第一篇：護理管理工作制度

護理管理工作制度—35項

一．護理部工作制度

1.護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2.護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3.護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6.健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7.全面實施以病人為中心的護理服務。

8.護理質量控制工作：

7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

7.2 護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。

7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。

7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9.組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10.組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。11.教學工作：

9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。

9.2 組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動 12.定期對護理人員崗位技術能力評價工作 二．病房管理制度

1． 病房由護士長負責管理。

2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3． 統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。6． 醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7． 患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8． 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應 1 耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處臵室進行。6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安臵。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7.對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏季時間10Pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處臵可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放臵、及時處理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協助作好以下各項：

1．請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2．住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。

3．住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。

4．患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。

5．住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。

6．辦理住院手續后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產生的一切不良后果，責任自負。

7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。

8．請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定，陪伴者需開?陪伴證?，持證出入醫院。

9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火險，將追究法律責任。

10． 住院期間如因治療、手術用血，需提前按規定辦理用血審批手續。

11． 醫院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規或違規者，醫院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行。患者本人簽字： 家屬代表簽字：

200 年 月 日

(此線下由工作人員填寫)────────────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房： 附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2.病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位臵粘貼。

3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.各種護理盤位臵固定，盤內有用物名稱卡片，并有專人管理。6.護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。7.各抽屜、柜內物品按要求放臵，干凈、整齊。8.配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9.病房走廊清潔，無多余物品。

10.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

12.護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。13.垃圾筒及時清理，無溢出。四．早會制度

早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

1.早會由科主任或病區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。3.主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4.護士長布臵當日護理及其它工作重點，定期總結工作。5.傳達各項會議主要內容。

6.早會時間應于15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

2.2 按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

2.3 交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。

五．交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。5.交班內容及要求：

5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。

5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數量的護士。

2.保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護 理人員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。

4.節約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。六．夜班督導工作制度

1.了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放臵在合適的位臵；年老體弱患者的安全措施是否得當等。

3.收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。4.檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統計數字包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。7.夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。8.對于床位較多及三級醫院，應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工作。七．執行醫囑制度 1．醫囑書寫要求：

1.1 必須寫明下達醫囑的時間、患者姓名和床號。

1.2 順序：a.專科護理常規及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；

d.飲食；e.治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執行和打印)；f.檢查、化驗等。

1.3 停止醫囑應先寫?停?，其后寫明所停醫囑的內容。

2． 整理醫囑：

長期醫囑應及時由醫師下達?重整?醫囑，主班護師負責核對，在長期醫囑單的最后一條長期醫囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫囑按時間順序依次排列。3． 執行醫囑：

3.1 值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。

3.2 執行醫囑時必須按查對要求認真核對，長期醫囑執行后在醫囑執行

單上立即打藍?√?并簽字，臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。3.3 處理后的醫囑由護士確認，打印于醫囑單、醫囑執行單上，然后在醫囑本上打藍?√?。3.4 需要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。4．要求：

4.1 常規醫囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內容清楚。4.2 醫護人員對患者的一切處臵必須開寫醫囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫囑)。

4.3 開寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫囑用紅筆寫明?取消（DC）?字樣以示停用，開寫、執行和?取消?醫囑一律注明時間和簽全名。

4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

4.5 患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。

4.6 醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。每周全面核對醫囑一次。八．分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。２.醫師根據病情下達護理分級醫囑后，作出分級護理的標記。（1）特級護理 1.1 病情依據：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復雜或新開展的大手術后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重癥監護病房）的患者 1.2 護理要求：

a.除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。

b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監護護士或特護人員專人護理。（2）一級護理 2.1 病情依據：

a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。2.2 護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎護理，專科護理，防止發生并發癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f.每三十分鐘巡視一次（3）二級護理 3.1 病情依據：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓； b.協助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。

（4）三級護理

4.1 病情依據：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2 護理要求：

a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態； c.進行健康教育及康復指導。

3.根據病情變化及評估的結果，應及時變更護理等級。

附：死亡病員料理事項

1.經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。

九．護理會診制度

1．對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。

2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要 求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部。

3．護理部負責會診的組織協調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4．會診地點常規設在申請科室。

5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7．所填護理會診單由護理部留檔。

十．病房藥品管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4.中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。

5.搶救藥品必須放臵在搶救車內，定量、定位放臵，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

6.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

9.病房毒麻藥管理要求：

9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

9.3 醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

10.高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

十一.病房消毒隔離制度

1.醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

2.治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。

3.病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。

5.患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9.治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養。

10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11.門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。

