第一篇：新生兒重癥監護的進展及發展方向

新生兒重癥監護的進展及發展方向

新生兒重癥監護是始于20 世紀60 年代的一種綜 合性多學科的救治模式,是對病情不穩定的危重新生 兒給予持續護理、復雜的外科處置、連續的呼吸支持和 其他較強的干預[1 ]。新生兒重癥監護室(neonatal in2 tensive care unit ,NICU)是對危重新生兒進行集中監 護、治療的病室。自從建立以NICU 為中心的地區性 新生兒救護網和轉運系統以來,危重新生兒得到了合 理的診治, 死亡率及后遺癥的發生率明顯下降[2 ] , 1 001～1 500 g的極低出生體重兒存活率可達80 %～ 90 % ,501～1 000 g 小早產兒的存活率可提高到30 % ～50 %[1 ]。本文就新生兒重癥監護的有關問題綜述 如下。NICU 的常規建設

主要收治對象 ①需要進行呼吸管理的新生兒, 如各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭;②低出生體重 兒;③重度窒息、重度缺氧缺血性腦病、顱內出血;④重 癥休克;⑤某些外科手術前后;⑥其他:換血、重度黃 疸、多臟器功能衰竭、需要全靜脈營養等。112 規模及配置 NICU 是人員密集型與技術密集 型的單元,通常醫生數與病兒數之比為1∶2 ,護士數與 病兒數之比是215∶1[2 ]。同時具備生命信息監護和生 命支持的系統,每一搶救床位應配備暖箱或輻射保暖 床、多導監護儀器(心肺、血壓、血氧飽和度及呼吸暫停 監護儀)、呼吸機、吸引器、復蘇囊、輸液泵和生命島。生命島是指放在搶救床旁有架子的大柜,患兒所需物 品全部集中并定點、定位放在柜內,包括各種監護儀和 護理用品,柜下有電源插座10～20 個、氧氣源2 個、壓 縮空氣源2 個、負壓吸引源2 或3 個。另外還應配備 一些床旁檢測儀器,如血糖儀、微量血氣分析儀、膽紅 素儀、血細胞壓積分析儀、床旁X 線機、床旁B 超機 等。由于建立NICU 的投資大、標準高、技術要求高, 為了避免資源浪費,并非每一家醫院都要建立,應該選 擇有條件的醫院建立區域性NICU 及高效的轉運手 段,使危重新生兒在發病現場、轉運途中和NICU 均得 到適當的監護。2 NICU 的工作重點

211 全面監測是NICU 的基礎工作 通過各種無創 和有創的監測得到客觀、準確的數據,能更好地了解患 兒的整體情況、病情發展過程以及現處于哪個階段,加 強對病理生理變化的深入了解,從而提出正確的診斷 和治療方法。進入NICU 的患兒都要進行生命體征的 監護,維持生命體征穩定,為進一步的治療爭取時間, 預防合并癥和后遺癥的發生。對于生命體征不穩定的 危重患兒給予無創持續心率、呼吸、血壓監測和經皮血 氧飽和度監測,對于病情極危重的患兒可采取侵入式 外周動脈或臍動脈插管持續監測血壓和血流動力學。采取不同措施,確保患兒平均動脈壓穩定,維持重要器 官功能[3 ]。同時亦包括一般的監測,如每日測體重、記出入量、測體溫、觀察患兒的病情變化。212 維持重要器官功能是NICU 的重要治療 在進 行病因治療的同時必須維持重要器官的功能,為贏得 搶救時間,可行呼吸機治療替代肺功能,血液透析替代 腎功能,全靜脈營養替代胃腸功能等。

21211 加強呼吸管理: ①積極糾正呼吸衰竭(呼衰): 對于I 型呼衰,有自主呼吸的患兒可以給予鼻塞式持 續氣道正壓給氧(continuous positive airway pressure , CPAP),此方法經濟、方便、并發癥少,聯合肺表面活性 物質(pulmonary surfactant ,PS)治療,使大多數極低出 生體重兒度過呼吸關,而不用氣管插管機械通氣[3 ]。②減少早產兒晶狀體后纖維增生癥(ret rolental fibro2 plasia , ROF)和支氣管肺發育不良(broncho-pul2 monary dysplasia ,BPD)的發生:ROF 和BPD 是新生兒 應用呼吸機后最常見的并發癥,目前已經成為NICU 最為棘手的問題之一。ROF 的預防主要是對早產兒 注意降低吸氧濃度,監測血氧分壓,避免高氧血癥的發 生。BPD 的預防主要對早產兒合理用氧,吸入氧濃度 要低,維持PO2 在6167～9133 kPa ,合理掌握機械通

氣的指征,采用低峰壓、低潮氣量通氣,預防醫源性感

染,限制液體入量,對于有癥狀的動脈導管未閉者及早 關閉動脈導管,補充維生素A 等[4 ]。③PS 的應用: PS 主要用于治療新生兒的嚴重肺部疾病,如新生兒呼吸 窘迫綜合征(neonatal respiratory dist ress syndrome , NRDS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dis2 t ress syndrome ,ARDS)、胎糞吸入綜合征、遺傳性PS 缺乏、肺部感染及先天性膈疝等。PS 在治療NRDS 時 強調早期應用,早期給藥是治療成敗的關鍵。對于胎 齡和體重都很低的早產兒(胎齡< 30 周, 體重< 1 200 g),出生后立即給予PS 預防治療。對于已發生 NRDS 的患兒,一旦出現呼吸困難、呻吟的癥狀立即給 藥,不要等到X 線胸片出現典型的表現[5 ]。④特殊呼 吸治療技術:包括高頻通氣、一氧化氮(NO)吸入、液體 通氣及體外膜肺治療。常規呼吸機治療失敗的患兒可 以用高頻通氣(high f requency ventilation , HFV)。HFV 以呼吸頻率高(300～1 500/ min)、潮氣量低、小 于或等于解剖死腔為特征,在較低的氣道壓力下能維 持適當的氣體交換,從而減少常規呼吸機治療可能發 生的氣壓傷和容量傷。NO 吸入技術是20 世紀90 年 代新生兒醫學呼吸技術理論的重要突破,主要用于新 生兒低氧性呼衰和新生兒持續肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn ,PPHN)[6 ]。因 NO 選擇性舒張肺血管,使肺部血液由非通氣區流向 通氣區,減少了由右向左的分流,改善通氣血流比值, 提高氧合指數,降低肺動脈壓[7 ]。對于肺部疾病可 逆,但氧合指數> 40 并持續4 小時以上的呼衰,可采 用體外膜氧合作用(ext racorporeal membrane oxygena2 tion ,ECMO ,簡稱膜肺)。ECMO 是一種體外生命支 持技術,在體外完成靜脈血的氧合和二氧化碳的排出, 替代肺功能。但因其侵襲性大、費用昂貴,限制了臨床 應用。目前HFV 聯合應用PS、NO 吸入已成功用于 治療NRDS、PPHN 重癥患兒,部分取代ECMO 治療 肺發育不良所致重癥呼衰。

