第一篇：血流動力學監測的臨床進展及應用

血流動力學監測的臨床進展及應用（綜述）

沈陽軍區總醫院急診科

王靜

近些年來，血流動力學監測技術日益提高，已越來越多應用于危重癥患者的診治過程中，為臨床醫務人員提供了相對可靠的血流動力學參數，在指導臨床治療及判斷患者預后等方面起到了積極的導向作用。隨著血流動力學技術在臨床中的發展應用，許多研究者對血流動力學監測的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此關于血流動力學監測技術的臨床進展及具體應用是臨床上十分迫切的研究課題。

【關鍵詞】

血流動力學監測

臨床應用

自上世紀70年代來，Swan和Ganz發明通過血流引導的氣囊漂浮導管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在臨床上已得到廣泛的應用，它是繼中心靜脈壓（CVP）之后臨床監測的一大新進展，是作為評估危重病人心血管功能和血流動力學重要指標，是現代重癥監護病房（ICU）中不可缺少的監測手段。許多新的微創血流動力學監測技術如雨后春筍般地應用于臨床，為危重癥患者的臨床救治提供了詳盡的參數資料，它主要是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態的指標。通常可分為有創和無創兩種，目前臨床常用的無創血流動力學監測方法是部分二氧化碳重復吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及經食道彩色超聲心動圖（TEE）等。由于兩類方法在測定原理上各有不同，臨床應用適應癥及所要求的條件也不同，同時其準確性和重復性亦有差異。因此對危重癥患者的臨床應用效果各家報道不盡相同，本文就目前國內外血流動力學的臨床進展及具體應用綜述如下。

1.無創血流動力學的臨床應用

無創傷性血流動力學監測(noninvasive hemodynamic monitoring)是應用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，其特點是安全、無或很少發生并發癥。一般無創血流動力學監測包括：心率，血壓，EKG，SPO2以及頸靜脈的充盈程度，可在ICU廣泛應用各種危重病患者，不僅提供重要的血流動力學參數，能充分檢測出受測患者瞬間的情況，也能反映動態的變化，很好的指導臨床搶救工作，在一定程度上基本上替代了有創血流動力學監測方法。目前較為全面的無創監測血流動力學的方法有經胸電阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法監測（NICO）。① 經胸電阻抗法（TEB）是利用心動周期中胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間和計算心搏量。其基本原理是歐姆定律(電阻=電壓/電流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗儀測定心阻抗變化，推導出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出對Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高頻低安培通過胸部組織的容積，T為心室射血時間。Sramek將該數學模式儲存于計算機內，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作簡單：8枚電極分別置于頸部和胸部兩側，即可同步連續顯示HR、CO等參數的變化。它不僅能反映每次心跳時上述各參數的變化，也能計算4、10秒的均值。TEB是無創連續的，操作簡單、費用低并能動態觀察CO的變化趨勢【3，4】。但由于其抗干擾能力差，易受病人呼吸、手術操作及心律失常等的干擾，尤其是不能鑒別異常結果是由于病人的病情變化引起，還是由于機器本身的因素所致，其絕對值有時變化較大，故在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用。② CO2部分重吸收法監測（NICO）美國 Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法監測（NICO）采用的Fick 原理對心輸出量進行監測，而應用CO2重復吸收裝置后，經過一系列的數學推導公式;最終心輸出量由CO2產生量和呼末CO2與動脈CO2含量之間的比例常數求得。通過大量的動物實驗及臨床實

【5-7】踐證實, 其與溫度稀釋法有良好的相關性。但 Nielsson 【8】等將NICO監測系統和熱稀釋法測量心輸出量進行研究發現，兩者之間缺乏一致性，他們認為NICO監測的是有通氣部分的肺毛細血管血流量，若所測量患者的通氣血流比例不匹配將會導致兩種測量方法所導致的CO出現差異。Gama【9】等研究了不同血流動力學狀態和不同通氣血流比條件下CO2部分重吸收法的準確性。他們的結論是：在高心輸出量狀態和肺泡死腔增加的情況下CORB偏低，并且種監測方法僅能局限在氣管插管的機械通氣的病人。王波等【10】通過對8例肺心病患者在機械通氣中進行無創血流動力學監測認為：血流動力學監測可綜合動態評價心肺組織灌注情況，對心肺循環功能障礙作出早期診斷，特別是需要應用呼吸機救治的患者，可指導臨床醫師及時調整呼吸參數，在糾正呼吸衰竭的同時，盡可能少地影響體、肺循環，進而使病情得到逆轉。萬偉民等【11】通過對90例冠心病患者行無創血流動力學檢測，認為冠心病患者隨心肌損害程度加重，心功能逐漸下降，無創方法檢測心功能簡便、實用，與臨床表現相關性好，對指導臨床治療有重要意義。張【12】國強等認為無創血流動力學監測技術操作簡便，使用方便，在指導血管擴張劑的應用方面具有良好依據，可及時反映患者用藥過程中的病情變化，并避免出現醫源性感染等情況，具有很強的實用價值。William等通過對185例急診病人行無創血流動力學監測后認為：無創血流動力學監測技術及信息功能可提供可行的途徑去早期預測患者的預后及評價各種治療措施的效果【13】。Kabal等通過對203例患者的臨床監測，認為無創監測技術具有廣泛應用前景，但無創監測技術不能替代有創監測技術，這是由它們特定的技術性質所決定的。無創監測技術的局限如僅能適用于18歲以上患者，如果有心律失常存在，其計算結果將不再精確【14】。雖然無創血流動力學監測技術可簡捷快速為患者建立血流動力學變化趨勢，為臨床醫生診斷、治療提供指導。但實踐應用中，亦出現在某些休克、高度浮腫或過度肥胖的患者中，電阻抗信號可能太弱，至使結果不可靠,這在一定程度上也限制了其臨床應用。

