第一篇：醫院醫保獎懲制度 (共2篇)

醫院醫保獎懲制度(共2篇)

醫院醫保獎懲制度為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，根據目前我院的醫保工作情況，特制訂以下獎罰制度：

一、門診醫生醫保工作處罰措施。1.用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。2.醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。3.違反醫保規定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規定的特殊病種不超過1個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。4.未按特殊病種相關文件規定執行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。5．推諉、拒診參保患者，患者投訴并經核實的，扣當事人50元。6.違反基本醫療保險規定，采取不正當手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。7.將不屬于醫保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫保支付的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。8.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的并經申訴無效的，視情節嚴重，扣除當事人50%-100%醫療費用。

二、病區醫生及科室醫保工作處罰措施。1.醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不規范、護理無記錄的，每發現一例扣除科室50元。2.臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。3.診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。4.對于使用基本醫療保障服務范圍外的自費藥品及診療項目，醫務人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室50元。5.醫保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。6.出院帶藥未按規定執行的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。7.弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實并扣款的，扣相關責任人50%費用。

8、不符合入院和重癥監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。9.違反醫療價格收費規定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療、檢查費用50%由科室承擔。10.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的，視情節嚴重，扣除科室50%-100%的醫療費用。

三、每發現一例冒名頂替住院的，經醫保經辦機構核實備案的，獎勵500元。

四、季度內每月醫保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。

五、主要醫保管理指標：藥占比、次均費用、中成藥占比、平均住院日、自費費用占比等，不達標者，按與各科室簽訂的醫保管理責任書獎懲。六．本制度于2015年7月1日開始執行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準。醫教（醫保）科

2015年5月26日#2樓回目錄醫保行為獎懲制度醫院醫保獎懲制度 | 2016-08-14 15:13為嚴格執行國家基本醫療保險的法律法規和政策，保障參保人員的合法權益，規范醫保服務行為。根據《中華人民共和國社會保險法》、《成都市人民政府令154號》、《成都市人民政府令155號》、《成都市人民政府令165號》和2015年《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書》及《成都市醫療保險補充協議書》等有關規定，結合我院實際情況，特制定我院醫保行為管理辦法。第一條 由主管院長牽頭，成立醫保領導小組，并定期和不定期對我院醫保行為進行檢查和評定。醫保領導小組的日常工作由醫保辦負責。第二條 醫保領導小組及醫保辦職責：

1、根據國家的醫保法規及相關政策，擬定和完善本單位的醫保規章制度，并督促實施。

2、每月第一周周三下午的醫療業務學習會上進行 “醫保政策宣講”，并就上月出現的突出問題進行討論和有效溝通。

3、對每天出現的臨時問題和特殊情況要按照相關法規及政策進行處理，做到及時、耐心、準確。

4、接到患者或患者家屬的醫保行為投訴，務必本作嚴格遵守醫保政策、認真維護患者合法利益、有效保護我院合理權益的原則進行及時處理；如投訴問題較嚴重須及時向上級領導匯報，并做好記錄和回訪。

5、每年至少組織醫務人員進行 “醫保政策”書面考試一次；對新入職的醫務人員必須進行醫保政策培訓。第三條 設立醫保行為專項基金。基金組成：

1、相關科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內自查和主管部門檢查）對出現的問題進行處罰的金額 ；

2、每月醫保局核定的審核扣款金額并由醫保領導小組核定到各相關責任科室后處罰的金額；

3、其它獎勵基金和處罰金。第四條 醫保行為具體細則。醫保行為必須首先保證其真實性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，控制醫療費用不合理的增長。

1、身份識別：參保人員就診時，應對其身份和證件進行識別，做到患者、身份證、醫保卡（或醫療證）是統一真實的，并將在已核實的參保人員身份證和醫保卡復印件上確認簽字歸入病歷檔案中（住院患者最遲3天內必須確認簽字）。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。

