第一篇：護理工作制度

一、護理工作制度

（一）護理核心制度

1、護士注冊、執業管理制度

2、護理質量管理制度

3、查對制度

4、分級護理制度

5、搶救工作制度

6、護理安全管理制度

7、值班、交班制度

8、護理文件書寫與醫療文件管理制度

9、醫囑執行制度0、護理查房制度

11、護理會診制度

12、護理病例討論制度

13、消毒滅菌隔離制度

14、護理缺陷管理制度

15、護理新業務、新技術準入制度

（二）護理管理工作制度

1、病人入院接待制度

2、病人出院制度

3、飲食管理制度

4、病人健康教育制度

5、陪伴探視制度

6、護士長值班制度

7、護理人員培訓制度

8、臨床教學管理制度

9、護理會議制度

10、護理科研或學術交流管理制度

11、護理進修人員管理制度

12、實習生管理制度

13、物品、藥品管理制度

14、轉科病人交接班制度

15、病區安全管理制度

16、紅臀、褥瘡護理管理制度

17、臨床輸血管理制度

18、輸液工作制度

19、藥物靜脈外滲護理管理制度20、排班制度

21、病假制度

（三）各護理部門管理工作制度

1、急診護理工作制度

2、門診護理工作制度

3、門診口腔科護理工作制度

4、病房護理管理工作制度

5、重癥監護室護理工作制度

6、手術室護理工作制度

7、供應室工作制度

8、新生兒重癥監護室工作制度

9、內窺鏡室工作制度

10、層流室工作制度 二 護理人員崗位職責與質量標準

（一）各級護理人員崗位職責

1、護理行政崗位職責（1）護理部主任崗位職責（2）病房護士長崗位職責（3）急診科護士長崗位職責（4）手術室護士長崗位職責職責（5）供應室護士長崗位職責（6）住院總護師職責

2、護理技術職稱崗位職責（1）副主任護師崗位職責（2）主管護師崗位職責（3）護師崗位職責（4）護士崗位職責

3、臨床護理崗位職責（1）辦公護士崗位職責（2）總務護士崗位職責（3）專業護士崗位職責（4）輔助護士崗位職責（5（夜班護士崗位職責（6）供應室消毒員崗位職責（7）總帶教崗位職責（8）分帶教崗位職責（9）護理員崗位職責

（二）各級護理人員工作質量標準

1、護理行政人員工作質量標準（1）護理部主任工作質量標準（2）病房護士長工作質量標準（3）急診科護士長工作質量標準（4）手術室護士長工作質量標準（5）供應室護士長工作質量標準

2、護理技術職稱工作質量標準（1）副主任護師工作質量標準（2）主管護師工作質量標準（3）護師工作質量標準（4）護士工作質量標準

3、臨床護理各班工作護士質量標準（1）辦公護士工作質量標準（2）總務護士工作質量標準（3）專業護士工作質量標準（4）輔助護士工作質量標準（5）夜班護士工作質量標準（6）護理員工作質量標準（7）供應室消毒員工作質量標準

三 護理管理質量標準

（一）護理部管理質量標準

（二）各護理部門管理質量標準

1、急診室管理質量標準

2、門診管理質量標準

3、門診口腔科管理質量標準

4、病房管理質量標準

5、監護室管理質量標準

6、手術室管理質量標準

7、供應室管理質量標準

8、新生兒監護室管理質量標準

9、內窺鏡室管理質量標準

10、層流市室管理質量標準

全院護理規章制度 第一章護理工作制度 第一節 護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執行護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業注冊范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：1． 護士首次注冊每年一次：（1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。（2）參加全國護士執業考試成績合格者。（3）工作≥1年，工作表現好，年度考核合格者。2． 護士再注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守《護士條例》有關規定。（3）年度考核及繼續教育學分合格者。

（六）．護理部或護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄 2008年11月修訂

二、護理質量管理制度

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：1． 實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。2． 實施?？谱o理質量標準，落實?？谱o理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3． 危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。4． 護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。5． 按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。6． 堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。7． 有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。8． 完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告制度、投訴管理制度等。(八)建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。(九）建立質量可追朔機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。2008年11月修訂

三、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一）醫囑查對制度1． 轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。2． 對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。3． 搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并暫時保留用過的空安瓶，經二人核對后再棄去。4． 整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經二人查對。5． 醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度1． 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2． 備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。3． 擺藥后必須經第二人核對后方可執行。4． 對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5． 發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三）輸血查對制度1． 醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤?；查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。2． 輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3． 輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。

（四）手術病人查對制度1．核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。（4）麻醉之前，與手術醫生查對。2．查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。3．手術物品查對：（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。4．手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單檢驗。

（五）供應室查對制度1．包裝器械包時，查對物品是否完全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2．器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3．發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。4．收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度1．每日查對醫囑后，以醫囑單為依據，核對病人床號、姓名及飲食的種類。2．治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。2008年11月修訂

四、分級護理制度應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級以藍三角標記、二、三級不作標記）

（一）特級護理適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。護理要求：

1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病區及生命體征變化。

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發癥，確保病人安全。

5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

（二）一級護理適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。護理要求：

1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。

3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

5、根據病情做好護理記錄。

（三）二級護理適用對象：急性癥狀消失、病情處于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜活動的病人。護理要求：

1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。

3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

4、根據病情做好一般護理記錄。

（四）三級護理適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。護理要求：

1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。

4、做好一般護理記錄。2007年10月修定

五、搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。2008年11月修訂

六、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全.（三）嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡查病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，監督落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理不安全因素，采取防范措施。采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識教育 2008年11月修訂

七、值班、交班制度

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新人、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交接報告由值班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交班種類。

1、集體交接班：（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。（2）護士長布置本周、本日重點導致并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。2各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內容

1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況;有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處理完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班要求

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病室環境，為下一班做好必要準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在交班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由接班者負責；交班后發現問題，則由接班者負責。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面接班。2008年11月第二次修訂

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度(一)護理文件書寫嚴格按照衛生部<<病歷書寫基本規范(試行)>>.<<四川省護理文件書寫規范(試行)>>等規定執行.(二)護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成.(三)護理部.科室定期對護理文件書寫質量監控,檢查,評價,反饋,促進書寫質量持續改進.(四)體溫單,醫囑單,長期醫囑執行單,一般護理記錄單,危重病人護理記錄單,手術護理記錄單歸病歷保存.(五)病房護士長負責醫療文件的管理,護士長不在時,由辦公護士或總帶教負責管理.各班人員均須按照管理要求嚴格執行.

第二篇：護理工作制度范文

護理工作制度

護理部工作制度1、2、負責擬定護理工作計劃，并具體組織實施。

監督檢查護理工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作

職責的貫徹執行。

3、定期討論在貫徹醫院的質量方針和落實質量目標質量過程中存在的問題，提出改進意見與實施。

4、有計劃，季度計劃，周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、6、負責病房管理，搞好基礎知識。

監督檢查各項工作落實，預防護理事故，減少護理差錯的發生，分析護理質量，發現問題及時解決，定期向上級匯報工作，提出改進工作措施。

7、建立護理不良事件報告程序，以促進護理質量，安全管理體系的持續改進。

8、定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作。

病房管理制度1、2、病房管理制度由護士長負責管理。

保持病房整潔、舒適、安全、避免噪聲，工作人員應做到四輕：走路輕，操作輕，關門輕，說話輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺設整齊，固定位置，未經護士長同意不得隨意搬動。4、5、6、7、定期征求患者及家屬意見，改進病房工作。保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因。

分級護理制度

1、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理分級護理分為三個級別：一級護理、二級護理、三級護理。

2、確定患者的護理級別，應當以患者病情身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

3、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

4、護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（2）正確實施治療，用藥和護理措施并觀察，了解患者的反應。（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。（4）提供康復和健康指導。

5、分級護理原則

（1）一級護理

具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨向穩定的重癥患者

② 手術后或者治療期間需嚴格臥床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者

④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者 護理要點：

① 嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征 ② 根據醫囑正確實施治療、用藥

③ 做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥 ④ 做好健康教育，協助或指導功能鍛煉（2）二級護理

具備以下情況的患者可以確定為二級護理 ① 病情穩定，仍需臥床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行動不便的老年患者 護理要點

① 每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據患者病情及生理、心理反應，做好身心護理，嚴格監測生命體征

③ 準確執行醫囑，及時完成治療

④ 根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施 ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復，健康指導（3）三級護理

具備以下情況的患者可以確定為三級護理 ① 生活完全自理，病情穩定的患者 ② 生活完全自理，處于康復期的患者 護理要點

① 每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據患者病情，測量生命體征 ③ 根據醫囑，正確實施治療和用藥 ④ 了解病情，做好健康教育

病房藥品管理制度

1、病房內所有的基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、根據藥品種類與性質，如：針劑，內服，外用，劇毒藥等，分別定位存放，做到標記明確，每日檢查，保證隨時應用。

3、定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，發現有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或有涂改，不得使用。

4、凡搶救藥品必須存放在搶救車上，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。

治療室工作制度

1、治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。

2、3、器械、藥品應分類定位放置，標簽明顯，字跡清楚。保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，放在指定位置。

4、定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應從新消毒、滅菌，碘酒與酒精瓶等每周高壓消毒或更換1-2次。

5、已用過的一次性注射器、輸液器等放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，不得返回治療室。

6、注意藥物的配伍禁忌，嚴格執行查對制度。

患者入院、出院

護理工作制度

入院

1、病人住院持門診醫師簽署的住院病歷及住院醫療費到住院登記處辦理住院手續。2、3、4、出院

1、接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記賬明細無誤后，通熱情接待入院患者并安排患者至指定床位并確保其舒適。完成護理評估。

對急癥手術或危重患者入院須立即做好搶救準備。

知患者住院處結賬辦理出院。

2、3、準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。出院后，床單位進行消毒，更換床上用品。

崗 位 職 責

護士長職責

1、負責本病室行政管理和護理工作，是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人。

2、根據科內工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施，認真做好護理質量檢查，記錄和統計工作，并定期總結。

3、負責本病房護理人員的素質培養工作，教育護理人員加強責任

心，改善服務態度，遵守勞動紀律，密切醫護配合。

4、合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質量控制方案，參加并指導危重、大手術患者的護理及搶救工作。

5、督促護理人員嚴格執行各項規章制度和操作規程，嚴防差錯、事故的發生，對本病區發生的護理差錯、事故及時查明原因報告上級領導，并組織整改。

6、7、制定本科室護理科研計劃，督促檢查計劃的執行情況。負責管理好病房，包括護理人員的合理分工，病房環境的整潔、安靜、安全及消毒等工作。

8、定期檢查表格用品，護理用具，儀器設備，被服，藥品的請領及保管工作。

9、協調好與各科室及科內醫護人員的關系，構建和諧科室。

主管護師職責

1、對護理工作質量負有責任，發現問題及時解決，把好護理質量關。

2、負責本科室質量督查工作，對病房發生的護理差錯事故進行分析鑒定，并提出防范措施。

護師職責

1、參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執行醫囑及各項護理操作規程，發現問題及時處理。

2、3、協助護士長擬定病房護理工作計劃，參與病房管理總做。對病房出現的護理差錯、事故驚醒分析，提出防范措施。

護士職責1、2、在護士長的領導下進行工作。

認真執行各項規章制度，崗位職責和護理技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，消毒隔離制度，防止差錯事故的發生。

3、4、做好基礎護理和患者的心理護理工作。

認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備與保管工作。

5、6、協助醫師進行各種治療工作。

經常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況及時處理并報告。

7、負責做好患者的入院介紹，在院健康教育，出院指導。做好說

服解釋工作，并采取改進措施，在出院前做好衛生宣教工作。

8、9、手術室護士職責 辦理出院、入院手續，做好有關文件的登記工作。

認真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節約。1、2、3、4、5、6、負責手術前準備，手術中配合和手術后整理工作。

嚴格執行無菌操作及其他技術操作規程，嚴防差錯事故發生。負責手術后病人包扎、保暖、護送等工作。

負責器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設備的保管工作。做好手術期間患者的心理護理。

嚴格執行對患者的識別制度，做到正確的患者、正確的部位與體征，施行正確的術中配合，正確的核對手術器材敷料，正確的交接手術患者。

供應室護士職責

1、遵守院內、室內各項規章制度及技術操作規程。

2、負責院內無菌醫療器械、敷料及被服用品的高壓消毒工作，保證消毒物品的無菌及安全使用。

助產士職責1、2、在護士長的領導和醫師的指導下進行工作。

負責正常產婦接產工作，協助醫師進行接產工作，做好接產

準備，注意產程進展和變化，遇產婦發生并發癥或嬰兒窒息時，應當立即采取緊急措施，并報告醫師。

3、經常了解分娩前后的情況，嚴格執行技術操作常規，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故。

4、5、經常保持產房的整潔，定期進行消毒。

為產婦做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳教育工作，并進行技術指導。

6、7、負責管理產房和嬰兒室的藥品器械。可根據需要負責孕期檢查和產后隨訪工作。

護理常規

1、患者入病室后，根據病情由值班護士安排床位，并及時通知醫生。

2、病室應保持整潔，整齊，安靜，舒適，室內空氣應保持新鮮，光線要充足。

3、新入院患者應即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫38.5℃以上或危重患者每4-6小時測1次，體溫較高或波動較大者隨時

