第一篇：4.5.13.3多重耐藥菌感染管理制度和防控措施

多重耐藥菌感染管理制度和防控措施

多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障患者安全，根據《醫院感染管理辦法》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛辦醫政發[2011]5號）等的有關規定，結合我院實際，制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的監測

1、各臨床科室在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于24小時內報告院感科。

2、微生物實驗室進行細菌培養、藥敏后，如發現多重耐藥菌應立即通知相關臨床科室及院感科并登記，以便及時采取有效的預防控制措施。

3、院感科依據臨床微生物實驗室的監測結果，將每年度的藥敏試驗、耐藥菌情況做總結分析，在全院通報總結分析結果。

二、預防控制措施

1、應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

2、設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬。實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染或定植病人安排在最后。

4、應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。每班所有診療盡可能由醫護各一人完成，包括標本采集。

5、醫務人員應嚴格執行《手衛生規范》，在接觸患者前后、接觸患者周圍環境后立即洗手或手消毒。

6、醫務人員在操作中，接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應戴手套、穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，脫下防護用品，并洗手或手消毒。

7、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。

8、床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后進行擦拭消毒。

9、病人離開隔離室去其他科室之前，應通知接診科室作好準備采取相應的接觸傳播預防措施。被病人污染的器械設備及環境及時進行清潔消毒。

10、多重耐藥菌感染患者或定植患者應隔離至連續2個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。

11、各科室必須加強抗菌藥物臨床應用管理，合理應用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產生。

三、嚴格消毒

各科室要認真做好多重耐藥菌感染或定植患者診療環境的清潔和消毒工作，特別是ICU、新生兒病房、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷科病房等重點部門。

1、多重耐藥菌感染或定植患者的病房進行清潔和消毒的工具應專用。

2、對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如監護儀、輸液泵、呼吸機等儀器的面板或旋鈕，聽診器、鍵盤和鼠標、電話機，床欄桿、床頭桌、門把手、水龍頭開關等），應當每天至少兩次進行清潔和擦拭消毒，被患者血液、體液污染時，應立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或疑似暴發時，應增加清潔、消毒頻次。抹布、種侵入性操作時，必須嚴格執行標準操作規程，有效預防多重耐藥菌感染。

4、在多重耐藥菌感染或定值患者診療護理過程中產生的醫療廢物，必須嚴格按照醫療廢物管理的有關規定進行處置。

四、監督檢查

1、院感科要加強對重點環節的管理，特別要加大對ICU、新生兒病房、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷科病房等重點部門及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

2、院感科要加強對醫務人員進行多重耐藥菌醫院感染預防與控制知識的培訓，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防與控制措施。

3、醫務科應定期與不定期組織有關人員按照本制度的要求進行監督檢查，如發現有違反本制度的情形，視情節及后果輕重給予相關科室和責任人員通報批評、扣發績效工資、行政處分等處罰。需承擔法律責任的，將由有關部門追究法律責任。

第二篇：多重耐藥菌醫院感染管理制度及措施

多重耐藥菌醫院感染管理制度及防控措施

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分枝桿菌等。

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，根據衛生部辦公廳印發的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，特制定本制度

1、加強多重耐藥菌的醫院感染管理。

當發現有多重耐藥菌株流行可能時，醫院感染辦應及時組織調查，臨床科室、微生物室必須密切配合，并在全院公布感染發生情況，報告醫院感染管理委員會，抗菌藥物使用管理委員會減少使用可促使這些病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學檢查。

2、多重耐藥菌的監測(1)開展多重耐藥菌的監測

開展耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分枝桿菌等耐藥菌的監測。

(2)早期檢出帶菌者，嚴密監測高危人群 加強微生物室對多重耐藥菌的監測，早期檢出多重耐藥菌感染患者，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。對從其他醫院轉入及易感者的檢查，尤其是對年老體弱，免疫力低下的患者、侵入性檢查治療、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測。