2、知情權：費用清單必須有患者或家屬的簽字確認；自費或醫保部分支付項目的醫療費用需經患者或家屬同意并簽字。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。

3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應清晰、準確、完整，做到發票、費用清單、處方、住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合”。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。

4、次均費用：根據成都市上年二級醫院的平均次均費用和我院本年度次均費用核定的城職及城鄉金額為標準，凡超過標準基數的，均予以處罰。此項檢查以兩個月平均數為一次核評依據，扣款基數為100.00元/每超過1%（超過2%=200.00，依此類推）；連續4個月（也就是連續兩次核評）次均費用的扣款基數為200元/每超過1%（超過2%=400.00元，依此類推）。

5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間＞95%、夜間

＞75%。此項醫保行為扣款基數為100.00元/每＜1%。（15分鐘內能回到病房的視為在床）

6、平均住院天數：我院核定的平均住院天數為12天。此項醫保行為扣款基數為1000.00元/每超出一天以上6條作為我院醫保行為的常規要求，進行定期和不定期的檢查，檢查結果由醫保辦核定金額和責任科室后提交“醫保領導小組”，作為醫保行為獎懲依據。第五條 每月審核扣款金額處理：每月提交醫保局審核后所扣款項，按協議提出申訴，申訴后核定的實際扣款金額（即已按扣款公式放大的實際金額）第一次出現的問題由相關科室承擔扣款金額30%；同類問題第二次出現（無論是否同一科室）由相關科室50%承擔（由于審核時效問題，第二月認同為第一次，第三月出現認同為第二次）；同類問題第三次出現（無論是否同一科室）由相關科室100%承擔（第四月才認定為第三次）。醫保辦核實金額和責任科室后提交“醫保領導小組”批復，再通知財務科進行處罰。第六條 違規醫療行為導致解除《協議》并按違約金額5倍扣減保證金且通報處罰的。

1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫保基金的；

2、偽造財務票據或憑證套取醫保基金的；

3、收集參保人員醫保卡，虛構報銷資料，套取醫保基金的；

4、嚴重違反人力資源和社會保障、衛生、藥監、物價等管理規定，造成惡劣影響的。凡科室或個人違反以上4條的，經檢查發現或舉報，醫保辦及相關科室都必須及時向“醫保領導小組”和院長報告。如經查實，按相關政策法規予以處理。本辦法提交院長辦公會通過后實施。在運行中有政策調整和偏差要及時進行補充。醫保辦2015年7月28日附：四川省革命傷殘軍人醫院醫保領導小組為了更加規范地進行醫保行為管理，現成立醫保領導小組，對我院的醫保行為進行定期和不定期的檢查、評定、指導。領導小組組成組長：張成平陳其偉組員：劉堰、劉朝國、張斌、何瓊英、趙娟、各相關科室一名醫保協管員檢查時間：每兩月定期檢查至少一次，不定期檢查每季度至少一次。檢查內容：對我院的醫保行為進行檢查和評定，并作出檢查結果報告，作為醫保行為獎懲依據。評定結果：每次檢查后都要及時做出檢查結果的報告，并根據平時醫保局對我院的檢查和審核情況，在每個季度末進行全院醫保行為評定，作出有效的獎勵和處罰。醫保辦2015-7-28另：根據2015年《定點醫療機構服務協議書》要求“各相關科室配備醫保協管人員”。各科醫保協管員名單：內一科 熊艷軍

內二科 蔣寧怡

內三科 何麗蓉

內四科 萬海芳

外 科 黃 梅

外一科手術室 侯 冰

婦 科 李秋菊

門 診 周 燕

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死亡報告獎懲制度為加強死因報告管理，提高報告質量，及時提供準確的信息，依據國家相關法律、法規及規定，制定本制度。

