第一篇：重大手術后深靜脈血栓及肺栓塞的預防

重大手術后深靜脈血栓及肺栓塞的預防

靜脈血栓栓塞是骨科、婦產科、腦系科等大手術后的主要并發癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，臨床上輕者無癥狀，嚴重者可導致死亡。尤其對于肺栓塞來說，肺栓塞是嚴重威脅人類健康的重要疾病，在美國是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環系統疾病。長期以來，我國醫學界一直將PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期創傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術后的病人中時有發生，而其臨床表現缺乏特異性，臨床誤診率仍高達80%左右。PTE是住院期間較常見的肺部疾病和致死原因之一。

1、深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析

1.1血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是血栓形成的三大因素。手術中脊髓或全身麻醉，導致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢；麻醉時靜脈壁平滑肌松弛，使內皮細胞受牽拉而膠質暴露；術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術中出血、輸血等。大手術后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態。大手術后，因切口疼痛或其它問題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，有時膝下墊枕呈屈曲狀態，均可使血流緩慢，從而誘發下肢深靜脈血栓形成。大手術后的感染可致血管周圍組織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內膜，使血小板黏附在病變的內膜上，進而發展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的發生率高。大于35歲，肥胖以及術前長期住院，術后長期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT 的發生風險也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術期發生DVT的風險。

1.2肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其發病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手術是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞發生的危險程度與手術大小、手術時間和患者年齡密切相關。最常見的是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈，肺栓塞患者中約80％存在深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發生率的3倍。

2、深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現

2.1深靜脈血栓的臨床表現：約50%~80%的DVT 可無臨床表現。臨床有癥狀和體征的DVT 均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的，因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小，臨床癥狀可不明顯，僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側3 cm)，Homans征(直腿伸踝試驗)陽性，Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗)陽性。當血栓延伸到髂股靜脈時，主要有三個特征：①產生局部持續性疼痛，壓痛位于髂股靜脈的體表部位；②患肢腫脹超過健側3 cm以上；③淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞，稱為股青腫或藍色靜脈炎，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的類型。患肢劇痛，嚴重腫脹、紫紺、肢冷，足背與脛后動脈搏動消失，全身反應嚴重高熱甚至出現休克。如果血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。如果血栓脫落，可釀成肺栓塞。

2.2急性肺栓塞的臨床特點都在患者較長時間臥床后下床活動或排尿排便時突然頭暈、暈厥、休克、呼吸困難、面色發紺、深大呼吸, 繼而呼吸循環衰竭, PTE的臨床表現多種多樣，臨床醫生應熟悉其臨床表現結合病史及易患因素綜合分析，并作相應檢查，從而減少PTE的誤診和漏診，使患者得到及時準確的治療。將臨床表現歸納為：(1)呼吸困難及氣促：是肺栓塞最常見的癥狀，約80％～90％患者出現呼吸困難，其程度與栓塞面積有關；(2)胸痛：表現為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛發生率約為40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，預后可能較好，心絞痛樣胸痛的發生率約為4％～12％，體循環低血壓、冠狀動脈痙攣，右心室張力增高等因素引起冠脈血流減少，加之低氧血癥和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣胸痛的重要原因，嚴重者可出現心肌梗死;(3)暈厥：是由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起，可以是PTE唯一首發癥狀，多合并呼吸困難和氣促，往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現煩躁不安，驚恐和瀕死感，發生率約為55％，大面積PTE患者可出現血壓下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出現，主要反映局部肺泡血性滲出，早期為鮮紅色，數日后可變為暗紅色，占11％～30％；(6)咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰，繼發感染時可出現膿痰；(7)心動過速，心率>100次／min，多于栓塞后立即出現，發生率30％～40％；(8)發熱：因出血壞死物質吸收或繼發感染等因素約43％患者出現發熱。結合體檢患側呼吸運動減低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活動度減少，病變部位叩診呈濁音，聽診可聞及細濕羅音和哮鳴音；(9)可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應體征等有助于診斷。3大手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的治療 3.1大手術后深靜脈血栓形成的治療措施

DVT 的治療目的可以歸納為3 個方面：(1)預防肺梗死造成的死亡；(2)防止靜脈血栓復發；(3)防止深靜脈血栓后綜合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治療方法。（1）抗凝療法。

（2）溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及t PA。3.2對急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對臥床，避免用力防止栓子再次落。嚴密監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。給予吸氧提高PaO2，對合并嚴重呼吸衰竭可使用經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣，應避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血，同時應維持心肺功能，抗休克