3、診斷與報告(1)臨床科室

各科室醫師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植者，若屬于醫院感染散發則于24小時內報醫院感染報告卡。(2)微生物室

微生物室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，通知主管醫生或護士長，并登記在《醫院多重耐藥菌監測報告、處置表》，每天報醫院感染管理辦公室。每半年公布一次全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。(3)醫院感染辦

接到多重耐藥菌感染報告后到科室指導消毒隔離工作。(4)醫院感染突發事件 發生醫院感染暴發、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，則按照本院《醫院感染暴發應急預案》執行。

4、預防和控制措施 臨床科室接到報告，應根據檢驗報告結果，在隔離房間門上或患者的病床欄懸掛接觸隔離標識，由科室負責人負責病區內的多重耐藥菌患者的接觸隔離措施的落實情況，監控醫師和護士應積極配合。

(1)嚴格執行無菌技術操作規程 醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程，特別是在實施侵入性操作如氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

(2)嚴格遵循醫務人員手衛生規范

科室應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物，排污物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。(3)嚴格實施消毒隔離制度 ①首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植患者安置在同一房間。隔離病房應當有隔離標識。不能將多重耐藥菌感染或定植者與留置各種管道，有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。②應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。限制人員出入，醫護人員相對固定，專人診療護理。

③在實施診療護理操作中，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植者安排在最后進行。有可能接觸多重耐藥菌感染患者或定植者的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

④與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專人專用，并及時消毒處理。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架、床旁心電圖機），在每次使用后必須擦拭消毒。

⑤如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名醫護人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用后應立即進行擦拭消毒。

⑥患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至連續3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈方可解除隔離。（4）結合藥敏結果合理使用抗菌藥物

抗菌藥物分級管理，嚴格執行《圍手術期抗菌藥物目錄》，優化抗菌治療策略：循環治療，抗菌藥物干預，降階梯策略，短程治療。

5、加強環境清潔工作

(1)各臨床科室特別是重癥監護室、兒科病房要做好物體表面的清潔、消毒。使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒，對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、呼吸機、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、床頭柜、門把手等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。當出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。患者出院或轉科對房間進行終末消毒處理。

(2)在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物的管理規定進行處置。

(3)合理應用抗菌藥物。認真落實抗菌藥物臨床合理應用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定。

6、加強對醫護人員的知識培訓

對全體醫護人員開展有關耐藥菌感染及預防、控制措施等方面的知識培訓，引起醫護人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防控制多重耐藥菌傳播的各種措施，保障醫療安全。

7、督導檢查

感染辦按照微生物室多重耐藥菌監測報告到科室監督多重耐藥菌控制措施的落實情況，對發現的問題進行反饋、指導。對多重耐藥菌患者進行追蹤，直至解除隔離。

科室未認真落實多重耐藥菌控制措施造成醫院感染暴發，由科室承擔相應的責任。

第三篇：多重耐藥菌醫院感染控制制度和防控措施

多重耐藥菌醫院感染控制制度和防控措施

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌,多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結核分枝桿菌等，為加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的目標性監測、報告

1、臨床科室 各科室醫師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于24小時內報醫院感染報告卡。

2、檢驗科 微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，并登記在《醫院多重耐藥菌監測報告、處置表》（附件1）并報院感辦。

3、院感辦每天到微生物實驗室收《醫院多重耐藥菌監測報告、處置表》，然后到科室指導接觸隔離工作。

4、醫院感染突發事件 發生醫院感染暴發、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，則按照《醫院突發醫院感染事件應急預案》的要求處理。

二、控制措施

臨床科室根據回報的檢驗報告單結果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標識，由科室負責人負責病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫師（質控醫師）和護士（質控護士）應積極配合。

(一)遵守無菌技術操作規程

在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時應當避免污染，減少污染的危險因素。

（二）嚴格消毒隔離措施

1、應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

2、設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、分組護理：應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。最好限制每班診療病人者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

