第一篇：頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管退出的原因分析及護(hù)理對策

頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管退出的原因分析及護(hù)理對策

李燕

[摘要]目的總結(jié)分析頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用及退出的情況，以提高護(hù)理質(zhì)量，延長導(dǎo)管使用壽命。方法 對我科30例血液透析患者留置頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管的情況及護(hù)理中的問題作了回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 規(guī)范血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下，導(dǎo)管感染率由2.07例次/1000導(dǎo)管日下降到0.29例次/1000導(dǎo)管日；血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1000導(dǎo)管日，本組病例沒有因?qū)Ч苎ㄐ纬啥顺龅幕颊摺＝Y(jié)論

制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴(yán)格的的血液透析中心管理制度，提高置管技術(shù)、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，做好患者的健康宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理并發(fā)癥是延長長期留置管壽命的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]導(dǎo)管；血液透析； 護(hù)理；退出

血液透析通路是終末期腎衰患者長期透析并維持生存的重要條件,現(xiàn)將我科2005年1 月至2009年2月對30例維持性血液透析患者使用頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管的情況及退出情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下： 1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者30例，其中男12例，女18例，年齡29~84歲，平均年齡67.6±14.1歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病14例，多囊腎1例，狼瘡性腎病1例，高血壓腎病2例，梗阻性腎病2例。均為右頸內(nèi)靜脈置管。置管原因有：內(nèi)瘺堵塞22例、內(nèi)瘺術(shù)后血流量不足4例、血管條件差無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4例。

1.2 材料及置管方法 采用美國Quinton公司Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，型號：14.5Fr /ch*19cm，動(dòng)脈端管腔容量1.6ml，靜脈管腔容量1.7ml。在局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插入，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管方法或由頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下由導(dǎo)管靜脈端插入導(dǎo)絲后改換長期留置管，皮下隧道長度及位置根據(jù)患者情況而定。1.3導(dǎo)管使用及退出情況

30例患者帶管時(shí)間為60天~1080天，平均帶管405.7±248.6天；7例因非導(dǎo)管因素死亡，3例腎移植后拔管，1例轉(zhuǎn)外地失訪，4例次因?qū)Ч芨腥景纬?例因?qū)Ч艹霈F(xiàn)破裂重新置管，2例次因?qū)Ч軠炀]環(huán)脫出而重新?lián)Q管，1例次因血栓形成暫停使用，經(jīng)多次溶栓及濃肝素封管后有效，現(xiàn)繼續(xù)使用，1例在家中自行撥出，1例因反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管位置不當(dāng)而改換臨時(shí)留置管，16例仍在使用。2

因?qū)Ч茉蛲顺龅脑蚍治黾白o(hù)理對策

2.1 導(dǎo)管相關(guān)感染 感染是留置導(dǎo)管患者最常見的并發(fā)癥之一，包括出口處感染、皮下隧道感染、敗血癥等[1]。本組患者發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.1.1原因：導(dǎo)管感染途徑考濾為導(dǎo)管入口受到物品或空氣污染，或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入皮膚創(chuàng)口處入侵[2],與空氣污染、醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)、患者自我護(hù)理不當(dāng)及尿毒癥患者自身免疫力低下等有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管的感染途經(jīng)主要是技術(shù)人員在血液透析中的操作過程[3]。

2.1.2導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理。①嚴(yán)格的入室制度及無菌操作規(guī)程:醫(yī)護(hù)人員及患者入室均應(yīng)更衣?lián)Q鞋,醫(yī)護(hù)人員操作過程著裝符合無菌操作要求，置管過程要求醫(yī)護(hù)人員穿無菌隔離衣，作者單位：528000佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心