21212 腎臟替代治療:包括血液透析、腹膜透析、連續 性腎臟替代(continuous renal replacement therapy ,CR2 RT)。CRRT 是一種連續性血液凈化技術,包括連續 性血液濾過、血液透析濾過、緩慢連續超濾等,是近年 發展的一項新的生命支持技術,可用于各種血液內環 境紊亂的治療。

21213 保證營養供給: 胃腸道喂養與靜脈營養相結 合。目前主張對于極低、超低出生體重兒在無胃腸道 并發癥的情況下,盡早進行小量胃腸道喂養,以母乳為 主,以維持腸道功能,促進胃腸激素分泌。乳糖不耐受 者可給予靜脈營養,補充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解 質、微量元素等,保證熱量及營養物質的攝入。21214 注意腦功能的保護:危重新生兒在搶救過程中 應注意保護腦功能,保證腦灌注,穩定期后給予營養腦 細胞治療,減少神經系統后遺癥。建立隨訪制度,對于 高危兒定期檢查,早期發現生長發育、智力、聽力、視力 障礙,早期干預,提高生命質量。

213 減少醫院內感染是NICU 質量的重要保障 抗 生素的濫用與細菌的耐藥是整個醫療過程中必須面對 的嚴峻問題,而NICU 由于收治病人重,有創檢查多, 是院內感染控制的重要部門。NICU 必須嚴格堅持消 毒隔離制度,進入工作區必須穿工作服,配戴帽子、口 罩,穿拖鞋,最好設有空氣層流裝置。洗手是控制院內 感染的最重要措施,工作人員在檢查、護理、治療操作 前后以及接觸污染物后必須洗凈雙手[8 ]。此外,嚴格 限制抗生素的使用,設立一、二、三線抗生素,杜絕預防 性應用抗生素,加強病原學檢查,根據藥敏合理選擇抗 生素。NICU 的發展方向

311 高新技術的發展與應用 遵照循證醫學原則, 探索疾病的病因和病理生理變化,將新的技術、新的治 療方法應用于臨床,從而使監護水平和治療技術得到 進一步發展。

312 將監護向出生前延伸 加強產科與兒科的合作, 新生兒專科醫師進入產房,參與高危產婦的分娩工作, 共同討論分娩結果,作好窒息復蘇的搶救準備工作,使 小兒在胚胎期、分娩期、新生兒期均得到全程監護,提 高生命質量。

313 加強危重新生兒的轉運工作 若有危重新生兒 需要轉運時,由新生兒科高年資主治醫師、住院醫師以 及訓練有素的護士組成轉運梯隊,配備轉運暖箱及一 系列搶救器材,院前先將患兒生命體征穩定后,再護送 轉運,確保安全。

第二篇：重癥監護（共）

一、ICU（重癥監護病房）設置

（一）ICU模式：依據醫院規模和條件決定

大致分為以下幾種模式：

1.專科ICU：大型臨床科室設立的ICU，專門收治某個專科危重病人，屬于某個專業科室管理，如心血管內科監護病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神經外科ICU(NICU)、。

2.部分綜合ICU：介于專科ICU和綜合ICU之間，由院內較大一級臨床科室為基礎組建。如內科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、兒科ICU(PICU)以及急診科ICU(EICU)。

3.綜合ICU：一個獨立臨床科室，受醫院直接管轄，收治全院各科室危急重癥病人。綜合ICU代表全院最高水平，集中了全院技術最好的醫護人員和最先進的醫療設備。

（二）規模：

1.床位設置：根據醫院規模、總床數而確定，一般綜合性醫院綜合ICU占全院總床數的的1%-2%。一般以8-12床較為經濟合理。每張床占地面積不得＜20㎡，以25㎡為宜，以保證各種搶救措施的實施。

2.監護站設置：中心監護站原則上設置在所以病床的中央區，以便于觀察所有病人。監護站內放置監護儀、電腦等設備。

3.人員編制：對于一般綜合ICU醫生與床位的比例要求應達到1.5~2:1；護士于床位比例為3~4：1。否則難以完成艱巨的搶救任務。

二、ICU常用設備

1.監測設備：（1）綜合心電監護儀（2）血氣分析儀

2.治療設備：（1）輸液泵（2）注射泵<微量泵>（3）除顫儀（4）呼吸機（5）負壓吸引器

三、ICU醫護人員應具備的素質

? 具備良好的身體素質和心理素質。

? 能夠熟練的掌握和實施心肺復蘇術。

? 能夠熟練操作ICU病房的各種儀器設備。

? 能過熟練掌握各項監測技術和操作技術。

? 有對各種檢驗結果做出快速反應的能力。

? 熟練掌握呼吸管理技術和呼吸機的使用。

? 具備敏銳的觀察能力和應變能力。

四、ICU收治對象

? ICU收治范圍包括臨床各科室的危重病人。危重病人是指病情危重，隨時有生命危險的病人。危重病人大都由于急性病變或慢性病變急性惡化造成的。危重病人經過集中強化治療和護理，度過危險階段，有望恢復健康。? 創傷、休克、感染引起多系統器官功能衰竭病人。

? 心肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監護者。

? 嚴重的多發復合傷病人。

? 理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蛇蟲咬傷以及中暑的病人。

? 有嚴重并發癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭病人。

? 各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發生意外的高危病人。

五、危重病人收治程序

? ICU病人從急診科、手術室或院內其他科室轉入。

? 病人入室后立即檢查其意識狀態、瞳孔及對光反射和肢體活動情況。? 測量體溫、呼吸、脈搏、血壓、床旁心電圖。

? 了解皮膚顏色與溫度、有無褥瘡。掌握周圍循環情況。

? 了解現有靜脈通路及輸入液體種類、內含藥物、滴速等情況并作好記錄。? 檢查各種引流管，包括尿管、胃管、胸腹腔引流管以及腦室引流管等是否通暢，引流的量和顏色并做好記錄。

? 迅速實施各種監測和治療，建立有效靜脈通路，給氧治療。

六、ICU消毒隔離制度(感染控制）

? ICU應設有層流病房，專門收治嚴重燒傷、感染及免疫力低下的病人。? 限制人員出入，包括限制探視人員以及減少醫護人員不必要的進入。? 嚴格更衣換鞋制度，操作前后要流水洗手。

? 嚴格無菌技術操作，做好消毒隔離工作。

? 嚴重感染性疾病必須進行隔離，切斷傳播途徑。

第三篇：新生兒重癥監護病房建設和護理管理

新生兒重癥監護病房建設和護理管理

重癥監護病房;新生兒;護理

隨著圍產醫學及新生兒醫學的發展，產科臨床醫師對圍產期及新生兒疾病的認識提高，對胎兒、新生兒監測及治療護理技術的完善。我院自2004年建立新生兒重癥監護病房

(neonatal intensive care unit,NICU)在基層開展危重新生兒的救治工作。產兒醫師共同協作，開展胎兒宮內監測、產房窒息復蘇、早產兒救治等一系列專科治療，降低了我院新生兒窒息發生率，提高了早產兒搶救成功率。本文將對我院新生兒科重癥監護建設及管理進行闡述。1 病房介紹