測量。

4、嚴密觀察患者的生命體征及其他臨床表現，治療過程中嚴密觀察藥物的不良反應，如發現異常，應當立即通知醫生。

5、6、及時準確地執行醫囑。

認真執行交接班制度，做到書面交接和口頭相結合，交班內容簡明扼要，語句通順并應用醫學術語，字跡端正。

7、8、按病情要求做好基礎護理及各類專科護理。

根據?？铺攸c備好搶救物品，如：張口器、心電監護、氧氣、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強心藥、升壓藥等搶救藥品。

9、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執行保護性醫療制度。

基礎護理操作技術規程：是對各種通用基本技術制定的統一規范，如：體溫、呼吸、血壓的測定，無菌技術，各種注射技術，導尿、給氧等。

?？谱o理技術操作規程：是根據各不同?？频奶攸c，制定的各?？谱o理操作技術的規范，如外科手術護理，糖尿病及并發癥護理等。

第三篇：護理工作制度

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美姑縣人民醫院

護理工作制度（內部資料）

二○一二年六月

目錄

第一章

護理核心制度

一、護士注冊、職業管理制度········································1

二、護理質量管理制度··············································1

三、查對制度······················································2

四、分級護理制度··················································5

五、搶救工作制度··················································7

六、護士安全管理制度··············································7

七、值班、交接班制度··············································8

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度································11

九、醫囑執行制度··················································15

十、護理查房制度···················································16

十一、護理會診制度················································16

十二、護理病例討論制度············································17

十三、消毒滅菌隔離制度············································18

十四、護理缺陷管理制度············································19

十五、護理不良事件報告和管理制度··································20

十六、護理新業務、新技術準入制度··································21 第二章 護理管理工作制度

一、病人入院接待制度···············································22

二、病人出院制度··················································23

三、病人轉院轉科制度···············································23

四、病人飲食制度··················································23

五、病人健康教育制度···············································24

六、探視和陪伴管理制度············································25

七、護士長值班制度················································25

八、護理人員培訓制度··············································26

九、臨床教學管理制度···············································28

十、護理科研或學術交流管理制度····································29

十一、護理質量管理委員會工作制度··································30

十二、物品、藥品管理制度··········································30

十三、實習護生、進修生管理制度····································31

十四、病房安全制度················································33

十五、手衛生規范與質量監管制度····································33 第三章 臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度··············································34

二、門診護理工作制度··············································35

三、病人外出檢查制度··············································38

四、病房護理管理工作制度··········································38

五、重癥監護室護理工作制度········································41

六、手術室護理工作制度············································42

七、供應室工作制度················································43

八、產房工作制度··················································44

九、母嬰同室護理工作制度··········································45

十、新生兒重癥監護室工作制度······································45

十一、層流室工作制度·············································46

十二、感染科護理工作制度·········································47

十三、CCU、ICU護理工作制度·····································49 第一章、護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執業護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1、首次注冊每年一次：

（1）護理專業中專及以上學歷，完成臨床實習八個月，符合《護士條例》相關規定的人員；

（2）參加全國護士執業考試成績合格并取得執業資格者。

2、護士再次注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守《護士條例》有關規定。（3）考核及繼續教育學分合格者

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

（1）實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

（2）實施?？谱o理質量標準，落實?？谱o理常規，對危重、大手術和疑難 病人作為重點管理，?？谱o理到位。

（3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

（4）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

（6）堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

（7）有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。

（8）完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌倒、摔傷、燙傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期或不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

三、查 對 制 度

（一）醫囑查對制度

（1）轉抄和處理醫囑后要做到每班查對，并在醫囑查對本上注明查對結果，查對者須簽全名。

（2）對有疑問的醫囑必須問清楚后方可執行。

（3）搶救病人時醫生下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后執行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

（4）整理轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其他治療）后須經二人查對。（5）醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并簽名，護士長每周大查對醫囑1～2次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

（1）服藥、注射、處置時必須嚴格執行“三查七對一注意”制度。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后檢查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

（2）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

（3）擺藥后必須經第二人核對方可發藥。

（4）對易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用藥須反復核對，用后保留空安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三）輸血查對制度

（1）醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧撕灨黜梼热荩徊閷ρ袩o破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。

“八對”： 對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。

（2）輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

（3）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫（輸血科）至少保存1天以備檢驗。

（四）手術病人查對制度

（1）核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：

①接病人之前，與病房護士查對。②進入手術間之前，與巡回護士查對。③進入手術間之后，與麻醉醫生查對。④麻醉之前，與手術醫生查對。

（2）查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

（3）手術物品查對：

①體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、敷料等認真清點數目。②把好“四關”：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

③清點責任人：器械護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

（4）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，由巡回護士用標本固定液固定并登記，隨同病理檢驗單送檢。

（五）嬰兒查對制度

（1）新生兒入室時，必須認真查對性別、母親姓名、床號及各種標記和新生兒體檢是否相符。如有誤差應立即改正。

（2）沐浴時應檢查手腕標記和包被牌是否相符，如有脫落者應立即補上。（3）出院時須嚴格查對出院卡片、醫囑和嬰兒的各種標記及嬰兒性別、母親姓名，同姓名者要核對出生日期、體重和性別等，無誤時，方可更衣出院。

（六）供應室查對制度

（1）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

（2）器械敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（3）發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

（4）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（七）飲食查對制度

（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

（2）發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。（4）就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后，應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級藍三角標記、二、三級不作標記）。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

（一）特級護理

（1）適用對象：

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者；

④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（2）護理要求：

①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據醫囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（二）、一級護理（1）適用對象：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）護理要求：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

（1）適用對象：

①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（二）護理要求：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

（1）適用對象：

①生活完全自理且病情穩定的患者；

②生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要求：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導。

五、搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務科、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情變化實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補寫，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

（三）嚴格執行各項規章制度和操作規范，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設備，督促落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、護士值班、交接班制度

（一）護士實行24小時輪班制，工作時間必須堅守崗位，認真履行職責，保證各項治療、護理措施準確、及時地完成。并認真填寫交班記錄。值班護士確需離開崗位時，必須向護士長報告，并由護士長指定人員代班。

（二）值班護士要掌握病人的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重病人；負責接收新入院病人。

（三）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人、手術病人和新病人。交班護士應檢查病人的治療計劃、護理措施、健康教育、護理記錄等完成情況，做到心中有數。

（四）接班人至少提前十五分鐘到病房，閱讀交班報告，與交班者進行書面 交接、口頭交接和床旁交接，做到交班本上要寫清、口頭交待要講清、病人床旁要看清。在接班人未接清之前，交班者不得離開崗位。

（五）當班護士必須完成本崗位的工作、處理好用過的物品方可下班，如需下一班護士做的工作，必須詳細交接。

（六）每天早晨集體站立交接班，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病人動態，口頭交班后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病人作床旁交班。交班者應給下一班作好必須用品的準備，以減少接班人的忙亂。

（七）交接班中發現病情、治療、器械物品、護理措施落實等不清楚時，應立即查問。接班時發現的問題，應由交班人負責，接班后發現的問題則由接班者負責。

附：早 會 制 度

早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

（一）早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

（二）每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

（三）主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

（四）護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。

（五）傳達各項會議主要內容。

（六）早會時間應于 15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

（一）早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15分鐘左右。

（二）早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

1、夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。

2、按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

3、交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。

4、護士長不定期就交班內容進行提問。

附：病室交班報告書寫要求

（一）楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。

（二）病室交班報告書寫順序及寫法：

1、出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。

2、死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

3、出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。

4、空二行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

5、空二行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”，病?；颊呔枰獣鴮?/p>

6、空二行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

7、空二行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

（三）危重患者主要書寫內容:

1、書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間。

2、患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

（四）病室報告書寫注意點:

1、報告應按照書寫順序及要求書寫。

2、報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

3、當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4、日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。

5、書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。

6、報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

（四）體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天有辦公室護士管理，中班、夜班有當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉 院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印病歷資料，按規定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

附：病房醫囑計算機錄入管理

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

（一）系統支持：

（1）信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

（2）要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

（二）用戶管理：

（1）醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。（2）操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密 碼，不得提供他人使用。

（3）對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，（三）醫囑處理

（1）錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方 可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

（2）撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常 為護士長或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。（3）停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型

醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。（4）領藥/退藥 ①凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24 小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

②主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。③患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。④毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。⑤貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。⑥出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

（四）患者信息處理與查詢：

1、及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致

性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

2、醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本 信息、醫療信息和費用信息等。

（五）各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統

基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。

附：體 溫 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。

（四）請假前后體溫不相連。

附：護理記錄單

（一）適用范圍（1）病重、病?；颊?。

（2）病情發生變化、需要監護的患者。（3）手術病人。

（二）記錄用藍黑墨水書寫。

（三）楣欄及各項填寫正確。

（四）病情變化及時客觀記錄，體現?？铺攸c。

（五）病危、危重醫囑有病情變化相關記錄。

（六）當班護士填寫，并簽全名。

附：醫 囑 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。

（四）長期醫囑執行單轉抄后記錄時間并簽全名，保存備查（電子病歷;護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名）。

附：手術清點記錄

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄填寫正確。

（三）表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。

（四）空格處可以填寫其他手術物品。

（五）表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

（六）手術清點記錄應當在手術結束后及時完成，由手術器 械護士和巡回護士簽名。

九、醫囑執行制度

（一）基本要求

（1）醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

（2）醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

（3）對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。（4）凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫囑

（1）長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間 并簽名。

（2）長期備用醫囑（Prn）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

（三）臨時醫囑

（1）有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。即刻醫囑（St）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明準確的時間并簽全名。

（2）臨時備用醫囑（sos）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。

（3）藥物過敏試驗結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“—”標記，并簽名。

十、護理查房制度

（一）護理查房種類：管理查房、業務查房、教學查房。

（1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

（2）業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新 技術等。

（3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次、科護士長組織每兩月一次，病區護士長每月組織一次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。

（三）護理查房的要求

（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

（3）業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房的資料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度

（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

（1）科室之間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

（2）疑難病例會診：經過科內、科室之間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診。

十二、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內 或多個科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求

（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病 人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

（2）討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病

人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

（四）護理病例討論重點

（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特

殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。（2）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的 成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

（3）病例討論應做好記錄，并保存記錄資料。

附：死亡病員料理事項

（一）經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。

（二）醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

（三）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

（四）當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知殯儀館接尸體。

（五）整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

（六）整理病案，完成護理記錄。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理辦法》等法規，并達到以下要求：

（1）凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

（2）凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。

（4）一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：

（1）按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。

（2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

（3）護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：

（1）制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

（2）消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

（3）有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

（1）建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

（2）有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。（3）醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

（4）對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準防護”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫療廢物分類收集處理，感染性醫療廢物置黃色醫療塑料袋內，損傷性廢物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密閉，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

十四、護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故及不良事件管理和報告制度

（1）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。

（2）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。

（3）嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度。事件發生后，責任人應立刻報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立刻報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。

（4）對已發生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓?？剖覒皶r組織科內人員，對發生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（5）對發生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。

（6）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報醫院事故鑒定委員會裁定。

（7）對于護理不良事件的發生（包括輸液、輸血反應、液體滲漏、導管脫落等），發生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。

（二）護理投訴管理制度

（1）護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見。

（2）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。

（3）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

（4）護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析發生的原因，及時總結經驗、接受教訓、及時整改。

（5）投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。（6）護理部每月在全院護士長會議上總結、分析并制定相應的措施，對全院無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

十五、護理不良事件報告和管理制度

（一）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防止各種導管異常脫落、跌倒/墜床、自殺、高?；颊邏函彽?。

（二）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。

（三）嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度。事故發生后，責任人應 立即報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立即報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。

（四）對已發生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓?？剖覒皶r組織科內人員，對發生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（五）對發生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后后果。

（六）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論，提出處理意見，上報醫院事故鑒定委員會裁定。

（七）對于護理不良事件的發生（包括輸液、輸血反應、用藥錯誤、藥物不良反應等），發生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。

十六、護理新業務 新技術準入制度

（一）護理新業務新技術：凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢。在醫院內尚未開展和使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省市、縣、院等級。

