第一篇：多重耐藥菌感染管理 文檔

多重耐藥菌管理制度

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，根據衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》及有關規定，結合本院實際，制定本制度。

1、制定并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

2、建立多重耐藥菌感染管理合作機制，明確相關部門職責。定期召開多重耐藥菌管理聯席會議，對防控工作中存在的問題進行討論，提出改進措施。

3、積極開展常見多重耐藥菌監測。定期分析、反饋臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況。

4、發生多重耐藥菌醫院感染暴發或流行可能時，按工作程序啟動《突發醫院感染事件應急預案》。

5、對多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施落實情況進行檢查督導，發現問題及時整改。

6、加強臨床合理使用抗菌藥物管理，落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定、基本原則，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的產生。

7、建立多重耐藥菌感染防控知識培訓制度，定期開展醫務人員醫院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。

第二篇：多重耐藥菌醫院感染管理教案

多重耐藥菌醫院感染的管理（2）

寫在課前的話

近段時間，多起“超級細菌”病例報道引發公眾的極度關注，多重耐藥菌也成為醫院感染重要的病原菌。日前，衛生部發布《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》，指導醫療機構通過強化多種耐藥菌醫院感染的管理，做好該病原菌所致醫院感染的預防和控制。

一、耐藥菌感染的預防與控制

（一）世界衛生組織建議

首先對抗生素耐藥性進行監控，然后要合理應用抗菌藥物，包括對醫療工作者以及公眾進行合理使用抗生素的教育，第三要開始或者強制立法來禁止無處方出售抗生素，第四要嚴格遵守感染預防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在醫療機構。

（二）國際傳染病協會建議

要盡量少用抗生素以限制抗藥性菌株的篩選和出現，要最大限度的洗手和隔離以限制院內的任何耐藥生物體向新患者傳播，針對可能攜帶嚴重抗藥性病菌的新病人要建立迅速查明立即隔離系統?？梢杂脠D表方法標志已知帶菌患者或者是隔離所有來自另一所已知有相當數量的抗藥性微生物醫院的病人。

二、衛生部加強抗菌藥物臨床應用管理

2011年4月11日，衛生部舉行新聞發布會，題為：“我國抗菌藥物臨床應用管理”。衛生部領導闡述了以下內容： 多措并舉，以抗菌藥物不合理應用問題為突破口進行相應專項治理整頓。

（一）制定《醫療機構抗菌藥物管理辦法》

《醫療機構抗菌藥物管理辦法》的制定進一步明確了醫療機構負責人是本機構抗菌藥物合理使用管理的第一責任人，明確醫療機構的藥事與藥物治療學委員會對保障本機構抗菌藥物合理使用所承擔的責任和義務。對抗菌藥物實施分級管理，強化處方點評制度，對醫務人員抗菌藥物處方資格進行限定，加大監督管理力度。

（二）進一步完善抗菌藥物臨床應用技術規范

進一步完善抗菌藥物臨床應用技術規范，修訂完善《抗菌藥物臨床應用管理規范》，制定《國家抗微生物指南》、《中國國家處方集（兒童藥卷）》、臨床路徑等技術指導性文件，加強培訓和貫徹落實力度，促進醫療機構抗菌藥物臨床合理應用能力不斷提高。

（三）加強合理用藥監測

進一步加強合理用藥監測，加強合理用藥監測系統、抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網的建設和監測力度，進一步完善監測技術方案，擴大監測范圍，細化抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥數據的統計分析，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（四）開展全國抗菌藥物合理使用相關培訓

繼續開展全國抗菌藥物合理使用相關培訓，不斷提高基層醫療機構微生物檢驗能力和抗菌藥物合理使用水平。培訓對象是醫院管理人員、醫務人員和藥學人員。培訓內容是抗菌藥物合理使用和微生物檢驗技術。

（五）加大監督檢查力度

加大監督檢查力度。衛生部將在 2011 ～ 2013 年組織開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，并印發了《 2011 年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》；通過進一步加大對醫療機構和醫務人員抗菌藥物處方行為的檢查和干預力度，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌藥物臨床使用監管的長效工作機制。

