第一篇：進一步加強醫療安全管理的通知

關于進一步加強醫療安全管理工作的通知

各縣（市）區衛生局、市直各醫院：

醫療質量、醫療安全是醫院生存和發展的核心，是醫院管理的重要組成部分，關系到人民群眾生命和健康。作為“2010年醫療質量萬里行”活動主題，“持續改進質量、保障醫療安全”是各級各類醫療機構必須高度重視和認真解決的緊迫問題。為切實解決醫療機構安全管理方面存在的問題，提高醫療質量，消除安全隱患，減少醫療差錯，杜絕醫療事故和糾紛發生，經研究，現就進一步加強醫療安全管理工作做如下要求：

一、高度警惕，加強領導

醫療安全是醫院管理的永恒主題，是深入推進醫改、解決看病難、看病貴的前提和基礎。各地衛生行政部門和各級各類醫療機構要高度重視醫院安全工作，始終保持高度警惕，認真研究和總結以往醫療安全事件帶來的警示和教訓，結合“2010年醫療質量萬里行”活動督查工作中暴露出的問 題，認真梳理，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防醫療安全事故的再次發生。各級各類醫療機構負責人是醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理。健全分管領導重點抓，專門機構和人員層層抓落實的工作機制。臨床、醫技、后勤等科室的負責人是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全；要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定并完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處置預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

二、嚴格執行核心制度和診療規范，狠抓醫務人員“三基三嚴”培訓

各市各單位都要按照“2010年醫療質量萬里行”活動方案和創建“平安醫院”工作要求，制訂完善醫療安全管理制度和持續改進工作方案，持續開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。嚴格執行醫療質量管理核心制度，修訂和完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實。各地都要廣泛開展各級各類醫療機構臨床醫療、護理、醫技、醫院感染控制和后勤崗位專業技術人員的崗位練兵活動，強化“三基”訓練、培養“三嚴”作風，做到人人熟悉醫療衛生法律法規 2 和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通、防范醫療風險，自覺做到依法行醫、規范服務。特別要強化對于醫務人員、實習進修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格核心制度落實和處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。

三、落實措施、預防為主，保證醫療服務的安全性和有效性

各級各類醫療機構要落實醫療安全措施，加強日常管理和監督檢查。一是進一步強化科主任負責制，嚴格執行三級查房制度、疑難危重病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度和手術分級管理制度；醫療機構要明確科主任職責，加強對科主任的管理和考核，體現科主任權利與義務的統一，妥善處理診療小組與科主任之間的關系，及時化解醫務人員之間矛盾，保證醫療工作的安全慣性運行。二是根據醫療機構設施設備、人員配置，合理調控臨床工作量，病區不得過度加床，原則上不超過開放床位的10%；醫院對科室的績效考核重點在于醫療質量和安全，病區床位使用率全年超過95%的，不予鼓勵。三是對臨產室、新生兒室、手術科室、重癥醫學科、血液透析室、高壓氧治療室、供應室等醫療風險較高的科室和部門要加大規范管理力度，主動查找安全隱患，不斷整改提高。四是突出圍產期、圍手術期安全管理、手術分級管理、醫療技術準入、關鍵流程的患者識別措施、危急值報告、實驗室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用、臨床用血安全和突發事件應急 3 處置等重點環節，加強質量檢查和考核獎懲。五是落實臨床一線護士人力配置，使其達到衛生部及省衛生廳基本配置要求；加強后勤支持系統建設，減少護理人員從事非護理工作的時間，保證護士上班時間基本不離開病房；落實合同制護士同工同酬，保證護理隊伍的穩定性。護士要嚴格執行分級護理管理規定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和專科護理質量。六是認真貫徹落實供應室、手術室、血透室、內鏡室、新生兒室等醫院感染管理規范，重點加強對醫院感染重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現的問題采取積極有效的干預措施。加強對醫務人員的培訓，提高醫院感染管理制度和措施的依從性。嚴格執行消毒隔離制度，遵守無菌操作規程，最大限度地減少醫院感染的發生。認真貫徹執行衛生部、國家中醫藥管理局《醫院感染暴發報告及處置管理規范》及省衛生廳制定的《江蘇省醫院感染暴發報告及處置程序（試行）》，提高醫院感染暴發的防控和處置水平。七是進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，實施臨床藥師制，完善處方點評制度，規范臨床用藥行為，促進藥物的臨床合理應用；要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。

四、完善醫療糾紛調處機制，積極構建和諧醫患關系 建立健全醫患溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫患溝通評價制度、醫療服務信息公開制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制，增進患方對醫院的信任和對醫務人 4 員的理解，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫患矛盾糾紛。一是醫院要積極創造條件，采取多種措施，做好患者從入院到出院全過程的醫患溝通工作。醫務人員要自覺遵守行為規范，語言文明，態度和藹，微笑服務，杜絕“生、冷、硬、頂、推”現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務。二是醫療機構要根據服務宗旨、服務范圍以及服務人群制定患者及其家屬的健康教育計劃，并融入醫療護理過程之中，使患者及其家屬在醫療過程中及時獲取醫療信息和健康教育知識。三是高度重視醫患糾紛的防范和處理，對醫患矛盾和糾紛實行分級預警機制，并制定應急處理預案。建立一線科室-職能科室-醫院領導三級醫患糾紛隱患排查預警制度，醫護人員每日查房交班時必須將醫患糾紛隱患情況作為交接班內容向科主任、護士長和主管醫師報告。四是及時公布醫療服務信息、醫療服務價格、醫療服務費用，嚴格執行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，增加醫療服務透明度。五是建立醫患溝通評價制度，將醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質量考核和醫護人員執業考核內容，對醫患溝通效果定期進行評價，患者滿意率要達到90%以上。高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。六是建立健全醫療安全事件報告機制和應急處置機制。加快醫療安全信息化建設，建立使用方便、快捷、實時監控的醫療管理信息系統，5 為醫療安全事件報告制度搭建平臺，提高預測預警和分析報告能力。同時要做好醫療安全事件的應急處置預案，一旦發生醫療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響。