作者簡介：李燕，女（1973~），大學(xué)本科，主管護(hù)師，從事血液凈化專業(yè)。郵箱：ly@fsyyy.com。

通訊地址：52800 佛山市嶺南大道第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，電話：*** 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。操作過程保持環(huán)境清潔，減少人員走動(dòng)，限制陪護(hù)人員進(jìn)入，中午采用 清場制度，在治療區(qū)外更換被服，減少上下機(jī)治療時(shí)的空氣污染。②.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)NKF-K/DOQI指南中有關(guān)血管通路的相關(guān)知識(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員必需經(jīng)過系統(tǒng)的專科操作及理論知識(shí)培訓(xùn)方可進(jìn)行留置導(dǎo)管的操作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無菌意識(shí)觀念。③.加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教：對新置管患者講解并發(fā)放留置管的使用注意事項(xiàng)宣傳資料，要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生，糾正不良的衛(wèi)生習(xí)慣，保持居住環(huán)境的清潔，定期通風(fēng)，指導(dǎo)患者及家屬做好管道的自我護(hù)理，講解預(yù)防管道相關(guān)并發(fā)癥的重要性，要保持穿刺局部皮膚清潔，淋浴時(shí)勿弄濕敷料及導(dǎo)管口。出現(xiàn)并發(fā)癥（如管道脫出、傷口滲血、不明原因的發(fā)熱等）情況的緊急處理并及時(shí)就診。④制定規(guī)范的操作流程，并嚴(yán)守操作規(guī)程：要求護(hù)士在每次透析前要仔細(xì)觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液及有無導(dǎo)管脫出及滌綸套外露等現(xiàn)象。每次透析時(shí)均要對傷口進(jìn)行換藥：我中心采用每個(gè)患者一個(gè)透析換藥包，用0.2%的安爾碘消毒棉球徹底消毒穿刺口及皮下隧道處皮膚，要特別注意皮膚皺褶處的消毒，然后外涂匹羅卡星軟膏，無菌紗布敷蓋，在傷口未愈合之前不提倡用一次性封閉的敷料；換藥過程患者頭偏對側(cè)或戴口罩，減少說話、咳嗽等造成的空氣污染；在透析開始接管及透析結(jié)束封管前要徹底做好管口的消毒，注意擦凈管口的血跡。肝素帽一次性使用。在操作過程中盡量減少導(dǎo)管出口的暴露時(shí)間及次數(shù)。

2.2 導(dǎo)管破裂

發(fā)生率13.33%(4/30)。

2.2.1原因：與導(dǎo)管老化，管道過度彎曲打折及使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

2.2.2預(yù)防及護(hù)理：使用過程應(yīng)觀察導(dǎo)管情況，避免用安爾碘消毒液擦拭導(dǎo)管，避免管道彎曲打折，避免使用止血鉗夾閉導(dǎo)管，一旦出現(xiàn)裂縫及時(shí)換管。做好病人的健康宣教，不要牽拉、彎曲導(dǎo)管，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。2.3 導(dǎo)管脫出

發(fā)生率6.67%(2/30)。

2.3.1原因：與患者營養(yǎng)狀況差；傷口愈合不良；過度牽拉；管道固定不當(dāng)有關(guān)，置管的早期（6周內(nèi)）隧道皮下組織未能完全將導(dǎo)管包裹固定，易致導(dǎo)管脫落或移位[1]。

2.3.2預(yù)防及護(hù)理：護(hù)士操作過程動(dòng)作輕柔，傷口敷料及管道固守妥當(dāng)，操作中勿過度牽拉。注意觀察滌綸套有無脫出，觀察傷口愈合情況，糖尿病患者要特別注意控制好血糖，消除影響傷口愈合的因素，充分透析，改善患者營養(yǎng)狀況。做好患者健康宣教，避免劇烈活動(dòng)，穿寬松衣服，最好穿對襟的上衣，防止脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。2.4 導(dǎo)管栓塞

發(fā)生率3.33%(1/30)。

2.4.1常風(fēng)原因是肝素量不足、使用止血藥、血液高凝狀態(tài)、封管方法不當(dāng)?shù)取?/p>

2.4.2預(yù)防及護(hù)理：正確的封管方法可減少血栓的形成。透析結(jié)束要徹底沖凈管腔血液，注入準(zhǔn)確的肝素封管液。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成，我們用尿激酶溶栓效果良好。方法：在向?qū)Ч芮粌?nèi)注液有壓力時(shí)勿強(qiáng)行注入，先將導(dǎo)管腔抽成“真空”，再用尿激酶1萬U/ ml用負(fù)壓的原理注入堵塞的管腔，30分鐘~60分鐘抽出管內(nèi)液體，無效重復(fù)一次。對血液高凝等易出現(xiàn)血栓形成的患者，采用肝素原液封管。3 小結(jié)