12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。13.床單元隔離：

13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區掛避污紙，以便隨時使用。

13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

13.6 隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若 被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。

13.7 保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15.口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。

16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17.各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。

18.診療、換藥、注射、處臵工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。

19.轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20.醫療垃圾與生活拉圾分類放臵，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。十二.皮膚壓力傷登記報告制度

1.發現皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。2.24 小時內通知護理部，由質控員到科室核查。3.填寫皮膚壓傷觀察表。

3.1 在?壓傷來源?一欄中，科外發生的要填清科室，院外發生要注明。

3.2 在?轉歸?欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果轉科要填寫科名；在?預后欄?中，要填寫清楚皮膚狀況。

3.3 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。

5.當患者轉科時，請將觀察表或記錄交由所轉科室繼續填寫。6.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

7.如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

8.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。十三.導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

1.醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。

4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。

5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6.當事人要立即向護士長匯報，并將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規定填寫患者管路登記表，24-48 小時內報護理部。

7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。

9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四.病房安全制度

1． 物品固定放臵，便于清點，保證患者行動安全。

2． 病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3． 加強對陪住和探視人員的管理。

4． 貴重物品不要放在病房內。

5． 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6． 加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。7． 空病房要及時上鎖。

8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。

十五.患者膳食管理制度

1．患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后，護士應及時通知營養部和配膳員，并填好飲食牌。

2．開飯前停止一般治療，協助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。

4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5．要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。6．觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9．經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。

十六.健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種： 1．對住院患者重點是，但不限于：

1.1 入院須知宣教

1.2 傳授相關疾病知識

1.3 手術前及手術后護理知識 1.4 出院時康復知識

2．對門診患者重點是，但不限于： 2.1 門診診療環境

2.2 傳授相關疾病知識

2.3 合理用藥知識

3．個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6．衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7．衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。十七.探視、陪伴管理制度

1．為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：

2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。2.2 病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

2.3 疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術后者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。

2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過小（10 歲以下）者。2.9 醫師認為診療需要陪伴的其它患者

3．凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發或收回。4．陪伴者須遵守下列規定：

4.1 與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。4.2 自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

4.3 節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。

4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示?陪伴證?，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。

4.5 有事離開患者，必須通知醫護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。

5．陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

十八.注射室工作制度

1.凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。

2.嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處臵，并通知醫生。4.嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位臵，定期檢查，及時補充更換。6.每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。7.嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。十九.治療室工作制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3.各種內、外用藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

6.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

9.無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。

10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。11.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當班時間內使用（有效期不超過8 小時）。

二十.換藥室工作制度

1.嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

2.除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

5.污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7.換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8.做到操作輕柔，程序規程，處臵準確，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院：

1.1 在患者入院之前準備好床單位。

1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。

1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4 解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

1.5 完成護理評估。

1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。

2.出院：

2.1 接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

2.4 主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。

2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉院轉科：

3.1 接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

3.2 患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3 轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

3.6 轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。3.7 轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。二十二.物資、器材管理制度

1.各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。

2.財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

3.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。

4.定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。

5.各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6.科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。

7.各種物資、被服的報廢，需經行政處審核后，方可辦理報廢手續。8.任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

二十三.病人外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

2.送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4.準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。5.運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。二

十四、護理查房制度

護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收獲。

1.查房目的：

1.1 更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。

1.2 能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求

2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

2.2 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。

2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。

2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。

2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。3.查房程序

3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。

3.2 根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。

3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最后由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內容，以備考核。二十五.護理查對制度

1．醫囑查對制度

1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

1.3 搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間 1.4 護士長每周總查對醫囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度

2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

2.3 靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4 擺藥后必須經第二人核對方可執行。

2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

2.6 發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時 13 與醫生聯系。

2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。3．輸血查對制度 3.1 根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.5 輸血單應該保留在病歷中。

4．手術患者查對制度

4.1 術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

4.2 查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

4.3 查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4.4 凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

4.5 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度

5.1 對無法有效溝通的患者應使用?腕帶?作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。5.2 ?腕帶?填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

6.查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。7.與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

8.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記

錄文件。

二十六.護理人員技能定期評估制度

為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。

1.護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。

2.培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法 14 規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應急措施等。

3.培訓及評估方法：

3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。

3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。

4.各科根據專科特點制定專科培訓計劃，并組織專科理論、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。

5.各專科定期組織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并進行出科考核。6.新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。

7.護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件（或復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于崗位任職資格。

二十七.護理新技術準入制度

1.在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。2.開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

3.開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。

4.護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。

5.臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6.護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內 二十八.護理制度、操作常規變更批準制度

隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。

1.護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。

2.護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。3.變更程序：

3.1 對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。

3.2 對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。

3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。

3.4 護理制度、操作常規變更后或新制定的，應設臵3-6 月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。

3.5 護理制度、操作常規變更與新定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。

4.變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。5.重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療護理一致性，并向全院通報。

二十九.護理人員繼續教育制度

1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。

2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。

3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則

4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目

5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。

6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。

7、定期召開繼續教育小組會，通報信息，討論工作。

8、向上級領導匯報護士繼續教育工作信息，確保護士繼續教育工作質量。三十.護理應急管理預案

（一）患者緊急狀態時的護理應急程序 1.患者突然發生病情變化時的應急程序 1.1 應立即通知值班醫生。

1.2 立即準備好搶救物品及藥品。1.3 積極配合醫生進行搶救。1.4 必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。

1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。2.患者突然發生猝死時的應急程序

2.1 發現后立即搶救，同時通知值班醫生、院總值班，必要時通知上級領導。2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。2.3 向院總值班或醫務處匯報搶救情況及搶救結果。

2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。2.5 做好病情記錄及搶救記錄。

2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。3.患者有自殺傾向時的應急程序

3.1 發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。

3.2 通知主管醫生。

3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

3.4 通知患者家屬，要求24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的醫護人員。3.5 詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態，給予心理疏 導。

4.患者自殺后的應急程序

4.1 發現患者自殺，應立即通知醫生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫生一同奔赴現場。4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。4.3 搶救無效，保護現場（病房內及病房外現場）4.4 立即通知醫務處及院總值班，服從領導安排處理。4.5 協助主管醫生通知家屬。

4.6 配合相關領導及有關部門的調查工作 4.7 做好各種記錄

4.8 保證病室常規工作的進行，以及其他患者的治療工作。

5.患者墜床/摔倒時的應急程序

5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

5.3 醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。5.5 遵醫囑開始必要的檢查及治療。

5.6 必要時應向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。5.7 協助醫生通知患者家屬。

5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。6.患者外出（或不歸）時的應急程序

6.1 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。6.2 通知醫務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。6.3 查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話。6.4 盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。

6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。

6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領導妥善保存。

6.7 認真記錄患者外出過程。

7.患者發生輸血反應時的應急程序

7.1 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。

7.2 報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮 7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。8.患者發生輸液反應時的應急程序

8.1 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。8.2 同時報告醫生并遵醫囑給藥。

8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

8.5 發生輸液反應應及時報告相關部門。

8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

9.1 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣 9.2 通知主管醫生及病房護士長

9.3 將患者臵左側臥位和頭低腳高位

9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。9.5 病情危重時，配合醫生積極搶救。9.6 認真記錄病情變化及搶救經過。

10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

10.1 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。10.2 及時與醫生聯系進行緊急處理。

10.3 將患者安臵為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

10.4 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。10.5 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

10.6 必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

10.7 認真記錄患者搶救過程。

10.8 患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。11.患者發生化療藥外滲時的應急程序 11.1 立即停止化療藥液的注入。

11.2 發生化療藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據需要配制。

11.4 外滲24 小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使用。

12.患者發生誤吸時的應急程序

12.1 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。12.2 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

12.3 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。12.4 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。12.5 通知家屬，向家屬交代病情

13.患者發生躁動時的應急程序

13.1 當發現患者突然發生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發生意外，并同時通知醫生。

13.2 監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜藥物，約束制動。13.3 遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

13.4 通知家屬，向家屬交代病情。

13.5 遵照醫囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發癥，待病情好轉時及時中止使用制動約束器具。

13.6 做好護理記錄。

14.患者發生精神癥狀時的應急程序

14.1 立即通知醫生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。14.2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。14.3 協助醫生通知患者家屬。14.4 要求 24 小時家屬陪護。

14.5 如果患者出現過激行為時，應立即通知保衛處或相關部門，協助處理，并考慮對患者采取軀體束縛，以防發生意外。

14.6 協助醫生請專科會診。16.7 遵醫囑給予藥物治療。

16.8 遵醫囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。

15.住院患者發生消化道大出血時的應急程序

15.1 發生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。

15.2 立即通知醫生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，積極配合搶救。15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。15.5 給予吸氧。

15.6 作好心理護理，關心安慰患者。

15.7 嚴密監測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監護。

15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質及量，判斷患者的出血量防止發生并發癥。15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。