各地衛生行政部門要建立醫療安全責任追究機制，切實履行醫療服務監管職責，加大監管力度，對發生嚴重醫療不良事件的醫療機構要敢于打破情面，依法對相關責任人進行嚴肅處理。

第二篇：為進一步加強醫療安全管理

為進一步加強醫療安全管理，提高服務水平，確保醫療質量和醫療安全，維護正常醫療秩序，保證醫療質量各項工作落實到位，制定本制度：

一、醫療質量講評工作由院醫療質量控制領導小組組織開展。由主管醫療副院長具體負責。具體負責醫療機構內部醫療質量分析講評的具體工作安排；檢查、督促本單位日常醫療質量工作；對醫療質量進行分析講評，提出對相關責任人員的處理意見；對醫療質 量提出整改措施并監督落實。

二、各醫療質量控制小組要按要求開展質量講評會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規范落實等，解析講評 醫療質量。

三、通過對醫療質量的分析講評，進一步提高各醫療機構和廣 大醫務人員的醫療安全意識，針對容易出現問題的醫療流程、醫療設施和患者群體等方面，及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防范醫療隱患的發生。不斷加強醫院管理，規范醫療行為，改善服務方式，嚴格執行各項行之有效的規章制度，狠抓醫療環節質量和終末質量控制，積極防范和整改醫療缺陷和薄弱環節，確保醫療質 量和醫療安全。納日松中心衛生院 2011 年 3 月 19 日

醫療質量分析講評制度

納日松中心衛生院 二?一一年

２月２５日，新華醫院醫務部組織了２００８年第四季度全院醫療安全醫療質量專題分析與講評，對２００８年各項主要醫療運行指標與上年同期作了比較，并就第四季度醫療安全典型案例、醫療質量存在問題、門診醫保相關規定及檢查結果、醫院感染情況、抗菌藥物使用調查與處方分析進行了傳達、通報。醫院２００８年各項主要醫療運行指標較上年同期明顯增長，全年門急診人次達２５２萬７千多人次，同比增長１５％，出院人數達５萬多，同比增長２５％，手術例數達２萬９千多例，同比增長５５％。

醫務部李勁松主任對上年第四季度醫療安全運行狀況、典型醫療事件發生原因，醫療糾紛的情況進行了分析，主要反映在：（１）對患者的病情和診治方案、醫療風險等告知不全面；（２）工作責任心不夠，遺漏重要檢查項目，導致誤診誤治；（３）服務態度生硬，醫患溝通不力；（４）診治欠規范，未做到合理檢查、合理用藥；（５）開藥劑量錯誤，導致嚴重藥物反應；（６）術前準備不足，對術中風險估計不足等。同時對上年第四季度醫院感染情況、出院病史存在主要問題及臨床科室抗菌藥物使用存在問題進行了通報，對門診醫保檢查結果進行了反饋。

醫務部要求各臨床科室要充分認識到講評中提到的內容，加強醫療安全質量的管理。繼續認真分析各學科醫療運行，嚴格考核、加強溝通；積極進行手術排程優化研究，提高手術室利用率；進一步規范日間病房收住指征，充分發揮平臺作用；以專病診治中心建設為契機，拓展品牌專業特色專科；全面推廣實施單病種臨床路徑管理考核，規范診療行為；加強ＩＣＵ醫護人員三基培訓，醫務部護理部聯合練兵；完善住院總資格認證與考核制度，提高住院總能力。

第三篇：衛生局關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

各鎮衛生院、街道社區衛生服務中心，區管社會舉辦醫療機構，區直各醫療衛生單位：

近年來，隨著社會發展和人民生活水平的提高，特別是新一輪醫改實施以來，新農合基本醫療保障水平的提高和基本藥物制度的實施極大地釋放了群眾看病就醫需求，較多基層醫療機構出現了病人數量急劇上升的局面，門診病人和住院病人數量的大幅增長對全區醫療質量安全管理工作提出了新的更高要求。為切實提高醫療質量，消除安全隱患，現就進一步加強我區醫療質量安全管理工作提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、進一步統一思想，提高認識，切實把醫療質量管理放在醫院工作的首位

醫療安全是醫院管理的永恒主題，是深入推進醫改，解決

看病難、看病貴的前提和基礎。我區自開展“醫療質量管理年”、“基層醫療機構規范服務行動”等活動以來，全區醫療質量和醫療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。主要存在以下幾方面問題：一是個別單位醫療質量安全意識不強，忽視醫療質量管理，醫療質量安全管理規章制度和操作規程流于形式；二是個別單位管理不規范，對醫務人員缺少嚴格的考核和監督，在診療過程中存在貽誤病情，處置不當，轉診不及時等；三是部分醫務人員責任心不強，對病人的病情觀察不仔細，檢查不認真，不能嚴格遵守操作規程；四是個別單位為了經濟創收，超出醫療技術和儀器設備的負荷能力，接診疑難病例，甚至超范圍執業；五是個別單位不嚴格執行專業技術崗位任職條件，存在非衛生技術人員執業的情況。這些問題的存在直接影響到人民群眾的生命安全，影響到社會的穩定，影響到群眾對醫改實惠的感受。因此，各級各類醫療機構要始終保持高度警惕，堅持把醫療質量安全管理作為頭等大事來抓。要認真總結全市、全區近年來發生的醫療糾紛的警示和教訓，結合“醫療質量管理年”、“規范服務行動”、“三好一滿意”等活動，積極開展自查自糾，排查安全隱患，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防醫療安全事故的發生。

