第一篇：多重耐藥菌管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

近年來多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

一、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物，同時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

（一）開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群： 科室應(yīng)提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等標(biāo)本的送檢率，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間、多次反復(fù)住院或感染的患者，尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時(shí)間長(zhǎng)及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期留取標(biāo)本送檢，及時(shí)掌握本科耐藥菌感染動(dòng)態(tài)。

微生物室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

三、診斷與報(bào)告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時(shí)做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。

（一）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)電話報(bào)告臨床科室和醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷。

（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程： 在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。

（三）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理：

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，合理使用抗菌藥物。

合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，醫(yī)院感染管理科和臨床微生物實(shí)驗(yàn)室每旬向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析。同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范： 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（五）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施：

1、必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（橙色）標(biāo)識(shí)。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

4、實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。

5、完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。

7、對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。

8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。

9、離開隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24 小時(shí)）方可解除隔離。

（六）醫(yī)療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余與患者接觸的所有物品丟棄時(shí)均視為感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋，密封時(shí)內(nèi)層袋口向內(nèi)翻折，外層常規(guī)封閉。臵入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓(xùn)宣教

1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識(shí)等。

2、工人：進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)。

3、病人與家屬：進(jìn)行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

院感科

第二篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫(yī)院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)具體實(shí)施，各臨床科室按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌的各種控制措施和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院和科室內(nèi)的傳播。

二、完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。各臨床科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào))要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫(yī)院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫(yī)院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對(duì)臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療及醫(yī)院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預(yù)防和控制耐藥菌株醫(yī)院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生

1、實(shí)行抗菌藥物控制，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關(guān)系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險(xiǎn)性增大，聯(lián)合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。因此，一定要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，按抗菌藥物的分級(jí)使用管理制度。嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物適應(yīng)癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

2、重視病原學(xué)檢查,合理使用抗菌藥物盡早準(zhǔn)確確定致病菌,依藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對(duì)時(shí)間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達(dá)到防細(xì)菌突變濃度。

3、推行優(yōu)化抗菌治療策略：嚴(yán)重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實(shí)施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)，盡量窄譜的藥物實(shí)施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌的傳播預(yù)防交叉感染。

1、嚴(yán)格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應(yīng)通知科室相關(guān)人員知曉，實(shí)施隔離措施：在病歷貼上黃色標(biāo)簽（警示作用），將患者置于單人間或?qū)в邢嗤退幘甑幕颊甙仓迷谕徊》俊Ｈ魺o條件可床邊隔離，醫(yī)療用具如呼吸機(jī)、吸痰器、輸氧管道、血壓計(jì)、體溫表等固定使用，用后常規(guī)消毒。減少工作人員和病人病房的流動(dòng)，限制陪護(hù)和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時(shí)戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機(jī)、霧化器等醫(yī)療器具應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴(yán)格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時(shí)，應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，各種插管滿24小時(shí)后進(jìn)行每天評(píng)價(jià)，適時(shí)撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格處理。病人出院時(shí)要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查

為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的原因及特點(diǎn)，及時(shí)控制其感染的發(fā)病和流行，臨床上發(fā)現(xiàn)

耐藥菌株病例后及時(shí)報(bào)告感染管理科，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時(shí)間，應(yīng)用的抗菌藥物種類、數(shù)量及時(shí)間及藥敏結(jié)果等。同時(shí)對(duì)可疑的物品及環(huán)境進(jìn)行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護(hù)人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，指導(dǎo)護(hù)理人員消毒隔離，預(yù)防感染的傳播，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫(yī)院感染管理辦公室 2008年7月25日

預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播技術(shù)規(guī)范

一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手;無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

二、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應(yīng)該立即實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

三、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

四、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒的頻率。

醫(yī)院感染管理辦公室

2008年7月25日

第三篇：多重耐藥菌感染管理制度6.

綿竹市人民醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

持有部門：各臨床醫(yī)技科室

文件編號(hào)： 修訂者：

馬 英

審核者：

版次：

審核日期：2013

執(zhí)行日期：2013 制訂日期：2013-6-15 1.將多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制、管理、監(jiān)測(cè)納入科室負(fù)責(zé)人目標(biāo)考核項(xiàng)目，針對(duì)多重耐藥菌管理、診斷、監(jiān)測(cè)、防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、高風(fēng)險(xiǎn)因素制訂并落實(shí)防控措施、處理流程等；

2.各科室，特別是多重耐藥菌管理的多部門、多學(xué)科協(xié)作小組成員科室應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，主動(dòng)承擔(dān)并完成所轄范圍的工作任務(wù)；組織實(shí)施、執(zhí)行醫(yī)院制定的防控、管理、監(jiān)測(cè)等的規(guī)范與程序；有效落實(shí) 手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、清潔消毒滅菌制度，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施；

3、建立醫(yī)院感染管理科、微生物室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，明確牽頭部門，分工、職責(zé)清楚．各部門各科室信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，持續(xù)改進(jìn)；

