第一篇：(修訂)血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識

（2015年修訂）

中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會

一、流行病學(xué)

鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓(收縮壓≤90mmHg），并伴有需要大量輸血（傷后6h內(nèi)需要輸注4~6U或以上濃縮紅細(xì)胞）、顯著的堿缺失（≤-6 mmol/L）或兩者兼有。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是各種高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一，傷后24 h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血。隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，可達(dá)18%~40%。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。

二、多學(xué)科團(tuán)隊與診治流程（附圖）

處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折需要醫(yī)院建立一個多學(xué)科的團(tuán)隊即創(chuàng)傷小組，包括急診科、創(chuàng)傷外科、骨科、腹部外科、血管外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科/介入治療科、輸血治療科及相關(guān)學(xué)科，通過制定并落實(shí)匹配醫(yī)院救治能力的創(chuàng)傷小組啟動標(biāo)準(zhǔn)和診治流程，可以有效地提高救治效果。

創(chuàng)傷小組成員應(yīng)該具有本專業(yè)高年資主治醫(yī)師以上的資格，并接受過美國高級創(chuàng)傷生命（advanced trauma life support，ATLS）之類課程的培訓(xùn)。創(chuàng)傷小組需要有明確的組長，負(fù)責(zé)整個急救過程。創(chuàng)傷小組組長應(yīng)該掌握先進(jìn)的創(chuàng)傷救治理論知識，有豐富的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的臨床經(jīng)驗，并具有很好的組織協(xié)調(diào)能力，能夠有效指揮從急診室—手術(shù)室/DSA—ICU的整個救治過程。

對于需要手術(shù)/放射介入止血的患者，要盡最大努力縮短其受傷與確定性止血的時間間隔。

三、診斷性評估

1.遵循高級創(chuàng)傷生命支持的評估和處理的原則，立即進(jìn)行快速評估并優(yōu)先處理危及生命的問題，包括緊急的氣道管理、呼吸和循環(huán)支持。對于懷疑有骨盆骨折的患者，不應(yīng)該反復(fù)進(jìn)行骨盆擠壓-分離試驗。

2.創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線攝片機(jī)和超聲機(jī)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)后盡快拍攝前后位的骨盆片和胸片，完成針對創(chuàng)傷的快速超聲評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST），明確腹腔、胸腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹/剖胸指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。

3.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，診斷性腹腔穿刺（ＤＰ）／診斷性腹腔灌洗（ＤＰＬ）是排除腹腔內(nèi)出血的最好手段。

4.CT已經(jīng)成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中非常重要的檢查手段，尤其是增強(qiáng)CT檢查可以很好地診斷/排除骨盆出血。醫(yī)院應(yīng)具備24h開展增強(qiáng)CT檢查的條件，最好CT室緊鄰創(chuàng)傷復(fù)蘇單元設(shè)置。如果兩者相距較遠(yuǎn)，必須充分評價轉(zhuǎn)送CT檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢查期間能夠連續(xù)獲得與復(fù)蘇室相當(dāng)?shù)谋O(jiān)測與治療強(qiáng)度。檢查之前必須做好計劃，保證CT掃描完成即可以采取下一步的措施，直接送手術(shù)室、導(dǎo)管室或者ICU。

5.骨盆骨折可合并全身其他部位損傷，要注意充分和全面的評估，尤其需關(guān)注合并直/結(jié)腸、泌尿生殖器的損傷。導(dǎo)尿和肛指檢查可以及時發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系和結(jié)直腸損傷。

四、損傷控制復(fù)蘇

1．骨盆骨折合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定需盡快開始液體治療，優(yōu)選上肢途徑的外周靜脈通路2~3條，條件允許時可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管。初始應(yīng)用晶體液治療，如果合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8分），避免應(yīng)用低滲溶液。如果應(yīng)用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)。輸注紅細(xì)胞以維持血紅蛋白7~9 g/dl。

2.對于需要手術(shù)或者血管栓塞治療止血的患者，建議早期將收縮壓控制在80~90mmHg左右，直至確定性止血后進(jìn)行充分的復(fù)蘇。如果合并顱腦損傷，建議將收縮壓控制在90mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對液體復(fù)蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動脈血壓。對于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。

3.盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)輸注超過8h。建議在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元儲備氨甲環(huán)酸針，有條件的地方可考慮在救護(hù)車中即開始使用。

4．推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失和保溫，以達(dá)到并維持正常的體溫。

5．積極糾正酸中毒。動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失，是評估出血和休克程度的敏感指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。

6．常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，建議開展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。建議血漿:紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1:2。血漿纖維蛋白原水平≤1.5-2.0g/l或血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏，輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50×109/L，對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。建議建立大量輸血治療（massive transfusion protocol，MTP）的預(yù)案，確保及時獲得血液制品。