帶滌綸環(huán)（CUFF）長期導(dǎo)管具有不影響血流動(dòng)力學(xué),不需反復(fù)進(jìn)行皮膚穿刺,與臨時(shí)性留置導(dǎo)管相比,具低感染性，患者舒適性好,易于自我護(hù)理,血流量充足等優(yōu)點(diǎn),在臨床的應(yīng)用逐漸增多,成為了因各種原因而無法建立內(nèi)瘺患者建立永久性血管通路的良好替代手段之一。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是影響長期留置導(dǎo)管使用壽命的重要因素,涉及多個(gè)環(huán)節(jié)。我們在進(jìn)一步規(guī)范了血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下，導(dǎo)管感染率由2.07例次/1000導(dǎo)管日下降到0.29例次/1000導(dǎo)管日；血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1000導(dǎo)管日，尿激酶溶栓及肝素原液封管效果良好，本組病例沒有因?qū)Ч苎ㄐ纬啥顺龅幕颊摺Ｒ虼耍贫?biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴(yán)格的的血液透析中心管理制度，是延長導(dǎo)管使用的關(guān)鍵，而導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是可預(yù)防和處理的。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃艷，毛紅，陳建平，等.帶滌綸套永久性雙腔血液透析導(dǎo)管長期留置并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21（2B）：447.[2]朱笑萍，符曉，吳鴻，等.血液透析用深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染因素及治療方法探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(12):1967.[3] 卞維靜，張凌，付芳婷等.帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析通路的臨床分析.中國血液凈化，2007，12（1）：17.

第二篇：長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

王宇

【摘要】 目的 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察皮膚隧道開口處的變化，正確使用導(dǎo)管，再配合良好的護(hù)理，可延長頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命，是提高血液透析質(zhì)量和透析生存率的關(guān)鍵。方法 將本科12例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)。其中男7例，女5例，年齡40～80歲。原發(fā)病：慢性腎炎7例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例。進(jìn)行上述護(hù)理與觀察。結(jié)果 通過12例病例有效的護(hù)理與觀察延長了頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命，提高了血液透析患者的透析質(zhì)量和透析生存率。結(jié)論 長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管可以為血管條件差的尿毒癥患者迅速建立血管通路，減少穿刺痛苦，提高透析質(zhì)量和透析生存率，患者樂于接受，而適當(dāng)?shù)刈o(hù)理是保證長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管正常使用的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 頸內(nèi)靜脈;留置導(dǎo)管;血液透析;護(hù)理

長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管是用軟的硅膠材料制成，具有熱塑性，在體溫下變軟，避免僵硬和不規(guī)則導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而減少血栓形成。它是帶滌綸套的雙腔管，滌綸套可確定導(dǎo)管長期留置皮下，不需要長期縫合，而雙腔管的靜脈端在動(dòng)脈端下數(shù)厘米，這樣可以減少血液的再循環(huán)并防止頭在負(fù)壓下吸附在血管壁上而引起血流量不足。長期性頸內(nèi)靜脈置管可以為血管條件差的尿毒癥患者迅速建立血管通路，減少穿刺痛苦，提高透析質(zhì)量和透析生存率，患者樂于接受，而適當(dāng)?shù)淖o(hù)理是保證長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管正常使用的關(guān)鍵，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料

1.1 一般資料 本院自2009年12月—2010年12月共為12例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)，男7例，女5例;年齡40～80歲。原發(fā)病：慢性腎炎7例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例。

1.2 置管方法 置管前做好相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血時(shí)間、血生化等，置管在放射科介入室進(jìn)行。患者取仰臥位，頸部置于正中位，以右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著之右側(cè)旁開0.8cm處作穿刺點(diǎn)，局麻穿刺處及皮下隧道處，穿刺針探及靜脈后將導(dǎo)絲從穿刺針芯關(guān)入，在導(dǎo)絲出口處做一個(gè)1.5cm長的皮膚切口，然后在同側(cè)鎖骨下3 ～4cm處做長1～2cm的皮膚切口，用隧道針在切口間做一皮下隧道，把雙腔管從鎖骨下隧道口放入，從另一隧道口拉出，管道滌綸套距隧道口2cm。擴(kuò)張器從導(dǎo)絲處放入，擴(kuò)張皮膚后把雙腔管套在導(dǎo)絲外置于頸內(nèi)靜脈后，注入與導(dǎo)管容積相同的肝素鈉原液，用肝素帽封閉管口，縫合皮下隧道口，上口予以無菌敷料覆蓋。10天后可拆除縫線。

護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者一般都經(jīng)歷過直接穿刺的痛苦，想尋求減輕痛苦的辦法，因?yàn)檠艿臈l件不好，做動(dòng)靜脈瘺效果差，而選擇長期性頸內(nèi)靜脈置管。要告知患者長期性頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)缺點(diǎn)、置管方法及成功例子，消除緊張、焦慮、恐懼心理，以取得配合。在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭、沐浴、清潔皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格無菌操作 每次透析前后嚴(yán)格碘伏消毒，在裝卸接頭時(shí)要特別注意無菌操作，透析過程中接頭處用無菌敷料保護(hù)，要準(zhǔn)備多套無菌肝素帽，做到每次透析更換肝素帽，更換無菌敷料。透析結(jié)束后用無菌敷料保護(hù)導(dǎo)管并妥善固定。

