第一篇：醫療安全管理措施

醫療安全管理措施

一、根據《侵權責任法》、《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等相關法律、法規，為保證醫療安全，提高醫療質量，建立醫療安全和重大醫療不良事件監測與報告制度。

二、醫療管理職能部門應與醫療質量管理、藥品管理、醫療器械管理、輸血科及其他相關部門建立醫療不良事件監測網絡。通過對臨床醫療全過程的監測管理，對關鍵流程實施中可能發生的不良事件，應制定重點應急與優先方案，保證醫療質量持續改進。

三、職能科室和臨床醫技科室應重點建立醫療糾紛事故登記、處理、報告制度。建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。建立藥物不良反應報表的收集、整理、報告制度。建立醫療器械不良事件監測，報表的收集、整理、報告制度。

四、醫療工作中遇下列情況，應當按照《醫療安全不良事件報告制度》績效報告，科室必須及時向醫療管理職能部門（醫務科、護理部、院感科、設備科、藥劑科）報告，由醫療管理職能部門依據相應規定逐級上報。

1、發生嚴重工傷、重大群體事故、大批中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救病人、傷員等突發公共衛生事件。

2、重大手術、重要臟器切除、截肢。

3、緊急手術而病人的單位領導和家屬不在時。

4、首次開展重大的新手術、新療法、新技術應用。

5、發生醫療爭議、醫療事故或醫療隱患等醫療不良事件。

6、收治涉嫌傷害事件或非正常死亡的病人。

7、發現傳染病疫情、嚴重院內感染或群體性不明原因的疾病。

8、病人死亡，申請進行尸體解剖。

9、發生急性中毒和嚴重職業病。

10、發生藥物不良反應，貴重藥品、成批藥品變質。

11、發生醫療器械不良反應或其它不良事件。

12、發生輸血反應或輸血錯誤。

13、重要病人病情變化。

14、急診室重大搶救，各科室危重病人搶救。

五、報告程序:

1、請示報告應采用書面形式，緊急、特殊情況應先通過電話報告。

2、有報告方式要求的，應按專業要求的方式(填報表格、卡片等)及時報告。

六、受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。

七、重大醫療不良事件監測與報告制度是醫療安全的保證，任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

鼓勵患者參與醫療安全管理的規定

一、醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務，二、醫務人員應根據科室實際情況，通過講座、宣傳頁、電視等途徑積極向患者提供與疾病相關的健康知識教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

三、醫務人員對需手術的患者應標示手術部位，主動邀請患者參與認定。

四、實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通。

五、醫務人員應鼓勵患者及家屬提供真實病情和有關信息，并對其說明對保障診療服務質量與安全的重要性。

六、鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

第二篇：住院患者醫療安全管理措施

高新區人民醫院康復科 住院患者醫療安全管理措施

一．醫務人員執行查對制度管理措施

1.在標本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.關鍵流程：急診與病房、手術室；手術（麻醉）室與病房、產房與病房之間流程中患者識別措施。

二、加強患者身份識別管理

1、醫護人員在各類診療活動中，嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期患者必須按規定使用“腕帶”標識。

3、護士在為病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。

4、在創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

5、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

6、手術病人在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）手術病人進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。

（2）圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。

7、急診、病房、產房、手術室患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科重危病人轉科：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉接記錄單，無誤后方可離開。

（2）門診急診病人與手術室、病房轉接病人：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診病人與手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術室轉接病人：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室病人對接記錄單。（4）手術室與病房轉接病人：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房病人對接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與ICU轉接病人：由醫務人員負責轉送，保證搬運安全；病房護士認真交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房病人與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。

（6）病房與產房轉接病人：病房護士認真交接，內容包括：病人一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發癥等，填寫病房與產房病人對接記錄單，無誤后方可離開。

（7）產房與病房轉接病人：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房病人對接記錄單。

（8）導管室與病房轉接病人：由醫務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：病人自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房病人對接記錄單。