15.10 遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。

15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水

ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻次。

15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。16.病房發現傳染病患者時的應急程序

16.1 發現甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、護理部、院感染辦公室等）。

16.2 根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施。

16.3 保護同病室的患者。

16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。

16.5 患者出院、轉出后，應嚴格按傳染源性質進行終末消毒處理。17.病房發現確診或疑似SARS 患者時的應急程序

17.1 病房一旦發現疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。

17.2 立即報告醫務處及護理部并在醫務處的統一協調下開展一切工作。

17.3 在SARS 領導小組的領導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。

17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監控醫務人員的防護情況，及時向醫院領導、有關科室及部門通報疫情。

17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫務人員的安全。

17.6 患者轉出后，病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。

（二）意外事故緊急狀態時的護理應急程序 1.停水和突然停水的應急程序

1.1 接到停水通知后，做好停水準備包括： 1.1.1 告訴患者停水時間。

1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。

1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。

1.2 突然停水時，白天與維修部門聯系，夜間與院總值班聯系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。

1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。

2.泛水的應急程序

2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。

2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協助找維修部門值班人員。

2.3 協助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。3.停電和突然停電的應急程序

3.1 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。

3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作,并開啟應急燈照明等。

3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突然停電；如發生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。3.4 通過電話與電工組聯系，查詢停電的原因。3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。4.失竊的應急程序

4.1 發現失竊，保護現場。

4.2 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。4.3 協助保衛人員進行調查工作。

4.4 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。

5.遭遇暴徒的應急程序

5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理發生的各種情況。5.2 設法報告保衛處, 夜間通知院總值班，或尋求在場其他人員的幫助。

5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命安全及國家財產。

5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛人員提供線索。5.5 主動協助保衛人員的調查工作。

5.6 盡快恢復病室的正常醫療護理工作，保證患者的醫療安全。6.火災的應急程序

6.1 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及上級領導，夜間電話通知院總值班或院內消防中心。

6.2 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。

6.3 發現火情無法撲救，馬上打?119?報警，并告知準確方位。6.4 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。

6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資料。

6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。7.地震的應急程序

7.1 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。

7.2 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。

7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

7.4 維持秩序，防止混亂發生。7.5 注意防止有人趁火打劫。

8.化學藥劑泄漏的應急程序

8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然后用清水沖洗。

8.3 通知醫生并協助明確液體的性質，遵醫囑進行解毒處理。

8.4 及時向上級匯報，協助了解事情經過，制定相應措施，總結經驗防止類似事件發生。9.有毒氣體泄漏的應急程序

9.1 發現有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級領導及有關部門，協助組織疏散在場人員。

9.2 立即開窗通風，應用病室內所有通風設備，加強換氣。

9.3 如毒氣源在病室內或附近，設法關閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒氣源。9.4 及時通知醫生，積極救治出現中毒癥狀的患者，采取有效治療及護理措施。9.5 維護病室秩序，保證患者醫療安全，安撫患者及家屬。三十一.護理差錯、事故登記報告制度

1.各科室建立差錯、事故登記本。

2.發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3.當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、后果，并登記。

4.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5.差錯、事故發生后，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

6.發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

7.護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

8.為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 ?安全文化?的新理念，創造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理?不良事件?自愿報告機制，促進管理系統的持續改進。

9.對屬于?重大醫療過失行為和醫療事故報告?規范內的事件應按醫院規定及時報告。三十二.病房醫囑計算機錄入管理制度

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

1．系統支持：

1.1 信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

1.2 要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。2.用戶管理：

2.1 醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

2.2 操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。2.3 對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，3.醫囑處理

3.1 錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自 21 動生成，不得人工填寫。

3.2 撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。

3.3 停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。

3.4 領藥/退藥

a 凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。c.患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。d.毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。e.貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

4．患者信息處理與查詢：

a.及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

b.醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。5.各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4.實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。

5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。

6.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。

7.護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。附： 體溫單：

1.楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。3.繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。

4.呼吸以下（含呼吸）應根據醫囑和護理常規，全部使用紅簽字筆填寫。5.血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。6.請假前后體溫不相連。

附：醫囑單：

1.長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。

2.各醫囑執行單執行后打勾簽字后，應按醫院規定保存。

3.護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。附：護理記錄：

1． 危重患者護理記錄：

1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。

1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據病情變化隨時記錄。

1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。

1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。1.5 每日應有日間小結和24 小時總結。

1.6 有記出入量醫囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。2.一般患者護理記錄：

2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根據病情變化隨時記錄。

附：危重癥護理記錄單: 1.日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。

2.詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。

3.詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內,食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。

4.輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。

5.出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質、記錄于病情欄內。

6.病情欄內應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。

7.白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結；夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結，并記錄在體溫單上。