2.2.2 保持導(dǎo)管通暢 每次透析前抽盡動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的肝素鈉封管液及可能形成的血凝塊，透析結(jié)束后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)示的容量用肝素鈉封管，靜脈端1.4ml，動(dòng)脈端1.3ml。透析操作過程中避免導(dǎo)管扭曲或用力牽拉。

2.2.3 嚴(yán)密觀察傷口情況 傷口有滲血時(shí)，用無菌紗布局部按壓，并及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料干潔。每日換藥過程中觀察穿刺部位有無感染跡象。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 感染 為最常見的并發(fā)癥，本組有1例發(fā)生導(dǎo)管口感染，經(jīng)治療后治愈。導(dǎo)管感染一般可分為導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染。導(dǎo)管出口感染時(shí)，導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面出現(xiàn)紅、腫、熱現(xiàn)象，并有膿性分泌物溢出，應(yīng)予局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，炎癥即消除。隧道感染時(shí)，出口處可見膿性分泌物，臨床上必須使用有效抗生素1～2周，嚴(yán)重者要按時(shí)拔管。臨床上最常見的是血液透析開始1h左右，出現(xiàn)畏寒，嚴(yán)重者全身隨之發(fā)熱，在排除其他病灶的前提下，應(yīng)首先考慮是留置導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌致全身感染的可能性，一般先用抗生素治療，治療10～14天無效者必須拔管，必要時(shí)拔管后繼續(xù)使用抗生素1周[2]。

2.3.2 血栓 本組有2例發(fā)生血栓，經(jīng)對癥處理后導(dǎo)管能正常使用。在留置導(dǎo)管期間，要合理使用肝素，避免管路扭曲，如在抽吸過程中如出現(xiàn)血流不暢，切忌向?qū)Ч芡谱⒁后w，以免血凝塊脫落而引起栓塞。有血栓形成，可用尿激酶溶栓法，用尿激酶5～15U加生理鹽水3～5ml注入管腔內(nèi)，保留15～20min后，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復(fù)進(jìn)行，并持續(xù)每天皮下注射1支低分子肝素鈉一段時(shí)間。

2.3.3 空氣栓塞 本組病例未發(fā)生空氣栓塞，為預(yù)防發(fā)生空氣栓塞，每次上機(jī)連接靜脈端時(shí)要排盡空氣，下機(jī)時(shí)要全神貫注，及時(shí)關(guān)泵，關(guān)靜脈夾，每次透析結(jié)束時(shí)立即關(guān)閉動(dòng)靜脈導(dǎo)管上的夾子，并擰緊肝素帽。

2.3.4 流量不佳 本組共發(fā)生5例，經(jīng)處理后血流量能達(dá)到正常。流量不佳，常因體位造成雙腔導(dǎo)管不暢而引起，可調(diào)整體位或關(guān)閉動(dòng)脈端夾子，讓動(dòng)脈管路進(jìn)一點(diǎn)空氣后再連接重新開泵，利用回抽的力量使管路通暢，如還不通暢可將動(dòng)靜脈端交換使用。

2.3.5 留置導(dǎo)管的健康教育(1)與患者及家屬詳細(xì)講解家庭護(hù)理的重要性，教會(huì)每日導(dǎo)管處換藥。(2)留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔，如需淋浴，一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用傷口敷料貼密封，以免被淋濕而引起感染，淋浴后要立即換藥。如置管處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染。(3)置管側(cè)上肢避免負(fù)重和劇烈活動(dòng)，并妥善固定好，防止拔出。冬天時(shí)可將內(nèi)衣剪一長20cm的開口并上拉鏈，以便透析時(shí)使用，避免著涼。(4)血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管一般不作其他用，如抽出、輸液等。結(jié)果

通過12例病例的嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察皮膚隧道開口處的變化，正確使用導(dǎo)管，再配合良好的護(hù)理，延長了頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命，提高了血液透析患者的透析質(zhì)量和透析生存率。討論