2.有創血流動力學的臨床應用

創傷性血流動力學監測(invasive hemodynamic monitoring)通常是指經體表插入各種導管或監測探頭到心腔或血管腔內，利用各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理學參數。目前創傷性血流動力學監測的方法主要有：肺動脈漂浮導管（PAC），經肺熱稀釋測定技術（PiCCO）和經食管超聲多普勒(TEE)。①肺動脈漂浮導管（PAC）19世紀70年代Swan與Ganz發明肺動脈漂浮導管（PAC）以來，肺動脈漂浮導管監測血流動力學一直是臨床血流動力學監測的金標準。肺動脈漂浮導管通過熱稀釋法獲得心排，而通過下列假設：PCWP(肺毛細血管嵌壓)、LAP（左房壓）、LVEDP(左室舒張末壓)、LVEDV(左室舒張末容量)相當于前負荷來通過壓力指標來反映容量狀態。然而臨床很多情況下，這一假設是不準確的。特別是危重病人，據報道約52％的病人存在PCWP和CVP不能準確反映容量負荷的危險。因為這一假設的前提必須是導管位置正常；無二尖瓣疾病：心室順應性正常和心室無幾何變形。采用壓力評價前負荷，是假定容量升高，壓力呈線性升高。事實上，心室舒張末容量與壓力并非線性關系，而是曲線關系。壓力并不總是反映病人的容量狀況，但可反映順應性的變化。漂浮導管是目前臨床中廣泛應用的一種操作，但關于其能改善臨床預后的證據并不多，有些甚至指出它會造成損傷【15-17】。美國國家心肺及血液病研究所贊助的關于PAC的一份前瞻性隨機臨床研究ESCAPE研究隨機觀察了26個中心內的433名患者失代償心衰住院病人，總結Swann-Ganz漂浮導管行血液動力學監測情況下進行治療的安全性與僅依靠臨床體征的治療安全性相仿，但是操作并不改善臨床預后【18】。Sandham【19】等對將近2000例高危手術病人研究發現采用漂浮導管與中心靜脈導管住院時間、死亡率以及器官功能不全的發生率無差異。美國國家心肺及血液病研究所與ARDS協作組采用漂浮導管與中心靜脈導管對ARDS患者進行液體管理發現兩者之間無顯著差異【20】。②經肺熱稀釋測定技術（PiCCO）PiCCO監測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監測儀，近年來歐洲開始廣泛接受并開始應用于臨床。其所采用的方法結合了經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術。該監測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量(PCCO)。PiCCO對心排的監測是從經肺溫度稀釋曲線計算而得，與肺動脈導管溫度稀釋曲線相比，經肺溫度稀釋曲線更長、更平坦。因此，經肺溫度稀釋曲線對溫度基線的飄移更敏感。但經肺溫度稀釋曲線不受注射劑在何種呼吸周期注射的影響。PiCCO利用經肺溫度稀釋法測得的CO(COTDa)與同時利用肺動脈導管測得的CO(COTDpa)相關【21，22】良好。容量監測方面通過計算可得出容量性指標胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感，且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標【23】。PiCCO監測儀對容量的判斷從壓力監測發展為容量監測應該說是一個革命性的轉變，對臨床醫生來說也需要一個概念上的轉變過程，新參數、新單位的引進，還有一個適應過程。PCCO是PiCCO監測儀通過一種改良的分析動脈壓力波型曲線下面積的方法來獲得連續的心輸出量(PCCO)。PCCO利用經肺溫度稀釋單次測定CO來校正。PCCO與COTDpa相關良好。③經食管超聲技術（TEE）TEE根據物體（紅細胞）移動的速度和已知頻率超聲波的反射頻率成正比的原理設計的HemoSonicTM100的超聲多普勒探頭通過測定紅細胞移動的速度來推算降主動脈的血流量，其配有的M型超聲探頭，還可直接測量降主動脈直徑的大小，而不需要根據年齡、身高等參數來間接推算主動脈直徑，這樣就提高了測量結果的準確性。由于降主動脈的血流量是CO的70%(降主動脈血流與CO的相關系數是0.92，故根據相應的計算公式即可得出較為準確的CO。多數研究結果顯示它與熱稀釋法高度相關【24，25】。TEE測量左心室充盈期舒張末面積直接與每搏容量指數相關，可作為前負荷的定量指標，已成為許多麻醉醫師圍術期處理病人的重要組成部分。但TEE技術操作水平要求高，多種因素影響可造成誤差，操作者及結果分析者要有超聲檢查技術、圖形分析基本理論知識、心血管疾病知識，而且要經過嚴格培訓才能避免錯誤。此外檢查費用昂貴，所以此技術推廣目前有較大難度。

3.有創血流動力學監測技術進展現狀

血流動力學監測技術自1970被Dr H.J.Swan 和 Dr W.Ganz.【26】引入臨床工作中以來，它的應用迅速擴大。PAC最初應用于急性心血管病【27】，1985年，為鑒別急性肺水腫與急性呼吸衰竭，導致PAC在危重病領域的廣泛使用。PAC作為血流動力學監測技術的金標準是毫無疑議的，因為它所提供的參數是其他任何監測方法都無法得到的。PAC能及時準確地反映病人的血流動力學狀況，并由此計算出其他有關指標，為危重病的診治提供了非常有價值的資料，是現代危重癥監護病房重要的監測手段之一，然而它用于指導危重病治療的可用性最近受到不同程度的質疑。Shah等【28】通過對13個隨機對照研究的meta分析，其結果是PAC的應用既沒有明顯增加死亡率，也未改善患者的生存率。在心力衰竭的早期常規應用PAC，沒有減少或增加患者的死亡及住院時間。因此建議PAC不應常規應用于ICU病人、失代償心力衰竭病人及外科手術病人，除非有證據證實相對于其它診斷工具而言，PAC能提供有效的治療改善患者的預后。Richard等【29】的研究顯示PAC的臨床應用既未增加患者死亡率，也未改善患者轉歸。Cohen等【30】則認為PAC導致患者死亡率增加。Harvey等【31】通過來自65個ICU的1014例病人的隨機對照研究，尚沒有明確的證據說明應用PAC對患者是有益還是有害。Connors【32】等調查了接受加強監護的第一個24小時使用肺動脈導管與生存率之間的關系。這是一個前瞻性聯合研究，包括了5家教學醫院的整體超過9000例病人中的5735例病人，而且都是危重病人，預計半年死亡率超過50%。經過分析處理得出的結果令人不安，PAC監測的病人死亡率、住院時間和費用均增加。這導致了許多多中心隨機臨床研究去評價PAC的應用價值。關于PAC臨床應用的激烈爭論，導致1997年對PAC的會議討論，關于PAC的并發癥由5個最受尊敬的醫療護理機構一致認可，在應用PAC前應由臨床醫生去衡量其風險和利益，另外在特定的臨床情況下還應確定適當應用PAC的標準。關于PAC的應用標準的需求及提高臨床醫生關于對PAC的知識水平尚需最后決定。其中阻礙PAC應用的原因可能有以下幾點：