一、各醫療機構為責任報告單位，其執行職務的人員為責任

病例自查與獎懲制度為加強死因報告管理，提高報告質量，及時提供準確的信息，依據國家相關法律、法規及規定，制定本制度。

一、各醫療機構為責任報告單位，其執行職務的人員為責任

第二篇：醫保獎懲制度

醫院基本醫療保險工作 獎懲制度（試行）

為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，根據目前我院的醫保工作情況，特制訂以下獎罰制度：

一、門診醫生醫保工作處罰措施。

1.用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

2.醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。

3.違反醫保規定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規定的特殊病種不超過1個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

4.未按特殊病種相關文件規定執行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

5．推諉、拒診參保患者，患者投訴并經核實的，扣當事人50元。6.違反基本醫療保險規定，采取不正當手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。

7.將不屬于醫保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫保支付的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

8.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的并經申訴無效的，視情節嚴重，扣除當事人50%-100%醫療費用。

二、病區醫生及科室醫保工作處罰措施。

1.醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不規范、護理無記錄的，每發現一例扣除科室50元。

2.臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

3.診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

4.對于使用基本醫療保障服務范圍外的自費藥品及診療項目，醫務人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室50元。

5.醫保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。

6.出院帶藥未按規定執行的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

7.弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實并扣款的，扣相關責任人50%費用。

8、不符合入院和重癥監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。

9.違反醫療價格收費規定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療、檢查費用50%由科室承擔。

10.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的，視情節嚴重，扣除科室50%-100%的醫療費用。

三、每發現一例冒名頂替住院的，經醫保經辦機構核實備案的，獎勵500元。

四、季度內每月醫保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。

五、主要醫保管理指標：藥占比、次均費用、中成藥占比、平均住院日、自費費用占比等，不達標者，按與各科室簽訂的醫保管理責任書獎懲。

六．本制度于2014年7月1日開始執行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準。

醫教（醫保）科 2014年5月26日

第三篇：醫院醫保協議協議醫師考核獎懲制度

醫院醫保協議協議醫師考核獎懲制度

一、通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療保險基金的；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫藥費用票據，套取醫療保險基金的；故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫療保險支付疾病按醫保診治的；每次扣10分，罰款200元。

二、隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的；不配合農合醫保管理科審核檢查的；允許參保人員掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員收治住院的；為非醫保醫師簽名開具醫保處方、或允許非醫保醫師使用本人醫保醫師名義診治醫保患者的；拒收或推諉收治范圍內參保病人的；人為造成參保患者分解住院的；未經嚴格核實就診緣由，將不屬于醫療保險基金支付范圍納入支付范圍的；每例扣3分，罰款20元。

三、開大處方，或超規定劑量開藥的；醫療收費有變通收費、分解收費、濫收費的；不按實際病情診斷和治療的；違反診療常規或用藥規范治療的；對個人自費的項目和藥品不履行告知義務，導致參保人員投訴的；入出院記錄不真實、不完整、不規范，用藥及輔助檢查無記錄；未核實參保人員身份，導致冒名診治未出現后果的；每例扣1分，罰款20元。

四、特殊檢查項目如彩超、CT、MRI等應履行內部審批制度，未審批者，每個檢查項目扣1分，罰款20元。

五、手術科室目錄外應<9%，非手術科室目錄外<7%，每超1個百分點罰款50元.六、科室次均費用比去年同期增加500元以上者，罰款50元。

七、科室全年目錄外<7者，每下降1個百分點獎勵50元；全年未扣分、控費表現突出的醫生每人獎勵50元。

八、上級主管單位的檢查或考核處罰由責任人或責任科室單獨承擔。

第四篇：醫保獎懲制度20100223

深圳中海醫院集團梁洪撰稿策劃實施：

社會醫療保險獎懲制度

為更好地貫徹執行各項社保規章制度和義務履行各項政策法規的落實，規范醫療服務行為，根據《深圳市社會醫療保險辦法》、《深圳市工傷保險管理辦法》、《深圳市醫療保險定點醫療機構服務協議書》和《深圳市社會醫療保險定點醫療機構AAA評定標準》及《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》等的有關規定，結合舊版及院情，修訂本制度。