(1)長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管是永久性血管通路技術(shù)中一種較好的方法，因?yàn)槭中g(shù)簡單，患者痛苦少，易被維持性血液透析患者所接受。在血液透析長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理中，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)[3]，首先，透析前后必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和按時(shí)換藥。其次，患者自身必須養(yǎng)成良好的習(xí)慣，保持隧道的清潔和干燥，嚴(yán)防用手抓隧道口，從而避免引起導(dǎo)管污染，破壞導(dǎo)管的使用壽命，影響血液透析。(2)良好的導(dǎo)管留置技術(shù)和規(guī)范的護(hù)理可降低感染率。(3)長期留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析可以達(dá)到充分透析。(4)對需要長期維持性血液透析的患者，頸內(nèi)靜脈長期雙腔導(dǎo)管的留置不失為一種安全、有效、快速建立血管通路的方法。頸內(nèi)靜脈長期留置雙腔導(dǎo)管是目前主要的長期血管通路。只要正確地使用和良好地護(hù)理，是可以為終末期腎病患者長期使用的

【參考文獻(xiàn)】 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：71.2 高燕紅.血透患者頸內(nèi)置雙腔導(dǎo)管術(shù)后感染的預(yù)防及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，17(1)：13.3 張浩東.長期留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(1)：45-46.

第三篇：中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)

中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)

【評估要點(diǎn)】

1．應(yīng)保證導(dǎo)管避免打折、扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢。2．防止導(dǎo)管感染、血栓及狹窄的發(fā)生。【護(hù)理要點(diǎn)】

1．股靜脈插管患者時(shí)床頭角度小于40度，患者可短距離行走，但是止坐輪椅，以防導(dǎo)管打折扭曲。

2．應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落。

3．若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好，或更換新導(dǎo)管，不要重新送回血管內(nèi)。若確有必要送回導(dǎo)管至血管內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)格消毒并進(jìn)行無菌操作。

4．每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口有無紅腫、滲出等，若上述情況存在，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)處理。

5．避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽。

6．血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套，如果患者或醫(yī)務(wù)人員自身有呼吸道疾病，為相互保護(hù)，建議戴口罩及無菌手套。

7．導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2---3次，碘伏消毒后干紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其它換藥。

8．使用純肝素或肝素鹽水封管時(shí)要注意規(guī)范，嚴(yán)格遵守三步封管法。

9．透析過程中，用透明巾覆蓋與管路連接處，以便于觀察。

對于那些高凝狀態(tài)，易堵管的患者，定期（每2----3）周管腔內(nèi)尿激酶溶栓可能會(huì)有效防止管腔內(nèi)血栓形成，延長導(dǎo)管使用壽命。

10．盡量避免使用留臵管輸血、輸液或取血。

11．導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位臵。一旦夾閉，勿輕易打開。12．對需要留臵時(shí)間較長的導(dǎo)管或半永久性導(dǎo)管建議繪制透析靜脈壓及動(dòng)脈壓曲線，以早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成或打折扭曲等并發(fā)癥。

13．透析時(shí)泵前動(dòng)脈壓應(yīng)大于—200---—250mmhg,，否則說明實(shí)際血流量與設(shè)定泵控流量不相符，導(dǎo)管動(dòng)脈端流量不足。

14．及時(shí)治療鼻腔或其它部位的致病菌感染。【指導(dǎo)要點(diǎn)】

注意個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦浴及淋浴的正確方法。目前在沒有專用導(dǎo)管淋浴敷貼的情況下，可用肛袋代替，將導(dǎo)管裝入肛袋內(nèi)，出口周圍粘貼固定，小心淋浴。

第四篇：血液透析患者留置長期導(dǎo)管的護(hù)理

血液透析患者留置長期導(dǎo)管的護(hù)理

摘要： 目的探討血液透析患者留置長期導(dǎo)管感染的防治與護(hù)理，延長導(dǎo)管使用時(shí)間。方法

對14例使用長期導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)預(yù)防導(dǎo)管感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果2例患者2次感染。留置長期導(dǎo)管患者1例拔管后重新置管。3例患者死亡。結(jié)論

血液透析護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)透析室環(huán)境及物品消毒，減少導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。關(guān)鍵詞：血液透析 留置長期導(dǎo)管

感染

護(hù)理

血管通路是進(jìn)行血液透析治療不可缺少的前提條件，有些患者由于各種原因無法建立自身血管通路，長期靜脈導(dǎo)管可作為首選，研究表明中心靜脈長期置管易于使用，保留時(shí)間長，為缺乏合適血管通路的中長期血液透析患者提供了合適的手段。我院自2015年1月—2016年5月對14例維持性血透患者行長期靜脈置管，通過及時(shí)護(hù)理及藥物治療，取得滿意效果。