三、抗菌藥物專項整治內容

衛生部抗菌藥物專項整治內容包括：明確抗菌藥物臨床應用管理責任制；開展抗菌藥物臨床應用基本情況的調查；建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系；嚴格落實抗菌藥物分級管理制度；同時還要加強抗菌藥物購用的管理；抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測；要 嚴格 醫師和藥師資質的管理；落實抗菌藥物處方點評制度；要建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網；建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度；嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

四、衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治重點控制指標

衛生部此次抗菌藥物臨床應用專項整治重點控制指標包括：三級醫院抗菌藥物品種不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種不超過35種；醫院住院病人抗菌藥物使用率不超過60％，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％；抗菌藥物使用強度（DDD）力爭控制在40DDD以下（抗菌藥物使用強度為藥物主要適應證的平均每日維持劑量，或每100或1000名住院病人抗菌藥物的消耗量）。

專項整治重點控制指標還包括：Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30％；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘到術前2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時； 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率不低于 30%。每個月組織對 25% 的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于 50 份處方、醫囑。

為了使抗菌藥物得到合理使用，衛生部做了哪些抗菌藥物專項整治內容？衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治重點控制指標有哪些？

五、耐藥菌感染的管理

（一）成立“抗菌藥物管理小組”

成立“抗菌藥物管理小組”為“多重耐藥菌感染管理專家隊伍”,針對院內多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制各個重要環節，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

（二）高度重視多重耐藥菌醫院感染的預防和控制

高度重視多重耐藥菌醫院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫院感染的各個環節，結合本機構實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。納入醫療質量和綜合目標管理考核體系，促進、指導、監督、抗菌藥物合理應用。

（三）建立和完善藥事管理專業委員會

要建立和完善藥事管理專業委員會。藥事委員會要履行職責、開展合理用藥的培訓與教育、加強重點環節管理、督導本機構臨床合理使用抗菌藥物。

（四）加大人員的培訓力度

要加大人員的培訓力度，加強對醫務人員醫院感染預防與控制知識的教育和培訓。提高醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制重要性的認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施，保障患者的醫療安全。

（五）加強重點環節管理

加強重點環節的管理。采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。特別要加大對重癥監護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在 ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

（六）定期與不定期進行監督檢查

要定期與不定期的進行監督檢查，比如對抗菌藥物使用情況要進行調查分析，對醫師、藥師與護理人員抗菌藥物知識要進行調查，分析本機構細菌耐藥的流行趨勢，對不合理用藥情況要提出糾正與改進意見。從管理方面要杜絕不適當的經濟激勵，比如處方與個人或科室的經濟利益掛鉤。

六、加強耐藥菌的監測

醫療機構應當重視醫院感染管理部門的建設，積極開展常見多重耐藥菌的監測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。

醫療機構應當加強臨床微生物實驗室建設，提高對多重耐藥菌檢測能力及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。臨床微生物實驗室發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當及時反饋醫院感染管理部門以及相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。

臨床微生物實驗室應當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

對于確診的多重耐藥菌感染病例，臨床醫師應于 24 小時內填寫《醫院感染登記表》，并通過網絡或電話報告醫院感染管理科。確診為多重耐藥菌醫院感染暴發，醫院感染管理科應及時向醫務部、護理部通報，并向主管院長報告。

醫院感染專、兼職人員定期巡視病房，及時發現并與臨床醫生確認感染病例的診斷，指導隔離、控制措施的實施。臨床藥師根據多重耐藥菌監測結果，及時指導臨床合理應用抗菌藥物。