二、進一步加強管理，完善措施，嚴格執行各項規章制度和技術規范

各級各類醫療機構要按照“醫療質量管理年”、“規范服務

行動”活動方案和創建“平安醫院”工作要求，制訂完善醫療安全管理制度，持續改進工作質量，持續開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。要嚴格執行首診負責制度、上級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、查對制度、醫師交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度等醫療核心制度。要組織全員對衛生部最新版的《醫院規章制度與人員崗位職責》及《醫療知情同意書匯總》的學習，切實把各項核心制度落到實處。要強抓病歷文書質量，開展病歷點評、病歷互評工作，嚴格按照《住院病歷質量評價標準》的內容進行質量評價，突出抓好單項否決項的改進。要貫徹落實病人安全管理、不良事件報告等制度。各級各類醫療機構要建立并完善重大醫療安全事故報告制度，發生重大醫療安全事故時，必須按照有關規定及時逐級上報。

三、進一步突出重點，強化監督，確保重點部位醫療質量安全

各級各類醫療機構要突出重點科室、重點環節和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查。一是重點之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴格實行首科首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療。二是關鍵之時，在節假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴格交接班制度，以應對突發事件，避免出現脫空斷檔。三是多事之地，對容易發生問題的外

科、婦產科、手術室等要加強領導，重點管理。四是關鍵之人，對急診人員、外科人員、婦產科人員、業務技術較差人員要重點教育，重點防范。五是重要之物，要加強藥品進購和質量管理，定期對藥品器械進行全面檢查，使藥品器械保持良好的應急狀態，確保臨床用藥質量可靠，使用安全。

要嚴格落實臨床一線護士人力配置，盡力逐步達到衛生部及省衛生廳基本配置要求。加強后勤支持系統建設，減少護理人員從事非護理工作時間，保證護士上班時間基本不離開病房。嚴格執行分級護理管理規定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和專科護理質量。確需臨時聘用護士時，必須嚴格資質準入。要教育廣大醫務人員，吸取個別單位發生的醫療糾紛的教訓，對于目前藥典未明確規定但在臨床中已普遍皮試的藥品，必須全部做到皮試后使用，對于本單位無能力處理的危重病人，要及時轉診轉院治療，并嚴格履行告知、登記、簽字等相關手續。同時，要將轉診轉院制度與首診負責制度有機結合，堅決禁止以防范醫療事故為名，推諉正常病人。

要進一步抓醫患溝通和告知制度的落實。要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，樹立以病人為中心的現代理念，強化服務意識、溝通意識和告知意識。要切實改善服務態度，加強對患者的人文關懷；要努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺履行告知義務，保障患者的合法權益，做到讓病人“五個明白、五個知道”。“五個明白”是：

讓病人明白診療收費價格及藥品價格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項目；明白如何選擇看病的醫生；明白影響自己病情轉歸應注意的事項。“五個知道”是：使病人知道看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度；知道看病時尊重醫護人員的診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；知道診治自己疾病需要進行的診治項目和藥費價格。對告知的重要內容必須以書面形式經患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

四、進一步加強領導，明確職責，落實醫療質量安全責任制和責任追究制度

各級各類醫療機構要建立健全醫療質量和醫療安全管理制度和督查制度，加大對本單位醫療質量和安全工作的查處力度。建立醫療安全責任制和責任追究制，院長是醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理，分管領導、專門機構和人員層層抓落實。臨床科室主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定并完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處置預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。對違法違規、疏于管理、發生嚴重醫療

不良事件、社會影響惡劣的醫療機構要堅決追究主要領導的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法予以追究。我局將進一步強化對各單位醫療安全工作監督和檢查，近期將組織醫療質量和安全專項督導檢查，把醫療安全管理工作納入綜合目標管理進行考核。各級各類醫療機構要認真完善醫療質量管理責任制實施細則，建立單位內部安全督查和考核長效機制，嚴防醫療糾紛和責任事故的發生。

二〇一二年二月二日

第四篇：關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

南衛發[2011]72號

關于進一步加強醫療質量安全管理工作的通知

各鎮（區）衛生院，縣直各醫療衛生單位：

近期，我縣發生幾起醫療糾紛，暴露出部分醫療衛生單位管理松懈，存在嚴重的醫療安全隱患，既損害了人民群眾的健康權益，又損害了全縣醫療衛生行業的整體形象。為切實提高醫療質量，消除安全隱患，避免醫療糾紛，杜絕醫療事故，現就進一步加強醫療質量安全管理工作提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、提高認識，高度警醒。醫療安全是醫院管理的永恒主題，是深入推進醫改、解決看病難、看病貴的前提和基礎。近年來，特別是自去年5月份開展“醫療質量大行動”活動以來，全縣醫療質量和醫療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。從近期發生的幾起醫療糾紛來看，主要表

現在：一是個別單位醫療質量安全意識不強。追求經濟效益，忽視醫療質量管理。醫療質量安全管理工作說得多，做得少，使規章制度和操作規程流于形式。二是個別醫療單位管理不規范。對醫務人員缺少嚴格的考核和監督，加之醫務人員“三基”訓練不夠，不能很好的適應工作需要，在診療過程中存在貽誤病情，處臵不當，轉診不及時等。三是部分醫務人員責任心不強。工作粗枝大葉，草率從事，對病人的病情觀察不仔細，檢查不認真，不能嚴格遵守操作規程。這些問題的存在直接影響到群眾的生命安全，影響到經濟社會的發展與穩定，影響到醫療單位“兩個效益”的提高。因此，各單位要始終保持高度警醒，堅持把醫療質量安全作為頭等大事來抓。要認真總結近期發生的醫療糾紛帶來的警示和教訓，結合“醫療質量荊楚行”、“三查三治”、“三好一滿意”等活動，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，制訂具體可行的整改措施，嚴防醫療糾紛及安全事故的發生。各單位整改措施及落實情況于6月25日前報局醫政科。