1.1 病房的布局 2001年在兒科內設立新生兒病房，2002年建立新生兒科，2004年在新生兒科內設立NICU。目前科室占地面積350m2，NICU及普通病房各占57m2。NICU分二室，一室內為3個搶救單位，二室放置早產兒培養箱。普通病房放置若干個早產兒培養箱、嬰兒床和藍光箱，隨入住新生兒數隨時增減床位。室內設有空調，排氣、消毒系統，空氣消毒機2臺，有墻式中心供氧和負壓裝置。科內還設有隔離病室、治療室、貯物室、配奶室、更衣室、清潔間及哺乳室等。

1.2 人員組成 科內有醫師9人，其中副主任醫師1人，主治醫師1人，醫師7人，護士30人，其中主管護師2人，護師16人，護士12人。

1.3 設施裝備 進口呼吸機1臺，上海嬰兒呼吸機2臺，高頻噴射呼吸機1臺，新生兒搶救臺5臺，暖箱22臺，光療箱2臺，藍光治療儀4臺，輸液泵16臺，微注機5臺，微量血糖儀1臺，喉鏡2付，吸引器2臺，多功能監護儀15臺，超聲霧化器2臺，輔助科室X線，彩色超聲波，腦電圖，心電圖等設施。

1.4 業務開展情況 2006年1月-2009年12月共收治新生兒2107例，出院2107例，其中治愈1063例(50.45%)，好轉437例(20.74%)，未愈591例(28.05%)，死亡16例(0.76%)。出院第一診斷前五位依次為呼吸系統疾病(肺炎、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征)，缺氧缺血性腦病和顱內出血，早產低出生體重兒及極低出生體重兒，硬腫癥，高膽紅素血癥和核黃疸。周期入住NICU 328例(占住院人數的15.57%)，男220例，女108例。按出生天數計：出生0～1天259例、1～3天29例、4～7天15例、>7天25例;按出生體重計：體重≤1500g 100例，1500～2000g 95例，2000～2500g 85例，2500g～4000g 37例，>4000g 11例;按治療轉歸計：治愈197例(60.06%)，好轉86例(18.2%)，未愈29例(8.8%)，死亡16例(0.76%)。經驗與體會

2.1 專科醫院建立NICU的條件與方法 在專科醫院建立NICU必須注意與醫院規模相適應，以利整體布局及合理的資金投入。人才的培養，先進儀器的配備以及病員的組成是三個基本環節。我院位于沿海地區，人口稠密，經濟較發達。我院又是一個以產科為主的婦幼保健院，十多年來每年出生的新生兒達2000人以上，高危產婦集中，具有發展圍產醫學的優勢。在此基礎上，注意新生兒專業與產科同步發展，專科特色，打出品牌，先在兒科設新

生兒病房，以收治本院產科的患兒為主，逐漸擴大業務，培養技術骨干，積累資金。設備方面，先購入國產、廉價的設備及器材，充分使用，經過數年來的努力，技術梯隊形成，病員充足的情況下，再投資完成病區裝修，購入進口性能良好的呼吸機、監護儀，建立起與醫院規模、社區環境相適應的新生兒科及NICU。

國外NICU一般為獨立職能科室，而我國絕大多數區醫院實施是分科分專業的病房管理制[1]。我院NICU隸屬于新生兒科，病員來自本院產科、門診、一級醫院轉入三個途徑。病兒入科后根據病情安排病室，危重兒及時進入NICU，好轉后即轉入普通病室。這樣做既有利于危重兒的搶救，又增加了儀器設備的使用率，同時也減輕了家屬的經濟負擔及精神負擔，節省了人力。

2.2 護理管理

2.2.1 人才培養 NICU病房強調有一支業務水平較高，人數較多，訓練有素，全心全意為病兒服務的醫護隊伍。在人才培養方面，我院挑選一些年輕、文化程度較高、身體和思想素質較好的護士作為NICU人員。先將護士長及幾名護師、護士選送上級醫院進修，以他們為業務骨干，以點帶面全面開花。同時進行全員院內培訓，培訓內容：心肺復蘇、氧氣治療、呼吸器、各種監護儀、溫箱、輻射臺、藍光箱的使用、生命體征監測、胸部物理治療、各種喂養方法、各種數據的記錄等，經過嚴格培訓和工作實踐，使所有在NICU工作的護士都能熟練掌握各種技術操作，能配合醫生對危重病兒進行搶救，保證了NICU工作的正常進行。

2.2.2 人員配備 科室設護士長2名負責護理管理工作。NICU床位與護士的比例達1:1，另有5名經短期培訓的護理員擔任生活護理，1名工勤人員擔負病區清潔消毒工作。此項比例高于本院其他科室，但低于國外及國內某些醫院中NICU編制[1.2]。經過數年實踐，認為這一比例較適于基層醫院NICU。我國基層醫院的特點是病人多，醫護人員不足，經濟條件不足，所以建立NICU困難很多。把NICU設在新生兒科內，科室負責人易于根據實際情況調動工作人員，危重病兒集中時可適應增加NICU人員，做到夜間每班NICU及普通病室均有2名護理人員在崗，人力資源得到較充分利用。

2.2.3 感染的預防與控制 新生兒免疫系統發育不夠成熟，危重病兒本身體質差，又接受較多的侵入性治療和監測，增加了感染機會。因此NICU的醫院感染發生率高于普通病房。我國醫院感染率約為8.4%[2]，我院2004-2009年的新生兒醫院感染率為5.4%，其中個體新生兒經產道時發生的感染(呼吸道吸入等)占70%左右，十年來未出現過細菌、病毒的暴發感染，較好地預防及控制了醫院感染。作法是：病室內墻壁、地面、桌面及設施表面消毒液擦拭，每日不少于2次，病區空氣消毒每日2次，每月做空氣細菌培養，嚴格執行人員手衛生，入室前按7步清洗手，每接觸一個新生兒用洛苯清消毒手部，防止交叉感染，檢查或護理完一患兒后要再洗手。每張床有一瓶消毒液、一支聽診器，呼吸機、霧化機、吸引器管道定期消毒，暖箱定期清潔消毒。提倡使用一次性醫療用品，NICU感染的預防與控制是一個需要綜合治理的“工程”，它不僅需要健全的組織機構和規章來保證，更需員工的相互支持，密切協作，嚴格執行消毒隔離，有效降低感染率，控制和預防NICU的醫院感染，從而提高重癥患兒的治愈率。

【參考文獻】樊尋梅.我國14省市兒科ICV現狀調查與分析.中國實用兒科雜志，1995，10(3)：181.金漢珍.實用新生兒學.北京：人民衛生出版社，1990,84.胡皓夫.小兒醫院感染的診斷.中國實用兒科雜志,1995,10(6)：331.(本文編輯：石 嵐)

第四篇：重癥監護自我鑒定

重癥監護自我鑒定范文

自我鑒定就是把一個時期的個人情況進行一次全面系統的總結，寫自我鑒定可以讓我們審視自身，因此我們是時候寫一份自我鑒定了。自我鑒定怎么寫才不會千篇一律呢？以下是小編精心整理的重癥監護自我鑒定范文，歡迎大家分享。