1、增加了病人的風險；

2、可以用更少的侵襲操作獲得相似的變量參數；

3、費用增加；

4、不精確的測量導致錯誤的變量參數；

5、不正確的解釋和臨床應用；

6、缺乏獲益的有力證據。也許是基于上述原因，PAC在緊急救護方面的臨床應用在過去10年較開始應用的前25年相比較明顯下降。2005年PAC在急危重患者的應用僅有少數并且在外科病人存有較高的風險率。這使得對PAC的傳統應用提出了新的挑戰，是因為PAC沒有明確證據證明其臨床應用可明顯改善患者預后。為什么同樣的方法會得出不同的結論呢？因為上述研究均忽視了時間因素和一些臨床情況對血流動力學復蘇治療的影響，如果將所有臨床情況下的早晚期治療結果放在一起分析，很難發現結果上的顯著差別【33】。一些研究者分析了漂浮導管不能帶給危重病人益處的可能原因有醫務人員對漂浮導管數據的誤解，無效的治療方案，缺乏更全面的漂浮導管知識的培訓等等，呼吁找出良性的漂浮導管管理方案，進一步明確漂浮導管的應用價值【34，35】。雖然從PAC中獲得的大多數數據也可通過較少侵襲性方法獲得，但是肺動脈楔壓及混合靜脈血氧飽和度監測是PAC所特有的特點，PAC在某些特定情況下仍保持著它的金標準【36】。

在肺動脈漂浮導管的安全性及可靠性受到質疑的時代，一種安全可靠的無創血流動力學監測技術受到人們的歡迎。這種直接的Fick方法簡便、容易，但是在嚴重肺疾病及多臟器功能衰竭患者不能提供精確的早期診斷信息。而脈搏輪廓分析法（PiCCO）在穩定的血流動力學情況下與PAC有很好的相關性，在不穩定的血流動力學情況下這種設備可頻繁定標。1999 年Goedje 等【37】對肺動脈和股動脈溫度稀釋法與PiCCO 進行了比較, 在心臟術后患者的對照研究中, 顯示r 值為0.850。Zollner 等【38】對ARDS 患者進行了PiCCO 與PAC熱稀釋法的比較,也取得了令人滿意的結果。Markus等通過應用PiCCO系統及傳統PAC對14例嚴重燒傷病人監測參數的比較，認為在低于正常心輸出量的患者，其CI、SVR、SVRI兩者有明顯相關性（r=0.81），而對于CI>5.5的病人兩者相關性差（r=0.46）。因其費用低、侵害性小等優點較傳統的PAC更具明顯優勢【39】。也有人認為PiCCO系統安全、方便，可避免應用傳統PAC，僅需一條中心靜脈導管及動脈導管，即能連續監測患者多項有價值的參數，似乎其應用更俱前景。然而這個系統也有其局限性，主動脈瘤、主動脈內的球囊泵以及外周插入的導管可導致過高評估其容量，另外心內分流也限制了它的臨床應用【40】。

4.與PiCCO的相關研究

對于PiCCO而言，是一項比傳統應用的PAC創傷更為少的一種方法，并且還可監測到許多可以測量參數。使用PiCCO監測儀可以有效地檢測胸腔內血容積（ITBV), 血管外肺水（EVLW)、心功能指數。這些參數可以非常準確地反應心臟前負荷、肺水腫、心收縮力。①胸腔內血容積（ITBV）：PiCCO可以評估胸腔內血容積（ITBV）是基于通過熱稀釋法測定的舒張末期容積(GEDV)，GEDV和ITBV

