第一篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及藥

敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

2、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做

好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐

藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制SOP》采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。

4、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感

染監(jiān)測報告制度》進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院《醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》的要求執(zhí)行。

5、檢驗科微生物室每月負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負(fù)

責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。

6、醫(yī)院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室

指導(dǎo)隔離措施。

7、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。

8、科室主任和護長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情

況。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

9、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科

室績效考核中，每次扣個人績效工資50元。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

第二篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫(yī)院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)具體實施，各臨床科室按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌的各種控制措施和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院和科室內(nèi)的傳播。

二、完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測。各臨床科室及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

三、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

四、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫(yī)院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫(yī)院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療及醫(yī)院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預(yù)防和控制耐藥菌株醫(yī)院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生

1、實行抗菌藥物控制，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關(guān)系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯(lián)合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。因此，一定要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物適應(yīng)癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

2、重視病原學(xué)檢查,合理使用抗菌藥物盡早準(zhǔn)確確定致病菌,依藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對時間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達(dá)到防細(xì)菌突變濃度。

3、推行優(yōu)化抗菌治療策略：嚴(yán)重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌的傳播預(yù)防交叉感染。

1、嚴(yán)格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應(yīng)通知科室相關(guān)人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標(biāo)簽（警示作用），將患者置于單人間或?qū)в邢嗤退幘甑幕颊甙仓迷谕徊》俊Ｈ魺o條件可床邊隔離，醫(yī)療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規(guī)消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫(yī)療器具應(yīng)進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴(yán)格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應(yīng)實施嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格處理。病人出院時要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查

為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發(fā)病和流行，臨床上發(fā)現(xiàn)

耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學(xué)調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應(yīng)用的抗菌藥物種類、數(shù)量及時間及藥敏結(jié)果等。同時對可疑的物品及環(huán)境進行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，指導(dǎo)護理人員消毒隔離，預(yù)防感染的傳播，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫(yī)院感染管理辦公室 2008年7月25日

預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播技術(shù)規(guī)范

一、加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

二、嚴(yán)格實施隔離措施：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應(yīng)該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

三、切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

四、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒的頻率。

醫(yī)院感染管理辦公室

2008年7月25日

第三篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

由于臨床光譜抗菌藥物的不合理使用，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群

加強微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。

（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。

四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

在診療護理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制。

合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴(yán)格實施消毒隔離措施

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（黃色）標(biāo)識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和/或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。

（六）醫(yī)療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放臵在黃色醫(yī)療廢物專用袋中，臵入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓(xùn)宣教

1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

第四篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

萬州區(qū)第五人民醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

一、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

二、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

三、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。

四、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院《醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》的要求執(zhí)行。

五、檢驗科微生物室至少每半年負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。

六、醫(yī)院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室指導(dǎo)隔離措施。

七、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。

八、科室主任和護長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

九、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科室績效考核中。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

第五篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及措施

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，特制定本制度

1、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染辦應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物室必須密切配合，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會，抗菌藥物使用管理委員會減少使用可促使這些病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學(xué)檢查。

2、多重耐藥菌的監(jiān)測(1)開展多重耐藥菌的監(jiān)測

開展耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等耐藥菌的監(jiān)測。

(2)早期檢出帶菌者，嚴(yán)密監(jiān)測高危人群 加強微生物室對多重耐藥菌的監(jiān)測，早期檢出多重耐藥菌感染患者，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入及易感者的檢查，尤其是對年老體弱，免疫力低下的患者、侵入性檢查治療、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。

3、診斷與報告(1)臨床科室

各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植者，若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染報告卡。(2)微生物室

微生物室進行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注，通知主管醫(yī)生或護士長，并登記在《醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測報告、處置表》，每天報醫(yī)院感染管理辦公室。每半年公布一次全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。(3)醫(yī)院感染辦

接到多重耐藥菌感染報告后到科室指導(dǎo)消毒隔離工作。(4)醫(yī)院感染突發(fā)事件 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照本院《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》執(zhí)行。

4、預(yù)防和控制措施 臨床科室接到報告，應(yīng)根據(jù)檢驗報告結(jié)果，在隔離房間門上或患者的病床欄懸掛接觸隔離標(biāo)識，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的多重耐藥菌患者的接觸隔離措施的落實情況，監(jiān)控醫(yī)師和護士應(yīng)積極配合。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施侵入性操作如氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

(2)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

科室應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物，排污物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。(3)嚴(yán)格實施消毒隔離制度 ①首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植患者安置在同一房間。隔離病房應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不能將多重耐藥菌感染或定植者與留置各種管道，有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。②應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理。

③在實施診療護理操作中，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植者安排在最后進行。有可能接觸多重耐藥菌感染患者或定植者的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

④與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專人專用，并及時消毒處理。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機），在每次使用后必須擦拭消毒。

⑤如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名醫(yī)護人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用后應(yīng)立即進行擦拭消毒。

⑥患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。（4）結(jié)合藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物

抗菌藥物分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期抗菌藥物目錄》，優(yōu)化抗菌治療策略：循環(huán)治療，抗菌藥物干預(yù)，降階梯策略，短程治療。

5、加強環(huán)境清潔工作

(1)各臨床科室特別是重癥監(jiān)護室、兒科病房要做好物體表面的清潔、消毒。使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、呼吸機、聽診器、計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、床頭柜、門把手等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。當(dāng)出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。患者出院或轉(zhuǎn)科對房間進行終末消毒處理。

(2)在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物的管理規(guī)定進行處置。

(3)合理應(yīng)用抗菌藥物。認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定。

6、加強對醫(yī)護人員的知識培訓(xùn)

對全體醫(yī)護人員開展有關(guān)耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面的知識培訓(xùn)，引起醫(yī)護人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防控制多重耐藥菌傳播的各種措施，保障醫(yī)療安全。

7、督導(dǎo)檢查

感染辦按照微生物室多重耐藥菌監(jiān)測報告到科室監(jiān)督多重耐藥菌控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導(dǎo)。對多重耐藥菌患者進行追蹤，直至解除隔離。

科室未認(rèn)真落實多重耐藥菌控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。