（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規和各項規章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護士部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目作出評估及準入決定，再報院領導小組批準。

（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業務、新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操 作規程。

（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申 報成果獎。

第二章護理管理制度

一、病人入院接待制度

（一）急診病人

1、急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據病情輕重安排床位及準備用物。

2、病人由急診科醫護人員直接送到病房或手術室。護送中應保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。

3、盡快通知值班醫生到場，及時執行醫囑，全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。

4、遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準備記錄。

5、急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯系電話、地址等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。

6、遇突發性公共衛生事件，或有法律糾紛的事件時應及時通知相關部門。

（二）平診病人

1、病人住院須持本院門診醫生簽發的住院證，辦理入院手續，由入院處通知相關科室。

2、病房辦公室護士負責安排床位，通知醫生及分管床位護士，準備床單元。

3、病人進入病房，醫護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。

4、辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5、分管床位護士協助病人進行衛生處置，更換病員服。主動向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉住院環境，及時與營養科聯系膳食事宜。

6、通知醫生并協助完成體格檢查。了解診療計劃，及時執行醫囑。

7、評估病人情況，完成常規項目監測，制定護理計劃。入 院后2小時內應完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。

二、病人出院制度

（一）根據醫囑通知病人及家屬出院日期，并協助辦理出院手續。

（二）分管病人護士做好出院前健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求病人及家屬對醫療、護理等方面的意見及建議。

（三）取得出院結賬清單后，協助病人整理用物，清點醫院物品，簽發出院證。

（四）整理出院病人病歷，注銷各種卡片，停止一切醫療活動。

（五）清理床單元用物，進行終末消毒處理。

三、病人轉院轉科制度

1、接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

2、患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3、轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

6、轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。

7、轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

四、病人飲食制度

（一）醫生根據病情決定病人的飲食種類，開醫囑或更改醫囑后，護士應及時通知病人及營養室。

（二）將飲食標志標于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。

（三）開飯前，做好飲食查對，協助病人洗手。

（四）冬季飲食應注意保溫，配餐員將飯菜送到病人床旁，必要時護理人員應協助病人進餐。

（五）病人家屬自備的飲食，須經護士檢查后方可食用。家屬不可自行準備治療飲食、特殊飲食等。

（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養科取得聯 系。

五、病人健康教育制度

（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，了解病人健康教育需求。

（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估。選擇教材、制定計劃、落實和評估效果。采用多層次、多渠道、多形式實行健康教育，具體方法有以下幾種：

1.對住院患者重點是，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關疾病知識 3）手術前及手術后護理知識 4）出院時康復知識

2.對門診患者重點是，但不限于： 1）門診診療環境 2）傳授相關疾病知識 3）合理用藥知識

3.個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6.衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7.衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

（三）在健康教育過程中，護士應根據病人入院、住院、出院的不同階段進行健康宣教。

（四）健康教育要堅持因人施教、病人參與、符合理論與實踐相結合的原則。

（五）將健康教育納入質量控制，定期進行考評，健康教育覆蓋率達100%。

六、探視、陪伴管理制度

（一）為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

（二）陪伴適用原則：

1、各種疾病導致多臟器損害、病情嚴重，且不在專科監護室監護者。

2、病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

5、各種介入治療、手術后者。

6、語言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過大（超過70 歲以上），年齡過小（14歲以下）者。

9、醫師認為診療需要陪伴的其它患者。

（三）凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，方可陪伴。

（四）陪伴者須遵守下列規定：

1、與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

2、自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶陪伴床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

3、節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。4、有事離開患者，必須通知醫護人員。

5、不得私自將患者帶離至院外。

（五）陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

七、護士長值班制度

（一）護士長值班加強節假日和夜班護理工作的督促監測和指導，以保證護理工作質量。

（二）參加值班人員須具備中級以上職稱或護士長職務，具有較強的應急能 力和解決問題能力。

（三）值班人員應嚴格遵守勞動紀律，認真履行職責，不得隨意換班和無故脫崗，夜班一律在護理部值班室聽班。

（四）根據護理部要求隨機抽查科室，巡查時間不少于2小時，對督查中發現的問題應及時責令改正，并認真填寫查房日志。

（五）督查值班護士儀表、履行崗位職責、執行勞動紀律及各項規則制度情況。

（六）抽查夜間病房、急診室、危重及大手術后病人的護理情況，協助、指導護士進行搶救工作。

（七）負責接待、協調和解決護理投訴，并詳細記錄。

（八）解決護理工作中出現的問題和突發應急事件，負責緊急情況下全院護理人員的調配，保證護理工作的正常運行和病人安全。

（九）嚴格執行請示報告制度，對重大事件和不能解決的特殊問題應及時向院總值班、護理部主任請示、匯報，以協同妥善解決。

八、護理人員培訓制度

（一）業務學習制度

1、每季舉行1～2次全院性護理學術活動，由護理部統一安排。

2、各片區每季度組織一次業務學習，由科護士長組織安排。

3、各科室根據本部門具體情況每月組織1～2次業務學習，制定切實可行的學習計劃，及時介紹國內外先進護理技術、交流科技成果，開展?？谱o理講座，組織“三基”、“三嚴”培訓等。

（二）護理人員培訓制度

1、制定護理人員培訓計劃，針對護士不同階段、層次和護士職業生涯發展制定培訓計劃和實施措施，有考核記錄。

2、對護理人員培養應分階段、多層次進行。分為學歷教育、畢業后規范化培訓（1～5年）和繼續教育。

3、培訓檢測普遍與重點相結合的原則，選拔重點培養對象，堅持德、才、能全面擇優的原則。對院、縣、市、省級先進工作者要優先選用，對工作表現不好、不能稱職者，不予選送。

4、當學習與工作需要出現矛盾時，應堅持工作第一的原則進行安排。

5、經批準參加業余學習人員的時間安排，原則上要堅持八小時工作制。

（三）護理人員繼續教育

1、護理部成立護理繼續教育小組，制定繼續教育的計劃和管理辦法，并組織實施、考核。

2、科室根據護理部的有關繼續教育的要求，落實具體措施，對本科室護理人員進行分級培訓和管理。

3、每年對本科室所有護理人員進行繼續學分審核，對未能完成繼續教育學分規定的護士應分析原因，盡可能為其創造條件解決實際問題。

4、加強督促監測繼續教育工作，對繼續教育工作成績突出的科室及個人，護理部將予以適當獎勵。對未完成的科室和個人給予批評教育。

（四）護理人員崗前培訓制度

一、培訓目的：熟悉工作環境，明確職責義務，掌握制度標準，講究醫德素質，提高效率能力。

二、培訓對象：新任護士長及護理骨干、新畢業護士、聘用護士、實習進修護士。

三、培訓內容

1、護士長及護理骨干：包括管理基礎知識、護理領導藝術及護理單元各內涵管理。

2、新畢業護士

（1）醫院簡介：組織機構、規模層次、功能服務、辦院目標及管理模式。（2）職業道德：醫德規范、醫護工作準則、有關規定、制度及要求。（3）工作環境：醫院組織體系；醫院環境。（4）專業技術操作的標準。（5）護理文書書寫標準及要求。（6）護士禮儀及護患溝通。

（7）護士工作服務理念、邏輯思維、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、查對制度及安全意識、法律意識等培訓。

（五）護士輪轉管理制度

1、護理部根據護理人員培訓層次及醫院護理工作情況，制定出不同學歷畢業生輪轉計劃，并督促科室實施。輪轉時間至少3年，每個科室輪轉時間一般為半年至一年。

2、科室應嚴格按護理部制定的計劃，訂出具體落實措施，安排中職或高年資護師擔任帶教教員。

3、輪轉科室應嚴格要求、嚴格訓練，搞好基礎護理、?？评碚?、?？谱o理技術的培訓，注意培養良好的工作作風，提高護士分析、解決問題的能力。

4、科室護士長和帶教人員要認真抓好培訓工作，各階段目標明確，有時間要求，有檢查考核，使計劃按時保質完成。

5、培養護士熱愛護理專業，樹立一切為病人服務思想和無私奉獻的高尚品德。

6、輪轉結束時本人進行總結，帶教老師寫出鑒定意見，護士長進行審查。

九、臨床教學管理制度

（一）為保證護理專業學生的專業能力培養，完成實習目標，達到實習要求，承擔實習醫院具有足夠的空間、床位、教學儀器設備等物質資源滿足護理專業學術的實習需要。

（二）護理部有一名專職或兼職人員負責臨床護理教學。

（三）具有完善的護理部部主任—科護士長—護士長護理教學組織管理體系，保證護理教學任務的組織實施及各層次臨床教學任務順利完成。

（四）承擔護理教學的護理單元應有專人負責教學。

（五）根據護理教學層次要求認真選擇臨床護理教學老師。臨床護理專業實習指導教師資評選的基本條件：

1、擁護黨的基本路線，熱愛護理教育事業，學風正派，治學嚴謹，能為人師表，認真履行臨床護理教師職責。

2、學歷及職稱要求：承擔本科臨床護理教學原則上應具備本科以上學歷或其他各項條件優秀者；承擔?？茖哟蔚膶嵙曋笇Ы處煈哂写髮＜耙陨蠈W歷或中級職稱。

3、專業經歷和實踐經驗：臨床護理專業實習指導教師必須具有至少3年以上臨床?？谱o理經歷。

4、教師專業技術能力：實習指導教師需熟悉掌握基礎護理理論和操作技術；掌握本專業?？谱o理理論及操作常規；良好的教學指導和組織能力；良好的口頭和書面表達能力；良好的生理和心理素質。

① 定期組織護理教學查房，及時解決臨床護理教學工作中存 在的問題。

② 營造良好的護理教學氛圍，利于護理專業學術專業素質培 養。

③ 按照實習大綱要求及標準對學生實習能力進行評估和考 核。

④ 定期與教學單位溝通，交換教學計劃落實和管理情況，做好教學協調工作。

⑤ 定期進行教學工作小結和評估，及時征求實習同學對科室護理教學工作的意見和建議，保證教學效果，不斷提高教學質量。

⑥ 做好相關護理教學記錄。

十、護理科研或學術交流管理制度

（一）聘任的中級職稱（主管護師）以上人員每年必須發表一篇與職稱水平相當的論文。

（二）凡應用本院資料撰寫的學術文章，向院外投稿者，須由科室護士長批準簽字，經護理部審查后交科研處備案后投稿。

（三）凡用醫院資料獲得的科研成果、論文，作者調離醫院后再發表時必須注明資料來源。

（四）發表論文須具備ISSN/CN兩種刊號，作者應將已發表論文（封面、目錄、內容）復印一式兩份，交護理部和科研處備案。

（五）出版的專著、譯著等均交護理部和科研處備案。

（六）積極組織護理人員撰寫學術論文參加國際、國內、省內學術交流，每年召開院內護理學術年會，并給予獎勵。

（七）護理部應建立科研管理組織體系，負責全員護理科研的計劃、組織、指導、考核等，并做好資料歸檔工作，對取得額成果給予獎勵。

十一、護理質量管理委員會工作制度

（一）護理質量管理委員會在院長或業務副院長領導下開展工作，以提高護理質量，改善護理服務為主要任務。

（二）制訂、完善醫院護理質量管理規章制度，并監督其實施。

（三）定期組織護理質量工作會議，及時分析、總結，提出改進措施。

（四）每季度至少召開一次委員會會議，討論和審議以下內容：全院性護理工作決策；各階段護理總體工作計劃；全院統一的護理工作制度和各科護理常規和技術操作規程的增補和修訂；各種護理差錯事故的處理決議等。

（五）在緊急情況下，委員會應根據需要召開臨時會議商討應對措施。

（六）定期向醫院領導匯報護理質量管理情況及護理質量委員會工作情況。

十二、物品、藥品管理制度

（一）一般物品管理制度

1、護士長全面負責物資領取、保管和報損，應建立賬目、分類保管、定期監測、賬務相符。

2、按規定定期預算領取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟失、損壞、變質和浪費。

3、凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院制度賠償。

4、掌握各類物品的性能，及時消毒、定期維護保養。

5、外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經護士長同意方可借出。

6、護士長調動時必須做好移交工作，交接雙方共同清點并簽名。

（二）藥品管理制度

1、病房應根據病種特點保存一定數量的基數藥品，便于臨床應急使用。

2、根據藥品種類、性質及儲存要求分類放置，專人負責領取及管理，防止藥品積壓、定期清查、及時補充，工作人員不得擅自取用。

3、定期檢查藥品質量，做到“三無”（無過期、無變質、無失效），藥品標簽清晰可辨，藥品相符。嚴禁使用標簽模糊或涂改的藥品。

4、病人的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存不用者及時退回藥房。

5、毒、麻、劇、限藥應設專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數，嚴格交接班，用后由醫生開專用處方領取并登記。