5、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣，必要時戴防護面罩。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

6、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。

7、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。

8、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據以上方法進行清潔消毒。

9、感染者或攜帶者應隔離至連續2個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。

（三）加強環境衛生的消毒

對于收治多重耐藥菌患者和定植患者的房間，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天使用500mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，每日1次。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

（四）加強抗菌藥物的合理使用

因根據細菌微生物的培養結果合理選擇抗菌藥物，嚴格掌握用藥指征。當醫院感染為質粒暴發時，應根據細菌耐藥性，嚴格控制某些抗生素的應用。

（五）嚴格遵循手衛生的規范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物后、摘手套后，接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時。

（六）醫療廢物的管理

銳器置銳器盒中，生活垃圾用雙層黃色垃圾袋包裝，其余醫療垃圾放置在黃色醫療廢物專用袋中集中收集后進行無害化處理。

三、監督、處罰

院感科每天按照檢驗科填報的《醫院多重耐藥菌監測報告、處置表》到科室監督MDRO控制措施的落實情況，根據科室的實際情況填寫該表上相應的欄目，對發現的問題進行反饋、指導，并與科室負責人進行溝通。對MDRO的患者進行追蹤，每周應到相應的科室不少于2次監督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。

科室不執行MDRO控制措施的，由院感科按照《醫院醫院感染管理規范》進行處罰，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫院感染暴發，由科室承擔相應的責任。

第四篇：多重耐藥菌感染管理制度6.

綿竹市人民醫院

多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度

持有部門：各臨床醫技科室

文件編號： 修訂者：

馬 英

審核者：

版次：

審核日期：2013

執行日期：2013 制訂日期：2013-6-15 1.將多重耐藥菌醫院感染的預防控制、管理、監測納入科室負責人目標考核項目，針對多重耐藥菌管理、診斷、監測、防控的重點環節、人群、高風險因素制訂并落實防控措施、處理流程等；

2.各科室，特別是多重耐藥菌管理的多部門、多學科協作小組成員科室應嚴格履行職責，主動承擔并完成所轄范圍的工作任務；組織實施、執行醫院制定的防控、管理、監測等的規范與程序；有效落實 手衛生、隔離措施、無菌操作、清潔消毒滅菌制度，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施；

3、建立醫院感染管理科、微生物室、藥劑科、醫務科、護理部、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，明確牽頭部門，分工、職責清楚．各部門各科室信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，持續改進；

4.建立并完善醫院感染管理科、臨床科室、微生物室、藥劑科、醫務科、護理部等在多重耐藥菌管理方面的協作管理實施方案并組織落實；

5、微生物室應不斷提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平，及時完成工作任務，微生物室工作人員每日查看微生物室陽性檢測結果時，發現多重耐藥菌菌株應及時填報“多重耐藥菌報告卡”報醫院感染管理科,如為MRSA、VRE、全耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，或短時間內同類標本中多次檢出同一種病原體，或同一病區多次檢出同種病原體（3株以上）或多重耐藥菌及特殊微生物，時應立即按“病房檢驗危急值”及時電話通知臨床科室（科室做好記錄及時采取隔離措施），同時電話報告醫院感染管理科。

6、藥劑科應根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用，臨床藥師經常下臨床指導合理用藥；

7、臨床科室應加強無菌技術、侵襲性操作的管理，嚴格執行無菌技術操作規程；接到多重耐藥菌感染患者報告和電話通知時，主管醫生應下達接觸隔離醫囑，登記MDRO，判斷感染或定植，調整抗菌藥物使用； 護理人員應及時執行醫囑與落實隔離措施，進行書面及口頭交接，對患者和家屬宣教；

8、醫院感染管理科制定并組織、協調實施預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃并明確微生物室、藥劑科的培訓項目等；組織并協調開展多重耐藥菌菌株、醫院感染病例監測；定時了解全院多重耐藥菌感染或定植情況，及時指導臨床科室做好隔離、預防措施等，追蹤隔離措施落實情況；