【41】的相關性是在實驗和臨床研究中證實的。2000年 Bindels等發現在臨床上ITBV

【42】對于檢測心臟前負荷要優于肺動脈楔壓。Buhre等通過根據稀釋指示劑可以顯示血容積從胸腔內向胸腔外的移動并加以量化也支持上述觀點，從而幫助性地指

【43】導液體治療。1992年Lichtwarck-Ascoff等指出應用ITBV可以及時反應機械通氣患者的循環血容積情況，這不同于常規測定的中心靜脈壓和肺動脈楔壓，這些并未準確反應心臟前負荷，因此PiCCO可以幫助在臨床上準確監測胸腔內血容積并獲得最佳的心輸出量數據，心臟前負荷的優化評估是治療危重癥患者的前提，不佳的心臟前負荷會影響組織灌注，導致多器官功能衰竭，而過多的液體治療會導致肺水腫，甚至出現呼吸衰竭，以至死亡。感染性休克的患者很大程度上是因為毛細血管的通透性增加，使從而增加了血管外肺水（EVLW），而胸腔內血容積(ITBV)減少，膿毒癥患者病情加重期，全身血管阻力（SVR）、胸腔內血容積（ITBV）減少，同時伴有發熱的癥狀，這時心輸出量和心功能指數增加，在此時期，適當的液體治療是非常重要的。②血管外肺水（EVLW）：EVLW 與肺內血管外的熱容積相關，可以通過平均傳輸時間的方法計算得到。EVLW是反應肺水腫的情況，這通常不是臨床和實驗的常規研究。早期，肺間質的含水量和其中較少的變化不能被檢測或僅僅依賴于胸部X線及動脈血氣分析，胸部X線反應了整個胸腔的密度，因此應用X線評估肺水腫要比EVLW差得多。Breiburg等【44】于2000年講述了ARDS患者的整個肺損傷的情況，整個肺泡基底膜的通透性增加，血漿膨脹壓下降導致了體液進入了肺泡腔，另外，由于蛋白水解酶破壞了毛細血管上皮細胞和內皮細胞的連接點，使體液進入了肺間質，肺的淋巴循環系統遭到破壞，使液體積累逐漸增多。因此，ARDS患者EVLW是增加的，這也直接導致了靜脈壓的增高，ITBV減少。EVLW是病情嚴重的標志。Sturm等【45】于1990年闡明了ARDS患者的死亡率與EVLW的關系，這項實驗中的81名患者是外科ICU的，大多數是創傷和/或伴有呼吸衰竭的膿毒癥患者，其余還包括伴有膿毒癥以及腹膜炎的腹部術后患者。實驗發現，患者的EVLW在8-10ml/kg之間的死亡率為25%，在10ml/kg以上的死亡率可高達75%。EVLW增高的機械通氣患者很容易出現院內感染，因此，任何減少血管外肺水而不減少灌流的治療都可以使患者提高生存率。例如左心衰竭、肺炎、膿毒血癥、中毒和燒傷患者的肺間質液體量增多，EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內濾過壓的升高（左心衰竭，容量過多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產生的膠體滲透壓會將水分拉向組織間隙（內毒素休克、肺炎、膿血癥、醉酒、燒傷）。Bindels等【46】于1999年建議血流動力學不穩定同時伴有肺水腫的患者仍需要通過溶液沖擊來提高心輸出量，肺水腫的患者需要在最初的24小時內通過EVLW的檢測快速達到體內液體平衡。③心功能指數（CFI）:危重癥患者的治療中評估心臟的收縮性是非常重要的，這可以通過放置左心室導管采用左心室壓力增高率的最高值的參考標準來測量，左心室壓力增高率是收縮性的直接反應，主要是計算在心臟收縮時壓力上升的速度，當壓力接近于主動脈瓣時，血壓在心室收縮時也是成比例上升的，在重癥監護室中采用上述檢測方法是不可能的，也是過時的想法。如果使用肺動脈導管（PAC）時，右心室射血分數、心功能指數和充盈壓的比率等等將會測出，中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓也可以很好地反應心功能情況。PiCCO是檢測心功能的一項新方法，它測量的參數被稱為心功能指數，是心輸出量與全心舒張末期容積的比值。心功能指數是心臟前負荷的自變量，反應了心臟的變力狀態。在1994年Pfeiffer等【47】的研究中發現心功能指數的結果與之前提到的左心室壓力增高率非常接近，它對區別容積和收縮性的變化非常靈敏，不同于使用PAC的測量。發現心功能指數不受胸內壓、心血管的順應性和血管緊張度的影響，因此它可以作為檢測心功能的常規參數

PiCCO的特點：優點：1.損傷更小，只需要利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管 2.直觀性，各類參數結果可直觀應用于臨床，無需加以解釋 3.對每次心搏測量，治療更及時 4.費用和時間節省，導管放置過程更簡單，無需做胸部X線定位，不再難以確定血管容積基線，無需僅憑X線胸片爭論是否存在肺水腫 5.使用更簡便，結果與操作者無關，PiCCO導管留置達10天，有備用電池便于病人轉運。與經食道多普勒超聲這種安全、無創和快速獲得數據的檢測方法相比，PICCO很明顯是一種有創，但獲得的數據更為廣泛。Matthews和Nevin【48】在1998年指出經食道多普勒超聲需要頻繁地變換位置，很多時候收集的數據是不可靠的，更顯著的是會影響到患者的呼吸，多普勒超聲不同于PAC，不能提供有關心肺血管壓力的數據，然而Higgins和Singer【49】于1993年強調了經食道多普勒超聲是評估血流動力學的快速檢測方法，當在臨床上需要置管卻風險很大時，這種檢測方法是非常重要的，例如嚴重的凝血功能障礙的患者。

同樣的，應用PiCCO也有禁忌癥。例如股動脈移植術或是股動脈置管處嚴重燒傷，這都是PiCCO的禁忌。在心內分流、主動脈瘤、主動脈狹窄、非切除術和體外循環的病人采用熱稀釋法得到檢測數據是不準確的。制造廠家提示當中心靜脈導管置于股靜脈時心輸出量將被過高評估。

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第二篇：無創動態血流動力學監測技術研究論文

摘要：無創動態血流動力學監測技術是對心臟機械收縮、舒張及排血量進行實時監測，連續觀察心臟機械收縮、舒張和血流動力學變化，實現對心臟血流動力學全面評估。

關鍵詞：力學檢測技術論文

心血管疾病是目前發病率和死亡率最高的疾病之一。心血管病的合理、科學治療來自于正確的診斷，這使得心臟功能和血流動力學監測意義更加重大[1]。通過心臟功能和血流動力學監測能夠早期預測心血管的病理生理變化，為心血管疾病的診斷、進一步治療提供依據。目前，臨床評價心功能主要采取肺動脈漂浮導管法和超聲心動圖法。肺動脈漂浮導管法是有創檢查，操作技術水平要求較高，存在一定風險，不僅不適合長時間多次反復操作，而且監測費用高，故其應用受到一定限制。超聲心動圖法雖然是無創檢查，但需要由專業技術人員操作，且連續動態監測困難。因此，尋求一種更為安全、方便、快捷、可靠的方法是臨床心血管病監測的當務之急[2]。近年來，無創動態血流動力學監測技術在臨床上的應用日益廣泛，其各項指標與有創法各項指標的相關系數達0.9[3]，一致性好，可靠性高。

1無創動態血流動力學監測技術的工作原理

無創動態血流動力學監測技術是人體阻抗測量技術在心血管血流動力學方面的一個應用，該方法始于20世紀60年代，經過幾十年的發展，取得了突破性的進展。其原理衍生于歐姆定律，利用胸阻抗原理：脂肪、肌肉、骨骼、血液、肺的電阻抗不同，其中血液是導體，電阻抗最小，而胸腔中的脂肪、肌肉、骨骼、肺（暫不考慮呼吸時空氣的變化）的電阻抗相對不變。當血液從心臟泵出流經胸腔大血管時，胸腔血流量增大，電阻抗減小，根據胸腔的電阻抗變化（ΔZ）及ΔZ對時間的微積分dz/dt，即ICG，經過處理后可提供多個血流動力學參數：每搏輸出量/每搏輸出量指數（SV/SVI）、心輸出量/心臟指數（CO/CI）、外周血管阻力/外周血管阻力指數（SVR/SVRI）、胸液水平（TFC）、速度指數（VI）、加速度指數（ACI）、射血前期（PEP）、左心室射血時間（LVET）、收縮時間比率（STR）、左心室做功/左心室做功指數（LCW/LCWI）等[3]。