和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，rt

PA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現全身性纖維蛋白溶解亢進。4深靜脈血栓及肺栓塞預防與護理

護理方法根據不同的患者制定不同的護理計劃實施整體護理，包括基礎護理、科學有效的機械護理、健康教育。

4.1 密切觀察

嚴密觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，如活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報告醫生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。病人臥床期間,應觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況,必要時做四肢血管彩色多普勒。重點觀察下肢腫脹的程度,每天做2次小腿腓腸肌實驗檢查,陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀,要及時通知醫師進行處理。發生DVT后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現青紫花斑,此時需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃～40℃以緩解血管痙攣,有利于側支循環的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落,及時應用抗凝、溶栓療法等

4.2基礎護理

4.2.1①術后返回病房立即開始下肢按摩，由遠端向近端擠壓肌肉，促進靜脈血液回流。②術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環。③鼓勵患者盡早開始足趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，每小時12~15次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環。④盡可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關節的活動范圍以及肌力鍛煉。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經常的膝、踝、趾關節主動屈伸活動，盡可能早期離床活動，避免長時間的半臥位。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行雙下肢曲伸運動，以利于血液循環。術后24 h～48 h鼓勵病人早期下床活動，逐漸增加活動量。若術后持續臥床超過4 d者，要定時進行下肢的被動運動，多活動膝關節和踝關節，并定時翻身，也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前囑病人及家屬一定要配合，病人應在床上坐5 min～10 min，在無頭暈不適癥狀后，再慢慢地坐床邊活動雙下肢，然后床邊活動10 min，第1 d時間不宜過長，以后再逐漸增加活動量，注意避免PE發生。⑤勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度

4.2.2靜脈血管的護理 輸液時盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應保證一

次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時,針頭宜細。要提高穿刺質量,操作力求一次成功。需長期輸液或經靜脈途經給藥者,應避免在同一部位同一靜脈反復穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應注意,以防誘發血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。

4.2.3保持大便通暢 用力解大便時,易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導病人術后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發生PE。

4.2.4警惕肺栓塞的形成，其一般發生在血栓形成1～2周內，且多發生在久臥后開始活動時。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現腦缺氧的癥狀,如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀,應立即取端坐位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時給予鎮靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發紺是否好轉；嚴格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負荷；及時執行醫囑,并做好時間記錄,同時藥物交接班要明確,以保證藥物在規定時間內滴入。

4.3機械預防措施：主要應用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低術后下肢DVT發生率。可根據患者年齡、手術時間長短及手術等級，可只選用彈力襪，或彈力襪加加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關節及導管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。個別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。

4.5藥物預防措施：藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施。遵醫囑術后4～6 h開始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，每日1次。用藥時間7～10 d。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側對比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發癥為出血，要注意調控補液速度，監測凝血酶原時間、血常規等指標，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統和消化道出血及注射部位出血等情況。

5康復期患者護理及指導

康復治療的目標是減輕癥狀、促進血管再通、消除誘發血栓形成的各種危險因素。要經常采用直立體位，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預防便秘，避免腹內壓升高；禁止在血栓形成的肢體進行靜脈輸液；禁止在血栓不穩定的肢體進行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果。6小結

總之，提高對深靜脈血栓及肺栓塞的診斷意識，加強術前、術后宣教，術后護理，對減少術后病人深靜脈血栓發生率并減少PE

第二篇：預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成（DVT），少數可造成肺栓塞（PTE）導致死亡，為避免術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生，減輕患者的痛苦，提高生活質量，結合我科工作實際，制定本措施。

在患者術前，手術醫師告知患者在骨科大手術后可能發生DVT及造成的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低發生DVT的風險。

一、預防深靜脈血栓形成（DVT）措施

（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細、避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液粘度。

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低DVT的發生率與增加出血危險的關系。

1、低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）肝素會延長活化的部分凝血酶原時間（APTT），增加出血并發癥和嚴重出血的危險；（2）需要監測以調整劑量；（3）肝素會造成血小板計數減少，甚至會導致血小板減少癥（HIT）；（4）長期應用肝素會導致骨質疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。

3、磺達肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率，安全性與依諾肝素相似。

4、維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）一般情況服藥數天才能夠達到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規監測國際標準化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會增加出血并發癥危險；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產品為華法林。

5、藥物預防措施的禁忌癥：

（1）絕對禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結果的出血。明確的活動性出血或多發創傷病情不穩定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對禁忌癥。①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能引起眼內出血。

（四）DVT開始預防的時間和時限

骨科大手術圍手術期DVT的高發期是術后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現，但后果嚴重，對DVT的預防應盡早進行。