二、突出重點，強化管理。各單位要針對當前醫療質量安全管理工作中存在的薄弱環節，突出重點，強化管理，努力把醫療糾紛和醫療事故隱患消滅在萌芽狀態。

（一）抓法律法規培訓教育。要組織醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規以及各單位制定出臺的相關實施細則。通過學習教育，使醫護人員嚴格依法執業，認真按照規章制

度、臨床診療規范和技術操作程序開展診療服務，消除安全隱患，確保患者就醫安全。

（二）抓質量管理和監控制度落實。一是各單位要建立醫療質量管理委員會和三級質控網絡，進行質量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋等工作。二是嚴格執行規章制度。要認真實施各級醫護人員崗位責任制、主診醫師負責制、三級醫療負責制、疑難病例討論制、手術分級管理和死亡病例討論制、病歷書寫質量檢查制、危重病人管理制、病區管理制、三級護理制、院內感染管理制、科主任護士長目標責任制等十四項核心制度。三是要教育廣大醫務人員，吸取個別單位發生醫療糾紛的教訓，對于本單位無能力處理的危重病人，要及時轉診轉院治療，并嚴格履行告知、登記、簽字等相關手續。

（三）抓重點方面和關鍵環節。一是重點之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴格實行首科首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療。二是關鍵之時，在節假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴格交接班制度，應對突發事件，避免出現脫空斷檔。三是多事之地，對容易發生問題的外科、婦產科、兒科、手術室等要加強領導，重點管理。四是關鍵之人，對急診人員、外科人員、婦產科人員、業務技術較差人員要重點教育，重點防范。五是重要之物，要加強藥品器械進購和質量管理，及時對藥品器械進行全面檢查，使藥品器械氧氣等保持良好的應急狀態。

（四）抓病歷書寫和護理管理。病歷質量是醫療質量的直接反映，要把提高病歷書寫質量作為狠抓醫療質量的重頭戲，堅持實行病歷評閱評分制度，并建立獎罰機制，確保甲級病歷達到95%以上，杜絕丙級病歷。要強化舉證責任意識，充分認識到醫護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單，既是臨床診療的基本依據，更是重要的法律證據。凡是與診斷結論和治療效果相關的重要原始資料（如X光片、B超單、化驗單、CT片等），應由醫院或科室妥善保存，如病人需要病歷資料，醫療單位應提供復印件，并在病歷中記錄。同時，要加強護理管理。護理工作既要準確地執行醫囑、實施治療，更要加強巡視巡查，及時報告異常情況。

（五）抓醫患溝通和告知制度的落實。要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，樹立以病人為中心的理念。要切實改善服務態度，加強對患者的人文關懷；要努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺履行告知義務，保障患者的合法權益，做到讓病人“五個明白”，即，讓病人明白診療收費價格及藥品價格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項目；明白如何選擇看病的醫生；明白影響自己病情轉歸應注意的事項。“五個知道”，即，讓病人知道看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度；知道看病時尊重醫護人員的診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；知道診治自己疾病需要進行的診治項目和藥費價格。對告知的重要內容必須以書面形式經患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

（六）抓農村衛生室監管。村級衛生室作為農村三級醫療衛生網的“網底”，是保障農民健康的“第一站”，其主要職責是做好本村（居）民有關預防、保健和一般醫療服務。各鎮區衛生院要繼續加強對轄區村衛生室的監督管理，督促現有醫務人員規范各項操作規程，落實各項工作制度，對于其超范圍執業、不按規定落實消毒隔離措施等方面存在的問題，進行嚴肅處理。

三、加強領導，明確責任。各單位要切實加強對醫療質量安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

（一）堅持實行一把手負責制。院長作為醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理。要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定并完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處臵預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

（二）堅持實行醫療安全督查和考核制度。衛生局將強化對各單位醫療安全工作監督和檢查，把醫療安全管理工作納入綜合目標管理，年終進行考核，對重大醫療安全事故實行“一票否決”。各單位要認真修訂和完善醫療質量管理責

任制實施細則，建立單位內部安全督查和考核長效機制，按月或按季考核兌現，嚴防醫療糾紛和責任事故的發生。

（三）堅持實行醫療安全責任追究制。各單位要本著對人民群眾生命權、健康權高度負責的態度，認真對待每一起醫療糾紛（事故），堅決實行責任追究。因技術或責任原因導致醫療糾紛或事故發生的，要嚴格依照《醫療事故處理條例》有關條款進行處理。對領導不力，管理不到位，引起醫療糾紛或事故的單位負責人將依法追究其領導責任。對違反衛生法律法規行為的醫療機構經提出責令改正意見,逾期不落實整改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分；對于不能整改到位或不服從衛生行政部門管理的醫療機構要從嚴處罰直至吊銷執業許可證。

二○一一年六月十五日

主題詞：醫療質量 安全管理 通知 南漳縣衛生局辦公室 2011年6月15日印發 共印35份

第五篇：醫療安全管理

醫療質量安全管理

一、醫療質量與安全管理組織

(一)醫療質量與安全管理委員會工作制度(二)護理質量管理委員會工作制度(三)醫院感染管理委員會工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度(一)醫療質量與安全管理委員會工作制度

1.院醫療質量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業務副院長組織領導下全院醫療質量與安全管理的監督、檢查、指導、咨詢機構。

2.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量與安全標準、醫療質量安全管理方案，并對全院醫療質量安全進行全面監督、檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全。3.開展醫務人員質量安全意識教育。

4.定期對醫療質量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(二)護理質量管理委員會工作制度

1.院醫療質量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業務副院長組織領導下全院醫療質量與安全管理的監督、檢查、指導、咨詢機構。2.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量與安全標準、醫療質量安全管理方案，并對全院醫療質量安全進行全面監督、檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全。3.開展醫務人員質量安全意識教育。