第一條醫療文書（指醫保處方、檢查申請單、治療單、處臵單、輸液單，病歷首頁、完整病歷、醫囑單、病程記錄等涉及醫保的所有記錄文書）應按規定如實填寫、詳細記錄參保人在門診部和住院部發生醫療行為的檢查治療與疾病有關的信息。

1.醫保處方書寫必須符合國家《處方管理辦法》的規定；診斷與處方、網上收費清單，內容必須一致。

2.各種檢查申請單（B超、彩超、X線、心電圖、大型設備檢查項目等）有無詳細寫清主訴、簡單病史、體征、相關輔助檢查、診斷、檢查目的和部位；參保類別專用章，醫生簽名并蓋代碼章。

3.門診急性病用藥超過3天量，慢性病用藥超過7天量，病情需要延長用藥超過30天量；各種治療單無詳細填寫社會保障卡號、治療內容與處方不一致的。同一醫生為了降低平均處方費用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（當次就診中藥、中成藥、西藥分開處方的除外）的。

4.整份病歷的書寫必須符合《廣東省病歷書寫規范》的要求；首頁的各項基本內容是否具體、詳細、真實；醫生接診后必須在所有文書的復印件簽章及蓋“人卡相符”章，在入院通知單簽章。

5.涉及綜合醫保的大型設備檢查項目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫療保險門診大型設備檢查治療項目審核、報告單》三聯單及普通申請單。必須按病情所需，及時開單，并按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項目，檢查或治療部位，經專科醫師簽章，科主任意見，交代患者或家屬到醫保辦簽署意見與登記。

6.凡屬病歷書寫問題（無醫囑、或醫囑記錄不完全、病程記錄不清晰；有醫囑無報告單、無醫囑有報告單、用藥、檢查與病情不相符等）。臨床操作輸入電腦時，各項檢查、治療或手術項目、藥品數量須按醫囑記帳，在客觀條件下能夠補充與修正的。

經醫院檢查發現填寫缺項情況，即給予責任醫師、責任護士全院通報批評并每項1元的經濟罰款；2至3次屢犯者給予全院通報批評并每項5 1

元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第二條凡屬病歷書寫問題無醫囑已收費有或無報告單、用藥、檢查、治療；住院部主班護士、質控護士因出院未及時核對費用，導致操作失誤，對檢查、治療，手術項目、藥品數量等未嚴格把關，或未按醫囑記帳，或將社保不予償付的項目記帳，可記帳項目讓病人自費，或與醫囑不相符重復記賬，造成多收費、漏收費、錯誤收費、套用收費等，不能履行病歷召回手續的情形時；讓住院病人到門診做大型醫療檢查和治療的(不包括我院無此大型醫療檢查和治療而到外院者)；讓住院病人到門診部收費處交住院期間使用的藥品費、檢查費、手術費等（僅VIP超部分床位費用除外），屬《深圳市社會醫療保險辦法》第53條規定的情形，深勞社規[2008]10號文附件

1、附件2規定的情形，深勞社規[2008]24號文附件1規定的情形。

1、給住院治療終結的參保人出院帶檢查、治療（拆線、換藥除外）、輸液，或非本人需要的治療、檢查項目；出院帶藥或超過7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延長用藥超過30天量未到醫保辦備案；

2、住院用藥、檢查等治療與日清單或住院明細清單不相符；

3、不符合病情需要，導致住院過度檢查；貴重藥品、貴重醫用材料、輸血費等無病人或家屬簽字；對“限制使用范圍”的藥品，不按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險》規定范圍使用的（年齡大的、病情需要的酌情考慮）；手術患者抗感染藥未按藥品目錄的要求選擇；

4、對手術患者用別的違規手段增加費用，超過醫保償付標準，導致醫院費用不合理支出；對醫保患者的醫療服務價格必須執行和符合07年版《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》，禁止啟用帶“mz”、“zy”代碼或舊版收費標準或自費價格，將不相干的費用套入醫保收費、記賬。

