第一篇：抗菌藥物臨床合理應用獎懲措施

光醫字[2012]65號

抗菌藥物臨床合理應用獎懲辦法

1、抗菌藥物臨床合理應用納入科室綜合目標管理考核內容，科主任為科室合理用藥第一責任人。

2、抗菌藥物處方/醫囑的合理性由醫政科負責組織專家進行點評，并將結果報給藥事管理委員會，對確認存在不合理用藥或超常規用藥行為的個人將視情節輕重分別給予口頭警告、通報批評、扣除醫師當月獎金、年終不得參加評優、評先等處理，對于嚴重違反《處方管理辦法》規定的醫師，給予延緩技術職稱晉升。

3、臨床用藥量化數據由信息科負責監控，每月報醫院藥事管理委員會和醫政科，每月對全院醫師個人使用藥品的收入占業務收入的比例超過醫院下達給科室的控制指標的進行通報。

4、對嚴重違反規定的，給予相關處理：

（1）、對超過抗占比的臨床醫師進行全院通報；對于違反規定超抗占比用藥的前3名人員，給予通報批評并扣除該醫師的當月獎金；（2）、臨床醫師每年用藥一般缺陷超過六次（含六次）或嚴重缺陷超過三次（含三次），降低該醫師的技術職稱半年至一年。（3）、對于違反規定一年內三次以上的前3名人員，給予降低技術職稱1～3月聘用或暫緩該醫師職稱的次年晉升資格。

5、臨床科室科主任對控制抗菌藥物收入占業務收入比例不達標的，其科主任負管理責任，科主任及科室年終不得參加評優、評先；對于違反規定受經濟處罰的醫師，個人年終不得參加評優、評先工作。

6、信息科必須加強臨床用藥信息管理，嚴防數據失密和“統方”發生，如發生“統方”行為，一經查實，將對當事人和管理人員進行嚴肅處理，直至給予開除。

7、因臨床不合理用藥而導致的醫療糾紛及事故的，按醫院相關規定處理。

8、臨床科室全年抗菌藥物應用各項指標達標者，獎勵科室2000元。醫師全年使用抗菌藥物指標達標者獎勵個人500元。

9、臨床醫師的用藥缺陷分為一般缺陷和嚴重缺陷，一般缺陷為違背藥物使用原則、管理規定，尚未造成不良后果的用藥缺陷。嚴重缺陷為下列情況之一者：A、嚴重違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對診斷為單純上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代頭孢菌素的。B、不合理用藥引起醫療事故的;C、不合理用藥引起嚴重并發癥的;D、不合理用藥引起醫療糾紛導致賠償的;E、不合理用藥導致醫保拒付費用的；F、越級使用抗菌藥物者。

光山縣人民醫院

2012年12月14日

第二篇：抗菌藥物臨床合理應用管理制度

骨傷科抗菌藥物臨床合理應用管理制度及多重耐藥菌管理制度

1、制定我科《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

2、根據藥劑科發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏制不合理用藥。

3、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率；抗菌藥物治療的住院者中，微生物送檢率不應低于30%以；接受限制性使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于50%；接受特殊使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于80%。

4、接診可疑或明確有感染者后，應送相應的病原學標本。

5、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

6、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定值患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識(藍色)，在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

7、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排住在最后進行。

9、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

10、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

11、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

12、患者隔離期間要定期檢測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

13、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進

第三篇：抗菌藥物臨床合理應用工作總結

抗菌藥物臨床合理應用年終工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在縣衛生局的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章和規范性文件，結合縣衛生局下發《關于扎實開展抗菌藥物聯合整治工作的通知》的要求，重點加強抗菌藥物合理應用，并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、根據我院處方點評制度，每月抽查16日門診處方及100份住院病例醫囑結果如下：

1.我院抗菌藥物使用比例為60%左右，較《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍偏高，使用抗菌藥物強度同樣偏高。

2.住院患者抗菌藥物使用率和門診患者抗菌藥物處方比例偏高，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