在ICU實習一個月里，讓我見識到在普通病房難以見到的搶救和死亡場面;學習到各種儀器的使用方法，如心電圖、呼吸機、無創心功能監測、叩肺機、除顫機等;常用的搶救藥物有：阿托品、腎上腺素、利尿劑，心律平等;搶救的配合：氣管切開、氣管插管、心臟胸外按壓等配合等醫。

在ICU里能實踐到的操作有：晨間護理、靜推、靜滴、靜注、吸痰、血氣分析、中心靜脈壓測量、無創心功能監測、叩肺、雙下肢體按摩、膀沖、插胃管、導尿、氣切換藥、深靜脈換藥、會陰擦洗、口腔護理、測血糖等。從中學到獨立護理病人的時間配合，見證了自己獨立操作的動手能力，使自己的理論知識更扎實和操作技能更熟練。

ICU里最讓我身由體會的是有兩位病人，其中一位患者20歲，是因為車禍而造成“特重型顱腦外傷并腦疝形成，雙眼瞳孔散大而固定，對光反射消失，無自主呼吸，心房顫動、失血性休克”;于某日下午因搶救無效，宣布臨床死亡;這次搶救從患者身上學會搶救的配合和用藥，心臟胸外按壓，按壓的正確方法及除顫機的使用方法，尸體的處理等;而另外一位患者36歲，是“鼻咽癌術后”，因病人多次放療、化療和長期臥床，導致墜積性肺炎，四肢肌力0級，自主呼吸弱，病人極其消瘦;我每天都護理此病人，從他身上我學到了很多知識，如：基礎護理、深靜脈換藥、氣切病人的護理、吸痰的方法和病人的需要等更多的知識。

ICU是一個學習的好科室，鍛煉的自己的一個好地方。希望自己以后的.理論知識更扎實，全面地根據病情的變化立刻做出正確的判斷，熟練各種病情及并發癥，及時對病人的病情做出相應的判斷與分析，減少病人的疼痛，樹立戰勝疾病的自信。

第五篇：重癥監護護理常規

重癥監護護理常規

重癥監護是指對收治的各類危重癥患者，運用各種先進的醫療儀器設備，有熟練掌握重癥專業理論與技能的醫護人員，對其實施系統、連續、高質量的生命支持和監護，以提高患者搶救成功率、維護和改善器官功能，最大限度地確保病人的質量。

1、熟悉監護患者的病情，明確治療監護要點。

2、持續監測患者的生命體征、心電圖、及各項監測指標的波形并記錄，發現異常及時通知醫生。

3、保持患者呼吸道通暢，及時評估、按需吸痰。

4、保持各種導管、輸液管及引流管通暢；準確記錄出入量，觀察各種引流的顏色、量、性狀，詳細描述并記錄。

5、注意觀察傷口情況，當傷口滲血滲液較多時，應及時通知醫生處理并記錄。

6、遵醫囑給予各項治療護理，嚴格三查七對，防止差錯事故發生。特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過兩人核對。

7、做好基礎護理，保持床單位整潔，做到患者全身無異味、無血跡、痰跡、邊跡、膠布痕跡等。長期臥床患者如無特殊要求，每兩小時翻身、叩背一次，防止壓瘡發生。

8、認真書寫特別護理記錄單，及時準確地反映患者的病情變化，做到格式正確、字跡工整、描寫確切、記錄及時。

9、交接班時嚴肅、認真，做到準確無誤，語言簡明流暢，重點突出。

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10、熟練掌握各種監護及搶救儀器的操作流程和維護保養。

11、清醒患者做好心理護理。

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中心靜脈置管的護理常規

中心靜脈臵管是指通過某些深部靜脈，將導管放臵到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監測中心靜脈壓的方法。

1、嚴格執行無菌操作技術，預防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒導管穿刺部位并更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及分泌物，發現異常及時通知醫生并記錄。輔料潮濕、松動、污染時及時處理，保持輔料清潔干燥。

3、保持管道通暢，使用特殊藥物前后應用生理鹽水沖管，每班交接導管是否通暢。熟練使用三通管，暫停輸液時采用肝素生理鹽水進行封管，其濃度至少為10—100U/ml,每次5ml,封管時邊推邊退，然后夾閉導管，防止血栓形成。

4、加強輸液巡視，防止脫管，防止導管扭曲、打折、發生機械性堵塞，注意觀察有無氣栓、血栓、氣胸、血胸、感染等并發癥的發生。

5、連續輸液者每日更換輸液裝臵。輸液或靜脈推注藥物時，應先消毒接口處；抽血后及時沖管，避免三通和導管內存有血跡。

6、如患者出現輸液反映如高熱、寒戰等癥狀時，首先考慮是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常規將導管尖端用無菌剪刀剪下送細菌培養。

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機械通氣護理常規

機械通氣是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安靜，定時通風，保持室內空氣新鮮。

2、向清醒患者或家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

3、妥善固定氣管內插管或氣管套管，保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態，不得隨意調節呼吸機參數。

4、嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3分鐘純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥。

5、定時為病人更換體位和叩背，以減少氣道內分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32—34℃。

7、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者氣道內或反流入濕化罐。傾倒集水杯內冷凝水。

8、呼吸機管道一人一次，長期待機患者應每周更換。

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9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣道成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。條件允許時，可暫時斷開呼吸機連接，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

10、及時處理呼吸機報警，出現異常立即斷開呼吸機并通知醫生。床旁備簡易呼吸氣囊，如遇呼吸機功能異常或停電，先將氧氣管于簡易人工呼吸器連接，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

11、加強清醒患者的心理疏導，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙幣或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

12、撤離呼吸機前的護理

（1）嚴密觀察病情，包括生命體征、酸堿失衡及電解質代謝紊亂等表現。

（2）提供心理支持，如幫助病人克服對呼吸機的依賴心理和離機的恐懼。

（3）指導病人做自主呼吸以鍛煉呼吸機運動。

（4）適當補充營養，以備補償開始自主呼吸時的大量能量消耗及促進呼吸機功能的恢復。

<5>

氣管插管護理常規

氣管插管是將特制的氣管導管經口或鼻置入氣管的技術，為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件。

1、妥善固定氣管插管，聽診雙肺呼吸音是否對稱。選擇適當牙墊以利于固定和吸痰。每班嚴格交接氣管插管插入氣道至于門齒或鼻翼的距離并記錄。躁動患者給予適當約束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通暢、濕化、嚴格執行無菌操作，定時給予有效吸痰。觀察痰液的顏色、量、性質及氣味，及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。

3、在患者病情允許的情況下，保持30°—45°半臥位，以利于氣道分泌物的引流。

4、定時檢查氣囊的充氣量，防止氣囊漏氣，條件允許時，使用氣囊壓力測量儀，保持氣囊壓在20—25cmH2O。

5、置管期間、拔管時及拔管后應密切觀察患者的生命體征、口唇及面色，監測血氧飽合度及血氣指標，并做好記錄。拔管后鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