5、使用自費藥品、材料、診療項目及超標準床位費等醫療服務，未明確具體自費項目和費用，未向患者或家屬征詢意見并經參保人或及其家屬簽字同意的；

6、不按物價部門的規定收費的；將不足50元標準的床位費按50元記帳（其中農民工醫保標準35元）；

7、住院部提供各項醫療服務未按醫囑要求、無護理記錄，并與住院明細清單名稱、收費不一致；

8、生育醫療保險參保人在住院期間涉及疾病的檢查、藥品、治療、超范圍全額記帳的；如有分娩合并其他疾病同時發生費用的，未詳細登記相關的費用，未區分醫保和生育記帳項目及自費項目；

9、對符合住院標準的患者，因醫生責任不夠，未能得到及時規范的治療，導致輕病住院；讓未達臨床出院標準的醫保患者強行辦理出院，或因為醫生技術方面考慮不全面導致患者出院，或已經達到臨床痊愈的仍然

滯留患者的檢查、治療等的，明知醫院無相應技術、設備而收入院者；

10、對住院時無社會保障卡，未驗有效參保信息或辦卡回執，給予掛賬；或對有效參保信息或辦卡回執不給予掛賬，導致醫患糾紛；

11、無論是自費或是醫保患者住院時，護士未能按醫院規定，向患者進行宣傳“住院病友告知書”，不讓患者閱讀并簽字的，所導致的糾紛。

經醫院檢查發現缺項及違規情況(且造成無法補救的)，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的經濟責任，給予全院通報批評，每例處以50元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第三條住院科室的主管醫師，夜班醫師和護士允許參保人住院期間離開醫院，不在病房過夜的掛床住院，或上午治療、下午晚上均不在醫院；或住院的科室未提供床位；或參保人根本未住院檢查治療的造假病歷；因首診醫生沒有嚴格把關，將可以門診檢查治療的參保人收入住院治療，住院醫生無風險意識，留下隱患的；分解住院，未按10日內再入院標準原則，或將可轉科患者不給轉科續治，讓患者結算出院，滯后再入院者。

經醫院檢查發現違規情況，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的管理責任，給予全院通報批評，每例處以100元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師、責任護士承擔100%經濟責任。

第四條涉及綜合醫保的大型設備檢查項目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫療保險門診大型設備檢查治療項目審核、報告單》三聯單及普通申請單。

如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者經濟損失，給予責任醫師全院通報批評并每項20元的經濟罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報，而導致我院聲譽與經濟受損，造成的損失由該責任醫師全部承擔，并在當月全院通報批評并處以每例100元的經濟罰款。

第五條涉及工傷保險的康復治療（僅限紅外線），一次性特殊材料的申請單（要求標明型號、產地、價格、廠家或供貨商電話）未按社保要求填寫《深圳市工傷醫療特殊檢查治療項目申請表》四聯單，必須按照社保申請單內容要求闡明需要申請的項目及目的。

接診醫師或住院醫師因病情所需，及時開單，在傷者入院之日起兩天內按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項目，檢查或治療部位，經專科醫師簽章，科主任意見，醫保辦同意并簽署意見，登記備案。

經醫院檢查發現填寫缺項，給予責任醫師全院通報批評并給予每項10元的經濟罰款；如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者申報工傷滯后，或未審批同意或廠方未同意自費使用的，或申報工傷被社保工傷管理部門拒批情形，即給予責任醫師全院通報批評并每項100元的經濟罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報，而導致我院聲譽與

經濟受損，導致在社保信用得級評定扣分的，造成的損失由該責任醫師、科主任全部承擔，并在當月全院通報批評并分別處以每項300元的經濟罰款，同時還須承擔因社保部門拒批拒付實際項目的全額費用。