1、DVT開始預防的時間

選擇DVT藥物預防的時間窗應權衡風險與獲益：理論上越接近手術給藥，血栓預防的效果越好，但同時發生出血并發癥的危險越高。對于大部分接受低分子肝素預防的骨科手術患者，術前給藥和術后給藥抗凝療效相似，但術前給藥出血風險相對較高。術后開始預防的時間距離手術越近，抗凝療效越顯著，但同時也會帶來更高的出血風險。物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術術前、術中或術后應用。

2、預防DVT時限

骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工髖關節置換術術后所需的抗凝預防時限更長。因此，在骨科大手術后DVT預防時限一般不少于7-10d，必要時可延長至28-35d。

（五）骨科大手術DVT具體預防方案

1、人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（TKR）

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

①手術12h前或術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉：2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d，聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

2、髖部骨折手術

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

（1）12小時內手術

①術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d。聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。

（2）延遲手術

建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議篩查評估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯合使用預防血栓。術后預防持續時間不少于7-10d。

二、預防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的臨床表現

1、無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

2、迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

（二）肺栓塞的輔助檢查

1、胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

2、血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

3、心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

4、放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

5、螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

6、肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

7、超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

8、血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具體預防方案

（1）如出現下肢靜脈血栓，應及時進行溶栓治療，患肢制動，防止栓子脫落進入血液循環阻塞到肺，導致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞癥狀：患者呼吸急促、口唇發紺、脈搏細速、意識模糊，繼而頸、胸部有散在出血點。

（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6升／分鐘，查血氣分析，行溶栓治療。

第三篇：中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(DVT),少數可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術后DVT的發生率與西方國家相當,但目前國內對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外,而且還沒有相應的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研,參考2004年美國胸科醫師協會(ACCP)發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻,起草了《中國骨科大手術深靜脈血栓形成的預防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。現將本建議公開發表,以作為國內骨科臨床醫師預防骨科大手術深靜脈血栓形成的重要參考依據。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內不正常地凝結,屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發部位為下肢,常見于骨科大手術后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數可能發展為致死性PTE。

7.國內骨科尚未廣泛開展DVT預防,其原因有:

(1)常將術后DVT當作一般的術后反應,認為DVT發生率低,而未加以重視。

(2)擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用,卻很少考慮發生DVT和PTE所需要較高的額外費用。

(4)對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。

(5)國內尚無骨科大手術預防DVT的指導原則。

二、流行病學

1.骨科大手術后DVT的發生率

DVT的發生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險分層(表1)。

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態,使患者容易形成血栓,如不采取有效的預防措施,將有很高的 DVT 發生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道骨科大手術 VTE 發生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術在VTE危險分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術后DVT發生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問題。

據Liew等報道,1996~2002年間亞洲人骨科術后DVT發生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究結果顯示,亞洲包括中國骨科大手術病人的DVT發生率與西方國家相近,其骨科大手術后DVT的發生率為43.2%(120/278例)。

據邱貴興等報告,關節置換術后DVT的發生率未預防組為30.8%(16/52例),預防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術后下肢DVT發生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報告,2001~2005年間髖關節置換術后DVT發生率為20.6%(83/402例),膝關節置換術后DVT發生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報告,1997~1998年間髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報告了147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現,由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時發現和治療都有賴于對疾病狀態的早期發現和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點

(1)多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關節背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。

(4)后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據。該方法為無創檢查,應做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應在5~7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦系無創檢查,適用于對病人的篩選、監測。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價值的無創檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現的新的 DVT 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標準”,但屬于有創檢查,且費用高。

(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。

(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術后短期內病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況時,D-二聚體也可大于500 μg/L,故預測價值較低,陽性亦不能據此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時,應同時考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

⑸螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術后 DVT 的預防措施

目前,臨床上尚不能根據 DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例,不能根據個體危險因素對病人進行分層次預防,因此現階段應對所有下肢大型骨科手術病人進行積極預防。1.基本預防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷。

(2)術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵病人盡早開始經常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作。

(4)盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.機械預防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術后下肢 DVT 發病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯合應用以提高療效。

3.藥物預防措施:細則見后。

五、人工全髖關節置換術DVT 藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24 小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4 小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測,使國際標準化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇氣壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關節置換術DVT 的藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測 ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓,不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術 DVT 的預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12小時或術后12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監測。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術延遲,建議自入院之日開始到手術期間應用低分子量肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。術后用藥持續時間不少于7~10 天。