6、做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者需要。

<6>

氣管切開護理常規

氣管切開術系切開勁段氣管，放入金屬或特制氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種手術。

1、向患者做好解釋工作，取得配合，備好各種用物和充足的光源，并選擇合適的氣管套管，充分暴露氣管。

2、氣管切開后，保證氣管套管在氣管內的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。固定用寸帶松緊應以能伸進一指為宜，并每班檢查，防止勒傷患者。

3、密切觀察有無局部出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發癥的發生。

4、保持呼吸道通暢，評估吸痰時機，按需吸痰，吸痰前應充分給氧。嚴格執行無菌操作，吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15S，觀察痰的顏色、量、性質及氣味。及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。密切監測生命體征，防止患者因吸痰而發生缺氧。

5、保持氣道濕化。保持呼吸機濕化器內注射用水的正常水位，注意濕化溫度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸機的患者可遵醫囑使用霧化吸入的方法進行氣道濕化。

6、氣管切開處及其周圍皮膚每班用0.5%碘伏進行消毒，并更換無菌敷料，分泌物多時應隨時消毒并更換，保持敷料清潔干燥。

<7>

7、呼吸機管道應放臵與于呼吸機支架上，注意不要牽拉，以免氣管套管移位或脫出如無禁忌，每2小時翻身一次，翻身時注意固定氣管套管，防止滑脫。煩躁患者必要時使用約束帶。

8、每班進行口腔護理。

9、做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者的需要。

<8>

病人高熱護理常規

(一)觀察要點

1.提問升降的規律，熱型及伴隨癥狀。

2.有無神經系統癥狀，如有無意識障礙，昏迷，驚厥等。3.脈搏頻率，節律及與體溫升高的關系 4.呼吸節律，頻率，及血壓變化。

5.有無皮疹及皮疹形狀，顏色，分布，出疹順序特點，有無出血點，紫癜。

6.降溫時，觀察體溫下降情況及有無虛脫現象。

（二）護理要點

1.臥床休息，做好心理護理。

2.指導病人進半流質飲食，體溫過高時進流食，多飲水，成人每日至少給3000毫升，每日攝入總熱量為2000——3000卡。3.四小時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。

4.體溫在39.5攝氏度以上時給予酒精擦浴，體溫驟退時予以保溫。5.加強口腔及皮膚。

6.過高熱出現譫妄，昏迷時防墜止床。7.保持室內空氣新鮮，防止病人受涼。8.種傳染病時，進行隔離。

<9>

昏迷病人的護理

（1）觀察要點

1.觀察病人昏迷程度及伴隨癥狀。

2.有無大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化。

4.血壓顯著增高者，注意有無高血壓腦病及顱內壓增高現象；血壓過低者，注意有無微循環障礙。

5.有無墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系統感染，腎功能衰竭等并發癥的癥狀。

6.意識，瞳孔，各種反射有無變化及肢體活動情況。

（二）護理要點

1.譫妄，煩躁不安者防止墜床。

2.給予鼻飼飲食，保證足夠的營養和水分，記錄24小時出入量。3.做好口腔護理，防止口腔炎。4.做好皮膚護理，防止褥瘡。

5.保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。6.注意保暖，防止燙傷。

7.給予留臵導尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.兩眼不能閉合時，用凡士林紗布蓋眼，防止角膜損失。9.每日進行肢體按摩和肢體活動，防止肢體萎縮。

<10>

休克

（一）觀察要點

1、觀察病人的精神狀態：如有無興奮，煩躁不安，表情淡漠，感覺遲鈍，意識不清，甚至昏迷等。

2、觀察皮膚粘膜:有無面色蒼白，紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，出汗，出血傾向，如皮下瘀斑，內臟出血及顱內出血。

3、觀察體溫，脈搏和血壓的變化，脈壓差的值。

4、觀察尿量，賬戶已有無酸中毒表現。

5、有無栓塞表現，如心，肺，腎，胃腸道栓塞；有無溶血征象，如黃疸，貧血，血紅蛋白尿等。

6、有無合并心力衰竭和腎功能衰竭癥狀。

（二）護理要點

1.專人護理，備好搶救藥品及物品，隨時配合搶救。2.給予去枕平臥，注意保暖。

3.及時檢測脈搏，呼吸和血壓，并準確記錄。

4.應用升壓藥物時，避免漏于皮下，及時監測血壓變化。5.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

6.保持輸液管道通暢，按醫囑做好輸液，輸血，準備工作。7.協助醫生測量中心靜脈壓。8.嚴格記錄出入量級每小時平均尿量。

<11>

咯血

（一）觀察要點

1.觀察咯血量，性質及伴隨的癥狀。2.觀察血壓，脈搏，呼吸的變化。

（二）護理要點

1.指導病人臥床休息，以患側臥位為宜，患側胸部放臵冰袋。2.大咯血時指導病人暫禁食，保持靜脈通暢，遵醫囑補液，維持水，電解質平衡。

3.做好心理護理，解除病人恐懼，緊張的心理，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

4.頻繁咳嗽或咳嗽劇烈者，遵醫囑給予鎮靜藥。5.有低氧血癥表現時給予吸氧。

6.備好急救物品，包括急救藥品，吸引器，開口器，器官抽管，氣管切開包等，即使配合搶救。

<12>

壓瘡

（一）觀察要點

壓瘡的部位，面積，程度及伴隨的癥狀。

（二）護理要點

1、減少局部受壓

① 對活動能力受限的患者，每兩個小時被動變換體位一次。② 受壓皮膚在解除壓力30分鐘，壓紅不消退者，縮短翻身時間。③ 長期臥床患者使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。④ 骨隆突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。

⑤ 躁動著有導致局部皮膚受傷的危險，用透明貼予以局部保護。2．保護皮膚

a溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。b肛周涂保護膜，防止大便刺激。

c對于小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。

3、感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍。

4、根據患者情況，指導患者進高熱量，高蛋白，高維生素，高礦物質飲食，必要是少食多餐。

5、淤血紅潤期：防止局部繼續受壓，增加翻身次數，局部皮膚用減少貼或透明貼保護。

6、炎癥凄潤期：水膠體敷料（透明貼，潰瘍貼）蓋；有水泡者用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續受壓。

<13>

7、潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清楚壞死組織，增加營養的攝入，促進創面的愈合。

<14>

有機磷農藥中毒

（一）觀察要點

1、觀察生命體征及尿量變化、意識狀態。

2、觀察有無毒蕈堿樣癥狀：如有無瞳孔縮小、對光反射消失、視物模糊、頭暈頭痛、多汗、流涎、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者可出現肺水腫。

3、有無煙堿樣癥狀：如有無肌束顫動、肌肉痙攣、抽搐、肌無力、呼吸機麻痹。

4、觀察中樞神經系統癥狀：如有無頭暈、頭痛、乏力、共濟失調、煩躁不安、語言障礙、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、應用特效解毒劑過程中，觀察有無阿托品化及阿托品中毒等癥狀。

（二）護理要點

1、口服中毒，按醫囑立即洗胃、催吐、導瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼內，用清水或生理鹽水沖洗。