2無創動態血流動力學監測技術的臨床價值

心臟血流動力學參數的監測，能夠提供很多極有價值的生理信息，對醫療和科研都有重要意義。胸阻抗法是一種安全、準確、可靠、簡易、廉價監測心臟血流動力學參數的無創方法，能夠實現連續實時不間斷監測。除此之外，由于其重復性和準確性高，并能提供長時間監測所需的變化趨勢圖，可使醫生直觀地了解患者血流動力學參數變化，實行滴定式治療。無創血流動力學監測技術已經在多個醫學領域得到推廣[4]。

2.1在心血管疾病中的應用

高血壓、心力衰竭、急性心肌梗死是我國進入老齡化社會后的常見疾病。國外研究表明，應用無創血流動力學監測技術了解不同高血壓患者的心血管情況時，可以根據患者直立和平躺兩種姿勢監測，將異常結果分為大動脈異常、心室異常和其他異常3類，有助于針對不同患者采取不同的治療方案，縮短了診斷時間，提高了診斷準確性[5]。國內也有類似的研究，鐘傳茂等[6]將120例原發性高血壓患者分為常規降壓治療組和無創血流動力學監測治療組，持續對患者進行監測并適時調整用藥。結果顯示，無創血流動力學監測治療組的降壓效果顯著優于常規降壓治療組。無創血流動力學監測技術已被廣泛應用于慢性心力衰竭的診斷和治療，治療后患者CO、SV明顯升高，且與血腦鈉肽呈明顯負相關；SVR顯著降低，與血腦鈉肽呈明顯正相關，說明無創血流動力學監測技術可用于指導心力衰竭的治療[7]。Chen等[8]發現血流動力學參數能夠準確反映心肌梗死患者的早期心功能，且梗死面積越大，心功能指標異常越明顯，溶栓后CI、SV迅速增高，SVR明顯下降。上述研究表明，無創血流動力學監測技術可用于心血管疾病的監測和指導治療。

2.2在嚴重多發傷中的應用

多發傷患者因為有多個臟器損傷，早期往往會出現血流動力學異常，尤其是嚴重多發性損傷患者早期常出現低血容量性休克。判斷休克復蘇成功的標準應以血流動力學穩定為基礎。因此，早期監測血流動力學指標對于后續指導容量管理，保證臟器正常灌注下避免容量過負荷造成水腫有著重要作用。瞿炬等[9]對多發傷早期液體復蘇中無創血流動力學監測進行了研究，發現早期目標性治療可以明顯改善患者血流動力學狀態，縮短ICU住院時間，減少住院費用，使血管活性藥物的應用更合理。邵仁德等[10]發現無創血流動力學監測在嚴重多發傷合并肺挫裂傷液體復蘇時發揮著重要作用，具有很好的臨床指導價值。此項研究表明，無創血流動力學監測液體復蘇前后，胸液水平增加及氧合指數下降差異不明顯（P>0.05）；復蘇后，患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SV、CO、SVR以及剩余堿水平均較復蘇前有明顯改善（P<0.05）。

2.3在危重癥中的應用

危重癥患者早期、連續的心功能、血流動力學監測有助于治療和改善預后。早期實施液體復蘇，根據血流動力學指標調整輸液速度和量，可明顯改善預后。危重癥休克早期診斷困難，根據血流動力學監測指標和其他指標對心肺、組織灌注、氧合功能進行持續監測，得出即時、同步、連續的生理數據，能夠早期發現休克，及時了解患者循環功能，進行積極治療，提高用藥準確性，改善預后。嚴重膿毒癥是重癥醫學的常見疾病之一，患者出現的心功能障礙包括收縮性和舒張性心功能障礙，早期液體復蘇成功與否是治療的關鍵所在，血流動力學監測對嚴重膿毒癥的早期診斷及治療至關重要。王華兵等[11]研究無創血流動力學監測在嚴重膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的作用時發現，其對復蘇液體及血管活性藥物的使用有很好的指導作用，能夠防止肺水腫的發生，縮短ICU住院時間。

2.4在血液凈化中的應用

血液凈化治療作為一項重要的生命支持措施，近年來在腎炎綜合征、腎功能衰竭、自身免疫溶血性貧血、急性中毒等疾病治療中已被廣泛應用，而接受血液凈化治療患者的心功能、血流動力學及容量負荷狀況是血液凈化醫師非常關注的問題。正確評估患者的容量狀態能有效提高治療效果，減少高血壓及透析中低血壓等并發癥發生的幾率。胡春燕等[12]探討了無創血流動力學監測技術在連續性血液凈化中的應用，每4h進行一次無創血流動力學監測，觀察組各參數均處于正常水平，容量達標率明顯高于對照組，根據監測結果適當調整輸液速度及超濾率，能夠保證患者血流動力學穩定和連續性血液凈化治療的有效性及安全性。維持性血液透析患者在透析期間經常存在容量負荷過重、水鈉潴留情況，結束透析時需要評估是否恢復至正常容量狀態。研究顯示[13]，對42名維持性血液透析患者進行無創血流動力學監測，隨著脫水量的增加，胸液含量逐漸下降，二者呈負相關；胸液含量每下降1k/Ohm，平均有約220ml的水分被清除，與全身生物電阻抗分析法具有良好的相關性，有利于臨床在判斷干體重達標的基礎上進一步準確客觀評價干體重。