關于加強耐藥菌的監測的說法錯誤的是（）

A.確診為多重耐藥菌醫院感染暴發，填寫《醫院感染登記表》電話報告醫院感染管理科

B.醫療機構應當加強臨床微生物實驗室建設

C.臨床微生物實驗室應當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況

D.臨床藥師根據多重耐藥菌監測結果，及時指導臨床合理應用抗菌藥物

正確答案：A

解析：對于確診的多重耐藥菌感染病例，臨床醫師應于24小時內填寫《醫院感染登記表》，并通過網絡或電話報告醫院感染管理科。確診為多重耐藥菌醫院感染暴發，醫院感染管理科應及時向醫務部、護理部通報，并向主管院長報告。

七、藥敏指導臨床用藥

對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應該及時將預警信息通報本機構的醫務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果選用抗菌藥物。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

八、嚴格實施隔離措施 要嚴格實施隔離措施。美國CDC指南明確指出：對確診或疑似耐藥菌感染病人進行接觸隔離具有流行病學和微生物學意義。

（一）醫療機構

醫療機構應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

（二）設立接觸隔離的警示

對確定為多重耐藥菌定植或感染的病人應設立接觸隔離的警示，并實施嚴格的隔離措施。首選單人房間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離；可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥 菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。如右圖所示接觸隔離的警示，耐藥菌的病人做到洗手，嚴格執行手衛生；接觸污染物要戴手套；密切接觸病人時，即身體可能接觸病人時穿隔離衣，或有血液體噴濺的情況下，也要穿隔離衣或防水圍裙；醫療器械對耐藥菌的患者最好是固定專用，嚴格對醫療廢物的處理。

（三）醫務人員

醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。護理多重耐藥菌呼吸道感染者或沖洗患者傷口時要戴口罩。

（四）與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品

與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需轉診或去其他部門檢查之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施；盡量限制探視人群，并矚探視者執行嚴格的洗手或手消毒制度。

（五）多重耐藥菌暴發

一旦院內出現多重耐藥菌暴發，對患者實施分組隔離技術，盡可能做到專醫專護，對 MRSA 腦炎或呼吸道重度定植者，要限制轉科或轉院，積極進行抗菌藥物治療，每隔 24 小時采取標本，連續培養兩次陰性者，才可解除隔離。在暴發流行期間，要及時通報疫情，加強全院醫務人員的防控協作，嚴格消毒隔離措施的落實。

（六）加強醫務人員手衛生

醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2009）。醫療機構應當提供有效、便捷的手衛生設施，特別是在 ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫院感染重點部門，應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人員手衛生依從性。

醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（七）遵守無菌技術操作規程

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

（八）加強清潔和消毒工作

醫 療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好 ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

關于嚴格實施隔離措施的說法錯誤的是（）A.醫療機構應當對所有患者實施標準預防措施

B.同類多重耐藥菌感染患者或定植患者不可安置在同一房間 C.一旦院內出現多重耐藥菌暴發，對患者實施分組隔離技術 D.醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程 正確答案：B

解析：可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

抗生素是人類對抗細菌感染的有效手段，怎樣合理使用抗菌藥物？抗菌藥物合理使用策略有哪些？

九、合理使用抗菌藥物

（一）何謂合理使用

何謂合理使用？ 第一，抗菌藥物所針對的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用這個藥品的時候沒有禁忌證。第三，要經濟，性價比上比較合理。

認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

衛生行政部門要加強抗菌藥物合理使用管理，加大對醫療機構監督檢查的力度，并將抗菌藥物合理使用作為對醫療機構和醫務人員考核的重要指標。各省要成立臨床合理用藥質量控制中心，充分發揮控制中心在推進抗菌藥物合理應用工作中的作用。

（二）抗菌藥物合理使用策略

抗菌藥物合理使用策略包括很多，行政干預，拒絕不合理的報銷要求；制定抗生素控制政策和治療指南；廣泛的進行宣傳教育，改變醫師的處方行為；強調限制性計劃在藥房調配之前，對特殊的醫囑單進行評價，建立計算機決策支持系統，進行處方的在線審核與反饋；還要不斷地研發疫苗來預防感染。