8.每項已執行的臨時醫囑應有實際執行（即患者獲得服務）時間。附：病室交班報告書寫要求:

1、楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。

2、病室交班報告書寫順序及寫法：

2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。

2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3 出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。

2.4 空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。2.5 空一行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

2.6 空一行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明?重?；病危注明?危?。2.8 病危患者均需要書寫。

3、危重患者主要書寫內容: 3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間6AM）。

3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

4、病室報告書寫注意點: 4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。

4.2 報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

4.3 當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。4.6 書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。

4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

附：醫囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫院）

1.醫囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫囑?日?字用藍筆,?夜?字用紅筆。2.醫囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆?作廢/DC?，同時有醫生簽名。3.醫囑本不得有缺頁、丟失，保持醫囑本的完整。保存期二年.4.開醫囑時間要與實際時間相符，護士有責任監督并提醒醫生。5.護士執行臨時醫囑，時間不得超過15 分鐘。

6.核對原則：每日核對一次當日長期醫囑并簽名。每周大核對醫囑一次。必要時重整醫囑。7.核對內容包括：

7.1 醫囑錄入后，確認人應持醫囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、費用標志等）。

7.2 每日醫囑由連班和前夜護士核對,確認醫囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、執行情況等）。7.3 已停醫囑在病歷上是否轉抄。

7.4 核對醫囑時應連同臨時醫囑一起核對。

第二篇：護理管理工作制度

目錄

目錄.........................................一、護理部工作制度...........................二、護理工作會議制度.........................（一）護理部例會...........................（二）護理單元例會.........................三、請示報告制度.............................四、護士長24小時訪視的內容與程序............五、夜間護士長查房制度.......................（一）查房內容.............................（二）查房要求.............................六、護士長交接班制度.........................（一）交接內容.............................（二）交接方法.............................七、護理排班制度.............................八、護理資料管理辦法........................（一）資料的保管..........................（二）資料的閱讀使用......................（三）資料的保管要求......................2彰先進。

（二）護理單元例會

1、病區護士會議，由護士長主持，每月召開一次護士會議，討論和解決本病房內事務。

2、安全分析會，每月一次，由護士長主持，分析講評科室護理安全工作，找出不安全因素，制訂對策。

3、工休座談會，每月一次，由護士長主持，病人代表和有關工作人員參加，征求意見，加強溝通，改進工作。

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護理部或有關部門請示報告。

1、收治甲類傳染病或衛生行政主管部門指定的上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、中毒嚴重工傷等，必須緊急動員力量的搶救。

2、收治特殊病人，如有社會影響、涉及敏感事件、涉及法律和政治問題，有自殺，走失傾向的，收治境外病人及其他需要上級部門掌握等特殊病人。

3、發生醫療護理糾紛、護理意外事件、嚴重的護理事件、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全問題。

4、貴重器材或毒、麻、精神藥品損傷、丟失，以及發現成批藥品、液體、醫療用品質量問題等。

5、首次開展護理新業務、新技術和創新護理用具。購買貴重的護理儀器及用具。增補、修改涉及全院統一的護理規章制度、技術操作常規。

6、護理人員發生職業暴露或疑似職業損傷。

7、護士公差、院外進修、學習、開會、到院外會診，接受來院進修護理人員等。

8、調整護理人員，科內護理人員出現群體思想波動、影響護理隊伍穩定的。

9、護士長休假、離開本市或其他原因離崗的。

10、其他護理工作方面的重大問題。

四、護士長24小時訪視的內容與程序

為督促入院病人接診制度的落實，更好的了解病人的需要，確保為病人服務質量，對新入院病人，護士長必須在24小時內進訪視。

問候病人，自我介紹

↓

詢問病人的主要病情，明確病人目前存在的主要護理問題

↓

向病人交代疾病相關的注意事項

↓

6４、《新老護士長交接班報告表》需由新老護士長簽名，呈報科主任、護理部主任簽名，以示負責。一式二份，一份科室保留，一份交護理部主任存檔。

七、護理排班制度

根據國家衛生部 “ 醫院優質護理服務考核標準”有關要求，按照病房實施責任制分工方式。責任護士為患者提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作職責，使其對所負責的患者提供連續的、全程的護理服務的要求，結合醫院實際，特制定我院護理模式和排班原則。

1、采取包床到護，責任到人的護理模式。每個責任護士均負責一定數量患者，每名患者均有相對固定的責任護士，為病人提供專人的、連續的、全程的、全面的整體護理。

2、根據科室工作實際，可以采取責任護士負責制，也可以實行責任小組負責制（2—3人/組），共同負責一組的患者，但小組內每名責任護士應具體分管一定數量患者（每名責任護士分管病人平均不超過8名），每名患者有相同固定的責任護士，責任護士休息不在位時，由小組內成員代管其分管病人。