6、搶救藥品應固定存放于搶救車內，做到“四定、三無、二及時、一專”，每日檢查，并嚴格交接班。

7、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應單獨存放，有醒目標識，并有使用劑量限制。

（三）儀器、器材管理制度

1、醫療儀器、器械制定專人負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。

2、熟悉儀器性能及保養方法，制定標準操作程序，嚴格按操作規程使用，用畢及時清潔、消毒處理。

3、新儀器使用前應由專業人員講解儀器的使用、保管、注意事項，并示范操作。

4、精密設備要定人管理、定點存放、定期檢查、定期維護，若有損壞，及時送修。

5、各類儀器設備應建立賬目，帳物相符，做到無責任性損壞和遺失。

6、設備的清領、維修、借出、報廢等要詳細記錄。

7、負責人更換時，須清點所用醫療儀器及設備，辦理移交手續，移交人和接收人應簽名。

（四）被服管理制度

1、各病房應根據床位、病人需要確定被服基數與機動數，做好交接。

2、病人入院時，護士應介紹被服管理制度，并取得病人的合作。

3、病人出院、轉院時，護士應將被服當面清點、回收。

4、臟被服應放于指定地點，由洗漿房回收統一清洗處理。

十三、實習護生、進修生管理制度(一)組織領導

1）由護理部負責組織領導護生的臨床實習工作。根據護校實習大綱及教學計劃，綜合本院情況，制定具體實施方案。

2）各科室設教學組長。教學組長與護士長共同負責督促檢查護生在本科室實習計劃的落實情況。

3）進修生、實習生由所在科室管理。

4）護理部定期召開實習生、進修生會議，了解情況，幫助解決問題。

（二）對帶教老師的要求

1）帶教老師必須由2年以上工作經驗的執業護士擔任。

2）各科室帶教老師按教學計劃要求安排好護生的實習.在帶教中做到教書育人，既教技術，有帶作風，工作中放手不放眼，使護生能運用所學知識指導實踐，盡快掌握基本技術操作。

3）組織護生參加科室業務查房、業務學習、操作培訓等。

4）各科室實習結束前，對護生基礎護理技術操作、基礎理論進行考核。將考核結果填入實習手冊中，最后由護士長簽名。

（三）對護生的要求

（1）實習護生嚴格遵守學校和實習單位各項有關規章制度。

（2）實習護生應愛護醫院的醫療器械及一切國家財產，如有損壞，應按實習單位工作人員損壞賠償制度處理。重要儀器和醫藥用具，未經上級護士同意，不得擅自動用。

（3）實習護生不得向外泄露實習單位科研成就、有關醫療統計數字、病人資料。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級護士同意。

（4）實習護生應參加晨間護理，提早10-15分鐘進入實習單元，熟悉病人。（5）實習護生無權單獨從事一切護理操作，如果其基礎操作能力得到帶教者認可，方可在注冊護士督導下執行。

（6）實習期間，科室按照實習計劃，對實習護生逐月重點考核，考核記錄在案，并及時反饋護理部。

（7）實習護生的休息時間和假日規定：一般采取輪休方法進行。（8）實習護生請假除按學校規定外，還應遵守實習單位的請假制度。實習生在實習期間不得擅自離院，一般不請假，特殊情況需請假者，嚴格請假流程，病假（需有醫生證明）、事假三天以內由實習科室護士長批準；三天以上，7天內需經護理部批準；7天以上需醫院和學校批準。特殊情況請假者，所請假時間在實習結束后到請假科室補齊，實習期間累計病、事假超過30天者，實習鑒定為不合格；不假不到超過3天者，終止實習，退回學校。實習護生暫時離開病房應向帶教老師或護士長請假。

（9）護理部定期與實習護生和帶教老師座談，及時解決臨床護理教學工作

中存在的問題，征求實習護生對科室護理教學工作的意見和建議，進行教學工作小結和評估，保證教學效果，不斷提高教學質量。

十四、病房安全制度

（一）物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

（二）病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

（三）加強對陪住和探視人員的管理。

（四）貴重物品不要放在病房內。

（五）病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。

（六）加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛處。

（七）空病房要及時上鎖。

（八）按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

（九）消防設施完好、齊全、無雜物。

十五、手衛生規范與質量監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。

（一）洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

（二）手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員 接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

（三）手衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的監細菌學檢測。

5、定期與不定期控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

第三章臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度

（一）貫徹“急救綠色生命通道”服務宗旨，急診服務做到及時、安全、便捷、有效。

（二）急診要有獨立的區域，分：診斷治療區、搶救區、輔助區、觀察區，各區有管理制度和流程。

（三）嚴格按照急診工作流程，做好院前急救、接診、預診、分診、搶救、處理、觀察等工作，做好各項記錄。

（四）急診護理人員相對固定，具有三年以上臨床護理工作經驗，有高度責任心、同情心，有應急處理的技能。

（五）急診值班人員必須堅守工作崗位，嚴格執行首診負責制和各項規章制度、技術操作規程，熟練掌握危重、急救技術，搶救程序和急救器材使用。

（六）急救藥品、物資齊備，管理規范，做到“四定、三無、二及時、一?！保堪嘟唤?，認真記錄。

（七）搶救室急救設施，如心電監護儀、除顫儀、呼吸機、洗胃機、負壓吸引器等齊備完好，處于功能位。

（八）救護車內急救器材完備，如通訊設備、除顫儀、簡易呼吸器、心電監護儀、氧氣瓶、氣管插管、創傷固定夾板、頸托、輸液物品、鏟式搬運架等，定期檢查，做好記錄。

（九）建立健全疫情登記報告制度，并按照相關傳染疾病診治處理和隔離保護。

（十）觀察室達到“四化八字”，并做好安全工作。

（十一）落實消毒隔離措施，做好空氣、物品表面、地面及醫療廢棄物的消毒處理，防止和控制醫院感染。

（十二）凡遇重大搶救及突發公共衛生時間要立即報告科主任和護士長及相關院領導，并積極組織搶救，凡涉及法律糾紛的病人要積極救治的同事及時報告相關部門。

二、門診護理工作制度

（一）護理人員有良好的儀表、儀容，著裝符合職業要求，佩戴胸牌。

（二）嚴格執行醫院及門診各項規章制度，認真履行崗位職責。

（三）門診工作人員應關心、體貼病人，態度和藹，禮貌待人，耐心解釋。

（四）加強門診環境管理和秩序管理，門診服務要做到“五優先”：危重、老年、孕婦、殘疾人、軍人優先。預檢、分診、掛號、候診和就診有序，診斷室保持“一醫一患”。

（五）門診病人在診療過程中應嚴密觀察病情變化，出現異常情況時，及時處理，主動配合醫生進行診查及治療。

（六）門診各科室應相互協作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病人事件發生。

（七）門診各醫技科室的檢查、報告工作必須做到準確、及時。

（八）門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃的收納入院病人住院治療。

（九）嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，換藥室、治療室等應嚴格遵守操作規程，定期對候診室、診斷室、治療室等進行消毒處理。

（十）做好傳染病或疑似傳染病人預檢分診，加強發熱、腸道、傳染病的管理及疫情登記報告。

（十一）開展多種形式的健康教育，宣傳防病治病，衛生科普知識。

（十二）加強醫德醫風建設，做好病人滿意度調查。

附1：注射室工作制度

（一）凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。

（二）嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。

（三）密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫生。

（四）嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

（五）備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

（六）每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。

（七）嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。附2：門診治療室工作制度

（一）保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

（二）器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。

（三）各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

（四）毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

（五）高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

（六）嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

（七）已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

（八）無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。

（九）定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒，并有登記

簽名。

（十）開啟后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，有效期不超過24小時。

附3：門診換藥室工作制度

（一）嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

（二）除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。

（三）換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

（四）特殊感染用物不得在換藥室處理。

（五）污染敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

（六）換藥室每日紫外線照射消毒一次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

（七）換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

（八）做到操作輕柔，程序規范，處置準確，包扎符合要求。附4：門診口腔科護理工作制度

（一）工作人員著裝符合職業要求，服務熱情，文明用語。

（二）診療室采光、通風良好、布局合理、分區明確，符合醫院感染管理規范要求。

（三）各診療室無菌物品與非無菌物品分別放置，診療室臺面整潔、用物放置有序、使用方便，并隨時保持整潔。

（四）口腔?？扑盟幬铮牧系缺ＷC質量，存放規范，標識清楚。

（五）牙科綜合治療臺及診療臺每日用含氯制劑擦拭，各診療室應有消毒登記本并做好記錄。

（六）各類牙科器械（車針、根管治療器械拔牙器械、牙周治療手術器械等）須達到滅菌標準。

（七）遵守技術操作常規和無菌操作規程，醫護人員在進行口腔診療操作時應戴口罩、帽子、面罩（或護目鏡），各項檢查和手術所需用物和器械均要嚴格消毒。

（八）凡是進入組織、血液的牙科器械（手機、牙鉆、車針、根管治療器械、拔牙器械、牙周治療手術器械等）必要達到滅菌標準，并做到“一人一盤一滅菌”。

（九）做好空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物等消毒與處理，防止和控制醫院交叉感染，發現傳染病人，立即采取隔離等相關措施。

（十）做好器械賬冊、設備檔案、專人管理，定期檢查、維護和保養，保證 安全使用，延長設備壽命。

三、病人外出檢查制度

（一）遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

（二）送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。

（三）對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

（四）準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

（五）運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

（六）送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

（七）離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

四、病房護理管理工作制度

（一）病房由護士長負責管理，病房管理做到“四化”（管理目標化、工作制度化、操作規程化、設施規范化）、“八字”（整潔、舒適、安全、安靜）要求。

（二）護士長工作實行目標管理，有年計劃、月重點、周安排，目標管理達標。

（三）各級護理人員科學分工，各班工作崗位職責、標準、要求，保質保量完好護理工作，無非注冊護士獨立從事護理工作。

（四）嚴格執行各項操作規章制度、操作規程和護理常規。主動、及時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實專科護理和基礎護理措施，滿足病人身心需要。

（五）臨床護理工作體現人性化服務，注意保護病人知情權和隱私權。分

管病人的護士要掌握病人的“八知道”（床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食及檢查陽性結果），落實分級護理，加強與病人的溝通，保持良好的護患關系。

（六）建立健全病房安全措施及應急方案，護理人員應具備處理護理意外事故和非護理因素不良事件的能力。

（七）定期召開公休座談會進行安全教育、健康教育指導，征求病人及家屬意見，不斷改進護理工作。

（八）加強病人及探視者、陪伴者管理，住院病人應統一穿著病員服，手術病人術前須更換病員服。不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常醫療秩序。

（九）合理安排工作時間，保證病人休息。晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，謝絕探視，以保持病房安靜。

（十）做好病房內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染病人，立即采取隔離措施等相關規定。

附1：病房護理人員守則

（一）護理人員具有良好的儀表、儀容、著裝符合職業要求，言行符合職業規范，嚴格遵守有關規章制度。

（二）主動向病人介紹醫院有關規章制度和病房環境。經常征求病人意見，不斷改進工作質量，提高病人滿意度。

（三）工作認真負責、語言文明、態度誠懇、避免惡性刺激。對個別病人提出的不合理要求應耐心解釋，既要體貼又要掌握原則。

（四）遵守保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向病人進行解釋工作。

（五）尊重病人知情權，保護病人隱私，特殊治療和檢查應告知病人。

（六）嚴格遵守操作規程、查對制度及消毒隔離制度等，耐心解釋。選用合適的器械減輕病人痛苦。

（七）條件允許時，對危重和痛苦呻吟病人應分別安置。病人死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡量避免影響其他病人。

（八）合理安排工作時間，保障病人治療和作息。

（九）保持病房安靜，空氣流通，做好衛生宣教工作。

（十）重視病人心理護理，了解病人需求，積極協助解決。附2：病人入院須知 XX同志：您好：

我叫XX，是您的主管護士。歡迎您到我科進行檢查治療。在您住院期間，若您有什么要求和困難請您告訴我，我會盡量提供幫助?，F給您介紹住院的有關事項，請您遵守醫院有關規章制度，希望得到您的配合。