要減少抗生素的使用：住院患者和門診處方要嚴格抗菌藥物的使用率。使耐藥性降到最低，維持可利用的抗生素的效力，各級醫師要逐步改變抗生素的處方，藥師要改變對治療感染性疾病的建議，患者要改變對抗生素依賴的認識，主要是提高感染性疾病的治愈率。

防止住院患者出現耐藥菌感染的12個步驟，從預防感染上，對于一些感染疾病如果有疫苗最好注射疫苗，提高人群的抗感染能力。各種需要使用插管的病人，如中心靜脈導管、泌尿系導管、呼吸機管路的使用，要嚴格掌握適應證，盡量不用插管或盡早拔出導管。在防止傳播上，隔離感染的病人，采取各種消毒措施，切斷傳播鏈。理智地使用抗菌藥物。

（三）耐藥菌控制的有效措施

在耐藥菌控制方面，國外有很多有益的做法，國外報道：微生物室積極的監測項目和快速診斷試驗進行患者篩選，可有效的控制耐藥菌感染的傳播。做好篩選檢驗、快速診斷試驗、智能耐藥檢驗、株系的分型、流行病學的監測。

針對 MRSA 的傳播：在荷蘭，推行“搜索和銷毀”策略，使金黃色葡萄球菌耐藥率保持在＜ 0.5% ；系統主動篩選將 MRSA 的發生率減少 50% ；早期識別并隔離患者，MRSA 傳播的頻率可減少 38 倍。針對 VRE 傳播： 積極的監測培養與不培養相比，將 VRE 傳染減少 39% ；預先隔離患者加積極的監測培養將傳染減少 65%。

各國廣泛開展提高公眾認識，謹慎使用抗菌藥物的宣傳活動。法國 2002 ～ 2007 年開展 “ 不在自主應用抗生素 ” 運動，5 年運動使抗生素處方數明顯減少（26.5%）。比利時在 1999 ～ 2000 年和 2006 ～ 2007 年之間，開展了 “ 節省抗生素，它們可能拯救你的性命 ” 大眾傳媒運動，結果減少了抗生素處方的 36%。

（四）細菌耐藥的挑戰

抗生素是人類對抗細菌感染的有效手段。但細菌獲得耐藥后，使原本有效的抗生素的治療效果降低或喪失，增加了治療困難，對感染者治療的有效率降低、病死率增加、醫療費用會大幅上漲。上 世紀 60 年代，全世界每年死于感染性疾病的人數約為 700 萬，而這一數字到了本世紀初上升到 2000 萬。死于敗血癥的人數上升了 89%，大部分人死于耐藥菌帶來的用藥困難。抗生素耐藥問題的日益加劇，使人類對付細菌的有效武器越來越少。細菌耐藥性已成為一個日益嚴重的全球性公共衛生問題。

WHO 感染控制規劃主任提示世人：“今天，全球感染病人大流性的威脅存在于抗生素耐藥性，這是一種悄無聲息的流行病和定時炸彈。因為明天我們可能面臨無藥可用的困境。醫院感染使抗生素耐藥問題更為危險，全世界應了解到這一緊迫性，將醫院感染和抗菌素耐藥防控作為工作重點”。

細菌與抗菌藥物的斗爭是持久戰；保持抗菌藥物的有效性和持久性，需要各方合作；耐藥菌的醫院感染防控必須采取綜合措施，只要全民高度重視，就可以利用有效抗菌藥物，降低感染性疾病對人類健康的威脅。

第三篇：ICU多重耐藥菌感染控制措施

ICU多重耐藥菌感染控制措施

一、1、多重耐藥感染的監測與報告

各臨床科室應盡可能、盡早地對感染病人送檢病源菌培養，要求送檢病源菌培養率達到感染病人的70％以上。

2、送檢科細菌室發現耐藥病歷應及時通知臨床科室和院感辦。

3、臨床醫護人員發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜B-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等應在院內網上報告醫院感染病例上報卡（或電話報告醫院感染管理辦公室），并盡早就地隔離管理。