3、責任護士界定。病房除護士長、總務護士以外，其余護士均為責任護士，均負責分管病人，均要定期輪流參加科室夜班工作。輔助護士一般為：新畢業未取得執照的護士或新分配到科室尚未獨立上班的護士等。

4、責任護士要全面履行護理職責，為患者提供專業的生活照顧，協助醫師實施診療計劃，做好治療，密切觀察患者病情，及時與醫師溝通，對患者開展健康教育、康復指導、提供心理支持，為患者提供及時、連續、全程的整體護理。

5、按照“相對集中、縮短服務半徑”的原則，科學（矩形）安排護士集中分管病房。同時，實施護士“床邊工作制”，將護士站前移至病房，開展主動服務。減少護士在護士站和病房之間往返的次數，提高工作效率，確保“護士就在把病人身邊”。

6、要注意新老搭配，合理分配護理人力。護士長要根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士進行合理分工，原則上老護士、護理骨干分管重癥病人，年輕護士分管病情相對輕一些的病人，體現能級對應。

7、護士排班按照“體現以病人為中心，同時兼顧護士意愿”的原則。護士排班實行三班制，原則上為：8:00-16:00或主班（白班）、16:00-24:00（晚班）、0:00-8:00（夜班）三個班次，8:00-16:00班中午有一個鐘輪流吃飯時間。在保證三班制的原則下，各科室可結合科室實際，做適當的調整，根據科室中午實際需要合理安排8:00-16:00班的人數，其余的人員可以安排上主班（輪流中午休息）；應適當安排參加早晚幫班和周末排班，加強非正班時間的護理人力，確保安全和排班的基本公平公正。

8、關于書寫護理交班：原則上白班由當班責任護士負責書寫自己分管的病人的交班。晚夜間由當夜班護士寫。

第三篇：護理工作制度管理

護理工作制度管理三篇

護理工作制度管理一

一、護理會診的背景、目的、意義

(一)護理會診的背景

隨著醫學的發展，醫學分科越來越細，護理學科也不斷地發展，護理也逐步進行專科化。隨著整體護理模式的推廣，護理內涵發生了巨大的變化。目前，綜合性醫院大多分科較細，病人危重程度增加，合并癥增多，護理的難度逐漸提高，應對復雜的護理工作，對于某一專科的護士難以對病人出現的非本專科的護理問題供給最新、最有效的護理措施，幫忙病人減輕痛苦，促進康復。所以，遵循“以病人為中心，以質量為核心”的準則，應推行護理專家會診制度，從而適應護理學科發展需要。

(二)護理會診的目的開展護理會診的目的是加強院間、科間協作;協助解決疑難問題，提高護理質量。從而減輕了病人痛苦，縮短其治愈時間，降低醫療費用，使病人受益。會診是由2個以上不一樣專科的有必須資歷的醫生共同診斷疑難病癥。護理會診由2個以上不一樣專科的有必須資歷的護士共同進行護理問題分析，提出解決疑難護理的方案，并協助開展、指導。

(三)護理會診的定義

會診是由2個以上不一樣專科的有必須資歷的醫生共同診斷疑難病癥。護理會診由2個以上不一樣專科的有必須資歷的護士共同進行護理問題分析，提出解決疑難護理的方案，并協助開展、指導。會診應24小時內完成。護理會診主要有兩點，一是有兩個專科，即申請科室和被邀請科室。二是要求有必須資質的護士進行護理分析，幫忙申請科室解決疑難的護理方案，并協助開展和指導，這是護理會診的目的，也是護理會診的最基本要求。

(四)護理會診的意義

1.隨著綜合醫院專科分工越來越細，病種越來越復雜，疑難雜病也日益增加，為了減輕病人痛苦，縮短其治愈時間，降低醫療費用，使病人受益。

2.提高護理資源利用率，到達資源共享目前。

3.強化護理技術合作，解決疑難護理問題。

4.促進學術交流，保證新業務、新技術的推廣應用，促進了護理人才的發展，體現了護理專業的價值。

5.提高護理質量，讓病人直理解益。

(五)護理會診的分類

按會診范圍可分類為：科內會診、科間會診、急診會診、全院會診、院外會診等;按會診形式可分類為：現場會診和遠程會診。

1.病區科間會診：由職責護士提出，護士長同意，填寫會診單。應邀科室人員一般要在24小時內完成;急診在接到通知后5-15分鐘內趕到邀請科室，做好會診記錄。申請會診科室必須供給簡要病史、體檢、實施的護理措施及落實情景、效果、會診目的與要求，并將上述情景認真填寫在會診單上，職責護士、護士長簽字后，派人送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主管護師或指定護士根據會診性質、病人情景在規定時間內完成會診。會診時職責護士或護士長應陪同進行，以便隨時介紹病情、護理措施落實情景，聽取會診意見，共同研究護理對策，同時表示對被邀人員的尊重。會診人員應以對病人高度負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將處理意見詳細記錄于會診單上。