（一）請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音機和錄放機請用耳機。請勿使用外接電源和電器。

（二）住院期間的飲食由醫師根據您的病情決定，請勿擅自更改。院外送進的食品須經醫師同意后方可食用。

（三）住院期間請遵守醫囑用藥，原則上不能自行用藥和不外購藥品，如有例外，請事先與主管醫生商量。

（四）未經許可請勿進入診療場所，請勿自行翻閱病案及其他醫療資料，若有疑問，請向病房醫護人員咨詢。

（五）住院期間若有事外出請向醫生請假，不假外出一切后果自負。

（六）住院期間除必要的生活衛生用品外，請勿將其他物品帶入病房，嚴禁將危險物品、重要文件帶入病房?，F金、手機、攝像機等貴重物品請自行妥善保管，遺失概不負責。

（七）請按醫院規定時間和要求探視。是否需要留陪伴須經主管醫師、護士長視病情而定，陪伴人員需開具“陪伴證”，持證出入醫院。

（八）請保持病房整潔、安靜和安全，愛護公共財物，請勿將病房用物移出病房或其他使用，損壞公物按價賠償。

（九）住院期間如因治療、手術用血，按規定需出示單位、個人完成公民義務無償“獻血書”，不能提供者，需提前辦理用血的審批手續。

（十）病人有義務協助保持正常醫療秩序，若不遵守醫院規定或違反醫療秩序的管理條例，我們可以給予勸阻和教育，必要時請有關部門協助處理。歡迎您為我們提供改進工作的寶貴意見，謝謝合作。

以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行?；颊弑救撕炞郑?家屬代表簽字：

年 月 日(此線下由工作人員填寫)──────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房：

附3：病房管理要求

（一）病房保持空氣新鮮，安靜整潔。

（二）病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位置粘貼。

（三）儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

（四）各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

（五）護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。

（六）各抽屜、柜內物品按要求放置，干凈、整齊。

（七）配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

（八）病房走廊清潔，無多余物品。

（九）禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

（十）緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

（十一）護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。

（十二）垃圾筒及時清理，無溢出。

五、重癥監護室護理工作制度

（一）監護室在護理部、科主任領導下，由護士長負責管理。

（二）監護室人員著裝符合職業要求，遵守職業規范，具有高度責任心，嚴格遵守有關規章制度。

（三）監護室的護士應具備兩年以上的臨床護理工作經驗，并經ICU專科培訓，掌握必備的監護知識技能后方可上崗。

（四）嚴格執行監護室病人出入管理制度、查對制度、交接班制度，并作好記錄，嚴防差錯事故。

（五）按特級護理要求對病人實施護理，護理計劃健全、措施落實，記錄規范完整，重視病人心理護理，滿足病人合理需求。危重病人護理合格率≥90%。感染性病人和非感染性病人要分區安置，有血液傳播疾病病人安置單間。

（六）保證監護儀器使用的有效性和安全性，保證危重病人實施護理措施的安全性，保證各種管路消毒滅菌的可靠性。

（七）急救器材、設備、物品管理做到“四定、三無、二及時、一?！?。

（八）嚴格執行醫院感染管理制度各項要求，定期監測微生物指標，預防和控制醫院內感染的發生。

（九）保持病房整潔、舒適、安全、安靜。病房布局合理，陳設規范，通風良好、保持基礎設施完好。

（十）限制與醫療護理無關人員出入，限制探視，探視人員應穿隔離衣及換鞋。

六、手術室護理工作制度

（一）手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區域劃分明確（限制區、半限制區、非限制區），標識醒目。

（二）凡進入手術室必須按要求更衣，貼身衣領及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，頭發不得露出帽子。有事外出應更換外出衣及外出鞋，非手術室工作人員未經許可不得擅自進入手術室，嚴格限制手術間參觀人員。

（三）患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術室，若必要進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

（四）凡進入手術室人員，應嚴格遵守手術室規章制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，防止交叉感染。

（五）嚴格按一類、二類、三類手術順利實施手術，每一手術間限設一張手術臺。血源性感染手術應安排在專用手術間或安排在最后一臺。特殊感染手術間應靠近手術室入口，特殊感染及傳染病手術按特殊感染手術處理。

（六）嚴格執行查對制度，認真落實“十防”措施，嚴防差錯事故，確保病人安全。

（七）嚴格執行《醫院感染管理辦法》規定，手術器械及物品一用一滅菌。定期做環境衛生學監測及手術器械、敷料包的消毒滅菌效果監測。加強一次性物

品的管理。嚴防切口感染和醫院感染，做好資料統計工作。

（八）加強手術室急救器材、藥品管理。做到“四定、三無、二及時、一?！?，嚴格交接班。貴重儀器專人保管。器械、物品原則上不外借，需外借時應由有關負責人批準。

（九）護理人員主動配合醫師完成手術和搶救工作，與臨床科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。

（十）按《四川省護理文件書寫規范（試行）》書寫手術護理記錄單和危重病人護理記錄單；置入器材合格證及器械敷料的監測合格標準粘貼于手術記錄單背面。

（十一）堅持手術病人的術前訪視、術后隨訪，滿足病人需要。

（十二）手術室保持安靜，術中嚴禁談論與手術無關的話題。

（十三）堅持手術室清潔消毒制度，每周大清潔消毒，每日、每臺手術后清潔消毒。手術的廢棄物按《醫療廢物管理條例》處理。

七、供應室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。

（二）工作區分去污區、檢查包裝區和滅菌物品存放區，各區域有實際屏障，標識明確，去污區和監測包裝區設立人員出入緩沖間（帶）和物品通道；人流、物流分開，由污到潔，不得逆行；污物車和無菌物品車要嚴格區分，分區停放，定期消毒。

（三）供應室人員必要經專門的崗位培訓，掌握各類醫療器械的清洗、消毒、滅菌的知識；遵循“標準預防”的原則，注意個人防護，穿穿戴符合要求，出入個工作間更衣更鞋。

（四）負責全院無菌器械、物品、敷料的準備、消毒、滅菌、供應工作，滿足臨床需要，定期征求意見，改進工作，與臨床科室保持良好的溝通。

（五）供應室應有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、包裝、滅菌、儲存、發送全過程所需要的設備和條件。

（六）嚴格執行衛生部頒布的醫院消毒供應室管理有關規定、各項規章制度、操作規程和質量標準，確保醫療安全。

（七）嚴格執行《醫院感染管理辦法》要求，保證各類器械、物品清洗、46 消毒、滅菌的可靠性，定期做好高壓蒸汽、環氧乙烷等滅菌效果監測和環境衛生學的監測，并有記錄可查。

（八）一次性醫療用品驗收、貯存、發放及回收按有關規定進行管理，并有登記。

（九）堅持下收下送，根據各科工作需要提供消毒滅菌物品，回收污染物品按要求處理。

（十）認真落實安全管理防范措施，防止意外及差錯事故發生。消毒員必須持證上崗。

八、產房工作制度

（一）護理人員須具有產科專業知識和操作技能，嚴格執行待產、分娩常規及各項操作規程，能配合醫生搶救危重病人。

（二）工作人員通道與病人通道應分開，每一分娩室設置一張產床。

（三）人員必須在指定地點更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入產房，工作外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意進入產房。

（四）產婦進入產房需更換病人衣褲、換拖鞋，個人物品盡量不要帶人產房內。

（五）產房工作人員實行24小時值班制，值班人員不得擅自離崗。

（六）搶救器材、藥品齊備、適用、定量、定位放置、專人管理、定期檢查、補充和更換。

（七）積極開展“康樂”待產和分娩。

（八）熱情接待產婦，嚴密觀察產程，并作好產程記錄。孕婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理，應立即報告醫生。

（九）分娩后，助產人員應及時、準確填寫分娩及嬰兒記錄等。

（十）新生兒出生后，應抱給產婦辨認性別，進行全身檢查及腳印、標識帶等相應處理，與母親進行皮膚接觸至少30分鐘，并進行早吸吮。

（十一）產婦在產房觀察兩小時后，如無特殊情況，應送入母嬰同室休息。

（十二）嚴格執行《醫院感染管理辦法》對產房的要求。

九、母嬰同室護理工作制度

（一）同一般病室工作制度。

（二）實行母嬰同室（即：母親與新生兒24h在一起，每天分離不超過1h）。

（三）產婦進入母嬰同室后，除一般產后護理常規外應發放書面材料，并進行口頭重點宣教和指導，定期對產婦及家屬進行母乳喂養宣教、健康教育和衛生指導。及時進行母乳喂養評估，并作好針對性的指導。

（四）定期對醫護人員的手、物體表面作細菌監測；每年對醫護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應調離母嬰同室，轉陰后才能回母嬰同室工作。

（五）自然分娩的新生兒應在臍帶接扎后30分鐘內、剖宮產應在母親有應答反應后30分鐘與母親進行皮膚接觸30分鐘以上，并行早吸吮。

（六）實行母乳喂養，認真執行促進母乳喂養成功的十條措施及國際母乳代用品銷售法則。

（七）教會母親正確的母乳喂養體位和含接姿勢，以及正確的擠奶方法。幫助母親建立母乳喂養信心，提高4—6個月嬰兒的純母乳喂養率。

（八）設立母乳喂養咨詢電話，解決出院產婦母乳喂養和產褥期母嬰知識的咨詢。

（九）產婦出院前進行母乳喂養技能和知識評估，了解住院期間對母乳喂養和產褥期母嬰保健知識的掌握程度，不合格者重點宣教。

（十）指導家屬積極支持母乳喂養，遵守病區各項規章制度。

（十一）新生兒入室后，應與助產人員或醫生以及新生兒的家屬全面核對母親及新生兒相關信息，并向家屬交代安全事項。

（十二）嚴密觀察母親及新生兒的生命體征，并作好護理觀察記錄，如有異常及時通知醫生。

（十三）每天進行新生兒沐浴，并進行臍部護理。

（十四）新生兒出院的當天，應在新生兒沐浴后與其家屬核對新生兒標識帶、胸牌、做好出院指導，并請家屬簽字后方能出院。

十、新生兒重癥監護室工作制度

（一）室溫應保持在24—26℃，相對濕度為55—65%；保持空氣清新，每日上、下午應各通風一次，每次30分鐘以上；每日對空氣消毒2次；每月作空氣培養監測，作好記錄。

（二）新生兒一人一床、被單、床單、枕套，并按規定進行換洗，發現污

漬及時更換。新生兒出院后必須進行終末消毒處理后才能使用。

（三）嬰兒奶瓶“一人一用一消毒”，配奶間用具專用，應用煮沸或高壓蒸汽消毒。

（四）新生兒所用衣物、面巾等必須經消毒后方能使用，用后的物品應放入專用容器，防止交叉污染，使用的一次性尿布應放入雙層塑料袋內集中處理。

（五）應每日對新生兒沐浴室的沐浴用品、沐浴池及地面消毒。

（六）定期對新生兒室醫護人員的手、物體表面作細菌監測；每年對醫護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應調離新生兒室，轉陰后才能回新生兒室工作。

（七）工作人員應按要求洗手，保持手的清潔；接觸新生兒前應洗手，接觸下一個新生兒前應用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。

（八）醫護人員進入新生兒室前更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入，外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意入內，家屬應在規定的時間進行探視。

（九）新生兒的腕帶、床、包被外面均需標明姓名（或母親姓名）、床號、住院號、性別以便識別。

（十）嚴密觀察新生兒的病情變化，并準確、及時、全面書寫護理觀察記錄，如有異常及時通知醫生。

（十一）每次交接班除書面報告外，需作口頭和床旁交接班。

（十二）新生兒室的重要儀器、器械、藥品、搶救設施應專人負責，定期檢查，及時補充。

（十三）新生兒出院時應仔細做好核對工作，進行沐浴、更衣，并請家屬簽字后方可離開醫院。

十一、血液凈化室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分區明確、標識醒目，須設隔離血液凈化室，傳染性病人與普通病人嚴格分開。

（二）工作人員進入血液凈化室前必須更衣、換鞋、戴口罩。對病人態度和藹、耐心細致、一視同仁。

（三）護理人員要具備相應理論知識和技能，經過專業培訓，考試合格者方

可上崗。

（四）嚴格執行各項規章制度和操作常規。普通病人按透析計劃實施，特殊病人嚴格按醫囑執行，有疑問及時與醫生聯系。

（五）嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作，穿刺、接管和回血時戴無菌手套，經管路抽血，給藥連接動、靜脈壓力傳感器時認真消毒。

（六）嚴格執行《醫院感染管理辦法》要求，定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。治療室、水處理室每月做空氣監測。