第六條住院辦理處收費員，未能按規定按類別驗證、復印、留存參保人身份證和社會保障卡復印件，涉及生育保險的結婚證、準生證復印件、本市計劃生育證明復印件及原件，個別與孕胎產有關的疾病還須復印結婚證；而住院部醫護人員未查證查驗入院通知書有無留存參保人右手食指指紋和患者簽字；參保人入院是否“人卡相符”，或出院時未核對病歷有無留存身份證和社會保障卡復印件，涉及生育保險的有無留存結婚證、準生證、計劃生育證明復印件；個別與孕胎產有關的疾病有無結婚證復印件留存病歷。

經醫院檢查發現缺項及違規情況，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的管理責任，給予全院通報批評，每份病歷每責任人分別處以50元經濟罰款，責任人全權負責請回患者再次提供與補充證件；反之患者不配合，每份病歷每責任人分別處以100元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該科責任護士、責任醫師承擔100%違規扣款。

第七條對違反或拒絕執行醫院各種醫療保險制度（辦法）、醫療保險操作（流程），經醫院檢查發現缺項及違規情況，按實際情況追究相關責任醫務人員的管理責任、操作責任，給予全院通報批評，每每例處以10、20、50、100元不等的經濟罰款，責任人全權負責糾錯；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由相關責任醫務人員承擔100%違規扣款。

第八條門診收費處各操作人員應嚴格把關，必須按參保類型要求的記賬通道常規記帳。不按照收費標準收費或重復收費的，未按規定記帳的，或將社保不予償付的項目記帳，遇農民工/住院醫保特殊情況可記帳項目未及時報告醫保辦而讓病人自費或記賬的；遇生育保險第1-13次檢查及計劃生育診療項目應按規定生育保險通道記賬，卻自費或醫保通道記賬；屬醫療保險的診療項目、藥品記入生育保險范圍的；屬《深圳市社會醫療保險辦法》第53條規定的情形，深勞社規[2008]10號文附件

1、附件2規定的情形，深勞社規[2008]24號文附件1規定的情形。

住院收費員辦理住院手續時未嚴格把關：將不屬社保償付范圍（生育記入醫保，醫保記入生育，醫保記入工傷、工傷記入醫保等）的參保人按社保患者辦理入院，參保人出院時收費員未認真核對險種，錯誤結算出院。

經醫院檢查發現填寫存在違規情況，即給予當事人全院通報批評并給予50元的經濟罰款；經召回處理的，按病歷召回管理辦法；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第九條各功能科輔助科、輸液中心、各科治療室等的檢查、治療，不嚴格把關造成冒名頂替，對持他人社會保障卡，在門診檢查、治療的(使用小兒通道患者除外)；或因冒名頂替、人卡不相符住院的。

經醫院檢查發現存在違規情況，即給予當事人全院通報批評并給予每例50元的經濟罰款；被社保監督員現場查處的門診或住院部冒名頂替、人卡不相符的事例，即給予當事人全院通報批評并給予每例100元的經濟罰款；若經社保部門定為違規導致扣款的，所發生的全部處罰費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第十條為控制參保人的人均費用，參保人住院期間醫生應嚴格遵守“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，醫院檢查中發現用藥不規范、治療不合理，濫用輔助檢查等違規行為，即給予責任醫師全院通報批評并給予50元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部處罰費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第十一條醫院檢查每月已結算的醫保病歷，并反饋到住院部各科，需要補充、修正、完善等所缺項部分，而責任醫師、責任護士、護士長、科主任以各種理由拖延規定時間、經二次通知再拖延、或經訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕的，一次以上者，則給予全院通報批評并每例10元的經濟罰款；二次以上者，則給予全院通報批評并每例20元的經濟罰款；若經訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕者，給予全院通報批評并給予每例50元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第十二條對出現超常處方、醫療缺陷3次以上且無正當理由的，或違反醫保政策規定的醫師發出警告，按每例50元處罰；若再次違規者，將限制其醫保處方權1至3個月；若限制處方權后經恢復，仍連續兩次以上出現超常處方、醫療缺陷且無正當理由的，或繼續違規的，重者限制其醫保處方權6個月或取消其醫保處方權。