4.定期對醫療質量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(三)醫院感染管理委員會工作制度

1.醫院感染管理委員會是院長和分管副院長領導下的全院感染管理工作的監督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.委員會依據國家的法律、法規，制定醫院預防和控制醫院感染的規劃、標準、制度、監控措施及具體實施辦法。

3.科學、準確地統計院內感染發病率，及時收集、整理、分析醫院感染的資料，掌握醫院感染的發展趨勢，感染發生規律，及時制定并采取控制措施。

4.委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、布置任務、分析問題，及時向院領導及有關部門提出改進工作方法、加強感染管理的意見和建議。

5.委員會常設機構設在醫院感染管理部門，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度

1.藥事管理與藥物治療學委員會是在院長和分管副院長領導下的全院藥品監督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.藥事管理與藥物治療學委員會會議原則上每半年召開一次，下設的領導小組定期或不定期地根據情況隨時召開會議，并做會議記錄，必要時形成會議紀要。

3.研究解決我醫院醫療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執行《藥品管理法》及有關藥政法規的落實情況。5.監督和指導藥劑科開展工作，評價藥劑科服務臨床醫療工作的質量。6.藥事管理與藥物治療學委員會常設機構在藥劑科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常工作。

二、醫療管理工作

(一)入院、出院、轉院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負責制(七)查房制度

(八)醫師值班、交接班制度(九)查對制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫療技術管理制度(一)入院、出院、轉院工作制度 1.入院

1.1病人入院應先到門(急)診就診，經醫師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續的同時送往病區，病區醫護人員應先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續。不得因等待住院手續而延誤診療。

1.3病區護士對新入院病人應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經管或值班醫師。1.4門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，妥善協調解決住院問題。

2.出院

2.1病人出院，需經管醫師同意，由經管醫師下達出院醫囑并通知病人及家屬。護士將出院醫囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區公章送往住院處。如有出院帶藥者，應在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經管醫師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關系。

2.3應該出院而不愿出院者，經管醫師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫務科、保衛科和病人所在單位，共同協助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應由經管醫師嚴格把關，按有關規章制度執行。

2.5病人出院時，經管醫師和責任護士應做好健康教育工作，將相關注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉科

3.1病人轉科必須經轉入科室會診同意。

3.2病人轉科前轉出科室經管醫師應下達轉科醫囑，完成轉科記錄。護士將本科室相關賬目結算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉科”字樣及所要轉往的病區與床號，送往住院處辦理轉賬手續。同時電話通知轉入科室準備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護送病人到轉入科室。必要時可根據病情派醫師或護士隨同前往，詳細交接。3.3轉入科室應按照新入院病人予以檢診，及時記錄轉科醫囑。其記錄方法與術后醫囑相同，轉科前醫囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉院

4.1因技術或設備條件限制無法診治的病人在病情允許轉送的前提下，由經管主治醫師提出，科主任同意，上報醫務科(班外時間報總值班)審批并備案。由醫務科或總值班與轉入醫院聯系或請會診，征得對方同意后方可轉院。

4.2轉院的費用結算及手續與出院相同。

4.3病人轉院時可按照有關規定復印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單、病情摘要、出院小結等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉院時原經管科室應酌情派醫護人員隨救護車護送。轉送途中可能出現病情加重或有生命危險的病人不得轉院。

4.5轉院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實首診負責制，留觀時間不超過72小時。

2.門急診值班醫師護士要嚴密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應當下達醫囑，按規定及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3.門急診值班醫師每日早晚查房一次，重癥病人隨時查房，主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃。

4.門急診值班護士應隨時主動巡視病人，按時進行診療護理及時記錄、反映情況。

5.門急診值班醫師護士對留觀病人的病情變化要及時處理，按時認真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫囑制度 ,.醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫囑單。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。,.醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑的草率作風，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。,.醫囑種類

3.1長期醫囑:有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。3.2臨時醫囑:有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

3.3備用醫囑:根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨時備用醫囑(SOS)二種。

3.3.1長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

3.3.2臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

4.常規醫囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院二小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。

5.開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。

6.長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。7.更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

9.凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長

重整醫囑”及期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

10.護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。嚴格執行醫囑查對制度，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。11.護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行三查七對和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。

12.非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應即刻詳實補記醫囑。

13.凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。

14.護士執行醫囑時按以下流程操作:閱讀-查對-確認-打印或抄寫醫囑執行單-執行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應觀察。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

(四)處方制度 1.處方權限規定

1.1凡具有助理執業醫師資格，并在醫院注冊的臨床醫師具有處方權。有處方權的醫師應將簽字留樣存醫務科和藥劑科備案。1.2無處方權的進修醫師，需在帶教醫師指導下開處方，其處方由帶教醫師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫師親自填寫，嚴禁醫師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫師筆跡冒名簽字開方。

1.4非臨床醫師從事特殊診療專業的，只限開具本專業范圍內的藥品處方。1.5藥劑師應對處方用藥的適宜性進行審核，在調配處方時要做到“四查十對”防止差錯，對不規范處方和不能確定其合法性的處方，有監督醫師用藥的權力和責任，對懷疑用錯藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權拒絕調發藥品并通知開方醫師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規定執行。

2.處方書寫基本規則

2.1處方一般用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫(復寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應由醫師重加簽字，以示負責。一張處方涂改兩處以上應重新書寫。

2.3處方用藥應遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關規定執行。2.4處方當日有效，超過期限必須經醫師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優先調配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應另開處方。醫師簽名及藥劑人員調配處方均須簽全名。2.7醫師簽名及藥劑人員調配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準銷毀。銷毀時需由二人負責，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫師到病人家里或有關場所對其疾病進行診療的活動。