7.對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）。

五、骨盆帶與支架外固定

對于機(jī)械不穩(wěn)定的骨盆骨折，應(yīng)盡快維持骨折的穩(wěn)定性。穩(wěn)定骨盆可以減少骨折移位和縮小盆腔容量，有利于減少出血，并降低患者后續(xù)翻身/搬動帶來的風(fēng)險。穩(wěn)定骨盆的措施包括骨盆帶和支架外固定兩類。

1．骨盆帶：盡早使用，如能在院前就開始使用則更佳。

1）如果FAST和診斷性腹腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，臨床懷疑或者X線攝片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆帶固定。

2）骨盆的束帶外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置。要以大轉(zhuǎn)子為中心并包裹臀部，持續(xù)時間不超過24~36h，以防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死。2 支架外固定

1）有效的支架外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)。前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。

2）外固定支架作為一種可以快速、簡單完成的骨折固定技術(shù)，適用于緊急情況下不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的臨時性固定，對部分患者也可作為確定性的治療選擇。可以在急診室或者手術(shù)室完成。

六、腹膜外填塞/剖腹探查手術(shù)

1.腹膜外填塞作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折多學(xué)科處理臨床路徑的綜合措施之一（還包括血管造影和栓塞，支架外固定），能夠快速有效地控制出血，即使作為挽救性止血手段也有效。可以在沒有條件進(jìn)行血管栓塞時，或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時使用。

2.腹膜外填塞可在床旁或者送手術(shù)室進(jìn)行，最好選擇能夠同時進(jìn)行血管造影的雜交手術(shù)室。通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來完成腹膜外填塞。用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞三塊剖腹用的大紗布。第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。

3.骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的概率為16%~55％不等，如有明確證據(jù)支持存在腹內(nèi)臟器損傷的患者，需盡快送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。對于剖腹探查時考慮后腹膜血腫是動脈性出血為主的患者，探查的同時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎是一種有效的控制骨盆大出血的重要手段,若髂內(nèi)動脈結(jié)扎后仍未控制出血可行腹膜外填塞。

4.如果腹膜外填塞止血有效，建議48~72h之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后又持續(xù)出血）紗布。

七、血管造影/栓塞

1.在排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血管造影/栓塞。

2.于60歲的嚴(yán)重骨盆骨折（翻書樣、蝶樣或垂直剪切損傷）患者，不管血流動力學(xué)狀況如何，均應(yīng)考慮行骨盆血管造影。

3.對于符合指征的患者，應(yīng)盡快開始血管造影和栓塞治療。有研究提示在1h內(nèi)進(jìn)行血管造影，能夠明顯改善預(yù)后。對于高度懷疑動脈性出血的骨盆骨折，如病情允許可以先行增強(qiáng)CT檢查以明確出血部位，也可以直接送導(dǎo)管室；如果血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，有條件時可以在急診室實(shí)施穩(wěn)定骨盆和/或腹膜外填塞和/或主動脈球囊阻斷，然后送導(dǎo)管室/雜交手術(shù)室。4.骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮再次行血管造影和必要的栓塞。

5.對于病情不穩(wěn)定的患者，血管栓塞治療后建議保留動脈導(dǎo)管鞘24~72h，以備再次造影和栓塞之需。

6.骨盆血管造影與雙側(cè)栓塞似乎是安全的，很少有大的并發(fā)癥。已有報告在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中發(fā)生臀部肌肉缺血壞死，長期制動和臀部直接創(chuàng)傷也是可能的原因，并非一定是血管造影栓塞的直接并發(fā)癥。雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療似乎并不影響男性的性功能。

八、主動脈球囊或鉗夾阻斷 1．如果患者經(jīng)過常規(guī)手段積極復(fù)蘇后血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，已經(jīng)發(fā)生過或者瀕臨心臟驟停，或者作為轉(zhuǎn)送手術(shù)室/導(dǎo)管室/CT室前的保障手段，可考慮采用經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷。如果已經(jīng)開腹手術(shù)，可行腹主動脈鉗夾阻斷；或者緊急開胸手術(shù)，阻斷降主動脈。2．主動脈球囊或鉗夾阻斷的時間原則上不超過60min，可作為臨時的緊急方法，能最大程度地控制動脈性出血，為進(jìn)一步的血管栓塞或手術(shù)止血、積極復(fù)蘇創(chuàng)造機(jī)會，可以提高存活的可能。但有可能導(dǎo)致下肢缺血、加重腎功能損害的嚴(yán)重并發(fā)癥。

九、落實(shí)救治流程和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

醫(yī)院制定救治流程后應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，并采用核查表、電子病歷等形式，確保流程得到高效準(zhǔn)確的落實(shí)。要對整個救治過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期評估循證治療流程的依從性和救治效果，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動。

附圖.血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的參考流程