經醫院檢查當月涉及醫保相關情況，無缺陷（少缺陷）、有進步、責任強、綜合因素優秀的人員，即給予責任醫師、責任護士、其他醫務人員全院通報表揚并每例10、20、30、50、100元不等的經濟獎勵。

第十三條本制度適用于綜合醫療保險、住院醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險、農民工醫療保險、少兒醫療保險，離休人員及特殊軍人醫療保險、各類商業醫療保險。

生效日期自2010年3月1日起實施。

深圳中海醫院

2010年2月2日

第五篇：醫院醫保考評及獎懲制度

第八章 醫保考評及獎懲制度

第九十二條 應用乙類藥品、自費藥品及各項自費檢查等未填寫《自費項目同意書》者，每例罰款50元，且承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

第九十三條 特殊檢查（CT、彩超、多普勒、超聲心動等）、特殊治療（輸血、體外震波碎石等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

第九十四條 藥品費用占醫療總費用的比例，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用20%，超標者，每例罰款100元。

第九十五條 嚴格杜絕違規掛床、冒名頂替住院，如經發現，給予當事醫生每例罰款200元，違規科室500-1000元罰款，并承擔醫保中心所處罰金的10%。

第九十六條 門診靜點記錄不全或漏記者每例罰款20元。第九十七條 門診病人開藥量未按規定執行，即急診3天量，慢診15天量，如有違規每張處方罰款10元。

第九十八條 門診出現“花處方”“同效處方”的，發現每張處方罰款10元。

第九十九條 無特殊原因未在規定時間內完成病歷者、病歷簽字不及時者罰款50元。

第一百條 意外傷害未經醫保辦審批納入了醫保的病人，每例罰款50元。

第一百零一條 病程記錄中不體現相應檢查結果，罰款50元。第一百零二條 住院患者病歷出現重復用藥、過度醫療者每例罰款100元。

第一百零三條 住院患者離院未執行請假制度隨意離院者，每例罰款50元。第一百零四條 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款50元。（每位參保患者出院帶藥不超過200元）。

第一百零五條 住院患者入院通知單處未標明保險類別者，收款室有權不予辦理住院，且給予當值

醫生罰款100元。入院通知單處已標明保險類別，但因收款室疏忽未予辦理者，給予當值收款員罰款100元，同時承擔該患者統籌支付費用。

第一百零六條 住院病歷首頁右上方必須蓋上保險類別章，未蓋章或蓋錯章者，每例給予50元罰款。

第一百零七條平均住院費用按協議標準以季度進行核算，單季度超出標準的給予警告處分，下季度繼續超出協議指標的科室，將給予扣除績效工資超出指標部分的費用。

第一百零八條 日常檢查中，病歷中出現檢查項目與診斷不符者，即出現不合理檢查者，每例給予100元罰款。

第一百零九條 病歷中出現收費與醫囑不符，即出現不合理收費者，每例給予100元罰款。

第一百一十條 日常檢查中，病歷中出現不合理治療者，每例罰款100元。

第一百一十一條 上級醫保部門抽調病歷檢查，出現問題所處罰費用全部由科室承擔（從績效工資中扣除）。

第一百一十二條 患者入院后治療和病歷書寫情況可體現診斷問題，如出現診斷升級問題，每例罰款100元。？

第一百一十三條 管局保險患者入院后，醫生、護士醫囑應隨時錄入微機，一經發現遲滯錄入者，每例罰款50元。？

第一百一十四條 醫保科將定期下發醫保平均住院控制指標，各科室必須按醫保科要求提供相關數據，不配合工作者，每例罰款100元。？

第一百一十五條 從即日起實行一日清單制度，由責任護士每日下午兩點到收款室提供現有患者姓名及病歷號，同時取回一日清單，由科室妥善保管，如因科室原因不能及時收取一日清單者，每例50元，如因收款室原因不能及時打印一日清單者，每例50元（周末不除外）。