二、多重耐藥菌患者的隔離與預防

1、嚴格實施隔離措施

（1）首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

（2）氣管切開、氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者不能與多重耐藥菌感染者安置在同一房間。

（3）醫護人員診療、護理多重耐藥菌感染患者時，應當戴手套，必要時穿隔離衣。診療、護理操作完成后，應及時脫去手套和隔離衣。

（4）多重耐藥菌感染的患者周圍物品、環境和醫療器械需每日清潔、消毒。

（5）多重耐藥感染的患者到其他科室與部門進行檢查與治療時，所在科室應及時通知相關部門做好預防隔離準備工作。

（6）接受多重耐藥菌感染患者檢查的其他科室與部門應積極的實施預防隔離措施，對用后的器械設備需清潔消毒。

（7）一般診療器械如聽診器、體溫表、血壓計等固定使用。（8）共用輪椅、推床在每次使用后需及時消毒。

2、加強醫務人員手衛生管理

（1）醫務人員對多重耐藥菌感染患者實施診療、護理操作前后、應當洗手。（2）接觸患者體液、血液等分泌物以及患者使用過的物品應洗手。（3）脫掉手套與隔離衣后應洗手。

（4）診療、護理多重耐藥菌感染患者后，無明顯污染時，每診查一個部位應使用快速手消毒劑進行手部消毒。

三、加強抗菌藥物的應用管理

各科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部（衛辦醫發（2008）48號）文件精神，正確、合理地使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產生。

四、加強多重耐藥菌預防與控制的學習和培訓

1、各科室應做好多重耐藥菌感染患者的交、接班。

2、在診療、護理查房時，應準備多重耐藥菌感染的預防與控制的內容，組織科內學習相關知識，強化醫務人員對多重耐藥菌感染的重視。

3、加強本科室實習生、進修生管理，使之掌握預防多重耐藥菌感染的控制方法，共同保障醫院及患者醫療安全。

五、監督與管理

1、各科室應認真落實多重耐藥菌的隔離預防措施，配齊相應物品，如手套、口罩、隔離衣，快速手消毒劑，院感辦將定期組織檢查多重耐藥隔離預防措施的落實情況，并納入院感綜合質量考評。

ICU導管相關血流感染預防與控制標準操作規程

一：置管時

1：深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單，操作人員應帶帽子、口罩，穿無菌手術衣；認真執行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。2：權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3：宜采用2％氯已定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4：宜采用內層含有抗菌成分的導管。

5：還有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRS（耐甲氧西林金黃的葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應進行插管工作。二：插管后

1：應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯的患者宜選無菌紗布。

2：應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、玷污時應立即更換。

3：接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛生，并戴檢查手套，不能以手套代替手衛生。4：保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。

5：患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。

6：輸液管更換不宜過頻，但在輸入血或血制品、脂肪乳劑或停止輸液時應及時更換。7：對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。

8：懷疑導管相關感染時，應考慮拔出導管，但不要為預防感染而定期更換導管。9：應每天評價留置導管的必要性，盡早拔出導管。三：培訓與管理

1：置管人員和導管維護人員應持續接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌造作原則。

2：定期公布導管相關血流感染（CR-BSI）的發生率。四：詢證醫學不推薦的預防措施

1：常規對拔出的導管尖端進行細菌培養。2：在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3：常規使用抗菌藥物封管來預防CR-BSI。4：全身用抗菌藥物預防CR-BSI。

5：為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。6：為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管。7：常規在中心靜脈導管內放置過濾器來預防CR-BSI。

導管相關尿路感染預防與控制標準操作規程

一：插管前

1：嚴格掌握留置導尿管的適應癥，應避免不必要的留置導尿。2：仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。

3：根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。4：對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。二：插管時

1：使用0.05％～0.1％的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，每一個棉球不能重復使用，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。

（2）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后肛門。

三：插管后

1：懸垂集尿管，不宜剛與膀胱水平，并及時清空尿袋中尿液。

2：保持尿液引流系統通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。

3：如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。4：不應常規使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。5：疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。