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑，確保住院患者安全

1.正確執行醫囑，不使用口頭或點電話知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

四、嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

1．建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。

2．建立術前由手術醫師在手術部位作標識的即刻停制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

五、執行手衛生規范，落實醫院感染控制，防止院內感染

1．制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障。

2．制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物處理要遵循醫院感染控制的基本要求，防止院內感染發生。

3．直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

4．接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

5．出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污染物之后； 需雙手保持較長時間抗菌活性時。

6．醫務人員手被感染性污染物以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

7．手衛生應達到如下要求：

①I類和II類區域醫務人員的手衛生要求≤5cfu/cm。I類和II類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

②III類區域醫務人員的手衛生要求≤10cfu/cm2。III類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室潔凈區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

③IV類區域醫務人員的手衛生要求≤15cfu/cm2。IV類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、執行無菌技術操作的管理

1、環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要將全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須在經滅菌處理后方可再使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便使用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7—14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷），無菌空罐打開后4小時更換一次。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

8、無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進行空氣消毒時可以打開柜門，其他時間應保持關閉狀態。一次性醫療用品放入無菌柜時必須拆去中包裝。

9、各種消毒滅菌劑根據其 性能及產品說明與要求配置，并按要求定時測試濃度，保證消毒滅菌效果。

10、所有消毒滅菌物品必須及時標明打開時間，并在規定時限內使用。

七、醫療廢棄物的管理措施

（一）、醫療廢棄物的分類

1、使用后的一次性輸液管、注射器。

2、各類敷料，使用后不回收的一次性醫療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產科使用后的紗布等。

3、傳染病人或疑似病人的生活廢物。

4、檢驗科、手術室、傳染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片產生的廢棄物。

7、手術后的醫療廢物。

8、遺傳毒性廢物包括各種化療介入藥物及相關注射器等。

9、放射性廢物。

負責醫院廢物分類管理的責任人為臨床科室護士長或醫技科室主任。

（二）醫療廢物的收集和運送

1、醫療廢物和生活廢物應嚴格分類收集，各病區和科室指定專人負責分類收集、運送。

2、生活廢物裝入黑色廢物袋內，醫療廢物第2、3、4、5、6、7條裝入黃色廢物袋內，醫療廢物第8、9條裝入紅色廢物袋內。醫療廢物第1條送供應室經高壓、高溫毀形消毒后由指定的回收公司回收。

3、醫療廢物按指定的暫存處存放，運送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。

4、禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存點傾倒、堆放醫療廢物；禁止將醫療廢物混入生活廢物處置。

（三）醫療廢物的處置

1、總務科負責醫療廢棄物的處置，院感管科負責業務指導和監督。

2、生活廢物由專人負責運送到指定生活垃圾場填埋。

3、醫療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。

4、醫療廢物存放在專用房內，時間不得超過48小時，禁止醫療廢物露天存放。

5、一次性注射器、輸液管、輸血器經高壓、高溫毀形后由市衛生局指定的回收公司處罰。

6、嚴禁任何個人和單位轉讓買賣醫療廢棄物。

7、嚴格執行醫療廢物轉移聯單制度，實行醫療廢物登記制度，登記內容應包括數量、時間、種類、處置方法，并由經手人簽名。

8、如發生醫療廢物流失、泄露、擴散時，應及時報告上級領導，并要采取減少污染擴散的緊急措施。

（四）加強自身防護

醫療廢棄物收集、處置的人員要加強防護，工作時應戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。

（五）檢查監督

總務科應定期對醫療廢棄物的分類、收集、運送、處置進行全程監管，相關科室和病區要高度重視予以協作，院感管科負責督促檢查和業務指導。

八、用藥安全管理措施

1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

2、病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。

（三）備用藥品的檢查

1、科室護士長為所在科室藥品管理的第一責任人監督科室管理藥品，指定責任感強的護士專門管理科內藥品，明確職責，定期全面檢查科內藥品。檢查頻率：護士每天對科室所有藥品數量進行交接檢查，護士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護士長每月督查并記錄，2、建立《藥品質量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實記錄。藥房人員每月不定期下病區抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。檢查內容：包括藥品數量、藥物有無變質、變色等質量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期限，便于檢查者核對。對于效期＜6月且科內使用量少的藥品，及時提醒更換。