資料與方法 1.1一般資料

2015年1月—2016年5月我科行長期靜脈置管14例，男性5例，女性9例，年齡59—89歲，其中慢性腎炎3例，多囊腎4例，糖尿病腎病7例，13例采用頸內(nèi)靜脈置管，1例采用股靜脈置管。1.2置管方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行穿刺部位血管彩色多普勒超聲檢查，觀察穿刺靜脈走向情況及有無大的斑塊、狹窄情況，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手術(shù)室局麻下進(jìn)行，使用美國Quinton或HemoSpilit(BARD)生產(chǎn)的帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管，術(shù)前設(shè)計(jì)好導(dǎo)管的走行與位置，應(yīng)用Seldinger置管技術(shù)操作，并采用撕脫行擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，皮下導(dǎo)管部分長15cm，帶一滌綸環(huán)固定，滌綸環(huán)距導(dǎo)管皮膚出口處越2-3cm，置管后快速抽吸動(dòng)靜脈端，確定通暢無阻后，縫合切口固定留置導(dǎo)管于皮膚上，導(dǎo)管出口處使用無菌紗布覆蓋，用肝素鹽水封管后待用。2 護(hù)理

2.1置管創(chuàng)口護(hù)理

每次封管及血透前打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲液及滑脫，創(chuàng)口部位皮膚先用75%乙醇順時(shí)針消毒，在逆時(shí)針消毒一次，然后再順時(shí)針消毒一次，以去除導(dǎo)管口周圍皮膚細(xì)菌及污垢，避免滋生細(xì)菌及污物進(jìn)入傷口及管口，最后再用0.5%聚維酮碘與75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚維酮碘可逐步釋放碘持續(xù)滅菌，至今大于7cm，目前主張使用中間帶有紗布的透明敷料或無菌紗布覆蓋傷口。

2.2導(dǎo)管使用前后的護(hù)理

所有導(dǎo)管不能用于靜脈輸液、輸血。僅用于血液透析，并有專業(yè)的血液透析護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每次行血液透析時(shí)，鋪無菌治療巾，護(hù)士戴無菌手套、口罩、帽子，注意導(dǎo)管出口皮膚及動(dòng)靜脈接頭的消毒，使用0.5%聚維酮碘棉簽沿皮下隧道由上向下擠壓周圍皮膚，觀察有無分泌物流出，再使用05%聚維酮碘徹底消毒皮膚，靜脈接頭使用前后均使用0.5%聚維酮碘按順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針分別消毒3次，且每次要更換新肝素帽，減少感染的發(fā)生。在血透前先抽出每根導(dǎo)管內(nèi)保留的肝素及部分殘余血液約2ml棄去，注入首劑肝素常規(guī)透析，透析結(jié)束時(shí)要用生理鹽水沖洗管腔內(nèi)的殘血，避免血細(xì)胞粘附在管壁上，再用肝素鹽水1250u/ml按管腔容積進(jìn)行封管，以免血栓形成。

2.3導(dǎo)管感染的護(hù)理

局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素軟膏（莫匹羅星）即可，無需拔管；發(fā)熱者先予進(jìn)行血培養(yǎng)，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；靜脈用藥：傷口感染者使用抗生素10-14天，菌（敗）血癥抗生素4-6周。如無藥敏結(jié)果首選萬古霉素。也可使用管腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素的方法。至今已發(fā)展為“抗生素鎖”技術(shù)。對于嚴(yán)重感染經(jīng)治療后體溫仍不正常者需拔管，必要時(shí)另外選擇穿刺點(diǎn)重新置管以維持正常血液透析治療。

2.4加強(qiáng)血液凈化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小時(shí)，地面，所有物品、機(jī)器每日用含氯消毒劑擦拭，嚴(yán)禁家屬進(jìn)入，患者及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出時(shí)必須更換拖鞋。同時(shí)定期對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核。2.5心理護(hù)理

對于血液透析患者來說，血透導(dǎo)管就是他們的生命線，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)心患者，做好解釋工作，減輕心理壓力，使其消除顧慮，積極配合治療與護(hù)理。2.6 健康教育

2.6.1 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導(dǎo)管皮膚出口和管口污染。置管口皮膚有瘙癢禁忌手抓，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位脫落，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、污染、滲血、松脫立即更換。2.6.2 留置導(dǎo)管者在病情允許的情況下，可適當(dāng)活動(dòng)或日常家務(wù)活動(dòng)，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防導(dǎo)管脫落；股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過90度，勿過多起床活動(dòng)，注意觀察皮膚外導(dǎo)管長度，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，不能自行塞入，應(yīng)立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診。2.6.3 頸部留置導(dǎo)管的患者睡覺時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥，避免頸部過度活動(dòng)，應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動(dòng)，穿脫褲子時(shí)避免將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2.6.4導(dǎo)管管夾、肝素帽需維持關(guān)閉，勿自行開關(guān)調(diào)整，松脫時(shí)可能造成感染，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員處理。每日測量體溫。有體溫升高或插管局部皮膚有紅腫，發(fā)熱，疼痛等導(dǎo)管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。3 小結(jié)