2(醫師出診應征得院領導或院總值班同意，攜帶相關的診療設備和藥品，對病人進行現場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應動員或協助其及時轉診。

3(出診醫師應詳細了解病人病情，給病人提供優質的診療服務，并做好相關登記和必要的文書記錄。

4(可按有關規定收取適當的出診費用，回院后交財務部門統一入帳。5(建立醫師出診工作檔案，及時收集整理出診資并作為出診醫師專業技術考核的重要指標。

(六)首診負責制

1.門急診實行首診負責制，首次接診病人的科室和醫生為首診責任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應承擔責任，不得推諉病人。2.首診醫生對所接診的病人應認真詢問病史，進行體檢和必要的輔助檢查和處理，認真做好病歷記錄。門診病歷應填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時、分)。對35歲以上病人實行首診測量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應開通“綠色通道”，先實施搶救措施，以后補辦其他手續，及時請上級醫師會診、它科會診，或轉診，并上報醫務科(班外時間報告總值班)業務主管部門。如設備、條件有限，首診醫師在應急對癥處理的同時，與上級醫院或120聯系，危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院，均需有醫護人員護送。

4.當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。

5.病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協同處理，各科室經治醫師均應詳細記錄處理經過。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院通知書。當門診中發現病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時，應收觀察室留觀。門診醫師須與有關科室醫師取得聯系并做好交接，以保證醫療安全。

6.因病情需要轉院治療的病人，嚴格按照雙向轉診制度執行。7.病人病情變化或需要進行特殊檢查治療時，醫生必須盡到告知義務。(七)查房制度

1.根據本院人力資源實際實行二級或三級醫師查房制度，一級醫師為具備助理執業醫師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫師及以上人員。

2.科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫師查房每周1?a2次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。3.對危重病人員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫師、科主任、主任醫師上級醫師臨時檢查病人。

4.查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，醫師報告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫師應認真做好記錄。

5.護士長要組織護理人員每周進行一次查房。主要檢查護理質量，并且要研究解決疑難問題，結合實際教學。

6查房內容: 6.1科主任、主任醫師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

6.2主治醫師查房:要求對所管病人進行系統查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進行重點檢查與討論;聽取醫

師、護士的匯報反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

6.3住院醫師查房:要求重點巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人，同時巡視一般病人;檢查化驗報告，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并寫出次日晨特殊檢查的醫囑;檢查病人員飲食情況;主動征求病人對醫療、護理、生活方面的意見。

7.業務院長、醫務科每月有計劃地參加1?a2個科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決。

8.其它院領導及機關各科負責人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫療、護理、管理等方面的問題，及時協商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質量，各級醫護人員應遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報主查人批準。科主任、主任醫師及主治醫師查房，護士長或教學護士應參加。

9.2注意做好保護性醫療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫師的批評不應在病床前進行，應回辦公室集中討論。

9.3查房報告病歷、討論、講解時均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。

9.4各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準放在病床上，由實習醫生或住院醫師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀律: 9.6.1嚴格時間觀念，無特殊情況，必需按時進行。9.6.2查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態度嚴謹。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。9.6.4查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。(八)醫師值班、交接班制度

1.各臨床、醫技科室必須安排專人嚴密妥善地安排好晝夜值班醫師(技師)，值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對病人高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。2.值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力，并具有助理執業醫師及以上資格。3.臨床值班醫師負責班外時間(午間、夜間、節假日)全科臨時性醫療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師(技師)應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫師應按時上班，班班交接，交接班時應巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫師在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫師對危重病人的處置，應做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫師遇有疑難問題時應及時向上級醫師匯報。(九)查對制度 1.醫囑查對制度，1.1 醫囑錄入后主班應自查，護士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。1.2 臨時醫囑執行后要簽名和記錄時間，對有疑問的醫囑問清后方可執行。1.3 搶救病人時醫生的口頭醫囑，執行者需復述一遍無誤方可執行，保留用過的空安瓿經二人核對后再丟掉。

1.4 整理醫囑單后，必須經第二個人核對無誤方有效。1.5 護士長每周總查對醫囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度。

2.1發藥、注射及輸液前必須嚴格執行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑，有無變質，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經第二個人核對方可發出。

2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時要經過反復核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時要注意配伍禁忌。

2.5發藥及注射時如病人提出疑問及時查清，方可執行。3.輸血查對制度

3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。

3.4輸血前交叉配血報告單與血瓶必須經二人核對無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。3.6輸血后血瓶應保留。4.手術病人查對制度

4.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

4.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

4.3 手術切皮前，實行??暫定??，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

4.4 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。4.5 除手術過程中神志清醒的患者外，應使用??腕帶??作為核對患者信息依據 4.6 對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

5.藥房查對制度

5.1配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項。

6.檢驗科查對制度

6.1采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。6.2收集標本時查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

6.3檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。6.4檢驗后查對目的、結果。

6.5發報告時查對科別，病房。7.供應室查對制度

7.1準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。7.2發器械包時查對名稱、消毒日期。

7.3收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

2.3各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

2.4病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

2.6病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

2.7上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

2.9計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。2.10診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任(副主任)醫師確認并簽名。

2.11凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。2.12化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救 結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診病人應負責填寫轉診病歷摘要。

4.病歷書寫質量應列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發現而將導致診斷結果與治療方案的較大變更，以及其他復雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應進行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。

1.2討論應由科主任主持，科室全體醫師(需要時請護士長)參加。1.3討論進行前，分管醫師應將相關醫療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經過;主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關鍵問題;與會醫師可各抒己見，積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息;最后由主持討論者總結概括，綜合分析，明確結果，確定診療方案。

1.4討論情況應指定專人詳實記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在病人死亡后一周內完成;特殊病例及時完成;尸檢病例待病理報告做出后一二周內完成。