6：保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。

7：患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。8：導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞時，應更換導尿管。

10：長期留置導尿管患者，沒有充分證據表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率為兩周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11：應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。四：其他預防措施 1：定期對醫務人員進行宣教。

2：定期公布導尿管相關尿路感染（CAUTI）的發生率。

醫院內肺炎預防與控制標準操作流程

醫院內肺炎（HAP）是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。

1、對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2％氯已定（洗必泰）漱口或空腔沖洗，每2-6小時一次。

2、如無禁忌癥，應將床頭抬高30度。

3、鼓勵手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、提倡積極使用胰島素控制血糖在80－110mg/dl。

6、不應常規采用選擇性消化道脫感染（SDD）來預防HAP(VAP)。

7、對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點。

（1）嚴格掌握氣管插管或氣管切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；（2）如需插管，盡量使用經口的氣管插管；

（3）有建議保存氣管插管氣囊壓力在20厘米水柱以上。

（4）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生；

（5）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1－2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換；

（6）每日停用鎮靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數。

8、應對醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓。

第四篇：多重耐藥菌醫院感染管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，根據我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫院感染管理

醫院多重耐藥菌醫院感染管理工作在醫院管理委員會領導下開展工作，由醫院感染管理辦公室負責具體實施，各臨床科室按照《醫院感染管理辦法》的規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌的各種控制措施和有關技術操作規范，醫療、護理、臨床檢驗、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌在醫院和科室內的傳播。

二、完善對多重耐藥菌的監測

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。各臨床科室及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

三、加強抗菌藥物的合理應用

醫療機構應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

四、加強對醫務人員的教育和培訓

醫院感染管理辦公室應當對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫院內多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產生暴發流行，給臨床治療及醫院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預防和控制耐藥菌株醫院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌株的產生

1、實行抗菌藥物控制，嚴格掌握適應證, 流行病學調查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導致耐藥菌產生，從而發生醫院感染。因此，一定要嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴格掌握使用抗菌藥物適應癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

2、重視病原學檢查,合理使用抗菌藥物盡早準確確定致病菌,依藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，根據藥動學、藥效學參數對時間/濃度依賴型的藥物執行不同的給藥方案，規范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達到防細菌突變濃度。

3、推行優化抗菌治療策略：嚴重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據藥敏結果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監控體系,控制耐藥菌的傳播預防交叉感染。

1、嚴格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應通知科室相關人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標簽（警示作用），將患者置于單人間或將帶有相同耐藥菌株的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，醫療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內保持空氣新鮮，定時通風換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫療器具應進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應實施嚴格的無菌操作技術，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫療廢物嚴格處理。病人出院時要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫院感染的流行病學調查

為全面掌握導致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發病和流行，臨床上發現

耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學調查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發展變化，感染發生時間，應用的抗菌藥物種類、數量及時間及藥敏結果等。同時對可疑的物品及環境進行生物學采樣培養，調查是否存在環境污染。與醫護人員共同分析病情和調查結果，指導護理人員消毒隔離，預防感染的傳播，指導臨床醫生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫院感染管理辦公室 2008年7月25日

預防和控制多重耐藥菌的傳播技術規范

一、加強醫務人員的手衛生：醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

二、嚴格實施隔離措施：發現多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

三、切實遵守無菌技術操作規程：醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

四、加強醫院環境衛生管理：醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒的頻率。

醫院感染管理辦公室

2008年7月25日

第五篇：多重耐藥菌感染報告制度

多重耐藥菌感染報告制度

多重耐藥菌(MDRO)已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，制定相應報告制度診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

1、臨床微生物實驗室、發現時及時電話報告醫院感染管理辦公室 和相關科室，同時上報院感科多重耐藥菌監測報告表。

2、各病區醫師或護士發現時及時電話報告醫院感染管理辦公室； 主管醫師及時填報醫院感染上報卡。

3、醫院感染管理科及時指導臨床科室采取有效控制措施。