2.5在其他疾病中的應用

肥胖作為營養性疾病，近年來發病率顯著上升，我國已將體重指數（BMI）作為缺血性心血管疾病的危險評估指標。應用無創動態血流動力學監測技術配合超聲心動圖能及時了解肥胖患者左心室收縮和舒張功能早期減退情況，且隨著BMI的增加，左心室功能進一步下降。與超聲心動圖相比，無創動態血流動力學監測能夠更早地探測到BMI增加對左心室收縮及舒張功能變化的影響[14]。對于血管迷走神經性昏厥一般采用直立傾斜試驗來診斷，但這種方法耗時且復雜。Parry等[15]首次應用無創動態血流動力監測技術對處于不同時期迷走神經性昏厥的患者進行監測，發現直立傾斜試驗前患者與健康人的血流動力學參數無明顯區別，但在試驗前期，CI、末期心舒張指數（EDI）、左心室功能指數（LVWI）3項指標有明顯區別，提示可將無創動態血流動力學監測技術用于迷走神經性昏厥的診斷。此外，無創動態血流動力學監測技術還能用作懷孕12周到產后6個月的監護，研究者發現SV、CO、左心室射血分數（LVEF）在產后48h明顯下降且對孕婦胎兒無任何影響[16]；在對子癇前期孕婦的觀察中，腎功能損害組血管阻力指數（SVRI）、血管阻力（SVR）明顯高于無腎功能損害組，CI、CO、心搏指數（SI）、SV及速度指數（VI）明顯低于無腎功能損害組，提示子癇前期孕婦CO下降和外周阻力升高是其發生腎功能損害的重要因素[17]。可見，無創動態血流動力學監測是孕期和產后血流動力學合適、準確的監測手段。

3無創動態血流動力學監測技術的局限性

雖然無創動態血流動力學監測技術具有無創、安全、快速等優點，容易被醫生和患者接受，但不可否認，其仍存在一定局限性。比如胸、頸部創傷的患者由于胸、頸部貼放電極片的位置被占用而無法使用；對小兒，特殊體型、胸骨切開、活動過多、重度高血壓及HR大于250次/分的患者，其監測數據的準確性會受到影響；某些休克、過度肥胖、高度水腫患者由于電阻抗信號弱，干擾性生物電過高，也會造成系統不能靈敏反映患者血流動力學的情況。此外，對于重度動脈瓣關閉不全患者，該監測系統會因主動脈反流導致CO值測量失準，不能準確反映心臟功能。安裝起搏器的患者，由于起搏器對電阻抗信號有較大的干擾往往會導致測量數據不準確。綜上所述，無創動態血流動力學監測技術已被越來越廣泛地應用于臨床，雖然該方法尚有一定的局限性，但隨著國內外不斷涌現的對該系統的改進研究，我們有理由相信，在不遠的將來，無創動態血流動力學監測技術將以其無法比擬的優勢開啟血流動力學監測的新篇章。

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第三篇：抗菌藥物臨床應用監測管理制度

抗菌藥物臨床應用監測管理制度（試行）

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），《2012年貴州省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》黔衛發[2012]66號的要求，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《貴州省抗菌藥物臨床應用管理規范》黔衛發[2008]80號、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛辦醫政發[2009]38號文等內容，制定此制度。

一、工作目標

通過對抗菌藥物臨床應用指標及病歷的調查，監測我院抗菌藥物臨床應用情況，發現抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取相應管理措施，促進臨床合理用藥。

二、抗菌藥物臨床應用指標調查

1、每月對全院抗菌藥物臨床應用情況進行專題調查；

2、調查內容

1)抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額； 2)使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種； 3)抗菌藥物占藥品總金額同比下降比例； 4)住院患者抗菌藥物使用率、使用強度； 5)I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率； 6)特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；

7)門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例； 8)住院患者微生物檢驗樣本送檢率； 9)其他相關指標。

三、抗菌藥物病歷調查

1、醫務處每月組織臨床醫師、感染管理科、臨床藥師對使用抗菌藥物的病歷進行調查。

2、醫務處與藥事科共同商定抽查病歷的病歷號與數量，并做好病歷準備工作。

3、調查人員應對病歷進行用藥合理性評價，包括用藥指征、藥物選擇、用法用量、用藥療程、聯合用藥等內容。

4、藥事科負責在一月內完成調查結果歸納、總結并寫出初步書面分析報告。（住院部抗菌藥物DDD數排序及DUI）

5、調查內容：

1)外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室使用抗菌藥物的病歷； 2)I類切口手術和介入診療病歷； 3)使用特殊使用級抗菌藥物的病歷； 4)使用量異常增長的抗菌藥物；

5)半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物； 6)超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； 7)企業違規銷售的抗菌藥物；

8)頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物； 9)細菌耐藥較高的抗菌藥物；

10)抗菌藥物臨床應用監測網上報病歷； 11)其他相關內容。

四、監督管理

1、調查結果經抗菌藥物管理工作組審議后，提交抗菌藥物專項整治活動專家組討論，討論結果上報抗菌藥物專項整治活動領導小組。

2、對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。

3、對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。

4、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

5、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權；取消處方權后在六個月內不得恢復其處方權。

6、調查結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。

7、其他監督管理措施參照《合理用藥管理實施細則》。

黎平縣人民醫院

2012年7月

第四篇：抗菌藥物臨床應用監測管理制度（范文）

黃岡市中心醫院抗菌藥物臨床應用監測管理制度

為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范我院抗菌藥物臨床應用監測管理，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等及黃岡市中心醫院相關規章制度特制訂本制度。

一、抗菌藥物用量動態監測

參照我院《藥物用量動態監測、超常預警及干預制度》，每月對全院抗菌藥物銷售情況進行統計排名，向全院公示排名前十位藥品，同時每季度進行匯總，連續三個月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物，將進行預警，同時采取干預制度。

二、抗菌藥物使用處方點評

參照《黃岡市中心醫院處方點評制度與實施細則》，每月隨機抽取100張門診使用抗菌藥物處方，進行點評，點評結果每季度匯總，通過《紅景天地》、《醫院藥訊》公示，同時上報醫務科、藥劑科，與各科室醫療質量考核掛鉤。

三、抗菌藥物臨床應用調查監測

（一）、隨機抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況

1、從出院病歷查看出院人數、病情、診斷、用藥情況及使用率。

2、各科抗菌藥物使用率，是否有應用指征、應用目的（治療、預防、診斷、無）、應用時間、療效（顯效、有效、無效）、不良反應、評價（合理、不合理）。

3、抗菌藥物的合理應用必須遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》分級使用。

4、主要抗菌藥物應用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數、極量標準、極量數。

5、調查各科用藥前臨床標本送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。

6、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3位科室和5位醫生個人，在醫院辦公會上通報，連續二次通報者，由院抗菌藥物臨床應用管理小組指派專案組進行督查，發現確有不合理現象給予處罰。