（四）備用藥的使用

藥品使用按“領新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當或更換不及時造成安全隱患或不良后果，科室應堅持批號舊的先用。

（五）備用藥的擺放

1、實行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放置，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率少的藥物放在最上一層。

2、所有藥品貯存盒/瓶外標識清楚，便于清點，標識上內容：藥品名、劑量、單位、基數量及有效期）。

3、基數藥品使用標志：基數藥品未使用時正向，使用后反向放置，便于提醒及時補充，各班清點時一目了然。

（六）備用藥品的交接

建立“藥品基數交接記錄單”。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班→夜班進行循環交接。

（七）醫護人員的輸液安全

1、臨床藥師定期對醫護人員進行安全輸液相關知識的培訓：著重在靜脈輸液相關基礎知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與理。

2、確保輸液用具安全

輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。

（八）藥物的安全使用

靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。

1.醫囑查對

藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補液。.溶液查對

擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規范了檢查溶液的流程。

3． 軟包裝溶液檢查方法

一擠二照三倒轉四復照：一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液時發現有異常馬上更換并上報護理部處理。

4.瓶裝溶液檢查方法

與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地搖動瓶身；三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。

5.準確張貼輸液瓶簽

張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。

6.配藥補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。

7.更換補液

更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應密切觀察用藥后的效果和不良反應。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內導致空氣栓塞的發生。

九、臨床實驗室危急值報告管理措施

1.出現檢驗危急值后，按“臨床實驗室危急值報告管理規范”規定的步驟處理。

2.加強危急值臨床應用的質量保證，質量保證措施按“臨床實驗室危急值報告管理規范”規定嚴格執行。臨床實驗室加強服務臨床的意識，及時與臨床和護理部門進行聯系溝通。

3.檢驗、臨床人員熟練掌握各類檢驗項目的危急值，檢驗人員為臨床提供全面，細致的危急值數據的咨詢服務。

4.加強檢驗標本質量控制，嚴格按照標本質量控制標準，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準備、標本采集注意事項。

十、防范與減少患者跌倒事件發生管理措施

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

3做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。

4.加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。建立患者跌倒（墜床）預防及處理流程。加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高危患者改變體位時動作要緩慢。

5．入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。

6.指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

7.提供光線良好的活動環境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛生間的燈。8.將常用物品置放于病人視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并置于適當位置。

9.責任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標志。將評估情況告知家屬，留陪護監管，做好相關指導。

10.注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。

11.教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。

12.對于有可能發生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發生危險。

13.教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫護人員，給予必要的處理措施。

14.在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。

15.對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

16.一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。17.配合醫生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。

18.加強巡視至病情穩定。巡視中嚴密觀察病情變化，發現病情變化，及時向醫生匯報。

十一、防范與減少患者壓瘡發生的管理措施

（一）好發部位

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

（二）高危人群

易發生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

（三）危險因素

易發生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

（四）壓瘡傷口評估

評估內容：

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

4、組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

（五）成立壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節假日除外）內進行評估，評估內容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；

（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到：（1）指導創面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預防措施實施情況。

（3）創面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。

3、統計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

（六）科護士長每周追訪被預報為壓瘡高危患者1-2次。追訪時應做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

1、營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節）。

5、遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

十二、主動邀請住院患者參與醫療安全。

1.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。

2.藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。

3.告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4.護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性

蘇州高新區人民醫院康復科

2012-02-01

第三篇：醫院醫療質量安全管理措施

醫院醫療質量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定我院醫院醫療質量安全管理措施。

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。

全院醫務人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、落實病情告知和醫患溝通，減小醫患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫院與病人是委托治療關系，應盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風險及其他應告知內容告知監護人，加強溝通，以減小醫患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全隱患消除在萌芽狀態。

八、重視醫療文件的內在質量。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和督導作用。

醫院職能部門要經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場協調解決；醫護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

十一、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服

務。

第四篇：醫療缺陷管理措施

醫療缺陷管理措施

為加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥，醫療事故的發生，確保醫療安全。根據《醫療事故處理條例》及有關文件，結合我院醫療管理的實際，特制定本措施。