4.建立并完善醫(yī)院感染管理科、臨床科室、微生物室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作管理實(shí)施方案并組織落實(shí)；

5、微生物室應(yīng)不斷提高其對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)水平，及時(shí)完成工作任務(wù)，微生物室工作人員每日查看微生物室陽性檢測(cè)結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌菌株應(yīng)及時(shí)填報(bào)“多重耐藥菌報(bào)告卡”報(bào)醫(yī)院感染管理科,如為MRSA、VRE、全耐藥、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，或短時(shí)間內(nèi)同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體，或同一病區(qū)多次檢出同種病原體（3株以上）或多重耐藥菌及特殊微生物，時(shí)應(yīng)立即按“病房檢驗(yàn)危急值”及時(shí)電話通知臨床科室（科室做好記錄及時(shí)采取隔離措施），同時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

6、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用，臨床藥師經(jīng)常下臨床指導(dǎo)合理用藥；

7、臨床科室應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)、侵襲性操作的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；接到多重耐藥菌感染患者報(bào)告和電話通知時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，登記MDRO，判斷感染或定植，調(diào)整抗菌藥物使用； 護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑與落實(shí)隔離措施，進(jìn)行書面及口頭交接，對(duì)患者和家屬宣教；

8、醫(yī)院感染管理科制定并組織、協(xié)調(diào)實(shí)施預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃并明確微生物室、藥劑科的培訓(xùn)項(xiàng)目等；組織并協(xié)調(diào)開展多重耐藥菌菌株、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)；定時(shí)了解全院多重耐藥菌感染或定植情況，及時(shí)指導(dǎo)臨床科室做好隔離、預(yù)防措施等，追蹤隔離措施落實(shí)情況；

9、科室感控小組、醫(yī)院感染管理科、微生物室、藥劑科定期、不定期自查、督查、指導(dǎo)多重耐藥菌管理、診斷、監(jiān)測(cè)、防控工作情況，評(píng)價(jià)教育培訓(xùn)的效果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行反饋持續(xù)改進(jìn)。

10、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播的措施：

1）隔離方式：采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離的預(yù)防措施； 2）患者的安置及要求：首選單間隔離，無條件時(shí)可將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間；隔離病房不足需采用床邊隔離時(shí)，床距應(yīng)＞1 米，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離；

3）隔離病房或床邊懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)，科室應(yīng)有書面及口頭交接班制度，告知全科醫(yī)務(wù)人員和病人及家屬，防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ィ?/p>

4）醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工、保潔人員應(yīng)相對(duì)固定。不能固定人員時(shí)，在診療護(hù)理病人如會(huì)診、床旁特殊檢查時(shí)，先應(yīng)按非感染病人、后感染病人；先保護(hù)性隔離病人、后普通病人的順序進(jìn)行；

5）醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架2 等盡量專人專用，不能專用的在每次使用后必須清潔消毒：選用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；

6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施無菌技術(shù)操作和侵入性操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后，接觸患者的環(huán)境后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒；

7）醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。完成操作之后、離開病人房間或床旁時(shí)，脫去手套、隔離衣，脫去后應(yīng)洗手；

8）加強(qiáng)病人周圍環(huán)境及物品的清潔消毒管理：隔離區(qū)的保潔用物須按病種專用。對(duì)患者經(jīng)常或接觸的物體表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行 2-3 次清潔、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染嚴(yán)重時(shí)增加有效氯濃度）。使用過的抹布、拖布必須消毒處理：500-1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒處理。使用后的隔離衣、布單、病員服等物品直接裝入黃色醫(yī)療廢物袋中做標(biāo)識(shí)后送洗衣房消毒處理。發(fā)生耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)增加清潔消毒的頻次，必要時(shí)徹底終末消毒；

9）如患者離開隔離室進(jìn)行診斷、檢查或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)由一名工作人員陪同外出，并電話告知對(duì)方科室及早做好病室及物品的準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。接收科室的器械設(shè)備、環(huán)境在病人使用或污染后必須進(jìn)行清潔消毒處理（方法同上）；

10）加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)及探視人員的管理:嚴(yán)格按接觸隔離要求進(jìn)行防護(hù)與消毒；

11）診療護(hù)理多重耐藥菌感染患者或定植患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

綿竹市人民醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理聯(lián)系會(huì)議制度

持有部門：各臨床醫(yī)技科室 制訂者：

馬 英

文件編號(hào)：

審核者：

版次：

審核日期：2013執(zhí)行日期2013--1 制訂日期：2013-5-15 1．醫(yī)院應(yīng)重視多重耐藥菌感染基本知識(shí)、基本理論、基本技能，管理方法、診斷技術(shù)、防控措施、多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)等的培訓(xùn)，建立多學(xué)科、多專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)制，采取多種形式和方法對(duì)感染管理專兼職人員、醫(yī)務(wù)人員、微生物室人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，評(píng)價(jià)追蹤培訓(xùn)效果，有效提高醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的水平和能力。