3．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

4.我院抗菌藥物品種共計32種,符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

5.醫師在門診患者與住院患者在抗菌藥物選擇上超標準使用，療程過長。

二、按照相關政策和衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策，我院根據實際情況，先后制定了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》等規章制度，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓、考試，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

子長縣人民醫院

二零一三年十二月十八日

第四篇：抗菌藥物合理應用管理措施專題

抗菌藥物合理應用管理措施

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理、規范臨床用藥行為，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，維護患者的合法權益，進一步提高抗菌藥物療效，降低不良反應，減緩細菌耐藥成都，提高臨床治療水平，制定本措施。

一、抗菌藥物的分級管理原則

抗菌藥物實行分級管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應和藥品價格，將抗菌藥物分為非限制使用藥物、限制使用藥物和特殊使用藥物。

（一）分級管理原則

1、非限制性使用藥物（一線藥物）：經臨床長期應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用藥物（二線藥物）：與非限制性使用抗菌藥物相比，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥物價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用，應控制使用。

3、特殊使用藥物（三線藥物）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需加倍保護以免細菌過快產生耐藥性而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現有藥物；藥品價格昂貴者，應嚴格控制使用。

（二）分級管理辦法

1、醫院合理用藥委員會（抗菌藥物專項整治工作專家組）對臨床使用抗菌藥物進行監督管理。

2、經注冊的臨床執業醫師培訓考核合格后可根據診斷和患者病情開具非限制性使用抗菌藥物處方。

3、根據患者病情需要應用限制性使用抗菌藥物時，應根據該類藥物適應癥或適應人群使用，由主治醫師以上專業技術人員開具限制性抗菌藥物處方并簽名。

4、“特殊使用”抗菌藥物須經醫院藥事管理與藥物治療學委員會認定。具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方后方可使用。根據患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，要有嚴格的指證的確鑿的證據，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，選用限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物及抗菌藥物必須在病歷上有詳細的病情分析記錄。

5、下列情況之一，臨床醫師可以越級使用高于權限一級的抗菌藥物，僅限一天用量，病程（包括門診搶救記錄）中必須記載說明，次日需由上級醫師審核用藥并補處方。

（1）感染病情嚴重者：如敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經系統感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。

（2）免疫功能低下患者發生感染時，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學療

法；接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；血WBC＜1X109/L，或中性粒細胞＜0.5X109/L；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。

（3）病原菌只對二線或三線藥物敏感的感染。

二、抗菌藥物的臨床應用管理原則

1、臨床醫生在使用抗菌藥物治療前，應先留取標本送細菌學檢驗，以盡早明確病原菌和藥敏結果。我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

2、檢驗結果未出來之前或病情不允許等待的情況下，在臨床診斷的基礎上，預測可能的致病菌種類，參考衛生部《指導原則》中“各類抗菌藥物的適應癥”、“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”以及本院的感染菌譜和抗菌藥物敏感譜、耐藥譜，進行經驗治療。

3、圍手術期抗菌藥物預防性用藥，以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，嚴格按照衛辦醫政改[2009]38號《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》執行，我院Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。

4、院感科、檢驗科要定期統計分析臨床標本的細菌鑒定和藥敏試驗結果，公布本院以及各類感染的感染菌譜和抗菌藥物敏感譜、耐藥譜，作為臨床醫生經驗用藥的科學依據。

5、臨床醫生應遵循抗菌藥物分級管理的原則，依據細菌培養和藥敏試驗的結果合理選用抗菌藥物，一線有敏感的藥物原則上不使用二線藥物，嚴格掌握三線藥物的適應癥。

6、對較長時間使用抗菌藥物或感染癥狀反復或治療效果不佳的病人，要警惕菌群失調、二重感染和細菌耐藥性的產生，特別警惕真菌感染。需重復留取標本做細菌學檢驗，根據檢驗結果調整治療方案。

7、臨床醫生使用、改變、停用抗菌藥物應在病歷上有分析記錄。

三、抗菌藥物的使用監管原則

1、醫院將加強抗菌藥物臨床應用的管理，建立、健全促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫療質量與綜合目標管理考核體系，科主任將作為科室目標管理的第一責任人，為科室專項治理工作負責。我院住院和門診患者抗菌素使用率不超過60%和20%。