一、嚴格落實醫療制度及操作規程，對住院醫師進行系統培訓，全面提高醫療服務質量及個人業務素質。

二、加強業務學習及基本技能培訓，提高專業技術水平。醫務科每季度對全院的主治醫師及以下的醫師進行“三基”、“三嚴”的考核。

三、加強安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增加職業憂患意識。

四、嚴格落實各項告知制度，加強對關鍵環節，“糾紛高發人群”的關注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。

五、通過內部質量評價(自查)，對發現的醫療缺陷分別予以處理。

1、加強運行病歷的檢查，要求各質控小組每月抽查每位醫師1 份病歷進行全程監控，至下月5日前交醫務科，對不認真檢查，不及 時上報的科室，扣科室綜合醫療質量評價(100分)1分。

2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進行檢查。出現1份乙級病例扣科室5分，扣除缺陷病歷的書寫者200元。出現丙級病例扣當事人300元，全科的當月獎金全部扣除。

3．要求出院病歷24小時內送交病案室，對予緩返病歷每四份 扣科室1分。每份扣除當事人20元。

4.對于出現醫療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核5分，對直接責任人依據相關規定給予相應的處罰。

六.每月將考核結果上報質控科，并在院內公示欄公示。醫療缺陷的處理程序

1．醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2．由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3．主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4．對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在l周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5．當事科室指定專人出席學術委員會。

6．患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7．醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院學術委員會決定。疑難危重病例討論制度

1．對疑難患者

(1)各科室收治的疑難病例應在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。

(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。

(4)節假日或急診的疑難患者應由值班醫師向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情，必要時請求會診。2．對危重患者

(1)各科室在科主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)討論后主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，并于病歷上記載。

(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應在患者死亡后1周內在科內進 行，由各科室主任主持，全體醫護人員參加。

討論應涉及：回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。

死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

首診負責制度

首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時的診治搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執行。

1．凡急、危、重患者來院就診，必須認真負責地進行診治或搶救。2．屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應進行認真負 責的診療，并根據病情需要請他科會診。

3．必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫 師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科 室，向值班人員交待有關情況。

4．凡急、危、重患者，醫師不得片面強調劃區醫療而拒診，或因有他 科疾病而推諉，病房不得借故拒收。

5．因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，在征 求醫務科、總值班、業務院長同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系：如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。

會診制度

為保證住院患者診療的連續性，確保醫療質量和醫療安全，制定會診制度。

1、凡疑難病例或需要其他科室協助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

2、各科應安排高年主治醫師以上人員負責會診，緊急會診應在10分鐘內到達，一般會診應在48小時內完成。

3、院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。

4、會診申請單應由申請會診科室主治醫師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。

5、會診醫師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。

6、各科應建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫師，緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。

7、如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫務人員陪同。患者病歷應由陪同人員攜帶，會診結束后一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會診科室需對患者進行有創檢查、有創治療時，必須同時簽署《有創檢查操作同意書》，執行《知情同意管理制度》。

9、如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經本科主任簽字同意報醫務科審批、備案，由醫務科負責聯系會診醫院。

第五篇：醫療廢物管理措施

醫療廢物管理—組織與管理措

1.認真執行廊坊市《醫療衛生機構醫療廢物暫行管理辦法》有關規定。

2.醫院成立醫療廢物管理領導小組，全面領導全院醫療廢物管理工作。領導小組成員由相關科室主任、護士長組成。3.醫院感染管理科具體負責監督指導全院醫療廢物管理 工作，對有關人員進行醫療廢物分類、收集、運送、暫時貯 存、應急處置、個人防護等技術和法律法規等相關知識的培訓。