（七）透析過程中經常巡視病人，密切觀察病情變化，及時發現異常情況采取相應措施。護理記錄及時、準確、完整。

（八）愛護儀器設備，熟練掌握功能，特別注意勿將電介質的液體及血液噴濺到儀器上，一旦發生立即用布擦凈，以保護儀器，延長使用壽命。

（九）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一?！保瑖栏窠唤影?。

（十）用后物品按《醫療廢物管理條例》處理，特別對乙肝表面抗原陽性的病人透析后，器械用物嚴格消毒，消耗品焚燒處理。

十二、內窺鏡室工作制度

（一）布局合理，診斷室、檢測室、洗漿消毒室標識明確。

（二）做好病人的預約登記和檢查前的準備工作。

（三）工作人員必須遵守國家相關規定，熟悉內窺鏡相關理論知識和技能，經過專業培訓，考試合格者方可上崗。

（四）嚴格遵守各項規章制度和內窺鏡室操作規程。積極配合檢查，術中留取的組織標本查對后貼上標簽送檢。

（五）嚴格執行《內窺鏡感染管理規范》，凡是進入體內組織、器官的活檢鉗必須滅菌，內窺鏡必須“一人一用一消毒”，嚴防交叉感染。

（六）嚴格執行衛生部《內窺鏡清洗消毒技術規范》，認真做好內窺鏡及其附件的清洗，消毒及保養工作，并做好記錄。特殊感染和乙肝表面抗原陽性病人用后的內窺鏡嚴格按要求處置。

（七）醫護人員操作、清潔內鏡時，應按規定佩戴口罩、帽子、面罩或護目鏡等，每次操作前后嚴格洗手并戴手套。

（八）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一?！眹栏窠唤影唷?/p>

第四篇：護理工作制度

一

護士職業基本要求

1、熱愛護理事業，有良好的職業道德，有強烈的工作責任心，樹立“以人的健康為中心”的護理觀念，為患者提供優質的護理服務。嚴謹求實，尊重科學，刻苦鉆研護理技術，精益求精。嚴格執行操作規程；學習新知識、新技術，不斷提高護理業務水平。

2、作風上要實事求是，謙虛謹慎，嚴肅認真，慎獨守密。

3、行為上要遵紀守法，公正廉潔，愛護集體，團結協作，顧全大局。

4、儀容上要端莊大方，服裝整潔，精神飽滿，情緒樂觀。

5、語言上要說話客氣，謙虛文雅，尊重他人。

二 病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三

分級護理制度

分級護理是患者在住院期間，根據病情，生活自理能力，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理 適用對象：

1病情危重，隨時可能發生病變化需要進行搶救的患者 2重癥監護的患者

3各種復雜或大手術后的患者 4嚴重創傷或大面積燒傷的患者

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者

6實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者

7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者 護理要求：

1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征 2根據醫囑，正確實施治療、給藥措施 3根據醫囑，準確測量出入量

4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5保持患者的舒適和功能體位 6實施床旁交接班 二、一級護理 適用對象：

1病情趨向穩定的重癥患者

2手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者 3生活完全不能自理且病情不穩定的患者 4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者 護理要求：

1每小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據患者病情，測量生命體征 3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施

4根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5提供護理相關的健康指導 三、二級護理 適用對象：

1病情穩定，仍需臥床的患者 2生活部分自理的患者 護理要求：

1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據患者病情，測量生命體征 3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施 4根據患者病情，正確實施基礎護理和安全措施 5提供護理相關的健康指導 四、三級護理 適用對象：

1生活完全自理且病情穩定的患者 2生活完全自理且處于康復期的患者 護理要求：

1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據患者病情，測量生命體征 3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施 4提供護理相關的健康指導四

護理質量管理制度

一、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、病區二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表 并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

五

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

六 護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

七 護理不良事件報告制度

1各科室建立互利不良事件登記本，登記不良事件發生的經過、原因、后果等并及時上報

2發生不良事件后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細記錄。

3科室一旦發生嚴重護理不良事件，責任者要立即報告護士長，護士長在24小時內報告護理部，責任單位應在三天內提交書面檢查材料。一般差錯等不良事件每月以文字形式向護理部匯報。

4對發生不良事件的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給以嚴肅處理。

5護理部應定期組織護士長分析不良事件發生的原因，并提出防范措施 八

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

九

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發癥的發生。

十 護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理病人。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的 留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接新入院、危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

十一 查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

4、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

7、手術查對制度 ①、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

②、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

③、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

8、供應室查對制度

①、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

②、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

③、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。④、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

⑤、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

⑥、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。⑦、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

⑧、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

⑨、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

十二

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

十三

執行醫囑制度

一、護士應遵醫囑為病人實施各種治療和護理。

二、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間，填寫各種執行卡。

三、執行者應根據執行卡內容嚴格執行“三查七對”

四、除搶救病人外，一般不執行口頭醫囑。

五、搶救病人時對醫生下達的口頭醫囑，護士應復述一遍確認無誤后再執行，并監督醫生補開醫囑。

六、對有疑問的醫囑問清后再執行。

七、護士每班要查對醫囑，每周由護士長組織查對一次，做好查對記錄。

十四 護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三、參加醫生查房：病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。十五

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十六

護理業務學習制度

1、科內每月業務學習1-2次，由護士長主持。

2、每月學習內容包括中醫護理及護理學的相關知識、專科護理、護理的新技術、新知識等。

3、學習的內容要求記錄完整，科內人員無故不得缺席。

4、每月對學習的內容進行考核，考核結果記入個人技術檔案。十七

護士長夜間查房制度

夜查房：由全院護士長輪流參加。

1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。

2、值班者要覆行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內容。

3、查房內容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環境管理、搶救物品的準備、值班護士掌握病情的程序和工作態度。

4、發現大問題逐條記錄，次日向護理部匯報，必要時應及時糾正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。

5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴格按檢查項目進行檢查。如發現問題則詳細記錄在有關欄目內，并按檢查標準給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責成值班護士向所屬病區護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。十八

物品、藥品、器材管理工作制度 一、一般管理制度

1、護士長全面負責各類物品的保管工作。

2、物品建立賬目，分類保管，定期檢查，定點放置，做到賬物相符。

3、因不負責任或違反操作規程而損壞物品，按醫院賠償制度處理。

4、掌握各類物品的性能，注意保養，貴重儀器應有保養登記。

5、借出物品須辦理登記手續。

6、護士長調動時須辦好移交手續。

二、被服管理制度

1、根據床位，配備足夠基數，保證患者需求。

2、定期清潔更換。

3、換洗的被服在固定地點由洗衣房收取。

三、器材管理制度

1、醫療器材由專人負責，定期檢查，定點放置。

2、嚴格操作規程，用畢清潔處理或消毒后歸還原處。

3、貴重、精密儀器須有保養記錄。

4、搶救器械原則上不外借，必須外借時，須經科主任、護士長同意。

四、藥品保管制度

1、病區根據病種配備常用和急救的中西藥品，保持一定基數，供住院患者按醫囑使用。

2、根據藥品的性質，分類定點放置、定時清點、定期檢查，專人負責。

3、搶救藥品定位、定數存放。

4、毒、麻、限、劇、貴重藥品，設專柜加鎖保管。

5、患者個人的貴重藥品，應寫明床號、姓名，單獨存放。五、一次性物品管理制度

1、按物品種類及性能分類妥善保管。

2、領用應有登記。

3、回收按有關規定執行，應有登記，不得私自處理。

4、按規定的應用范圍使用，一般情況下不得自行改制或超范圍使用。十九

病區護理文件管理工作制度

1、患者住院期間的病歷由護士長負責管理，護士長不在時有主班護士負責管理，各班人員均須按管理要求執行。

2、醫療文件定點存放。

3、病歷中各種表格排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，病歷用后須歸還原處。

4、患者不得自行翻閱病歷或攜帶病歷出科室，外出會診轉院時，攜帶病歷摘要。

5、如患者或家屬需要復印病歷時，須按有關規定執行，護士不得私自復制病歷。

6、病房交班報告的保存期限按本院規定執行，以備查閱。

7、患者出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，由病案室保管。

第五篇：護理工作制度

護理工作制度

護理工作制度1

1、護理人員有權利和義務接受以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的終身性護理學教育。

2、醫院護理部根據護理人員工作崗位職責、技術職稱要求以及學科未來發展方向和需要，制訂并實施本院護理繼續教育項目計劃。

3、繼續教育實行學分制管理，護士參加繼續教育項目的`審查與登記由護理部統一管理。

4、初級護理人員應在規范化培訓的基礎上，按照繼續教育項目計劃，選送部分護理骨干完成高一級的學歷段教育或外出進修學習。

5、中、高級護理人員根據專科發展需要重點進行國內外護理新理論、新進展的教育、教學、科研能力的培養及外語能力的培訓。

6、護理人員繼續教育的途徑和方法可根據醫院實際情況進行選擇。

7、制訂科學的考核評價方法，保證繼續教育的有效實施。

護理工作制度2

一、病人入院接待制度

（一）急診病人

1、急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據病情輕重安排床位及準備用物。

2、病人由急診科醫護人員直接送入病房或手術室，護送中應保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。

3、盡快通知值班醫生到場，及時執行醫囑。全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。

4、遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準確記錄。

5、急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯系地址、電話等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。

6、遇突發性公共衛生事件或有法律糾紛的事件時應及時通知相關部門。

（二）平診病人

1、病人住院須持本院門診醫生簽發的住院證，辦理入院手續。

2、病房辦公室護士負責安排床位，通知醫生及分管床位護士，準備病床。

3、病人進入病房，醫護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。

4、辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5、分管床位護士協助病人進行衛生處置、更換病員服。主動向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉住院環境，及時與營養科聯系膳食事宜。

6、通知醫生并協助完成體格檢查，了解診療計劃，及時執行醫囑。

7、評估病人情況，完成常規項目監測，制定護理計劃。入院后2小時內應完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。

二、病人出院制度

（一）根據醫囑通知病人及家屬出院日期，并協助辦理出院手續。

（二）分管病人護士作做好出院前健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求病人及家屬對醫療、護理等各方面的意見及建議。

（三）取得出院結帳清單后，協助病人整理用物，清點醫院物品，簽發出院證。

（四）整理出院病人病歷、注銷各種卡片，停止一切醫療活動。

（五）清理床單位用物，進行終末消毒處理。

三、病人飲食制度

（一）醫生根據病情決定病人的飲食種類，開寫醫囑或更改醫囑后，護士應及時通知病人及營養室。

（二）將飲食標志標于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。

（三）開飯前，做好飲食查對，協助病人洗手。

（四）冬季飲食應注意保溫，配餐員應將飯菜送到病人床旁，必要時護理人員應協助病人進餐。

（五）病人家屬自備的飲食，須經護士檢查后方可食用。家屬不可自行準備治療飲食、特殊飲食。

（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養科取得聯系。

四、病人健康教育制度

（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，了解病人健康教育需求。

（二）堅持因人施教、患者參與。針對患者及家屬的健康教育需求選擇教材，制定適宜的教育目標、教育內容、教育形式，實施健康教育計劃，評價效果并記錄。

（三）健康教育的形式包括個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會、展覽、視聽教學等。

（四）在健康教育過程中，護士應根據病人入院、住院、出院的不同階段、疾病的不同時期進行針對性的健康教育。

（五）健康教育的主要內容主要包括：醫院規章制度、病室環境、貴重物品的保管及安全注意事項、相關疾病知識宣教、出院指導。

（六）將健康教育納入質量控制，定期進行考評，健康教育覆蓋率達100%。

五、陪伴探視制度

（一）陪伴、探視人員應遵守相關的法律法規及醫院的規章制度，尊重醫務人員，協助維持良好的醫療環境和醫療秩序。

（二）探視者應遵守病房探視要求，在非探視時間如需探視病人者應取得病房負責人同意，防止交叉感染。學齡前兒童不宜進入病室探視。

（三）根據病人病情需要，經護士長或主管醫生同意，原則上留陪伴一人。傳染病人一般不留陪伴。

（四）陪伴、探視人員不得隨意進入治療室、重癥監護室、醫生、護士辦公室；不能私自翻閱病歷，如需了解病情，可向主管醫生或值班醫生詢問。

（五）陪伴和探視者不得睡病人病床，不得互串病房及私自將病人帶出院外，也不得私自請外院醫生診治病人或自行用藥。

（六）探視、陪伴者應愛護醫院公物，保持病室清潔衛生，節約水電，損壞公物按價賠償。

六、護士長夜查房制度

（一）、組織安排

1、由全院護士長輪流值班，每周一次，每次二人，根據護理部排班輪轉。

2、護士長根據護理部排班，在周內任選一天，按指定時間對全院各病區進行檢查。重點加強節假日空擋階段促查。

（二）、夜查房護士長職責

1、檢查了解護理人員的服務態度，工作作風，著裝，及護理工作完成情況，深入臨床，發現問題，指導工作。

2、重點檢查危重病人，手術后病人及特殊檢查病人的護理，視需要予以協助。

3、檢查督促護理人員做到精力集中，堅守崗位，不做私活，按工作程序完成各項工作，認真執行各項規章制度和技術操作規程。

4、檢查辦公室、治療室、病室清潔衛生和陪伴管理情況。

5、按照夜查房標準，認真檢查、評分，對存在的問題及時指導。

6、護士長夜查房期間積極應對參與各種突發事件的救治工作。

7、及時將夜查房中存在問題反饋護理部，并將夜查房記錄本于次日交回護理部。

8、護士長因故不能參加夜查房時，應事先向護理部請假。

七、護理人員培訓制度

（一）業務學習制度

1、每季舉行1一2次全院性護理學術活動，由護理部統一安排。

2、各科室根據本部門具體情況每月組織1

—2次業務學習，制定切實可行的學習計劃，及時介紹國內外先進護理技術、交流科技成果，開展?？谱o理講座，組織“三基三嚴”培訓等。

（二）護理人員培訓制度

1、制定護理人員培訓計劃，針對護士不同階段、層次和護士職業生涯發展制定培訓計劃實施措施，有考核記錄。

2、對護理人員培養應分階段、多層次進行。分為學歷教育、畢業后規范化培訓（1―5年）和繼續教育。

3、培訓堅持普遍與重點相結合的原則，選拔重點培養對象，堅持德、才、能全面擇優的原則對院、縣、市、省級先進工作者要優先選送，對工作表現不好，不能稱職者，不予選送培訓和管理。