盡管感染是影響長期導(dǎo)管使用的重要因素，但血透室護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)透析室環(huán)境及物品消毒，同時(shí)良好及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，有效的藥物治療，能較快控制癥狀，從而延長長期導(dǎo)管的使用壽命，提供血液透析患者的生活質(zhì)量。

第五篇：血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保障的發(fā)展，血液透析患者日益增多，透析治療日益完善，使得透析患者生命延長。中心靜脈導(dǎo)管及半永久性的中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用也隨之增加，如何保持中心靜脈導(dǎo)管及半永久性的中心靜脈導(dǎo)管通暢也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，因此血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理尤其重要

關(guān)鍵詞：血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；患者護(hù)理

0.前言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保障的發(fā)展，血液透析患者日益增多，透析治療日益完善，使得透析患者生命延長。中心靜脈導(dǎo)管及半永久性的中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用也隨之增加，如何保持中心靜脈導(dǎo)管及半永久性的中心靜脈導(dǎo)管通暢也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，因此血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理尤其重要，現(xiàn)將幾年來的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1.新置導(dǎo)管護(hù)理

新置的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)觀察1h，查看局部有無滲血、血腫及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。檢查導(dǎo)管的縫線有無斷開，夾子是否關(guān)閉，導(dǎo)管有無部分脫出，置管部位皮膚有無紅腫及分泌物等。消毒、換藥，檢查導(dǎo)管內(nèi)血液，用5ml一次性注射器從導(dǎo)管的動(dòng)靜端分別抽取5ml含封管液的血液，推注在紗布上，查看有無血凝塊。測試導(dǎo)管內(nèi)血流，用20ml一次性注射器分別抽吸導(dǎo)管內(nèi)血液，3～5s血液充滿注射器，視為導(dǎo)管通暢、血流量飽滿，接血液透析管路上機(jī)，導(dǎo)管用治療巾覆蓋。

使用時(shí)按常規(guī)消毒導(dǎo)管，用無菌注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素液體及血液，然后用生理鹽水進(jìn)行推注。如抽吸不暢，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管方向，盡量抽出可能形成的血栓，保持導(dǎo)管通暢。固定時(shí)，先對患者的皮膚進(jìn)行消毒使用一張敷貼覆蓋，再用一塊無菌紗布包好皮膚外漏部分，最后用膠布固定好。囑患者做好導(dǎo)管的自我維護(hù)，穿寬松的衣服，保持局部皮膚清潔、干燥，不要隨意去掉固定導(dǎo)管的敷料，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。若導(dǎo)管周圍有出血或滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。2．封管

2.1封管根據(jù)導(dǎo)管的長度以及患者的出凝血情況，抽取適量的肝素鹽水，采取滾珠式推入肝素鹽水的方法封管。封管后動(dòng)靜脈夾在推注(正壓)狀態(tài)下關(guān)閉，一旦關(guān)閉請勿再打開，用無菌的肝素帽封閉。對于使用半永久性的導(dǎo)管，1個(gè)月1次使用注射泵泵入低分子肝素(生理鹽水50ml+低分子肝素1支)以保持血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管的通暢。

2.2預(yù)防感染進(jìn)行操作時(shí)注意無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。

每次開啟導(dǎo)管時(shí)接頭都要徹底消毒，透析結(jié)束時(shí)更換肝素帽，透析間期每天消毒導(dǎo)管外皮膚和接頭周圍1次，保持導(dǎo)管外皮膚干燥。感染后的處理方法，若

患者有發(fā)熱的現(xiàn)象，先排除其他的原因，確定是中心靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，首先使用抗生素加肝素鹽水封管(林可霉素1支+生理鹽水+肝素)，效果不好時(shí)，可以從中心靜脈雙側(cè)導(dǎo)管連續(xù)3d輸入抗生素。

2.3脫管的護(hù)理主要與固定不好以及患者活動(dòng)時(shí)不注意有關(guān)，如遇到管已經(jīng)脫出，應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)15～30min，待出血停止后，予以包扎，絕對不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)。