八、開始預防的時間和時限

對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。

接受骨科大手術的患者,往往于出院時停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關節置換術后凝血途徑持續激活可達 4 周,術后 VTE 的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比,人工全髖關節置換術術后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預防 VTE,但出血危險較高。全髖關節置換術、髖部骨折 術后的 DVT 高危患者的預防時間應延長至28~35天。

九、注意事項

1.采取各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。2.對 DVT 高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。

3.不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。

5.抗凝藥物應用后,如出現嚴重出血傾向,根據具體情況做相應的實驗室檢查,或請血液科等相關科室會診,及時做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴重。因此,在行椎管內操作(如手術、穿刺等)后的短時間內,應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(下次給藥前 2 小時)拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時或更長時間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴重的凝血障礙。

(骨科專業英文縮寫表及參考文獻略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強 胡永成

第四篇：腹腔鏡術后下肢靜脈血栓28例分析

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術后下肢靜脈血栓發生的原因和預防措施。方法 ：回顧性 分析 我院1999年5月～2006年5月2 000余例腹腔鏡手術后出現的28例下肢靜脈血栓的臨床資料。結果：手術時間20～200min，15例下肢淺靜脈血栓 治療 5～7d后癥狀消失。復查彩色多普勒血栓消失，隨訪3～12個月，無復發。13例髂―股及股深靜脈，經抗凝治療14～21d癥狀消失，隨訪12個月，無復發。結論：腹腔鏡術后下肢靜脈血栓的發生與患者高危因素、co２氣腹、體位等因素密切相關，在圍手術期應積極采取措施加以預防。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術；下肢靜脈血栓

靜脈血栓（venous thrombosis，vt）尤其是下肢靜脈血栓的形成是術后常見并發癥，嚴重者可導致肺梗塞，威脅患者生命，或造成血栓后遺癥，長期 影響 患者生活質量。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，近年術后下肢靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,dvt)及肺栓塞等血栓性并發癥屢見報道［14］。我院自1999年5月～2006年5月共完成各種腹腔鏡手術2 000余例，術后有28例出現不同程度下肢靜脈血栓，無肺梗塞發生。28例均發生于腹腔鏡膽囊或膽道手術后。現報道如下。

１ 資料與方法

１１ 臨床資料 本組28例中男11例，女17例。37～73歲，平均47歲。肥胖合并高血壓16例，糖尿病5例，缺血性心臟病8例。15例為下肢淺靜脈血栓形成，13例為髂股及股深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法 全部采用全麻，co２氣腹（壓力10～12 mm hg）下行腹腔鏡膽囊、闌尾切除術，膽總管切開取石術，胃十二指腸穿孔修補術，疝修補，脾切除術，輔助切口左半、右半結腸切除術等。取trendelenburg或反向trendelenburg 體位。下肢靜脈血栓發生時間為1～5d，平均3d。均有不同程度的紅、腫、熱、痛，以腫脹和疼痛為主，深靜脈血栓者患肢凹陷性水腫，增粗、疼痛尤為明顯，直立或行走時加重，皮溫升高。均經彩色多普勒超聲證實。15例淺靜脈血栓確診后立即給予皮下注射低分子肝素鈉5 000u2次/d，靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml/d。13例深靜脈血栓有10例位于股深靜脈，有3例位于髂股靜脈。因所有患者拒絕手術取栓，立即給予皮下注射低分子肝素鈉5 000u2次/d，連用2～3周，靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml/d，復方丹參250ml/d，1～2周，并預防性 應用 抗生素治療。為防止血栓脫落導致肺梗塞，因此未采用溶栓治療。

結果

手術時間20～200min，15例下肢淺靜脈血栓治療5～7d后癥狀消失，復查彩色多普勒血栓消失，隨訪3～12個月，無復發。13例髂股及股深靜脈，經抗凝、祛聚、擴張血管等治療14～21d癥狀消失，隨訪12個月，無復發。本組無肺梗塞發生。

