第一篇：多重耐藥菌管理制度（共）

多重耐藥菌管理制度

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。

近年來多重耐藥菌已成為醫院感染重要的病原菌，常引起院內肺炎、泌尿道感染、導管相關血流感染及外科手術部位感染等，為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，依據衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，結合我院實際情況，制定本制度。

一、加強多重耐藥菌醫院感染管理

加強全院醫務人員多重耐藥菌醫院感染防控知識培訓，讓醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。應加強重點科室和重要環節多重耐藥菌醫院感染的監測，尤其是ICU、呼吸內科、神經內科、神經外科、普內科（內分泌科）、普外科（肝膽外科）、感染性疾病科等臨床科室，應重點監控長期住院并接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物療效不佳的患者、留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者，針對多重耐藥菌的診斷、監測、預防和控制等各個環節，嚴格落實各項多重耐藥菌感染管理的制度和防控措施。

二、嚴格執行多重耐藥菌的預防與控制措施

醫務人員應嚴格執行衛生部《醫務人員手衛生規范》，嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染。對所有患者實施標準預防措施。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須嚴格執行衛生部規定的六部洗手法洗手或使用手消毒劑進行手消毒。

對確定或高度疑似多重耐藥菌感染或定植患者，應嚴格執行我院制定的《多重耐藥菌隔離操作流程》、《多重耐藥菌隔離措施》，積極、有效地預防和控制多重耐藥菌的傳播。

三、臨床應合理使用抗菌藥物

應嚴格落實衛生部的抗菌藥物臨床合理使用規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物。嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

四、加強多重耐藥菌的監測 積極開展多重耐藥菌的監測，必要時開展主動篩查，以早期發現多重耐藥菌感染或定植患者。

微生物室應提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性的監測水平，發現多重耐藥菌后及時反饋給醫院感染管理科和相關臨床科室，以便及時采取有效地治療和控制措施。

微生物室每季度應向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點科室多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，指導臨床醫師合理使用抗菌藥物。

參考文獻

2011年衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》

2009年衛生部《醫院隔離技術規范》

第二篇：多重耐藥菌管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

近年來多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，落實衛生部有關規定，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫院感染管理

當發現有多重耐藥菌株流行可能時，醫院感染管理科應及時組織調查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協作，并在全院公布感染發生情況，報告醫院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調查。如出現耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發生的病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監測

（一）開展多重耐藥菌的目標性監測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴密監測高危人群： 科室應提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等標本的送檢率，對長時間、多次反復住院或感染的患者，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測，定期留取標本送檢，及時掌握本科耐藥菌感染動態。

微生物室應加強對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發現時及時電話報告臨床科室和醫院感染管理科。

（二）醫院感染管理科專職人員目標性監測的及時發現與診斷。

（三）確診為醫院感染的必須在24 小時內填卡上報醫院感染管理科。

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守無菌技術操作規程： 在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫院環境衛生管理：

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、醫療設施表面，須用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理：

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）》要求，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制，合理使用抗菌藥物。

合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，醫院感染管理科和臨床微生物實驗室每旬向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析。同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

（四）嚴格遵循手衛生規范： 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴格實施消毒隔離措施：

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（橙色）標識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執行手衛生規范，醫療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

10、臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離。

（六）醫療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余與患者接觸的所有物品丟棄時均視為感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋，密封時內層袋口向內翻折，外層常規封閉。臵入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓宣教

1、醫務人員：專題講座如手衛生、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。

院感科

第三篇：多重耐藥菌醫院感染管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，根據我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫院感染管理

醫院多重耐藥菌醫院感染管理工作在醫院管理委員會領導下開展工作，由醫院感染管理辦公室負責具體實施，各臨床科室按照《醫院感染管理辦法》的規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌的各種控制措施和有關技術操作規范，醫療、護理、臨床檢驗、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌在醫院和科室內的傳播。

二、完善對多重耐藥菌的監測

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。各臨床科室及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

三、加強抗菌藥物的合理應用

醫療機構應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

四、加強對醫務人員的教育和培訓

醫院感染管理辦公室應當對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫院內多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產生暴發流行，給臨床治療及醫院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預防和控制耐藥菌株醫院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌株的產生

1、實行抗菌藥物控制，嚴格掌握適應證, 流行病學調查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導致耐藥菌產生，從而發生醫院感染。因此，一定要嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴格掌握使用抗菌藥物適應癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

2、重視病原學檢查,合理使用抗菌藥物盡早準確確定致病菌,依藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，根據藥動學、藥效學參數對時間/濃度依賴型的藥物執行不同的給藥方案，規范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達到防細菌突變濃度。

3、推行優化抗菌治療策略：嚴重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據藥敏結果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監控體系,控制耐藥菌的傳播預防交叉感染。