培訓(xùn)方式：微生物室人員上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)術(shù)研討會(huì)、短期培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)；臨床醫(yī)護(hù)人員短期培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)、院內(nèi)學(xué)術(shù)講座、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2.院感科應(yīng)定期、不定期的組織“多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制及管理” 的相關(guān)內(nèi)容如防控技術(shù)指南、制度、措施等的專題培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)資料保存完好備查。專職人員應(yīng)利用業(yè)余時(shí)間、借助感控學(xué)會(huì)、感控論壇主動(dòng)自學(xué)，醫(yī)院在必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)專家、學(xué)者來院專題講課。

3.檢驗(yàn)科微生物室專業(yè)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)院常見多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MOR/PDR-PA）的特點(diǎn)

流行病學(xué)等，根據(jù)四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，全院重點(diǎn)部門多重耐藥菌監(jiān)測(cè)檢出變化情況和感染趨勢(shì)為臨床提供針對(duì)性專題培訓(xùn)、咨詢和指導(dǎo)。

4.醫(yī)院感染管理科、感染疾病科專兼職人員、微生物專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀與特點(diǎn)、各科的感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)及技能的掌握情況與存在的問題，深入科室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行培訓(xùn)督導(dǎo)。5.醫(yī)院感染管理科應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)為各相關(guān)科室及時(shí)提供《多重耐藥菌感染預(yù)防控制》、《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審（MDRO）感染控制”追蹤檢查方法》、《臨床醫(yī)院感染常見病原體、多重耐藥菌》等的精品多媒體課件、文本資料、考試題庫、指南、監(jiān)測(cè)方案、制度、流程等，供臨床使用和執(zhí)行。

6.科室全院臨床醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)科微生物室人員、藥學(xué)專業(yè)的人員等必須積極參加院級(jí)知識(shí)更新培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行考試考核，每年組織臨床科室感控醫(yī)生、微生物室人員等閉卷考試1次，平時(shí)隨機(jī)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行抽問考核。

7.臨床科室、檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科必須定期組織多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)的培訓(xùn)與考試，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)（80分鐘），有考試卷和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握MDRO概念、報(bào)告程序等；護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握MDRO感控措施，并落實(shí)。科室應(yīng)在健康教育中適時(shí)向患者及家屬的宣教。

第四篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

由于臨床光譜抗菌藥物的不合理使用，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物，同時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

（一）開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群

加強(qiáng)微生物室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

加強(qiáng)對(duì)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時(shí)間長(zhǎng)及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

三、診斷與報(bào)告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時(shí)做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。

（一）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷。

（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。

（三）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。

合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（五）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施

1、必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（黃色）標(biāo)識(shí)。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

4、實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。

5、完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和/或手消毒。

7、對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。

9、離開隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時(shí)）方可解除隔離。

（六）醫(yī)療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放臵在黃色醫(yī)療廢物專用袋中，臵入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓(xùn)宣教

1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識(shí)等。

2、工人：進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)。

3、病人與家屬：進(jìn)行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

第五篇：多重耐藥菌試卷

多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)試卷

姓名：?jiǎn)挝唬嚎剖遥?/p>

一、單選題

1、多重耐藥菌的感染常呈現(xiàn)（）

A短暫性 難治性 B 單一性 易治愈 C 復(fù)雜性 難治性

2、臨床科室應(yīng)根據(jù)感染相關(guān)的（）、（）合理應(yīng)用抗菌藥物

A細(xì)菌鑒定結(jié)果、耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果B 患者體征、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn) C細(xì)菌鑒定結(jié)果、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

3、耐藥菌控制和感染相關(guān)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)會(huì)議商榷每（）一次

A 一季度 B 一年 C 半年

4、以下屬于常見多重耐藥菌的是（）

A B-lactanase、CRE B ESBLS、HLAR C MRSA、VRE

5、多重耐藥菌是指對(duì)（）抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

A 一類以上 B 兩類或三類以上 C 兩類以上

二、判斷題

1、對(duì)于多重耐藥菌感染的病人應(yīng)進(jìn)行房間隔離，使用的血壓計(jì)、聽診器及所有物品應(yīng)專人專用，專人護(hù)理，做治療時(shí)戴帽子、口罩、穿隔離衣，接觸病人后嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。（）

2、多重耐藥菌感染病人住過的房間不需要經(jīng)過終末消毒便可繼續(xù)使用。（）

3、多重耐藥菌病人使用過的器械應(yīng)專門標(biāo)明，做雙消處理后方可使用，用過的被、褥、被服等要標(biāo)明，裝黃色垃圾袋雙消處理，地面用500mg/L含氯消毒液濕式拖擦。（）

4、常見多重耐藥菌的范圍是：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產(chǎn)酶廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA、多重耐藥結(jié)合分枝桿菌。（）

5、對(duì)于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生在同一病區(qū)的超過一例同種同源的多重耐藥菌的感染，未必要上報(bào)相關(guān)管理部門。（）

多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)試卷

一、單選題

1、C

2、A

3、C

4、C

5、B

二、判斷題

1、√

2、╳、√

4、√、╳ 3 5