2、急性中毒者絕對臥床休息，保持病室安靜，避免強光，噪音等不良刺激，重癥者專人護理。詳細記錄病情和出入量。

3、根據病情指導病人進流質、半流或鼻飼。嚴重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。

4、嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報告醫生處理。

<15>

5、嚴密觀察使用解毒藥后副作用，發現中毒癥狀，立即通知醫生處理。

6、病人出現肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發作時，按醫囑給予鎮靜劑，必要時口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。

7、吸氧，備好搶救設備及藥品，病人出現昏迷及呼吸抑制時，立即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規護理。

8、做好心理護理，加強防護。

<16>

肺炎護理常規

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察咳嗽與咳痰的性質，有無鐵銹色痰。2.有無胸痛，胸痛部位與性質。3.重癥肺炎病人觀察有無意識改變。

4.觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓變化及缺氧情況。

<17>

5.有無休克早期癥狀，如面色蒼白，四肢清冷，尿量減少，脈搏細弱，血壓下降。

6.重癥肺炎出現中毒性休克時，密切觀察有無并發癥，如胸膜炎，心包炎，膿膜，腦膜炎及中毒性心肌炎和腎功能損害等表現。7.密切觀察有無水，電解質紊亂的表現。

三、護理要點 1.指導病人臥床休息。

2.病史每日通風兩次，每日30分鐘，保持室內空氣新鮮，溫度，濕度適宜。

3.只帶病人進高熱量，易消化的流質，半流質飲食，鼓勵病人多飲水。4.加強口腔護理，防止口腔炎。

5.胸痛或劇咳者，指導患者臥床向患側，必要時遵醫囑給鎮咳藥。6.高熱者給予護理降溫，監測體溫變化。

7.重癥肺炎出現中毒性休克時，監測血壓變化，隨時調整升壓藥的濃度和輸液速度；保持呼吸道通暢；保持靜脈輸液通暢；控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。

四、飲食指導

足夠熱量、蛋白質、維生素的流質或半流質飲食。多飲水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和熱量散發。

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應。

<18>

2、遵醫囑用抗生素，注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者慎用。

3、使用血管活性藥物（多巴胺、間羥安）時，注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死和影響療效。

六、健康教育

1、避免受涼、淋雨等誘發因素

2、注意休息，勞逸結合。

3、參加體育鍛煉，增加抵抗力。

4、遵醫囑用藥，定期隨訪。

<19>

肺源性心臟病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識.二、觀察要點

1.密切觀察呼吸，血壓，體溫，脈搏及神志的變化。

2.有無肺性腦病先兆癥狀，如頭痛，煩躁，視力。記憶力和判斷力減退失眠等。

3.有無出血傾向，如柏油樣便，咖啡色樣嘔吐，皮膚瘀斑，牙齦出血。

<20>

4.觀察有無電解質紊亂征象，如惡心，嘔吐，腹脹，乏力，精神萎靡等。

三、護理要點

1.指導病人臥床休息；心肺功能衰竭時絕對臥床休息，呼吸困難時半坐臥位，并給予低流量吸氧。

2.指導病人進高熱量，高蛋白易消化飲食；由心力衰竭時給予低鈉，低鹽飲食。

3.保持室內空氣新鮮，定期空氣消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清潔，全身浮腫時，做好皮膚護理，防止褥瘡。5.使用利尿劑時，嚴格記錄出，入量。

6.保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓勵病人多飲水或給予霧化吸入。對咳嗽反射弱，無力排痰者，及時吸痰。

四、飲食指導

1、限制鈉鹽攝入，清淡飲食為宜

2、避免含糧高的食物，碳水化合物攝入量小于60%

3、進食高纖維素，易消化飲食，如新鮮的綠色蔬菜

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、遵醫囑應用呼吸機興奮劑，觀察物療效

3、出現心悸、嘔吐、震顫等藥物過量表現，立即通知醫生處理

<21>

六、健康指導

1、堅持家庭氧療，注意用氧安全，防火、防熱、防震、防油

2、鼓勵患者戒煙，避免吸入刺激性氣體

3、適當休息，加強體育鍛煉和呼吸機功能鍛煉

4、注意保暖，預防感冒

5、定期隨訪

<22>

心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

避免誘發因素，如：急性感染、過度勞累、情緒激動、輸液過多過快、嚴重心率失常

三、護理要點

1、臥床休息，減少心肌氧耗，減輕心臟負擔

<23>

2、取舒適體位，采取半臥或坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，從而減少心臟負擔

3、保持大便通暢，防止便秘

4、呼吸困難時低流量吸氧，2L/min,衣服應寬松，減少憋悶感

5、控制體液量：嚴格準確記錄出入量，以觀察利尿劑的效果，每天早晨前測體重，并使用同一體重計

四、飲食指導

1、低熱量、低鈉、清淡易消化飲食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，嚴格控制鈉和水的攝入

五、用藥指導

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黃類藥物

2、出現惡心、嘔吐、乏力、黃綠視，及時通知醫生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服藥時不補服，以免計量增大而導致中毒

六、心理指導

1、告知患者和家屬負性情緒對機體的影響

2、學會正確的宣泄方式

3、保證充足的睡眠

4、如出現氣緊、頻繁咳嗽等及時通知醫護人員

七、健康指導

1、根據心功能情況適度安排活動與休息

2、嚴格按照醫囑服藥，定期門診隨

<24>

呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察呼吸節律和頻率的變化，痰的顏色，性質及量。

2、觀察有無中樞神經系統癥狀，如煩躁，興奮，肌肉抽搐，語言和定向障礙，昏迷等。

3、觀察有無循環系統的改變，如心動過速，心律不齊，心力衰竭等。

<25>

4、觀察有無肝腎功能障礙改變，如出現黃疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、觀察有無電解質紊亂及酸堿失衡征象。

6、觀察是否出現呼吸減慢，明顯發紺，嗜睡等酸中毒的表現。

三、護理要點

1.指導病人絕對臥床休息，做好生活基礎護理。2.保持室內空氣新鮮，室溫保持在25℃左右。

3.指導病人進高蛋白，易消化，少刺激含豐富維生素飲食。4.保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續給氧。

5.機械通氣時，嚴密觀察呼吸機運轉情況及病人生命體征變化。6.氣管插管或氣管切開時按相關護理常規護理。

四、飲食指導

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、適量富含微生物及微量元素的 流質或半流質飲食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意識障礙者予鼻飼

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、遵醫囑使用呼吸興奮劑及光譜高效抗生素

六、健康教育

1、避免誘因：吸煙、勞累、情緒激動、上呼吸道感染等

2.加強營養，增加機體抵抗力

3、鼓勵患者進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察咳痰，咳痰的性質及量。

2.觀察有無氣道阻塞癥狀，如胸悶，氣急等。

3.觀察有無缺氧及二氧化碳潴留癥狀，如全身發紺，嗜睡，心悸等。4.觀察呼吸困難程度。

<27> 5.觀察有無發熱，頭疼及水腫等。

三、護理要點

1.按危重護理常規護理。

2.保持病人呼吸道通暢，呼吸極度困難時，指導病人采取半坐位，給

予高濃度氧氣吸入。

3.遵醫囑及時采取血標本，了解電解質和酸堿平衡情況，發現問題及

時報告醫生處理。

4.機械通氣時，保證合適的通氣量，通氣壓力，呼吸頻率吸氧濃度。5.限制輸液量，每天暴怒超過1500毫升，保持水的負平衡，防止肺 水腫。如發現少尿或無尿時及時處理。