（二）、全院抗菌藥物臨床應用專項調查

在同一時間內隨機抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況，內容包括第一種方法，另加抗菌藥物聯用情況、聯用天數、感染情況、手術類型、手術日期等。

（三）、圍手術期抗菌藥物使用情況調查

在一定時間內檢查一個或幾個科室術前、術中、術后抗菌藥物應用情況，除患者一般情況外，包括手術時間、手術類型、手術前的抗菌藥物應用情況，清潔手術是否按圍手術期預防用藥要求。

（四）、監督與評價

1、各科室應切實履行醫療質量監督管理的職能，將抗菌藥物合理應用納入其管理中。

2、各科室要貫徹執行“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動要求。各類人員要履行崗位職責。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

3、對抗菌藥物應用率進行統計，力爭控制在60%以下。

4、臨床標本送檢率力爭達到30%以上，所選抗菌藥物與感染微生物相適應。

5、清潔手術病人要求按圍手術期預防用藥規定實施。

6、抗菌藥物臨床應用必須遵循分級使用原則。

7、以上要求做不到按醫療質量管理扣分處罰。好的科室和個人給予獎勵，獎勵方法與扣分處罰同步。

黃岡市中心醫院抗菌藥物臨床應用監督管理制度 為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范我院抗菌藥物臨床應用持續改進管理，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等及黃岡市中心醫院相關規章制度特制訂本制度。

一 醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

二 醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三 醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

四 醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

五 醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

六 藥師連續3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

七 醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》 第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

八 藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》 有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《 藥品管理法》 第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

抗菌藥物不合理應用談話誡勉制度

為加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，保障醫療質量和醫療安全，根據《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（衛醫政發[2011]28號）《2011年湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，制定本制度。

一、談話誡勉制度適用范圍

1、未達到抗菌藥物專項整治活動目標并存在嚴重問題的。

2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。

3、因不合理使用抗菌藥物引發醫療糾紛、差錯或事故的。

4、對抗菌藥物管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復者。

二、談話誡勉的對象 １、臨床科室負責人； ２、相關醫技科室負責人；

3、相關行政部門負責人。

三、談話誡勉的程序

談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經院長或書記同意后進行。

四、談話誡勉工作的實施

談話由院長或書記主持，分管院長、人事組織科負責人參加。

五、談話誡勉應注意的事項

１、進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應作好記錄。２、談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。

３、允許被談話人對告誡的內容進行解釋、說明和陳述，并對其保密。

４、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。

５、談話人可根據實際需要，要求被談話人提供書面材料。

六、誡勉談話的后續工作

１、談話人要明確指出被談話人的問題，對其進行批評教育，并限期改正。

２、談話了解問題與事實不屬實，應教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態度對待問題。

３、經談話，發現被談話人確實存在嚴重問題時，應對其進行核查，并根據其嚴重程度，依據有關規定和程序處理。

七、本制度自下發之日起開始執行。

抗菌藥物臨床應用專項整治責任追究制度

1、各科室建立抗菌藥物臨床應用管理制度，每月進行1次對抗菌藥物不合理使用專項檢查，對存在的問題采取有效措施進行整改。每月按時上報醫務科檢查情況及改進措施，違者將直接追究科室負責人的責任，并在全院通報批評。

2、醫院將加大對開具不合理抗菌藥物醫師的處理力度和抗菌藥物處方權限制，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用；對多次違規、問題較多的醫生采取扣除績效工資、降職低聘、限制處方權、停止處方權、待崗培訓學習、調離崗位等處理措施，并記入在醫德醫風考評檔案中。

3、在醫院每季度醫療質量檢查中，抗菌藥物臨床應用問題嚴重的科室及個人實行行風和醫德醫風考評“一票否決”。

4、各科室違反用藥原則的，將記錄醫務人員不良業績，發現2次以上的，責任人考核直接確定為不合格，并記錄不良行為記分1分，暫停其執業活動3個月，對其進行培訓和繼續醫學教育至少3個月。暫停執業活動期間，只發放本人工資的70%。暫停執業活動期滿后，再次發現不合理使用抗菌藥物行為的，給予取消其處方資格，調離臨床工作崗位等處理。

5、對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫療糾紛或其他嚴重后果的醫師，將依照《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》以及其他有關法律法規交醫院院委會處理，給予相關責任人相應的行政處罰，直至吊銷其醫師執業證書。

6、各藥品供應公司，違反醫院購銷活動廉政建設協議、藥品供應協議、藥品質量保證協議等，按照協議執行。同時遵照《黃岡市中心醫院用藥用量動態監測、超常預警及干預制度》，違者交醫院藥事管理與藥物治療學委員會及醫院院委會按照相關法律法規處理。

藥劑科二甲復審檔案盒標簽

(一)1.2.5.1 4.14.4.1 基本藥物制度

(二)3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1 特殊藥品管理

(三)4.5.2.3 4.5.2.5 4.5.6.2 4.10.3.1 抗菌藥物、激素類藥物、合理用藥指標、中藥(四)

4.14.1.1 藥事管理與藥物治療學委員會(五)

4.14.1.2 4.14.1.3 藥劑科設置及人員配置(六)

4.14.2.1 藥物遴選貯備

(七)4.14.2.2 4.14.2.3 4.14.2.4 4.14.2.5 4.14.2.6 4.14.2.9 4.14.2.10 質量監控體系、藥品貯存制度、執行特殊藥品管理、急救備用藥品、落實藥品調劑制度(八)

4.14.3.1 處方點評與藥物評價體系

(九)4.14.3.2 4.14.3.3 4.14.3.6 處方審核、處方開具

(十)4.14.5.4 4.14.5.5 抗菌藥物遴選評估購用管理、臨床應用指標

(十一)4.14.6.1 4.14.6.2 4.14.7.1 4.14.8.1 4.14.8.2 藥品不良反應監測、突發事件藥事管理、臨床藥學服務、科室質量與安全持續改進(十二)

供貨企業資質（1）(十三)