4.各科室主任、護士長應嚴格遵照有關法律法規和規章 制度，負責督促檢查本科室每個產生單元的醫療廢物管理工作。

5.醫療廢物運送人員具體負責每日下午對醫療廢物的集中回收、運送、暫存、處置工作。

醫療廢物管理——分類與收集措施

1.產生醫療廢物的各科室按照相關規定，制定相應管理 制度，指派專人或專班負責醫療廢物的分類、收集、暫存、統計、交接工作。

2.每個醫療廢物產生單元，收集貯存醫療廢物的地點應

與治療的無菌區、清潔區分室隔離，不能分室的也要相對分 區。各種醫療廢物的容器及其存放處上方均要粘貼警示標識。

3.每個醫療廢物產生單元必須貼有醫療廢物分類收集

及處置的流程圖或文字說明，配備必要的消毒藥劑和器械。

4.每個醫療廢物產生單元必須按照感染性、病理性、損

傷性、藥物性及化學性醫療廢物進行分類，分置于專用塑料 袋或專用容器內。

5.醫療廢物中的感染性的病原體培養基、人體標本（人體組織、器官、體液）菌種、毒種等高危險物，在產生地就地消毒處理后方可按照感染性醫療廢棄物進行處理，化學消毒能達到要求者可用化學消毒，達不到要求者必須高壓滅菌處理。

6.傳染病人或者疑似傳染病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照《疫源地消毒技術規范》的規定嚴格消毒，達標后方可排放；產生的醫療廢物（包括其生活垃圾）應當雙層包裝，嚴格密封；醫療廢物的包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝物。

感染性疾病科的留觀病人產生的生活垃圾按感染性醫療廢物收集處置。

7.損傷性廢棄物放入利器盒中，可不再進行消毒。醫療廢物管理——交接與運送措施

1.醫療廢物產生單元產生的各種醫療廢物至多每2天運

送至暫存處。產生的損傷性醫療廢物確實量小的科室，在保 證損傷性醫療廢物在利器盒中不會對人體及周圍環境造成 影響的前提下，可延長使用至該利器盒儲存的利器達到容積 的四分之三時再收集，利器盒不得重復使用。

2.醫療廢物產生單元的醫療廢物運走前必須填寫醫療

廢物處置三聯單，三聯單必須注明醫療廢物產生的單位、負 責人、產生日期、類別、數量及取走人簽字。包裝物封口處 必須粘貼警示標簽，標簽上必須標注產生單位、負責人、分 類、數量和日期。

3.醫療廢物轉運人員在每個醫療廢物產生單元收集醫

療廢物時，必須檢查其分類是否正確，包裝物是否泄漏，是 否粘貼警示標簽，確認無誤后在三聯單收集人處簽字接收。

4.運送醫療廢物要避開就醫高峰期，并按照規定的時

間、路線運送到指定的暫存處，運送負責人在核對醫療廢 物的包裝物無誤時，在三聯單上簽字接收。

5.運送工具要密閉且要專用，每次運送工作結束后要及

時對運送工具在指定地點清潔和消毒，運送過程如有滲漏和 遺撒時，要及時上報、回收，并對遺漏處進行消毒處理。

醫療廢物管理——暫存與處置措施

1.醫院按照有關規定建立醫療廢物暫存處，醫療廢物暫

時貯存的時間不得超過2天。

2.暫存處各種醫療廢物要分類存放并有標識，病理性的

廢物要防腐保存。

3.醫療廢物暫存處負責人員，接受醫療廢物時，要核對

醫療廢物的包裝物及數量，核對無誤時，在三聯單上簽字接 收。每天對收集到的醫療廢棄物進行統計并填寫《醫療廢物 產生日報表》，每月、每年要分別統計并填寫《醫療廢物產 生月報表》和《醫療廢物產生年報表》，將報表報醫院感染 管理科存檔，相關資料保存三年。

4.暫存處要對門窗進行加固，防盜、防意外。

5.總務科負責與廊坊市醫療廢物處置中心人員交接醫療廢物，進行無害化集中處置工作。

醫療廢物管理—培訓與防護

1.全院各科室、各相關人員都要接受醫院感染管理科組

織的相關知識的培訓。

2.各科室主任、護士長負責組織本科室人員相關知識的培訓。

3.收集、運送、處置醫療廢物的工作人員必須做好個人

防護，在運送過程中須穿戴防護手套、口罩、工作服、靴等 防護用品；運送人員每年體檢至少1次，必要時進行預防性免疫接種。