四、飲食指導

1、保證足夠的熱量和蛋白質，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補充適量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等

3、避免食用易產氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等

4、少量多餐，細嚼慢咽，以進食后不產生飽脹感為宜

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及注意事項和不良反應

2、遵醫囑合理用藥，避免濫用藥物.六、健康指導

1、避免吸入刺激性氣體，積極戒煙

<28> 2.堅持進行家庭氧療

2、堅持進行體育鍛煉，如散步、太極拳、上下樓等

3、加強營養

4、堅強呼吸肌功能鍛煉，預防感冒

<29>

急性肺水腫

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察有無呼吸困難，發紺，脈搏增快，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，皮

膚濕冷等癥狀。

2.觀察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表現。3.觀察治療后的結果，如有無心率減慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、護理要點

1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位。2.給予氧氣吸入，根據缺氧的輕重程度調節氧流量。3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量。

4.指導病人進高維生素，易消化食物，少量多餐，避免過飽。5.保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止著涼。

6.保持大便通暢，排便時勿用力，便秘者給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。

7.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或嚴重胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。8.加強皮膚護理和心理護理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓，心率，心律，意識及尿量的變化。

2、應用強心，利尿劑擴張血管藥物及洋地黃藥物者，注意觀察藥物 的不良反應。

3、觀察有無頸靜脈怒張，肝臟腫大，牙痛，肝勁反流征陽性，以及 有無水腫等。

<32>

4、觀察有無黃色蒼白，口唇發紺，大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細弱，血壓下降等急性肺水腫征象。

三、護理要點

1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵病人多翻身，咳嗽，緩慢地深呼吸。

2.根據缺氧情況的輕重程度調節氧流量，給予氧氣吸入。3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量，避免誘發急性肺水腫。4.注意病人肺水腫情況，每日測體重，準確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當控制液體攝入量。嚴重水腫的病人，注意保護皮膚，避免形成破潰。

5.指導病人進高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于5克。少量多餐，避免過飽。6.保持室內安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。

7.保持大便通暢，排便時勿用力，避免這給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。

8.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。9.加強皮膚護理。

10.向病人做好衛生宣教和心理護理，囑病人盡量較少體力勞動，避免情緒激動，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察有無劇烈難以忍受的心前區壓榨，室息或灼燒樣感覺，有無

汗淋漓和煩躁不安，恐懼及頻死感。2.觀察心絞痛延長時間，硝酸甘油治療效果。3.生命體征及心率，心律的變化。

<34>

4、意識，周圍循環及尿量變化。

5、血清酶學指標的變化。

6、有無心率衰竭，休克，心律失常等表現。

7、心電圖有無典型表現。

8、應用抗凝劑治療者注意皮膚粘膜有無出血點，大小便顏色。

三、護理要點

1.指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，時病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。

2.嚴密觀察病情變化，給予心電監護，疼痛時及時通知醫生給予處理。3.做好病人的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。4.給予持續中流量吸氧（3-5升/分），24-48小時以后根據病情間斷吸氧或停氧。

5.指導病人進低鹽，低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，避免刺激性食物與飲料，避免進食產氣食物，禁煙酒。

6.指導病人在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。7.嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現，準確記錄24小時出入量。

四、飲食指導

1、發作后4~24h內禁食或進流食 2、24h后低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食

<35>

3、少量多餐，一日六餐為宜4、4、避免過冷過熱食品，以免誘發心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用藥指導

1、按醫囑服藥

2、使用溶栓藥物后，如出現寒顫、發熱、皮疹等過敏反應，或皮膚、黏膜、消化道出血等情況，應立即報告醫護人員

六、健康指導

1、活動指導：1~2天，絕對臥床休息，3~7天，床上活動，8~10天室內活動，6周，可每天步行、打太極拳等，8~12周后可開始洗衣、騎車等3~6月后可部分或完全恢復工作

2、戒煙、戒酒

3、定期復查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.嚴格觀察心率，心律，血壓，脈搏，呼吸，體溫變化。

2.觀察患者神志，面色，四肢皮膚溫度，濕度及尿量的變化，及早發現心源性休克。

3.觀察試用藥物療效及毒，副作用的情況。

<37>

三、護理要點

1、急性期指導病人絕對臥床休息，病情穩定或可在床上，床邊，室內室外逐步增加活動范圍及活動量。

2、指導病人進低脂，低膽固醇，低熱量，易消化飲食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰時控制鈉鹽及水分攝入，禁煙，酒，濃茶。

3、嚴格記錄出入量。

4、心肌嚴重缺氧而發生劇烈疼痛時，立即報告醫生處理。

5、呼吸困難時指導病人半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢，肺水腫時采取酒精濕化氧吸入，并發嚴重心律失常者進行心電監測。

6、準備搶救物品，及時配合搶救。

四、飲食指導

1、清淡富含維生素及蛋白質飲食、如動物性食物、大豆制品等

2、不宜過飽、多吃水果和蔬菜

五、用藥指導

1、洋地黃類藥物：需觀察毒性反應、如黃視、綠視、惡心

2、利尿劑需觀察有無低鉀現象，如全身無力

3、抗感染需觀察滴速，不宜過快

六、健康指導

1、盡量避免在潮濕寒冷的環境中居住，以免誘發風濕熱

2、防寒保暖、預防感冒

<38>

腦梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察意識障礙程度，注意有無腦功能障礙等。

2、觀察生命體征變化。

3、有無偏癱，失語，吞咽困等癥狀。

4、有無抽搐及癲癇發作。

<39>

5、有無新的栓塞發生，如劇烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困難，發紺，血壓下降，脈搏增快等腸系膜動脈栓塞，腎栓塞，心肌栓塞等癥狀。

6、在使用抗凝藥物期間，密切觀察有無出血傾向。

三、護理要點

1、急性期指導病人絕對臥床休息，保持頭低位，氣栓時指導病人取頭低左側臥位。

2、做好心理護理，消除病人異常的心理。

3、指導病人進低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時進糊狀流質或半流質。必要時給予鼻飼，防止便秘。

4、保持呼吸道通暢，防止肺部感染。

5、保持關節功能位臵，防止關節變形，教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓練病人平衡和協調能力，防止褥瘡和墜床。

四、飲食指導

1、少量多餐，選擇軟飯、半流質或糊狀食物，如勻漿、菜汁、果汁

2、鼻飼飲食給予高蛋白質、高維生素、無刺激性食物，如豆制品、魚。蘋果、彌猴桃等

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、使用地塞米松等糖皮質激素時應警惕繼法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝藥物時應嚴格掌握藥物劑量，監測出凝血時間、觀察有無皮膚及消化道出血傾向