1、嚴格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應通知科室相關人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標簽（警示作用），將患者置于單人間或將帶有相同耐藥菌株的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，醫療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內保持空氣新鮮，定時通風換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫療器具應進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應實施嚴格的無菌操作技術，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫療廢物嚴格處理。病人出院時要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫院感染的流行病學調查

為全面掌握導致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發病和流行，臨床上發現

耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學調查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發展變化，感染發生時間，應用的抗菌藥物種類、數量及時間及藥敏結果等。同時對可疑的物品及環境進行生物學采樣培養，調查是否存在環境污染。與醫護人員共同分析病情和調查結果，指導護理人員消毒隔離，預防感染的傳播，指導臨床醫生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫院感染管理辦公室 2008年7月25日

預防和控制多重耐藥菌的傳播技術規范

一、加強醫務人員的手衛生：醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

二、嚴格實施隔離措施：發現多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

三、切實遵守無菌技術操作規程：醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

四、加強醫院環境衛生管理：醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒的頻率。

醫院感染管理辦公室

2008年7月25日

第四篇：多重耐藥菌感染管理制度6.

綿竹市人民醫院

多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度

持有部門：各臨床醫技科室

文件編號： 修訂者：

馬 英

審核者：

版次：

審核日期：2013

執行日期：2013 制訂日期：2013-6-15 1.將多重耐藥菌醫院感染的預防控制、管理、監測納入科室負責人目標考核項目，針對多重耐藥菌管理、診斷、監測、防控的重點環節、人群、高風險因素制訂并落實防控措施、處理流程等；

2.各科室，特別是多重耐藥菌管理的多部門、多學科協作小組成員科室應嚴格履行職責，主動承擔并完成所轄范圍的工作任務；組織實施、執行醫院制定的防控、管理、監測等的規范與程序；有效落實 手衛生、隔離措施、無菌操作、清潔消毒滅菌制度，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施；

3、建立醫院感染管理科、微生物室、藥劑科、醫務科、護理部、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，明確牽頭部門，分工、職責清楚．各部門各科室信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，持續改進；

4.建立并完善醫院感染管理科、臨床科室、微生物室、藥劑科、醫務科、護理部等在多重耐藥菌管理方面的協作管理實施方案并組織落實；

5、微生物室應不斷提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平，及時完成工作任務，微生物室工作人員每日查看微生物室陽性檢測結果時，發現多重耐藥菌菌株應及時填報“多重耐藥菌報告卡”報醫院感染管理科,如為MRSA、VRE、全耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，或短時間內同類標本中多次檢出同一種病原體，或同一病區多次檢出同種病原體（3株以上）或多重耐藥菌及特殊微生物，時應立即按“病房檢驗危急值”及時電話通知臨床科室（科室做好記錄及時采取隔離措施），同時電話報告醫院感染管理科。

6、藥劑科應根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用，臨床藥師經常下臨床指導合理用藥；

7、臨床科室應加強無菌技術、侵襲性操作的管理，嚴格執行無菌技術操作規程；接到多重耐藥菌感染患者報告和電話通知時，主管醫生應下達接觸隔離醫囑，登記MDRO，判斷感染或定植，調整抗菌藥物使用； 護理人員應及時執行醫囑與落實隔離措施，進行書面及口頭交接，對患者和家屬宣教；

8、醫院感染管理科制定并組織、協調實施預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃并明確微生物室、藥劑科的培訓項目等；組織并協調開展多重耐藥菌菌株、醫院感染病例監測；定時了解全院多重耐藥菌感染或定植情況，及時指導臨床科室做好隔離、預防措施等，追蹤隔離措施落實情況；

9、科室感控小組、醫院感染管理科、微生物室、藥劑科定期、不定期自查、督查、指導多重耐藥菌管理、診斷、監測、防控工作情況，評價教育培訓的效果，發現問題及時進行反饋持續改進。

10、預防和控制多重耐藥菌的傳播的措施：

1）隔離方式：采取標準預防和接觸隔離的預防措施； 2）患者的安置及要求：首選單間隔離，無條件時可將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間；隔離病房不足需采用床邊隔離時，床距應＞1 米，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離；

3）隔離病房或床邊懸掛藍色接觸隔離標識，科室應有書面及口頭交接班制度，告知全科醫務人員和病人及家屬，防止耐藥菌的交叉傳播；

4）醫務人員及護工、保潔人員應相對固定。不能固定人員時，在診療護理病人如會診、床旁特殊檢查時，先應按非感染病人、后感染病人；先保護性隔離病人、后普通病人的順序進行；

5）醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架2 等盡量專人專用，不能專用的在每次使用后必須清潔消毒：選用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；

6）嚴格執行醫院手衛生管理制度，接觸患者前后、對患者實施無菌技術操作和侵入性操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后，接觸患者的環境后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒；

7）醫務人員操作時，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。完成操作之后、離開病人房間或床旁時，脫去手套、隔離衣，脫去后應洗手；