2.2討論應由科主任主持，科室全體醫師(需要時請護士長)參加，必要時請醫務科人員及分管業務副院長參加。

2.3討論中應由經管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因(急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經驗與教訓。

2.4討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內。

3.術前病例討論制度: 3.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應及經血傳播疾病的發生，根據《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》及衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關檢查，內容包括:血紅蛋白、血型，血小板計數、血細胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗結果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標本，在輸血申請單上注明留取標本的時間及“結果待報”字樣，待結果出來之后將報告單入病歷。

2.根據《臨床輸血技術規范》附件三“手術及創傷輸血指南”指出，低血容量病人可應用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細胞。

3.申請用血由經治醫生負責逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽名，連同受血者血標本至少于預定日期前一天送交檢驗科備血。

4.決定輸血前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科(班外時間報總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經治醫師應在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內容的有關情況。

5.親友互助獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，到血站或衛生行政部門批準的采血點無償獻血。由血站進行血液的初，復檢，并負 責調配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科批準(急診用血除外)。急診用血事后應當由經治醫師按照要求補辦手續。

7.在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫護人員應將《臨床輸血申請單》，《交叉配血報告單》，《輸血治療同意書》根據規定統一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發熱病人要輸血時應將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術等，按《臨床輸血技術規范》第九條規定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執行。

10.臨床輸血指征可參考衛生部《臨床輸血技術規范》相關附件內容執行。(十三)醫療技術管理制度

1.衛生院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。2.國家建立醫療技術臨床應用準入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。

醫療技術分為三類,省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用,衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。: 2.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

2.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。2.3第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術:(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風險;(3)2.3.3安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用。衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。

3.建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級: 3.1一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;3.2二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術;3.3三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術;3.4四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

4.建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

5.開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案;當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

6.我院醫療質量與安全管理委員會負責對擬開展的新技術進行必要性和可行性論證，醫務科負責對醫療技術的日常管理，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案。

7.進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重病人的知情權和選擇權，并注意保護病人安全，不得向病人收取相關費用。8.科室和醫師不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，科室與醫師應按照法規要求報批，未經批準的科室與醫師嚴禁開展此類技術服務。

9.新技術、新業務在臨床正式應用后，本院將及時制定發布臨床 診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。(十四)會診制度 1.院內會診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業學科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫師或他科指導或協助時，應及時申請會診。應邀參加會診的醫師應本著對病人負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.2.申請會診的科室應嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，蓋本科室經上級醫師簽名公章后送往應邀科室。

1.3.會診醫師應由高年資醫師擔任。

1.4(會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫師在接到會診邀請后10分鐘內到達，普通會診要求在48小時內完成會診工作。

2.4.外請會診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費用等情況，征得患者或其家屬認可，報醫務科和分管院長批準后實施。

2.2需向會診醫療機構發出書面會診邀請函，內容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫師的專業及技術職務要求，會診原因、目的、時間和費用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。2.4.會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療技術規范、常規。

2.5.會診醫師應當在病歷中書寫會診意見記錄并簽名。

2.6(會診中涉及的會診費用，按照邀請醫療機構所在地的規定執行。會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給會診醫師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重病人患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2.對危重病人患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，并及時報告科主任，按規定及時上報醫務科和分管院領導，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

3.主管醫師應根據病人患者病情適時與病人患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5.各臨床科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

(十六)手術(有創操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。2.我院實行手術分級管理范圍應與自身的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。不得超范圍越級開展手術。

3.我院醫療質量與安全管理委員會負責制定和定期更新本院的手術權限目錄、各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。

5.各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

6.對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師，應由院醫療質量與安全管理委員會對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

(十七)圍手術期管理制度 1.術前管理: 1.1凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

1.3 主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務科備案。

1.4 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案。

1.5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手

術的疾病必須及時請相關科室會診。

1.6 手術前病人應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。

2.手術當日管理: 2.1醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

2.3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。2.4.手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。2.5 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實施。2.6核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術中切除的病理標本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

2.8凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

3.術后管理: 3.1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。3.2.麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危病人時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術期醫囑管理: 4.1.手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具 4.2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應由麻醉專業的助理執業醫師及以上人員擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2.擔任麻醉的醫師在術前均應訪視病人，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑;復雜特殊的病人應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作;并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3.麻醉醫師應按規范向病人及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測病人的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫師(或二線)負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5.實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。

6.術畢待病人基本恢復后，護送病人回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7.術后72 小時內要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

8.急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

9.麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

10.有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行病人知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由病人本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.我院列出對病人執行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術、麻醉、有創診療、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續。

5.對急診、危重病人，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在病人無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科或院總值班，在取得院領導或被授權人同意后實施。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。同時應注意采取保護性醫療措施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應向病人做出進一步的解釋，告知可能產生的后果，在病程錄中作詳細記錄，并向上級醫師或科主任報告。同時由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗危急值報告制度 1.“危急值“是指當這種檢驗結果出現時，表明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予病人有效的干預措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.我院建立臨床檢驗危急值項目表與制定危急界限值(見附件)，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目)，有關人員都應按此程序辦理。

4.臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，并及時處置。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應重新留取標本進行復查。

5.醫務科應定期檢查和總結“危急值報告“的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出”危急值報告”的持續改進的具體措施。

(二十一)醫療質量管理制度

1.醫療質量是衛生院管理的核心內容和永恒的主題，我院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入本院的各項工作。

2.我院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

2.1 我院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與本院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為本院質量管理提供決策依據。

2.2 院長作為我院醫療質量與安全管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理

3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對本院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對病人診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對本院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量與安全管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

(二十二)醫療安全不良事件、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 1.根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提高醫療服務質量。我院醫務科按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2.本院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。建立非懲罰不良事件報告系統，鼓勵醫務人員主動報告不良事件。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