9、科室感控小組、醫院感染管理科、微生物室、藥劑科定期、不定期自查、督查、指導多重耐藥菌管理、診斷、監測、防控工作情況，評價教育培訓的效果，發現問題及時進行反饋持續改進。

10、預防和控制多重耐藥菌的傳播的措施：

1）隔離方式：采取標準預防和接觸隔離的預防措施； 2）患者的安置及要求：首選單間隔離，無條件時可將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間；隔離病房不足需采用床邊隔離時，床距應＞1 米，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離；

3）隔離病房或床邊懸掛藍色接觸隔離標識，科室應有書面及口頭交接班制度，告知全科醫務人員和病人及家屬，防止耐藥菌的交叉傳播；

4）醫務人員及護工、保潔人員應相對固定。不能固定人員時，在診療護理病人如會診、床旁特殊檢查時，先應按非感染病人、后感染病人；先保護性隔離病人、后普通病人的順序進行；

5）醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架2 等盡量專人專用，不能專用的在每次使用后必須清潔消毒：選用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；

6）嚴格執行醫院手衛生管理制度，接觸患者前后、對患者實施無菌技術操作和侵入性操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后，接觸患者的環境后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒；

7）醫務人員操作時，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。完成操作之后、離開病人房間或床旁時，脫去手套、隔離衣，脫去后應洗手；

8）加強病人周圍環境及物品的清潔消毒管理：隔離區的保潔用物須按病種專用。對患者經常或接觸的物體表面應當每天進行 2-3 次清潔、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染嚴重時增加有效氯濃度）。使用過的抹布、拖布必須消毒處理：500-1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒處理。使用后的隔離衣、布單、病員服等物品直接裝入黃色醫療廢物袋中做標識后送洗衣房消毒處理。發生耐藥菌醫院感染暴發時應增加清潔消毒的頻次，必要時徹底終末消毒；

9）如患者離開隔離室進行診斷、檢查或轉科、轉院時，應由一名工作人員陪同外出，并電話告知對方科室及早做好病室及物品的準備，防止感染的擴散。接收科室的器械設備、環境在病人使用或污染后必須進行清潔消毒處理（方法同上）；

10）加強對陪護及探視人員的管理:嚴格按接觸隔離要求進行防護與消毒；

11）診療護理多重耐藥菌感染患者或定植患者過程中產生的醫療廢物，按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

綿竹市人民醫院

多重耐藥菌醫院感染管理聯系會議制度

持有部門：各臨床醫技科室 制訂者：

馬 英

文件編號：

審核者：

版次：

審核日期：2013執行日期2013--1 制訂日期：2013-5-15 1．醫院應重視多重耐藥菌感染基本知識、基本理論、基本技能，管理方法、診斷技術、防控措施、多重耐藥菌感染危險因素、流行病學等的培訓，建立多學科、多專業的培訓機制，采取多種形式和方法對感染管理專兼職人員、醫務人員、微生物室人員進行教育和培訓，評價追蹤培訓效果，有效提高醫院多重耐藥菌醫院感染防控的水平和能力。

培訓方式：微生物室人員上級醫院進修、學術研討會、短期培訓、參觀學習；臨床醫護人員短期培訓、參觀學習、院內學術講座、科室業務學習。

2.院感科應定期、不定期的組織“多重耐藥菌醫院感染的預防控制及管理” 的相關內容如防控技術指南、制度、措施等的專題培訓和考核，培訓資料保存完好備查。專職人員應利用業余時間、借助感控學會、感控論壇主動自學，醫院在必要時應邀請上級專家、學者來院專題講課。

3.檢驗科微生物室專業人員應熟練掌握醫院常見多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MOR/PDR-PA）的特點