供貨企業資質（2）

為進一步貫徹落實國家基本藥物制度，促進合理使用管理基本藥物，有效控制藥品費用增長，減輕群眾就醫負擔，根據衛生部《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的通知與江西省《醫療機構基本藥物使用管理暫行規定》等文件要求，結合等級醫院評審要求“有促進《國家基本藥物目錄》優先使用的具體措施，并有監督考評機制”，重新制定優先使用國家基本藥物監督考評辦法。

1.合理使用基本藥物：醫師必須按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《基本藥物處方集》指導臨床合理用藥。醫師使用基本藥物出現的超常處方（醫囑），嚴格按《醫院處方點評管理實施細則》等執行。對違反國家基本藥物制度的處方和醫囑，藥房將不給予發藥。

2.藥品排名的監控與分級動態調控：將分線分級用藥管理用于動態監控與調控，采取提高用藥級別控制醫師使用，可保證患者的必需用藥，又達到合理調控用藥的目的。即對每月使用金額排名前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥作為監控對象（基本藥物與醫療保險甲類藥品除外）并調高一線使用管理，以保證患者經過上級醫師會診后能夠開取，下月對上月排名在前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未進入前10位的品種調回原來的分線管理。3.加強醫院基本藥物使用的監督管理 認真貫徹執行藥品管理法律、法規和相關政策規定，堅持臨床合理用藥制度，加強基本藥物應用管理，嚴格處方評價管理制度，每月抽查與點評各臨床醫師的處方和醫囑，了解各科室對國家基本藥物制度的實施情況。建立責任追究機制，對未按照規定使用基本藥物的科室與醫師，參照醫院不合理用藥的相關規定進行處理。

4.加強使用國家基本藥物的考核與獎懲

（1）加強醫師用藥金額排名：取消按照使用藥品總金額排名，改為使用非基藥總金額排名，即對所有處方醫囑用藥的醫師使用非國家基本藥物總金額，踢除國家基本藥物金額后進行排名。每月底對醫師平均非基藥費用1倍以上的非基藥前十名懲罰，第一名扣1000元、第二名扣900元、以此類推。

（2）國家基本藥物金額比排名：按照衛生部門要求各科醫師處方醫囑使用基本藥物必須達標，對使用非藥品金額1萬元且未使用基藥者，每月處罰200元。對基藥與非基藥金額比達70%以上且使用基藥達1萬元者，每月獎勵100元。

（3）持續性改進：每星期六對醫師基藥與非基藥金額及基藥與非基藥金額比進行滾動預警通報，以達到督促醫師持續性改進目的。

5.本文件與醫院原有關用藥文件相抵的以本文件準，執行時間20xx年。

第五篇：千帆血流動力學產品特點介紹

心動力專家CSM3000

千帆無創血流動力檢測系統

香港千帆有限公司應用美國最新的碼德塞（MIRDSAP?）專利技術研發出“CSM3000無創血流動力檢測系統”是服了既往有創導管檢測血流動力的安全系數低，專業性強，操作復雜，檢測費用高昂等方面的缺陷，只需在人體粘貼電極片即可測出心排量、心指數、搏排量、胸液水平、加速度指數等臨床常用心功能參數，并獨有反映心臟前負荷-“血管容積”、后負荷-“血管彈性”、心肌收縮能力-“收縮變力性”等指導臨床治療意義多達28項血流動力參數,在世界同類產品中處于領先地位，代表著無創血流動力檢測的最高水平，能長時間連續監測人體血流動力學變化狀況，為臨床醫生提供患者全方位的生命信息參數，幫助進行病情早期診斷，制定合理的治療方案，觀察藥物療效，總結經驗與學習等，特別是可降低危重患者的死亡率和耗資，贏得了國內外廣大醫學專家的好評，并獲得“國際血流動力協會”榮譽推薦產品稱號。我們獨有的優勢值得您的信賴：

1)專業的企業

深圳千帆電子有限公司隸屬香港千帆集團，擁有自主研發性質的加拿大生命研究中心，有美國、英國、德國多家技術商務合作伙伴，是專業從事無創血流動力研發、生產、服務的國際型廠家。購買千帆的產品代表著能得到專業的最新、最強產品，有專業的系統使用培訓，享受專業的售后服務。千帆曾與多家重點醫院和機構(包括：世界血流動力學 1

會、香港威爾斯親皇醫院等)共同研究合作，對臨床應用實際需要有充分的了解。

2)產品功能強大、全面

CSM3000是同行內測量參數最多、最詳細的無創血流動力檢測系統，可達28項測量參數與多種波形圖形分析，是國內首創可同時監測血流動力學參數、常規七導心電和血壓參數的血流動力檢測系統。

3)性能穩定

針對國內電網、電路條件專門設計，適應多種惡劣工作環境，比同行產品更具抗干擾性。選用一級進口原材料電路，性能穩定，按照國際標準生產，檢試系統完備，產品出口到世界各國。

4)應用最新技術

用MIRDSAP?碼德塞專利技術(即數字式微信號增伏還原法)，采用最新數字轉換技術，測量精確、實用、安全、可靠。2003年初被世界血流動力協會的知名專家評為現代最實用、最安全的血流動力測量方法。

5)測量準確

CSM3000是國內唯一針對亞洲人體狀況進行系統優化的無創血流動力檢測系統，測量結果與導管法相關性大于0.91。

6)優異的設計

具有多項人性化設計：使用15寸特大液晶顯示屏、獨有觸摸屏設計、內置外置打印機、中英文雙界面、多種接口、擴展等22項特殊設計。

7)超大記憶

超大的存儲量，可存儲2000例以上的患者歷史資料，長達7天的連續趨勢圖數據，獨有24H同步波形回放，可為研究臨床提供重要依據。

8)強大的兼容性

CSM3000系統采用國際標準常規電極與附件，比同類產品因技術、干擾的問題必須使用自身改裝的附件和特殊的耗材有進一步改進。用戶可自選耗材、附件而不需考慮特殊耗材的價格與供貨持續等售后問題。

9)優良售后服務體系

千帆的服務人員都是經過培訓合格的專業工程師，每天24小時為用戶提供一流的售后服務，服務承諾自接到反饋信息起8小時內提供解決方案，36小時解決問題。