3.報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。4.醫療安全不良事件發生后，當事人應立即向科主任報告。科主任應根據具體情況及時向醫務科、分管業務副院長報告。并組織力量及時采取措施積極搶救病人，防止損害的擴大。5.醫務科接到報告后要立即進行調查、核實，并將有關情況如實及時向分管院長匯報，并協同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說明，化解醫患矛盾。

6.本院若發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向縣衛生局報告。6.1.導致病人死亡;6.2.導致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級以上醫療事故。7.日內向縣衛生局作出書面報告:(1)7.1 醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的;(2)7.2 醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的;(3)7.3醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對死因提出質疑或引發醫療糾紛時，按醫療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。醫務科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

10..院醫療質量與安全管理委員會將定期開展醫療安全不良事件分析，對重大醫療過失行為進行根由分析，查找系統缺陷，并提出整改措施到達持續質量改進，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.病人出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

5.除涉及對病人實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫務科核準，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

7.本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的病歷。

8.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續，準時開診，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實行“先救治后付費”。急診病人優先就診，一般病人按掛號順序就診。2.實行首診負責制，醫師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫師連續診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫師診視或會診。

3.加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強檢診工作，嚴格執行衛生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對病人要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。定期檢查門診醫療質量。

5.嚴格執行傳染病疫情報告制度。

6.門診應保持整潔，改善候診環境，對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。提供飲水等便民設施。

7.優化服務流程，方便病人就醫，實行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診的各項規章制度和技術操作規程。

2.對急診病人應以高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應立即請上級醫師會診。對危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送至病房或轉院。對立即需行手術的病人應及時送手術室施行手術。

3.急診病人由急診醫師和護士負責診治護理。一般情況下，醫師應按規定書寫急診病歷，開醫囑，護士按醫囑執行，在緊急情況下，醫師可行口頭醫囑，護士執行口頭醫囑中，必須重復醫師醫囑一遍，并做好詳細記錄。醫師在搶救告一段落，病情緩解后，及時補開醫囑，完善醫療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權，及時如實告知病人員的病情、所采取的醫療措施、醫療風險等。對有風險的治療應嚴格履行簽字告知手續，同時盡量避免對病人員產生不利后果。

5.如病人搶救無效死亡時，急診醫師應詳細記錄搶救經過，進行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對死亡病人要做好尸體護理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報醫務科(班外時間報告總值班)、分管院領導，現場親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

7.如病人需要住院或轉院時，一般應待病情稍穩定后進行，遇特殊情況，可請示醫務科(班外時間報告總值班)，由領導決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時處于應急狀態，保證急救物品“四定”、“三及時”，即定品種數量、定地點放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補充。應有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現場評論和初步總結。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進行觀察治療。觀察時間一般不超過三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規范開好醫囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫護人員隨時主動巡視病員，按時進行診療護理。4.值班醫護人員要按時交接班，認真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時請領，嚴格交接手續。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持75度。

7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內進行紫外線照射2小時。7.換藥室每月采樣一次進行細菌培養，如超標應重新消毒。8.嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護士長或護士負責管理，醫師積極協助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關門輕、操作輕。3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長或護士同意，不得任意搬動。

4.保持病房清潔衛生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內吸煙。

6.病人員被服、用具按基數配給病員保管，出院時清點收回。

7.護士長或護士全面負責管理病房財產、設備，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦妥交接手續。

(二)產房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經常保持室內清潔，每做完一次分娩要隨時清理，定期消毒。3.嚴格執行無菌技術操作，進入產房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產程用藥分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時申領。5.產房必須設置保暖設施，確保室內溫度恒定。

五、醫技科室管理(一)手術室工作制度

1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術室的藥品、器材、敷料均應有專人負責保管，放在固定位置、各項急癥手術的全套器材、電氣等設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并仔細查對，方可使用。

3.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術室對施行手術的病人員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

5.手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

6.手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主 治醫師或值班醫師簽字。

7.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿病人員服進入手術室。

(二)檢驗科(室)工作制度

1.檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標本時嚴格執行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3.要建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發放制度(檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有效)，認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4.特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量 6.建立實驗室內質量控制制度，保證檢驗質量。7.建立臨床檢驗??危急值??處理程序，保障醫療安全。

8.檢驗科應明確出報告時間，并公示，且在規定時間(血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘)內發出報告。

9.積極配合醫療工作開展新的檢驗項目和技術革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養，做好防護工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢，常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫師和放射技師共同確定投照技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4.工作人員要嚴格執行病人身份識別制度、查對程序和技術操作常規，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5.按規定的時限，由助理執業醫師按規范書寫診斷報告，,線診斷要密切結合臨床。

6.,線是衛生院工作的原始記錄，對醫療、教學都有重要作用。全部,線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還X線照片是醫院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科(室)登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴格遵守操作規程，做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故。上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應專人管理、定期保養和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫生詳細填寫檢查申請單。檢診醫師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備。危重病人檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。

2.工作人員要嚴格執行患者身份識別制度、查對程序和技術操作常規，做好“三查七對”工作，確保病人安全。

3.按規定的時限，由助理執業醫師及以上人員按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床，主檢醫生應簽寫全名。4.每次檢查應詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結果等內容。

5.診斷儀器設備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設備要專人負責保養，定期進行清潔衛生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設備的防潮、防水、防塵等的防護工作。(五)供應室工作制度

1.及時供應各科室醫療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各衛生院自行規定。

2.在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科室申領。凡需要新添或改裝醫療器械時，必須經院長批準。

3.供應手續: 3.1在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計劃，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

3.2凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。

3.4供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。

3.5凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4.對準備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

4.5所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)供應室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換。

5.6消毒工作實行嚴格的登記、滅菌效果的測試和登記工作