2.院內會診：由護士長提出，經護理部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般應提前1-2天將病情摘要、護理措施實施及效果、會診目的及邀請人員報護理部。護理部確定會診時間，并通知有關科室及人員。一般由護理部主持，邀請科室護士長報告病情、護理措施落實情景，職責護士作會診記錄，并認真執行會診確定的護理方案。

3.疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

4.院外會診：由申請科室護士長填寫護理會診申請記錄單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

5.急診會診，因病情的程度，復雜程度需要緊急會診。

6.遠程會診需要網絡、電話進行會診，目前開展的比較少，沒有明確的會診的流程和會診的方案，現場會診目前落實的更有效更規范。

二、護理會診的范圍及資質

(一)護理會診的范圍

目前，臨床中護理會診的范圍多為：危重癥病人的護理、急救病人的搶救配合與護理、重大搶救組織;新技術、新儀器的操作和應用;氣道護理與呼吸機的管理;深靜脈穿刺的護理及各類靜脈的護理;透析技術的應用及各種移植的護理;各種導管的護理;院內感染問題;各種傷口的護理，頑固壓瘡、燙傷、口腔疾患、造口等的護理;糖尿病的宣教，并發癥的護理;心理護理;預防院內感染等。

(二)護理會診人員的資質

1.護理會診人員資質各家醫院可能會有不一樣的條件，但以下幾個條件是必不可少的，在會診的專科內具有豐富的臨床經驗、扎實的理論基礎、嫻熟的護理技術，同時能夠掌握本專科最新進展的護理骨干。

2.專科會診首選有資質的護士具備會診資質。專科小組的成員：糖尿病專科護理小組、靜脈輸液專科護理小組、造口及慢性傷口小組、危重病人護理小組等具有資質的人員首選。

3.同時參考條件，可根據各醫院的不一樣情景有不一樣的安排，如職稱要求，可要求主管護師以上或什么樣的情景下能夠護士，高年資的護士也能夠等;對于職務要求，是否需要是護士長等，具體看各科室、各醫院情景制定，最終會診人員滿足申請科室的要求，能正確指導申請科室會診需求。

4.一家三甲醫院護理會診人員資質(專科護士)，工作年限：大專要求8年以上、本科5年以上、碩士3年以上;學歷要求是本科;英語水平，大專三級以上，能夠閱讀英語文獻;專業理論考試;現場答辯：專科醫生、護士組成答辯團隊，答辯資料是專科知識、情景應變、英語對答等環節。

三、護理會診的流程

(一)遇有本專科不能解決的護理問題，經本病房的護士和護士長共同決定，會診疑難問題需申請護理會診，職責護士填寫護理會診單，病區護士長簽字上交至科護士長，如本科室能夠解決的問題由本科室科護士長組織科室會診，如需要科際間護理會診，上報護理部。

(二)由護理部通知相關科室進行護理會診，受邀科室接到護理會診一般需要24小時內完成，如果急診會診需要5-15分鐘內趕到受邀科室，對護理問題進行會診，護理會診一般需填寫護理會診申請單送至受邀科室，如病情比較危重時，可電話申請護理會診，但事后務必要要補填護理會診申請單，然后到受邀科室進行護理會診。

(三)申請會診科室必須供給簡要病史、體檢、實施的護理措施及落實情景、效果、會診目的與要求，并將上述情景認真填寫在會診單上，職責護士、護士長簽字后，派人送往會診科室。

(四)一般情景下護理會診單需要保留一年左右。

所以從整個護理會診的流程，首先是受護理科室出現疑難問題需要護理會診，提出申請，進行逐級上報，受邀科室接到會診后，派具有會診資質的人員前往申請科室會診，申請科室與受邀科室的護理人員進行探討，并對護理會診由申請科室簡單匯報病例，受邀科室提出會診意見，并做好會診記錄，由申請科室進行會診意見執行和完成。