第五篇：淺談下肢深靜脈血栓的法醫學鑒定

【關鍵詞】靜脈血栓；法醫學鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—0065—0

2深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，dvt)目前

臨床較為常見，治療效果不夠理想且復發率高，常遺

留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣功能不全，影響行走功

能，對生活質量有著長期影響，還有可能發生肢體壞

疽等并發癥，重者可因栓子脫落導致肺栓塞(pe)，甚

至危及患者生命。筆者將近幾年法醫鑒定工作中遇到的3例案例介紹如下。

案例

【案例1】馮某，女，4o歲，工人。2000年1月14

13因車禍就診，查：左小腿后見15cm長裂口。血肉模

糊，下腹部壓痛，骨盆擠壓、分離試驗(-i-)，雙下肢拒

動。x線檢查：雙側坐骨、恥骨骨折伴分離移位，右髂骨

骨折。入院后在硬麻下行骨盆切開內固定術。l8個月

后下肢靜脈造影檢查：左股深靜脈通暢并見細線狀透

亮陰影。診斷：左股深靜脈近端有血栓形成。21個月后

右下肢血管造影：右股深靜脈變細，部分造影劑進入

大隱靜脈回流入腹股溝以上深靜脈內。診斷：右股深

靜脈通而不暢，血管變細，右股深靜脈有血栓形成。活

體檢查見雙下肢凹陷性水腫。雙側髖關節功能受限。

【案例2】 陳某，男，54歲，農民。2003年2月26

日因高墜就診，查： l1． 棘突部壓痛，椎旁叩擊痛陽

性，雙下肢肌力i級，感覺正常，雙小腿后外側麻木

感。ct檢查：l1 壓縮性骨折(為粉碎性骨折)，骨折

片突入椎管內致椎管狹窄。入院后行椎體切開復位內

固定術。出院時雙下肢無麻木。肌力i級，感覺正常。

傷后48天彩超檢查：左下肢深靜脈血栓形成(股總、股淺、股深、胴靜脈)，右側股淺、胭靜脈輕度返流。活

體檢查見腰部活動受限。左下肢略腫脹，小腿中下段

皮膚色素沉著，脛骨中段內側見一皮膚潰瘍愈合瘢

痕，約1．0 cmx0．6 cm大小．右下肢見靜脈曲張。

【案例3】劉某，男，6l歲，醫生。2003年4月29

日，因車禍就診，查：頸部兩側壓痛，左膝青紫腫脹、壓

痛。顱腦ct未見異常，x線片未見骨折征象。入院后

予抗炎、止血、脫水、降顱壓等治療，傷后29天感右小

腿脹痛加重伴淤紫，站立后明顯。彩色多普勒檢查提

示：右下肢深靜脈血栓形成。傷后36天彩色多普勒檢

查提示：右下肢深靜脈血栓形成(血栓段靜脈周圍可

見側循環血管)。近2月ct檢查：右額、顳、頂部硬膜

下血腫形成(慢性)，腦中線左移約1．0 cm。先后行下腔

靜脈濾過器置放術、鉆顱血腫引流術。近兩個月后出

現雙下肢深靜脈血栓形成、下腔靜脈不全性血栓，行

介入血栓消融術。活體檢查見雙下肢腫脹，沿淺靜脈

血管可捫及散在索狀物，皮膚顏色如常，皮溫正常。復

查彩色多普勒：雙下肢深靜脈栓塞伴栓子機化后部分

再通，雙下肢深靜脈瓣功能差，雙下肢淺靜脈稍增寬。

討論

下肢深靜脈血栓形成。依據臨床表現、體格檢查

及輔助檢查(尤其是彩色多普勒、經足背靜脈順行靜

脈造影等檢查)確診并不復雜，但在進行傷殘等級評

定時。往往需要解決以下問題。

一、深靜脈血栓形成與損傷之間的因果關系

深靜脈血栓形成是一種比較常見的下肢靜脈阻

塞性疾病。經典的virchow三大致病因素為靜脈血流

滯緩、靜脈壁的損傷和血液高凝狀態。血管壁的損傷

使內皮細胞(ec)的天然屏障作用遭到破壞，產生大量的促凝因子和物質，如內皮素(et)、vwf因子、血小板

活化因子(paf)等，這些物質能促進血小板的聚集、血

管收縮、纖溶功能下降，形成血栓；血流滯緩尤其在靜

脈瓣處，緩慢的血流易在瓣膜凹陷處停滯和發生渦

流。有利于血小板的沉積、黏附和聚集，且加重血管壁的損傷，促進血栓的形成和發展；高纖維蛋白原血癥、高脂血癥或紅細胞增多癥等可引起全血黏度增高、血

小板激活、抗凝及纖溶活性下降，出現高凝狀態，促進

血栓形成。[”

創傷的患者(如案例3)既有血管壁的損傷，又涉

及臥床制動導致血液滯緩，止血藥物應用以及損傷后

應激反應、血液成分的改變、下肢功能活動不夠、臥床

【作者簡介】王建國(1974-)，男，江蘇省東臺市人，主檢法醫師，主要從事臨床法醫學鑒定工作。tel：+8 5l5—5275679．e-mail：wang-000453@163mm

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位置不適宜和長期臥