流行病學等，根據四川省細菌耐藥監測網，全院重點部門多重耐藥菌監測檢出變化情況和感染趨勢為臨床提供針對性專題培訓、咨詢和指導。

4.醫院感染管理科、感染疾病科專兼職人員、微生物專業人員應根據多重耐藥菌感染的現狀與特點、各科的感染危險因素、醫院感染應知應會知識及技能的掌握情況與存在的問題，深入科室現場進行培訓督導。5.醫院感染管理科應在醫院內網為各相關科室及時提供《多重耐藥菌感染預防控制》、《三級醫院評審（MDRO）感染控制”追蹤檢查方法》、《臨床醫院感染常見病原體、多重耐藥菌》等的精品多媒體課件、文本資料、考試題庫、指南、監測方案、制度、流程等，供臨床使用和執行。

6.科室全院臨床醫護人員、檢驗科微生物室人員、藥學專業的人員等必須積極參加院級知識更新培訓或學習，醫院感染管理科定期對相關知識的掌握及執行情況進行考試考核，每年組織臨床科室感控醫生、微生物室人員等閉卷考試1次，平時隨機對重點科室醫護技人員進行抽問考核。

7.臨床科室、檢驗科微生物室、藥劑科必須定期組織多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識的培訓與考試，時間不少于2學時（80分鐘），有考試卷和培訓效果評價。臨床醫師應熟練掌握MDRO概念、報告程序等；護理人員應熟練掌握MDRO感控措施，并落實。科室應在健康教育中適時向患者及家屬的宣教。

第五篇：多重耐藥菌醫院感染管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，根據我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫院感染管理

醫院多重耐藥菌醫院感染管理工作在醫院管理委員會領導下開展工作，由醫院感染管理辦公室負責具體實施，各臨床科室按照《醫院感染管理辦法》的規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌的各種控制措施和有關技術操作規范，醫療、護理、臨床檢驗、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌在醫院和科室內的傳播。

二、完善對多重耐藥菌的監測

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。各臨床科室及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

三、加強抗菌藥物的合理應用

醫療機構應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

四、加強對醫務人員的教育和培訓

醫院感染管理辦公室應當對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫院內多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產生暴發流行，給臨床治療及醫院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預防和控制耐藥菌株醫院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌株的產生

1、實行抗菌藥物控制，嚴格掌握適應證, 流行病學調查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導致耐藥菌產生，從而發生醫院感染。因此，一定要嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴格掌握使用抗菌藥物適應癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

2、重視病原學檢查,合理使用抗菌藥物盡早準確確定致病菌,依藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，根據藥動學、藥效學參數對時間/濃度依賴型的藥物執行不同的給藥方案，規范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達到防細菌突變濃度。

3、推行優化抗菌治療策略：嚴重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據藥敏結果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監控體系,控制耐藥菌的傳播預防交叉感染。

1、嚴格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應通知科室相關人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標簽（警示作用），將患者置于單人間或將帶有相同耐藥菌株的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，醫療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內保持空氣新鮮，定時通風換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫療器具應進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應實施嚴格的無菌操作技術，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫療廢物嚴格處理。病人出院時要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫院感染的流行病學調查

為全面掌握導致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發病和流行，臨床上發現

耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學調查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發展變化，感染發生時間，應用的抗菌藥物種類、數量及時間及藥敏結果等。同時對可疑的物品及環境進行生物學采樣培養，調查是否存在環境污染。與醫護人員共同分析病情和調查結果，指導護理人員消毒隔離，預防感染的傳播，指導臨床醫生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫院感染管理辦公室 2008年7月25日

預防和控制多重耐藥菌的傳播技術規范

一、加強醫務人員的手衛生：醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

二、嚴格實施隔離措施：發現多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

三、切實遵守無菌技術操作規程：醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

四、加強醫院環境衛生管理：醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒的頻率。

醫院感染管理辦公室

2008年7月25日