4、當學習與工作需要出現矛盾時，應堅持工作第一的原則進行安排。

5、經批準參加業務學習人員的時間安排，原則上要堅持八小時工作制。

（三）護理人員繼續教育

1、護理部成立護理繼續教育小組，制定繼續教育的計劃和管理辦法，并組織實施、考核。

2、科室根據護理部的有關繼續教育的要求，落實具體措施，對本科室護理人員進行分級培訓和管理。

3、每年對本科室所有護理人員進行繼續學分審核，對未能完成繼續教育學分規定的護士應分析原因，盡可能為其創造條件解決實際問題。

4、加強督促檢查繼續教育工作，對繼續教育工作成績突出的科室及個人，護理部將予以適當獎勵。對未完成的科室和個人給予批評教育。

5、按國家繼續教育規定，每人每必須完成25學分并歸入個人技術檔案。

八、臨床教學管理制度

（一）為保證護理專業學生的專業能力培養，完成實習目標，達到實習要求，承擔實習醫院具有足夠的空間、床位、教學儀器設備等物質資源滿足護理專業學生的實習需要。

（二）護理部有一名副主任專門負責臨床護理教學。

（三）具有完善的護理部一科護士長一護士長護理教學組織管理體系，保證護理教學任務的組織實施及各層次臨床護理教學任務順利完成。

（四）承擔護理教學的護理單元應有專人負責教學。

（五）根據護理教學層次要求認真選擇臨床護理教學老師。臨床護理專業實習指導教師資格遴選的基本條件：

1、擁護黨的基本路線，熱愛護理教育事業，學風正派，治學嚴謹，能為人師表，認真履行臨床護理教師職責。

2、學歷及職稱要求：承擔本科臨床護理教學原則上應具備本科以上學歷或其它各項條件優秀者；承擔?？茖哟蔚膶嵙曋笇Ы處煈哂写髮Ｒ陨蠈W歷或中級職稱。

3、專業經歷和實踐經驗：臨床護理專業實習指導教師必須具有至少3年以上臨床?？谱o理經歷。

4、教師專業技術能力：實習指導教師需熟練掌握基礎護理理論和操作技術；掌握本專業專科護理理論及操作常規；良好的教學指導和組織能力；良好的口頭和書面表達能力；良好的生理和心理素質。

（六）定期組織護理教學查房，及時解決臨床護理教學工作中存在的問題。

（七）營造良好的護理教學氛圍，利于護理專業學生專業素質培養。

（八）按照實習大綱要求及標準對學生實習能力進行評估和考核。

（九）定期與教學單位溝通，交換教學計劃落實和管理情況，做好教學協調工作。

（十）定期進行教學工作小結和評估，及時征求實習同學對科室護理教學工作的意見和建議，保證教學效果，不斷提高教學質量。

（十一）做好相關護理教學記錄。

九、護理科研或學術交流管理制度

（一）聘任的中級職稱（主管護師）以上人員每人每年必須發表一篇與職稱水平相當的論文。

（二）凡應用本院資料撰寫的學術文章，向院外投稿者，須由科室護士長批準簽字，經護理部審查后交科研處備案后投寄。

（三）凡用醫院資料獲得的科研成果、論文，作者調離醫院后，再發表時必須注明資料來源。

（四）發表論文須具備ISSN/CN兩種刊號，作者應將已發表論文（封面、目錄、內容）復印一式兩份，交護理部和科研處備案。

（五）出版的.專著、譯著等均交護理部和科研處備案。

（六）積極組織護理人員撰寫學術論文參加國際、國內、省內學術交流，每年召開院內護理學術年會，并給予獎勵。

（七）護理部應建立科研管理組織體系，負責全院護理科研的計劃、組織、指導、考核等，并做好資料歸檔工作，對取得的成果給予獎勵。

十、護理進修人員管理制度

（一）凡進修護士，必須具備正規的中專及以上護理專業的學歷，有護士執業注冊證書，有兩年以上臨床工作經驗。

（二）護士進修必須按照進修人員管理程序，填寫進修申請表并經護理部批準。

（三）進修手術室、監護室等特殊科室原則上時間不少于半年。

（四）進修人員所在科室按進修計劃組織實施，負責安排護理業務技能培訓和?？铺厣R講座。

（五）進修護士應遵守醫院各項規章制度，若發生醫療事故按相關規定處理。

（六）進修人員進修期間不得隨意中途停止進修，進修期滿由所在科室對進修人員進行業務技術考核鑒定，合格者由護理部發給進修結業證書。

十一、物品、藥品管理制度

（一）一般物品管理制度

1、護士長全面負責物資領取、保管和報損，應建立帳目、分類保管，定期檢查，帳物相符。

2、按規定定期預算領取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟失、損壞、變質和浪費。

3、凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院制度賠償。

4、掌握各類物品的性能，及時消毒，定期維護保養。

5、外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經護士長同意方可借出。

6、護士長調動時必須做好移交手續，交接雙方共同清點并簽名。

（二）藥品管理制度

1、病房應根據病種特點保存一定數量的基數藥品，便于臨床應急使用。

2、根據藥品種類、性質及儲存要求分類放置，專人負責領取及管理，防止藥品積壓，定期清查，及時補充，工作人員不得擅自取用。

3、定期檢查藥品質量，做到“三無”（無過期、無變質、無失效），藥品標簽清晰可辨，藥品相符。嚴禁使用標簽模糊或涂改的藥品。

4、病人的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存，不用者及時退回藥房。

5、毒、麻、劇、限藥應設專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數，嚴格交接班，用后由醫生開專用處方領取并登記。

6、搶救藥品應固定存放于搶救車內，做到“四定、三無、二及時、一專”，每日檢查，并嚴格交接班。

7、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應單獨存放，有醒目標識，并有使用劑量限制。

（三）儀器、器材管理制度

1、醫療儀器、器械指定專人負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。

2、熟悉儀器性能及保養方法，制定標準操作程序，嚴格按操作規程使用，用畢及時清潔、消毒處理。

3、新儀器使用前應由專業人員講解儀器的使用、保管、注意事項，并示范操作。

4、精密設備要定人管理，定點存放，定期檢查，定期維護，若有損壞，及時送修。

5、各類儀器設備應建立帳目，帳物相符，做到無責任性損壞和遺失。

6、設備的清領、維修、借出、報廢等要詳細記錄。

7、負責人更換時，須清點所有醫療儀器及設備，辦理移交手續，移交人和接收人應簽名。

（四）被服管理制度

1、各病房應根據床位、病人需要確定被服基數與機動數，做好交接。

2、病人入院時，護士應介紹被服管理制度，以取得病人的合作。

3、病人出院、轉院時，護士應將被服當面清點、收回。

4、臟被服應放于指定地點，由洗漿房回收統一清洗處理。

十二、護理告知制度

1、護理人員應遵醫囑落實各項護理，執行各項護理操作前，應尊重患者知情權，認真履行告知義務。

2、評估患者意識狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告知患者/家屬護理操作的目的和必要性。

3、通過口頭解釋或圖片形式告訴患者/家屬該項護理操作的流程、注意事項及可能由此帶來的不適，取得患者配合。

4、操作中應耐心、細心、誠心地對待患者，使用文明用語，避免訓斥或命令患者，動作輕柔，盡可能減輕操作帶來的不適及痛苦。

5、無論何種原因導致操作失敗時，應及時道歉，爭取患者的理解和原諒。

十三、壓瘡風險評估與報告制度

1、對高危壓瘡、難免壓瘡的風險評估與報告實行二級監控及管理。

2、各病房對臥床患者、危重患者、低蛋白水中及手術時間超過4小時的患者，必須進行壓瘡篩查并登記。

3、對有可能發生難免壓瘡的患者，須申報難免壓瘡。

（1）申報范圍：對臥床、危重、低蛋白水腫及手術時間超過4小時的患者，使用Braden評分表進行壓瘡風險評估。Braden評分≤12分，患者高度水腫、極度銷售等，申報難免壓瘡。

（2）申報程序：責任護士填寫難免壓瘡申報表，護士長、科護士長審核并填寫意見后上報護理部登記在案。

（3）監控處理：科室應根據患者的具體情況，制定預防措施，必要時刻申請院內護理會診，護士長督查措施的落實并進行效果評價，護士長隨時抽查，護理部定期檢查危重患者的基礎護理落實情況。

4、對已上報難免壓瘡患者，病房要加強管理，床旁懸掛壓瘡警示標志，加強健康宣教并積極采取有效措施，繼續監控和評估，Braden評分≥18分，可停止監控。護理質量管理組及壓瘡監控組不定期到各病房進行檢查。

5、患者入院時帶入壓瘡，須報告護士長，帶入壓瘡填寫《壓瘡上報表》注明院外帶入，責任護士應在患者入院或轉入后及時告知患者或家屬其皮膚狀況及有發生難免壓瘡的危險，并簽字記錄。

6、住院患者發生壓瘡的須在24小時內填寫“壓瘡報告表”，經護士長審核后上報護理部，并在護理記錄單上做好記錄。

7、發生或者皮膚壓瘡的科室，如有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入護士長及科室績效考核。

8、每個病房設立高危壓瘡、壓瘡登記本，對高危壓瘡、壓瘡進行登記，護士長要定期組織科室人員認真討論，總結經驗教訓，不斷改進護理質量。

9、處罰原則

（1）、對難免壓瘡及時預報，并采取積極措施應對后仍發生，經護理部確認后，屬于難免性壓瘡者，不追究科室責任。

（2）、對難免壓瘡未及時預報或非難免壓瘡院內發生，有護理部核查定性為院內發生壓瘡，按醫院相關規定進行處罰。

十四、患者跌倒/墜床預防及報告制度

（1）護理人員應本著預防為主的原則，對疼痛、意識不清、孕婦、65歲以上、14歲以下、行動不便和殘疾患者進行跌倒/墜床風險評估，高?；颊邞覓炀緲酥?。

（2）對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。

（3）及時告知患者及家屬，使其充分了解跌倒/墜床的重要意義，并積極配合。

（4）將強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，根據情況安排家屬陪伴。

（5）如果患者發生跌倒/墜床，應執行如下內容：①本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體的損害或將損害降至最低。②值班護士要立即向護士長匯報，立即電話報告護理部，24小時內上交書面報告。周末及節假日報告護理部值班人員。③護士長要組織科室人員認真討論改進措施，并落實整改。

（6）發生患者跌倒/墜床的科室如有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

十五、患者管路脫落預防及報告制度

（1）患者管路滑落主要是指氣管插管、器官切開、中心靜脈導管和PICC導管等管路脫落。

（2）認真評估患者意識狀態及合作程度，確定患者是否存在管路脫落的危險。

（3）對存在管路脫落危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路脫滑脫的重要性，取得配合。

（4）落實防范措施，必要時在家屬同意的情況下采取適當的約束，并做好交接班。

（5）加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好護理記錄，根據情況安排家屬陪伴。

（6）如果患者發生管路滑脫，應立即報告醫生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或將損害降至最低。

（7）護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

（8）發生患者管路滑脫的科室如有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

（9）護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

十六、患者意外傷害預防及報告制度

（1）患者意外傷害包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。

（2）護理人員應認真評估患者意識狀態，生活自理能力和合作程度，確定患者是否存在意外傷害的危險。

（3）對精神異常、抑郁、煩躁及有自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，并要求家屬24小時陪伴，提醒患者家屬可能存在的自殺隱患。