8）加強病人周圍環境及物品的清潔消毒管理：隔離區的保潔用物須按病種專用。對患者經常或接觸的物體表面應當每天進行 2-3 次清潔、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染嚴重時增加有效氯濃度）。使用過的抹布、拖布必須消毒處理：500-1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒處理。使用后的隔離衣、布單、病員服等物品直接裝入黃色醫療廢物袋中做標識后送洗衣房消毒處理。發生耐藥菌醫院感染暴發時應增加清潔消毒的頻次，必要時徹底終末消毒；

9）如患者離開隔離室進行診斷、檢查或轉科、轉院時，應由一名工作人員陪同外出，并電話告知對方科室及早做好病室及物品的準備，防止感染的擴散。接收科室的器械設備、環境在病人使用或污染后必須進行清潔消毒處理（方法同上）；

10）加強對陪護及探視人員的管理:嚴格按接觸隔離要求進行防護與消毒；

11）診療護理多重耐藥菌感染患者或定植患者過程中產生的醫療廢物，按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

綿竹市人民醫院

多重耐藥菌醫院感染管理聯系會議制度

持有部門：各臨床醫技科室 制訂者：

馬 英

文件編號：

審核者：

版次：

審核日期：2013執行日期2013--1 制訂日期：2013-5-15 1．醫院應重視多重耐藥菌感染基本知識、基本理論、基本技能，管理方法、診斷技術、防控措施、多重耐藥菌感染危險因素、流行病學等的培訓，建立多學科、多專業的培訓機制，采取多種形式和方法對感染管理專兼職人員、醫務人員、微生物室人員進行教育和培訓，評價追蹤培訓效果，有效提高醫院多重耐藥菌醫院感染防控的水平和能力。

培訓方式：微生物室人員上級醫院進修、學術研討會、短期培訓、參觀學習；臨床醫護人員短期培訓、參觀學習、院內學術講座、科室業務學習。

2.院感科應定期、不定期的組織“多重耐藥菌醫院感染的預防控制及管理” 的相關內容如防控技術指南、制度、措施等的專題培訓和考核，培訓資料保存完好備查。專職人員應利用業余時間、借助感控學會、感控論壇主動自學，醫院在必要時應邀請上級專家、學者來院專題講課。

3.檢驗科微生物室專業人員應熟練掌握醫院常見多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MOR/PDR-PA）的特點

流行病學等，根據四川省細菌耐藥監測網，全院重點部門多重耐藥菌監測檢出變化情況和感染趨勢為臨床提供針對性專題培訓、咨詢和指導。

4.醫院感染管理科、感染疾病科專兼職人員、微生物專業人員應根據多重耐藥菌感染的現狀與特點、各科的感染危險因素、醫院感染應知應會知識及技能的掌握情況與存在的問題，深入科室現場進行培訓督導。5.醫院感染管理科應在醫院內網為各相關科室及時提供《多重耐藥菌感染預防控制》、《三級醫院評審（MDRO）感染控制”追蹤檢查方法》、《臨床醫院感染常見病原體、多重耐藥菌》等的精品多媒體課件、文本資料、考試題庫、指南、監測方案、制度、流程等，供臨床使用和執行。

6.科室全院臨床醫護人員、檢驗科微生物室人員、藥學專業的人員等必須積極參加院級知識更新培訓或學習，醫院感染管理科定期對相關知識的掌握及執行情況進行考試考核，每年組織臨床科室感控醫生、微生物室人員等閉卷考試1次，平時隨機對重點科室醫護技人員進行抽問考核。

7.臨床科室、檢驗科微生物室、藥劑科必須定期組織多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識的培訓與考試，時間不少于2學時（80分鐘），有考試卷和培訓效果評價。臨床醫師應熟練掌握MDRO概念、報告程序等；護理人員應熟練掌握MDRO感控措施，并落實。科室應在健康教育中適時向患者及家屬的宣教。

第五篇：多重耐藥菌醫院感染管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

由于臨床光譜抗菌藥物的不合理使用，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫院感染管理

當發現有多重耐藥菌株流行可能時，醫院感染管理科應及時組織調查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協作，并在全院公布感染發生情況，報告醫院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調查。如出現耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發生的病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監測

（一）開展多重耐藥菌的目標性監測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴密監測高危人群

加強微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

加強對從其他醫院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發現時及時電話報告醫院感染管理科。

（二）醫院感染管理科專職人員目標性監測的及時發現與診斷。

（三）確診為醫院感染的必須在24小時內填卡上報醫院感染管理科。

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守無菌技術操作規程

在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫院環境衛生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、醫療設施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《協和醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）》要求，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。

合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

（四）嚴格遵循手衛生規范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴格實施消毒隔離措施

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（黃色）標識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執行手衛生規范，醫療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和/或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

10、臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。

（六）醫療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余醫療廢物均放臵在黃色醫療廢物專用袋中，臵入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓宣教

1、醫務人員：專題講座如手衛生、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。