2、醫院將完善處方等點評制度，成立處方點評專家組，組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術和介入治療病例。醫院將根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示：對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。同時加強不合理用藥動態監管及超管預警監測工作，完善日常監督機制，每月登記、通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。

3、醫院將定期對醫院細菌耐藥趨勢進行分析，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

4、醫院將根據病原菌變遷，耐藥現象與抗菌藥物品種應用情況，采取必要的干預措施，包括限用、暫停用及輪換等有計劃的保護措施。

5、藥劑科要定期提供有關抗菌藥物的購銷品種分布、費用等信息，以便提示此類藥物

在本機構使用的變化趨勢。

6、加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。醫院不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人與科室經濟利益掛鉤。

7、各科室必須嚴格《雅安市人民醫院抗菌藥物分級表》使用抗菌藥物：即住院醫師只能開具一線藥物；主治醫師有權開具一、二線藥物；副高以上醫師有權開具一、二、三線藥物。

8、藥劑科必須按照本辦法中規定的種類采購和配送藥品，嚴禁提供不必要的藥品及《雅安市人民醫院抗菌藥物分級表》種類之外的藥品。我院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種。

四、抗菌藥物的使用原則

1、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、禁忌癥，合理使用抗菌藥物，密切觀察藥物療效和 不良反應情況，實行藥品不良報告制度。

2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指證。

3、結合患者的臨床病情，設計抗菌藥物的結藥方法，包括結藥劑量。療程、間隔時間和途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調情況，及時調整抗菌藥物的使用。

5、注重藥物經濟學，減少病人抗菌藥物費用的支出。

五、監督管理

1、醫院將組織藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，并將點評結果作為科室、科主任和醫務人員績效考核依據。并將醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，并按照排名結果分別召集排名前10位醫師進行誡勉談話，對排名情況和相關數據進行公示。同時，對濫用、不合理使用及過度用藥情況，每月組織醫院合理用藥委員會專家及終末病歷評審專家進行1次專項檢查，對存在的問題采取有效措施進行整改。

2、醫院將對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于違反用藥原則的，將記錄醫務人員不良業績，予以通報，并與職稱、職務、進修、學習等掛鉤，具有初級職稱的延緩其晉升職稱及進修時間一年；具有中級職稱的，延緩其晉升職稱時間一年，限制其出差學習、培訓；具有高級職稱的，降為中級職稱參與臨床工作，具有行政職務的，予以降職、辭職處理；發現2次以上的，暫停其執業活動3個月，對其進行培訓和繼續醫學教育至少3個月。暫停執業活動期間，醫院只發放本人工資的70%。暫停執業活動期滿后，再次發現不合理使用抗生素行為的，給予取消其處方資格，調離臨床工作崗位等處理，直至吊銷《醫師執業證書》。

3、醫師出現下列情形之一的，醫院將暫停其抗菌藥物處方權：

（1）抗菌藥物培訓考核不合格；

（2）不按照規定開具處方，造成嚴重后果的；

（3）不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的；

（4）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；

4、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

5、對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫療糾紛或其他嚴重后果的醫師，將按照《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》以及其他有關法律法規給予責任人相應的行政處罰，直至吊銷其醫師執業證書。

六、法律責任

1、醫師出現以下情形之一的，按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任；

（1）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（2）未按本辦法相關規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（3）使用未經批準使用的抗菌藥物的；

（4）索取、非法收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的；

（5）違反本辦法其他規定的。

2、藥師出現以下情形之一的，按照《中華人民共和國藥品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下醫院藥學工作；情節嚴重的，依法給予降級、撤銷、開除處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（1）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準使用的抗菌藥物的；

（2）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方，造成患者嚴重損害的；

（3）未按本辦法關于限制抗菌藥物品種、規格的規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（4）違反《中華人民共和國藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床使用中牟取不正當利益的；