四、護理會診的要素

(一)目的性

明確護理會診目的，為什么請護理會診，必須要簡明扼要的說明會診的目的，讓受邀者明白自我會診的目的，申請者也明確清楚自我的目的，以便更好地開展工作。

(二)時效性

遇緊急情景時會診人員10分鐘到達病房，一般情景24小時內完成。

(三)專業性

申請科室根據存在問題提出申請，非緊急情景啟用書面申請，緊急情景電話邀請會診，受邀科室接到會診申請后，根據資料選派人員進行護理會診。

(四)安全性

1.申請科室、被邀科室的溝通：病情、心理等，職責護士更了解所護理對象的情景，簡明扼要匯報情景，及邀請會診的目的。遇到特殊情景，如存在護理糾紛隱患的會診，申請科室護士長應與會診人員提前交流溝通，杜絕糾紛的發生。

2.專業性決定安全性，正確評估病人，專業指導，正確的護理病人，給病人安全，在如此復雜的醫療環境下，護士不可是學習的機會，能用最新、最先進的知識護理病人，為病人供給優質的服務、安全的服務，同時對自我也是安全的，對于疑難的復雜病情，請專業人士的指導，首先不是我們一家之言，個人觀點，減輕護士工作的風險。

(五)規范性

有規范性的會診流程、會診單、會診負責部門、會診備案登記、電子會診流程。

五、目前護理會診存在的問題

(一)會診的認識不足

對護理的認識不足，沒有意識到護理會診的價值，這和目前護理專業化發展沒有完善有必須的關系。

(二)會診過程及執行的監控

護理會診以即時效應為主，未到達全程化監控。護理專家在接到護理會診申請后，對患者進行護理會診，能夠針對提出的護理問題供給有效的臨床專科指導，但在會診后沒有有效監測患者的病情變化，沒有跟蹤提出的護理措施的效果。

(三)會診人員的本事

目前護理人員的本事相對有些差，但隨著臨床護理工作人員的知識水平逐漸的提高，并且護理專業的發展，護理人員的本事在逐步提高的過程中，并且專業化的發展也逐漸提高。

(四)護理專業的發展，促提高

隨著護理專業的發展，人們對護理專業的技術水平的認識逐步提高，對護理專業的技術要求越來越高，所以護理會診本事在逐步提高，護理會診目前所存在的問題在慢慢的解決過程中。

護理工作制度管理二

(1)專科護理會診

1)高級職責護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

2)病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。并明確提出護理會診目的和解決的問題，必要時護理部負責協調。

3)護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預做發言準備。

5)參加會議的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由高級職責護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和提議。

6)會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題能夠立項專門研究。

7)會診結束后，由主持會診的高級職責護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。

(2)疑難病例護理會診

1)病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。資料主要是正確評估患者，發現正確的護理問題和對病情轉歸的確定，提出有效的護理措施及需注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2)對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應供給書面的會診意見。

護理工作制度管理三

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室進行會診，對適應醫學發展，提高和保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量，拓寬護理人員知識面，提高其專科業務水平，分析、確定本事和表述本事，激發其主動思維，促進護理新業務、新技術交流，發揮并強化高、中級護理骨干和專病護士在臨床的指導作用等起到了進取的促進作用。

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的職責護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。

三、科內會診，由職責護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。

四、參加會診人員原則上應由護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

五、團體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄。

第四篇：護理管理工作制度

護理管理工作制度

1.護理部工作制度

(1)根據醫院的中心工作、年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制定護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。

(2)依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理

技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。

(3)合理配置護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等

要素配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。負責領導組織實施全院護理工作的指揮系統，統籌安排各科室的護理人員。

(4)定期深入臨床，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用，組織護士長查

房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。

(5)負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃，加強護理工作的技術管理，開展護理工

作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

第五篇：護理管理工作制度

文 章來源

蓮山 課件 w w

w.5 Y k J.COm 9

護理管理工作制度

1．護理部工作制度

1)根據醫院的中心工作、年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制訂護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。

2)依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。

3)合理配置護理人力資源，遵循以人為本、能級對應、結構合理、動態調整的原則，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。

4)定期深入臨床，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。

5)負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃，督促落實護士培訓與科研管理委員會的職責開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，開展繼續教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

6)定期對各科(病房)病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重病人的搶救。督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并做好記錄。

7)每月統計護理工作量、壓瘡、輸血輸液反應、差錯、一級護理天數、護理人力出勤率等護理工作動態報表，制訂月工作重點及小結，每月向主管院長及上級行政管理部門報告。

8)關心護士工作及生活，嚴格執行《勞動合同法》、《婦女權益保障法》，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。

9)配合醫院整體行動協調，指導全院護理應急調配。

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