六、健康指導

1、鼓勵患者做力所能及的家務勞動

2、生活起居有規律，克服不良嗜好，如吸煙、喝酒、睡眠不足

3、合理飲食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、芝麻、大棗、豆類

4、起床、起坐或低頭系鞋帶體位變換時動作要慢，轉頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，防止感冒

5、與患者及家屬共同制定康復訓練計劃

6、告知患者保持床上、椅上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察生命體征及尿量的變化。

2、觀察腹痛部位及性質。

3、觀察惡心、嘔吐及嘔吐物的性質；胃腸減壓時引流液的性質、顏色、量。

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4、有無血壓下降、脈細、尿少、面色蒼白等休克表現。

5、有無腹膜炎癥狀，如腹壁緊張、板狀腹、明顯壓痛及反跳痛。

6、有無敗血癥、血栓性靜脈炎、靜脈栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、腎衰等并發癥狀。

三、護理要點

1、指導病人絕對臥床休息，禁止下床活動。減少探視，保持病室安靜，讓患者充分休息。

2、指導病人急性期禁食水。

3、給與胃腸減壓，保持引流管通暢。嚴格記錄出入量。

4、做好口腔護理。

5、觀察病情變化，出現出血和休克時配合醫師搶救；出現高熱時需降溫，防止受涼。

6、觀察用藥反應和有無低鉀、低鈣或低鈉的表現。

7、做好心理護理，樹立戰勝疾病的信心。

四、飲食指導

1、急性期禁食、禁水，減輕胰腺的分泌物、減輕腹脹、腹痛

2、癥狀緩解后從少量低脂、低糖流食逐漸恢復至正常，如從米湯、藕粉少量過度到正常

五、健康指導

1、積極治療膽道疾病

2、養成規律進食的習慣、避免暴飲暴食

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3、忌油膩，避免進高脂肪、高蛋白、產氣多、刺激性強的食物，如肉湯、蘑菇湯、牛奶、豆漿等戒除煙酒、防止復發

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察進食與飲水量、口渴程度與尿量。

2、觀察有無低血糖反應，如強烈的饑餓感、面色蒼白、出汗、心慌、四肢發冷、煩躁不安。

<45>

3、又無酮癥酸中毒表現，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有爛蘋果味、皮膚口唇干燥、意識障礙。

4、有無高滲性昏迷的表現，如嘔吐、腹瀉、脫水、無汗、休克、昏迷等。

5、有無冠心病、腦血栓等疾病。

6、有無糖尿病性腎臟病變，如蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能衰竭表現。

7、有無神經病變，如四肢疼痛、肢端程手套、襪套狀分布的感覺異常及肌力減退等周圍神經癥狀。

8、觀察生命體征變化，神志、血糖及尿糖變化。

三、護理要點

1、指導病人進糖尿病飲食，根據患者的體重和活動強弱等因素限制總熱量，三餐飲食定時定量。

2、進行糖尿病的知識教育，認識飲食、運動、藥物質量的重要性，減少并發癥的發生。

3、使用降糖藥者，講解服藥時間，并注意觀察藥物的副作用。

4、使用胰島素的患者教會其正確保管、抽吸、和注射的方法，并進行低血糖反應的癥狀及預防措施教育。

5、保持口腔、皮膚的清潔，防治口腔炎及皮膚潰爛。

6、做好足部護理，預防壞疽的發生。

7、使用熱水袋時防止燙傷。

<46>

8、按醫囑注射胰島素，嚴格遵守注射時間，劑量準確，按時進餐。

四、飲食指導

1、嚴格定時：注射胰島素或口服降糖藥物15~30min后定量進餐

2、根據理想體重計算每日所需總熱量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、飲食結構：碳水化合物50%-60%，蛋白質12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐熱量合理分配：3餐分為1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分為1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理飲食、均衡營養

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、指導患者按時進餐，正確服藥，切勿提前或推后

3、觀察患者血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效

六、健康指導

1、定期監測血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定時運動，長期堅持，循序漸進

3、不宜空腹運動，外出活動時要攜帶糖塊，不宜離家太遠，隨身攜

帶糖尿病卡

4、生活規律，戒煙酒，注意衛生，做好足部護理

5、了解情緒、精神壓力對疾病的影響

6、定期復診，每2~3外月復檢糖化血紅蛋白，每年定期全身檢查

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氣胸

（一）觀察要點

1.觀察生命體征變化，注意觀察神志，瞳孔變化，胸部和腹部體征以及肢體活動情況等。

2.觀察呼吸困難程度及有無進行性加重。3.嚴密觀察呼吸頻率，幅度及缺氧癥狀。

4.觀察胸痛與呼吸困難是否同時發生，有無放射至肩背，腋側或前臂，咳嗽及深吸氣時胸痛是否加重。

5.胸腔閉式引流是否通暢及傷口情況，有無皮下氣腫。

（二）護理要點

1.呼吸急促，呼吸困難，發紺者，給予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血壓平穩者指導病人半臥位。

3.指導病人進富含維生素，粗纖維食物，防止便秘。4.做好心理護理，準備胸腔閉式引流物品，配合完成。5.避免劇烈咳痰，必要時遵醫囑給予止咳劑。6.胸腔閉式引流的護理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒轉，維持引流系統密閉

（2）指導病人半臥位。

（3）妥善放臵，固定引流系統，防止管子受壓，打折，扭曲，脫出。⑷防止引流管后鼓勵病人深呼吸，胸痛劇烈時遵醫囑給予止痛藥。

⑸基本復張時，需夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩定可拔管。

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腦出血

（一）術前護理

1、觀察意識障礙程度：瞳孔改變和對光反射；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；肢體癱瘓部位和程度；抽搐的性質、時間；有無再出血及腦疝先兆。

2、術前開顱手術常規準備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。

3、指導病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動病人，躁動病人防止墜床。

4、保持呼吸道通暢，加強吸氧，預防肺炎等并發癥。

5、頭部臵冰袋，體溫38.5℃者，予以降溫處理。

6、呼吸困難者給與氧氣吸入。

7、注意皮膚清潔、防止發生褥瘡。尿潴留病人留臵導尿，禁止加壓排尿。大便干燥給于瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。

8、輸液速度不宜過快避免增加心臟負擔，注意水電解平衡，酸堿平衡。

（二）術后護理

1.觀察意識障礙程度；瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況；血

腫腔引流量和性質；觀察肢體活動情況。

2.保持呼吸道通暢，將頭偏向一側。保持口腔清潔，防止發生口腔感染。

<49> 3.指導病人絕對臥床休息，避免搬動。頭部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室內清潔，安靜，減少探視，各項護理操作的時間要集中，避免對患者多次刺激。

4.預防腦炎，尿路感染和壓瘡的發生。

5.血壓超過160/100mmHg報告醫生給予降壓處理，注意有無心臟并發癥及消化道出血等并發癥癥狀。

6.病情穩定后開始功能鍛煉和語言康復訓練。

7.保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發現異常及時報告醫生。8.做好心理護理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹立戰勝疾病的信心。