（5）違反本辦法其他規定。

第五篇：抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法

漣水縣第三人民醫院

抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法 建立健全醫院合理應用抗菌藥物管理組織和制度

成立醫院合理應用抗菌藥物管理小組或相應管理組織，由主管業務院長任小組組長，成員包括各臨床科室主任、感染控制護士、藥學及微生物學專業人員等。制定符合本醫院、本科室的抗菌藥物合理使用管理制度；協調、監控醫院抗菌藥物的購進及使用；負責抗菌藥物應用的指導、咨詢工作；定期審查、總結抗菌藥物使用情況，發現問題及時采取有效的整改措施；根據臨床用藥情況，組織經常性、各層面人員的藥理知識培訓，提高醫務人員合理用藥的綜合素質。加強對醫務人員合理應用抗菌藥物及相關藥理知識的培訓

當今，隨著醫學科學的迅速發展，新型抗菌藥物的品種日新月異，細菌的耐藥譜也不停地發生變遷，過去經驗型的治療將隨著循證醫學的深入被淘汰。只有抓好醫務人員的合理用藥觀念。通過崗前培訓、舉辦講座、辦學習班、新藥介紹等形式，對各級醫護人員進行合理應用抗菌藥物的教育和培訓，普及合理用藥觀念，不斷更新相關知識，提高醫院抗菌藥物治療水平。各級醫師應根據藥代動力學、藥效學和藥物經濟學，以及細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應了解各種抗菌藥物的配制要求，準確執行醫囑，仔細觀察病人用藥后的反應，積極主動配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作；強調醫護人員的協作精神，強調藥物使用中的合理配伍，強化根據藥敏試驗用藥的觀念。

加強對患者及其家屬進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育

通過向患者發放健康教育雜志，設立本院健康教育櫥窗、病床邊等多種方式進行宣教，特別是門診醫生要做好耐心的解釋工作，使其清楚根據個體用藥的重要性，讓患者積極主動配合醫生的治療，達到合理用藥的日的。制定合理應用抗菌藥物的規定

要求醫生嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥、禁忌癥及聯合使用抗菌藥物的指征；抗菌藥物給藥方案的制定和調整原則：根據患者生理、病理特點及抗菌藥物的臨床藥理特點，綜合考慮感染部位、細菌耐藥情況、不良反應及價格等因素，制定個體化給藥方案：嚴格控制抗菌藥物的預防性使用；嚴格掌握局部應用抗菌藥物的適應癥，確保抗菌藥物治療能獲得最佳療效和最小的不良反應。

嚴把進藥關，建立完善的合理用藥網絡

根據檢驗科提供的細菌耐藥情況，醫院藥事管理委員會和抗菌藥物管理小組要及時調整本院的抗菌藥物用藥目錄，醫院采用招標購藥，保證進藥質量；選擇療效可靠、不良反應小、相對價廉的藥物作為常規品種，暫停或淘汰臨床應用無效或已產生嚴重耐藥性的藥物。引入藥物經濟學概念，通過鑒別、測量和對比不同的治療方案，優化治療成本與效果結構，使藥物達到最好效應，避免只強調用藥安全有效性，而忽視支付藥物費用的情況，使臨床用藥更趨于治療有效、費用合理。醫院可通過自己的局域網、電話、窗口其他途徑，就醫院所提供藥物的價格、藥品使用的適應癥、禁忌癥、不良反應、使用中的注意事項、給藥的最佳途徑、時間、劑量及療程、合理配伍等，作出全面咨詢，進一步推行藥師走出藥房，深入病房，參與給藥方案的制定，推進合理用藥，把不合理用藥降低到最低水平。6 督查與獎懲

抗菌藥物合理應用管理小組定期對醫院抗菌藥物的應用情況進行調查，總結醫院合理用藥情況，通報全院各科，根據檢查的結果，對科室及個人給予相應的獎勵、批評與經濟處罰，促使其進行自我對照、自我評價，形成自我約束、自我管理的意識。

獎懲細則：

對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

漣水縣第三人民醫院 2016-09-18