封管方法單純肝素組采用肝素注射液(每支2 ml，含肝素100 mg)2支，雙腔管兩側(cè)各注入1．2 ml封管。抗生素肝素組以抗生素聯(lián)合濃肝素封管，采用慶大霉素8萬U(2 ml)聯(lián)合肝素100 mg(2 ml)，混勻后雙腔管兩側(cè)各注入1．2 ml封管。

2.4護(hù)理方法①嚴(yán)格無菌操作:感染是臨床上留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，其預(yù)防要點(diǎn)在于嚴(yán)格無菌操作。無論是接通血路還是封管，必須對管口進(jìn)行徹底消毒。導(dǎo)管插入和使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格保證無菌操作。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管意外滑出，須再次經(jīng)過嚴(yán)格消毒后方可回置。②定時(shí)更新敷料:護(hù)理過程中應(yīng)盡量保持置管口的清潔和干燥，用3M敷貼代替紗布包扎，防止紗布脫落或?qū)Ч芑摱黾痈腥靖怕省６ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管出口處的手術(shù)薄膜及包扎敷料，2 d更換1次藥物，盡量不要頻繁更換敷料，以免增加感染機(jī)會(huì)。必要時(shí)可局部使用抗生素，以預(yù)防感染。抗生素治療感染效果不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，使癥狀自行消失。

2.5觀察指標(biāo)有以下任意一項(xiàng)者可診斷為感染:①惡寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，原因不明，拔除導(dǎo)管后癥狀自行消失。②導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)，每個(gè)平皿＞500個(gè)菌落。③置管口皮膚紅、腫、熱、痛，有膿性分泌物。3感染原因分析

3．1置管途徑置管途徑與感染的發(fā)生密切相關(guān)。中心靜脈通路應(yīng)以頸內(nèi)靜脈為首選，盡量避免選擇股靜脈穿刺，與本文研究結(jié)果一致。因?yàn)楣伸o脈鄰近人體會(huì)陰部，部位較陰晦，局部皮膚寄生菌群多，反復(fù)活動(dòng)使導(dǎo)管口及周圍組織損傷的可能性大大增加，提高了感染的概率。因此，我們認(rèn)為中心靜脈通路應(yīng)以頸內(nèi)靜脈通路為優(yōu)先選擇，可以降低感染發(fā)生率，預(yù)防感染。

3.2置管時(shí)間置管時(shí)間與感染的發(fā)生有一定聯(lián)系。有文獻(xiàn)報(bào)道，股靜脈置管1周內(nèi)的感染率可達(dá)19%，頸內(nèi)靜脈置管3周后的感染率僅為5．4%。本研究顯示，股靜脈置管組1周感染率為9．77%，頸內(nèi)靜脈置管組3周及以上的感染率為11．63%，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，但是股靜脈置管的感染發(fā)生時(shí)間比頸內(nèi)靜脈置管早，且感染率高。隨著置管時(shí)間的延長，感染的發(fā)生率也隨之升高，提示置管時(shí)間和感染發(fā)生率有一定關(guān)系。

3．3封管方式根據(jù)管腔容積采取純肝素封管，可使保留時(shí)間延長，減少封管次數(shù)，從而減少感染的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，純肝素封管有增加患者出血傾向的可能性，建議改用2%的肝素鹽水封管，可減少出血傾向，并不改變保留時(shí)間。本研究顯示，單純肝素組感染率為35．71%，抗生素肝素組感染率為14．29%。分析原因:使用抗生素聯(lián)合肝素封管，盡管導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度進(jìn)行性下降，但由于抗生素可以黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)表面，即使導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素的濃度相當(dāng)?shù)停材軌蛟谝欢〞r(shí)限內(nèi)維持有效的殺菌性。使用10%或20%的枸櫞酸鈉與2．3 g/L的慶大霉素混合液封管，可有效降低感染率和預(yù)防導(dǎo)管感染，然而高濃度的枸櫞酸鈉進(jìn)入血液可引起低鈣血癥，因此該種封管方式有待于臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)。臨床實(shí)踐建議，封管方式應(yīng)優(yōu)先選用濃肝素聯(lián)合抗生素的方式，以有效降低感染率。

小結(jié)

精心護(hù)理可長時(shí)間保持血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管的通暢，維持患者的生命通道。正確的護(hù)理方法，可以使患者的中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間延長;正確的封管方式可預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管的堵塞，保持中心靜脈導(dǎo)管的暢通;嚴(yán)格的無菌操作，可以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管的感染，維持患者的生命通道的暢通。