感染控制科多重耐藥菌考核標準

受檢科室

檢查日期

表單編號

檢查者簽名

得分

考核項目

考核標準

考核方法

扣分標準

建立多重耐藥菌感染（定值）病例監測與報告制度（10分）

1、微生物實驗室監測到多重耐藥菌時以危急值方式告知臨床科室及醫院感染控制科。

2、醫院感染控制科對感染及定植患者建立目標監測登記，跟蹤監測。

3、臨床科室對多重耐藥菌患者要進行相關登記，并告知主管醫生和護士。

4、醫院感染控制科每季度通過簡報向臨床科室反饋多重耐藥菌感染情況，公示前五位細菌耐藥率，為臨床提供合理用藥參考。

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一項沒做到位扣2分；

預防控制多重耐藥菌傳播的隔離措施（30分）

1多重耐藥菌感染患者醫生開醫囑“接觸隔離”或“多重耐藥請隔離”

2、多重耐藥菌感染患者一般情況下應住單人房間，或同類感染病人住同一房間。、設立隔離標識，通報全科人員，預防交叉傳播。

3、隔離至患者標本連續2次送檢培養耐藥菌陰性或臨床癥狀好轉無標本可送，方可解除隔離。

4、患者出院或轉出病房，應實施終末消毒。

5、對轉科的多重耐藥菌患者兩個科室之間做好交接工作。

6、遵守無菌技術操作規程避免污染。

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一項沒做到位扣2分；

加強診療環境的衛生管理（20分）

1、加強對診療環境衛生管理，復用診療物品一人一用一消毒。

2、對多重耐藥菌感染患者每日使用專用的物品進行500mg/L含氯消毒液擦拭物體表面及地面，有疑似暴發時，應增加消毒頻次，對血液、體液污染之處立即消毒處置。

3、患者放置專用醫療垃圾桶，按廢物處理要求封閉，交醫療垃圾暫存處統一處理。

4、如果采取控制措施后，但傳播仍然繼續時，該病區應暫停收治患者，對環境徹底消毒和評估。評估合格后方可收治新病人。

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一項沒做到位扣2分；因控制措施不力造成傳播的扣10分并追究相關責任

手衛生管理(20分)

1.在多重耐藥菌感染患者床頭應備速干手消毒液，醫務人員接觸患者前、后，應按“七步洗手法”衛生洗手。

2.如果診療、護理過程中手有明顯污染時，應用流動水及皂液清洗雙手，一般接觸無明顯污染時，使用速干手消毒液洗手。

3.臨床科室住院患者，盡量減少陪護家屬，如需家屬陪護時指導家屬正確進行衛生洗手。

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速干手消毒液發放不到位扣2分；洗手不到位一次扣3分；對家屬無指導扣2分

合理使用抗菌藥物10分

1.藥劑科通過前瞻性調查，了解臨床用藥情況，督導按《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理預防用藥管理。

2.對使用抗感染藥物前標本送檢率進行考核，督導實施靶向治療。

3.建立用藥預警管理，對耐藥率較高抗感染藥物應暫停使用。

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無相關分析資料扣5分；抗菌藥物使用不合理扣5分

加強多重耐藥菌相關知識培訓10分

1、把多重耐藥菌相關培訓納入科室整體培訓計劃中

2、培訓內容包括：多重耐藥菌感染危險因素、流行病學、預防與控制措施等

3、加強培訓，通過考核，要求醫務人員掌握多重耐藥菌感染預防與控制措施。

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無培訓計劃扣5分；培訓內容有缺失扣1-4分；

培訓無考核扣3分

感染控制科多重耐藥菌質量考核反饋記錄

反饋科室：感染控制科

表單號

受檢

科室

檢查反饋日期

科主任護士長簽名

存在問題

（具體問題注明相關人員）

扣分

原因

分析

整改

措施

效果評價

評價日期

評價者簽名

持續

改進

已整改

部分整改

未改進