（4）對存在意外傷害危險的患者提高警惕，加強醫護溝通，及時制定防范措施，做好護理記錄。

（5）加強巡視，多關心患者，了解患者的心理狀態，重點交接班。

（6）如果患者發生意外傷害，應執行以下內容：

①立即通知醫生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護現場。

②值班護士要立即報告護士長，必要時向保衛處或總值班報告。護士長及時了解事件發生經過、患者狀況及后果，及時報告護理部，24小時內上交書面報告。發生嚴重意外事要電話及時報告護理部，周末及節假日報告護理部值班人員。

③護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

（7）發生患者意外事件的科室如有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入病房績效考核。

（8）護理部定期進行分析預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

護理工作制度3

體溫在7.5度以上及危重病員每隔四小時測次。一般病員每天早晨及卜午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血土體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)。其他按常規和醫囑執行。

2、病員入院后，應根據病情決定護理分級，并作出標記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

排專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化：備齊急救器材、藥品，隨時準備急救;制定護理計劃，并預防并發癥，及時準確地填寫特護記錄。

一級護理：重癥病員、大手術后及需嚴格臥床何處的.病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必須要制定護理計劃和做護理記錄;密切觀察病情變化，每天三于分鐘巡視一次;認真做好晨、晚間護理;根據病情更換體位、擦澡、洗頭，預

防井發癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員，適應地做室內活動，生活上給子必要協助;注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護理：一般病員在醫護指導下生活自理;注意觀察病情，據病情參加些室內、外活動。

附：死亡病員料理事項

1、經醫師檢查證實死亡的病員可以進行尸體料理。

2、醫師填寫死亡通知單，即送往院處，由住處通知死者家屬或單位。

3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家和單位不在，應交由護士長保存。

4、在當班護士要用棉花塞好死者之日、鼻、肛門、陰道等，如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好使兩眼閉合。

5、整理病室，拆走床單、褲褥等物，通風換氣床鋪、床頭柜按常規消毒處理。

6、整理病案，完成護理記錄。

護理工作制度4

l、病區由護士長負責管理，護士長不在由護士長指定人或護理組長負責，值班時由值班護士負責。

2、定期向病陪人宣傳講解衛生知識，向新病人介紹住院規則及探視陪護制度。

3、保持病房整潔，舒適，安靜，安全。做到走路輕，關門輕，操作輕，講話輕。

4、室內物品和床位要擺放整齊，方便病人使用，易于打掃、消毒。

5、病人被服、用具按基數配給病人使用，統一管理，出院時收回清潔、消毒。

6、保持病房清潔衛生，注意開窗通風，每日至少清掃兩次，垃圾及時處理，衛生間隨時清掃。病房內禁止吸煙。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備、并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理，調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開工休座談會，征求意見，改進病房工作。

9、工作人員必須著裝整潔、儀表規范，上班時間不得從事與工作無關的事情，如會客、娛樂等。

10、住院病人不得擅自離開病房。

護理工作制度5

l、執行醫囑要正確、及時。執行醫囑后在相應的醫療文件上記錄執行時間并簽全名。

2、對可疑醫囑，必須查清后方可執行。

3、手術或分娩后停止執行手術前、產前醫囑。

4、須下一班執行的醫囑要交待清楚，并在相應的醫療文件上注明。

5、一般情況下，醫生無醫囑時護士不得給病人做對癥處理，遇搶救危重病人的`緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向醫生匯報。

6、除搶救或手術外不得執行口頭醫囑，執行口頭醫囑時，護士須復誦一遍，經醫生確認后執行。

護理工作制度6

1.注射室護士必須熟悉各種注射藥物的劑量、藥理作用、配伍禁忌及不良反應，掌握發生藥物過敏的急救方法。

2.凡各種注射應當按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。

3.嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。

4.密切觀察注射后的`情況，若發生注射反應或意外，應當及時進行處置，并通知醫生。

5.嚴格執行無菌操作規程，操作時應當戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

6.備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

7.每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。

8.嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。

護理工作制度7

l、新入院患者每天測量體溫、脈搏兩次(6：00一14：00)，連續三天；體溫在38．5℃(腋溫)以上者，每4小時測量一次；體溫在38．4·一37．5℃者，每日測量4次；體溫在37．4—37．2℃者，每日測量3次(6：00一14：00—18：00)至體溫正常連續三天。一般患者每天14：00測體溫、脈搏一次。術后患者每日測體溫三次，連續三天。其余按護理常規執行。

2、新入院病人測血壓一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)。

3、每天問大便一次，按常規和醫囑記錄。

4、新病人入院時即測體重一次，住院期間根據病情按醫囑執行。

5、病員入院后，根據病情決定護理分級，并作出標記。

6、其他按常規和醫囑執行。

護理工作制度8

一、遇到危急重癥患者，醫護人員應以高度的責任心和同情心，立即全力以赴進行搶救，做到分工明確，緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項操作規程。嚴禁發生對患者漠不關心或推委扯皮的現象。

二、立即打開急診室，將患者安置在床上，醫生根據病情測量血壓、做心電圖或心電監護、化驗等，或行心肺復蘇、壓迫止血等，并立即通知上級醫師及科主任，同時向患者家屬交代病情，必要時讓家屬在病歷上簽字。

三、護士根據病情及醫囑，給予氧氣吸入、盡快打開靜脈通道（一般輸生理鹽水），加入藥物并調節滴速等。

四、嚴密觀察病情，醫生詳細做好病程記錄及搶救記錄；護士做好治療記錄；轉院者做好轉診記錄。務必保存各種病歷資料。

五、搶救工作應由主管醫師主持，中搶救組長或主管院長主持，值班期間由值班醫師主持；必要時根據病情提出搶救方案，并及時與病人家屬及單位聯系，凡涉及法律糾紛的患者要報告有關部門。

六、嚴格執行查對與交接班制度，對病情變化、搶救經過、各種用藥要詳細記錄，所用藥品的'空安瓴須經兩人核對方可棄去；口頭醫囑在執行時應與醫生加以復核，搶救結束后立刻補記書面醫囑。

七、如患者轉院，可選120急救站，外傷或大出血患者應立轉院。

八、危重患者，或經搶救無效患者死亡，應立即向主管院長或院長報告。

九、搶救完畢應總結搶救經過，每周業務學習討論急救病例，以便總結經驗，改進工作。

護理工作制度9

l、凡遇重大手術，新開展手術，危重、疑難、搶救病人等護理工作中存在難點、焦點問題應及時申請會診。

2、申請會診科室須填寫會診申請單送護理部，將會診所需資料準備齊全。

3、護理部可成立相應的護理業務指導組，如傷口護理組、導管護理組、糖尿病護理組等。接到會診通知應及時組織會診，如遇緊急情況應立即組織。

4、參加會診人員有科護士長、相關科室護士長、護理業務指導組人員及申請科室的`護理人員。

5、會診前應與病人及家屬做好解釋工作，告知會診的目的及程序．消除緊張情緒，取得配合。

6、會診者應詳細了解病情，分析討論護理難點問題，提出意見和建議，會診科室護士長詳細記錄會診經過及小結。

護理工作制度10

1、護理實習生、進修生的管理工作由護理部負責進行，并由專人負責教學安排。

2、實習生、進修生由護理部根據要求進行統一安排，任何科室不得擅自接受實習生與進修生。

3、護理部做好實習生、進修生崗前培訓，保證實習，進修順利進行。

4、做好臨床帶教老師的選拔和培訓，定期組織學習。

5、各科室根據實習、進修要求制訂?？茖嵙晭Ы逃媱澟c進修帶教計劃。

6、實習生由注冊護士以上人員負責帶教工作，進修生由護師以上人員進行指導工作，護士長負責全面教學質量管理。

7、定期召開進修護士，實習護士和帶教老師座談會；征求意見，不斷改進教學工作，使帶教工作不斷提高。

8、實習，進修生自覺遵守醫院各項規章制度，嚴格遵守紀律，按時上下班，上班時間不得擅離職守，服從科室護士長工作安排。

9、實習，進修生遵守計劃安排，不得隨意變更，并于出科前及時完成自我鑒定。

10、帶教老師與護士長按時做好實習、進修人員的`考核與鑒定工 作，并送護理部審核。

護理工作制度11

1、護理部根據醫院實際工作情況制定各級護理查房的.時間、頻率。

2、查房形式可分為：．行政查房、個案查房、重點查房及教學查房等。

3、每次護理查房前主持者要認真準備，使查房具有科學性、實用性和指導性。

4、查房過程中應總結護理經驗，找出護理薄弱環節，做好記錄。

5、總值班護士長每天進行夜查房，檢查規章制度執行情況，指導、協調全院危重病人的搶救和護理工作。病區護士長每周參加科主任查房一次．了解病人情況，協調處理查房中出現的問題。

護理工作制度12

1．護理部工作制度

1) 根據醫院的中心工作、年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制訂護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。

2) 依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。

3) 合理配置護理人力資源，遵循以人為本、能級對應、結構合理、動態調整的原則，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。

4) 定期深入臨床，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。

5) 負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃，督促落實護士培訓與科研管理委員會的'職責開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，開展繼續教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

6) 定期對各科(病房)病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重病人的搶救。督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并做好記錄。

7) 每月統計護理工作量、壓瘡、輸血輸液反應、差錯、一級護理天數、護理人力出勤率等護理工作動態報表，制訂月工作重點及小結，每月向主管院長及上級行政管理部門報告。

8) 關心護士工作及生活，嚴格執行《勞動合同法》、《婦女權益保障法》，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。

9) 配合醫院整體行動協調，指導全院護理應急調配。

護理工作制度13

為有效應對各類突發事件，特別是在我院醫療事件的發生，使應急搶救工作有效、有序進行，切實保障廣大人民群眾的生命健康，根據醫院實際情況，制訂本預案，請全院各科室認真學習并貫徹執行。

（一）、指導思想：

圍繞建設和諧社會目標，本著全心全意為人民服務，一切為了人民健康的宗旨，把人民群眾的.生命放在首位，爭分奪秒、竭盡全力，做好各類醫療事件的應急搶救工作。

（二）、組織領導：

為加強應急搶救工作的統一指揮和領導，提高應急搶救工作的效率，醫院成立應急搶救工作領導小組，其主要職責是：接到各類醫療事件后，迅速趕赴搶救現場，組織有關人員，迅速投入搶救工作，調配必要的搶救藥品、物品、設備等資源。成員組成

（三）、工作措施：

1、應急搶救小組成員負責在最短時間內將“醫療事件”情況上報醫院領導。

2、醫院領導接到信息后，迅速動員、組織、協調搶救工作，根據醫療事件實際情況，必要時報告上級行政、衛生部門。

應急搶救小組護士職責

1、在急診搶救小組護士長領導下工作，醫護密切配合，爭分奪秒積極搶救病人。

2、做好搶救室各項準備工作，保持藥品、器械、儀器、設備、材料等齊全、完好，使之處于應急狀態。

3、急診分診后按不同專業就診，對疑有傳染病者應及時隔離就診，做好消毒隔離工作。

4、對所有急診病人進行詳細登記，主要項目包括病人姓名、性別、科別、年齡、職業、轉歸（觀察、入院、手術、轉院、等）及就診日期。

5、對危重病人應立刻安排搶救，通知有關醫生、護士，必要時通知相關領導，積極組織搶救。

6、掌握和了解病情，必要時做好生命體征監測并記錄。對病情變化應隨時作出應急處理。

7、必要時協助辦理掛號、繳費等手續，對無陪護者想法法與家屬取得聯系。

護理工作制度14

臨床護理教學目的是使護理理論與實踐相結合，培養護理人員成為熱愛護理專業，具有獨立分析問題、解決問題能力的'專業人員。

1、建立教學管理網絡，由護理部、科護士長、護士長、帶教老師組成。

2、根據實習大綱及教學計劃的要求，結合本院情況制定輪轉計劃。

3、對進入臨床實習的護生進行上崗前教育，使其端正態度，樹立信心。

4、按照臨床護理帶教老師的工作職責，定期考核。

5、定期召開帶教老師和實習生座談會，及時反饋有關信息。

6、按計劃完成臨床教學任務，真實地填寫實習生鑒定表。

護理工作制度15

1.負責制定全院護理工作計劃、管理目標和管理標準，經院長審批后組織實施。

2.護理部實行總護士長與護士長二級管理體制，負責全院護理人員的聘任、調配、培訓、獎懲等有關事宜。提出對護理人員的晉升、晉級、任免以及調動的`意見；負責對護理人員技術檔案的登記與管理。

3.護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護理部要有例會制度，有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6.健全護士長的考核標準，護理部每月匯總護士長的月報表，發現問題及時解決。

7.建立護理不良事件報告程序，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

8.定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室及各級護士。

9.負責全院護士的繼續教育和護生、進修生的教學工作。

10.定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作。