第一篇：交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)

交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)？

一、案例介紹

2012年7月31日16時(shí)，被告湯某駕駛滬牌的中型貨車(chē)，與原告王某所騎電動(dòng)車(chē)在十字路口相撞，導(dǎo)致王某身體受傷及車(chē)輛損壞。后來(lái)交警部門(mén)出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定被告湯某負(fù)全部責(zé)任，王某無(wú)責(zé)任。此后，雙方就賠償事宜發(fā)生糾紛，原告將被告起訴至閔行區(qū)人民法院要求依法賠償，其中醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)金額是104385.87元人民幣（含自費(fèi)、非醫(yī)保等部分45203.59元）。被告車(chē)輛在保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了機(jī)動(dòng)車(chē)第三者強(qiáng)制保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“交強(qiáng)險(xiǎn)”)、商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商三險(xiǎn)”）且都在有效期內(nèi)。但保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不屬交強(qiáng)險(xiǎn)和商三險(xiǎn)賠償范圍，不予賠付。閔行區(qū)人民法院經(jīng)過(guò)審理后認(rèn)為，對(duì)于保險(xiǎn)合同條款約定非醫(yī)保用藥不予賠付的約定有效，遂直接作出評(píng)判：自費(fèi)、非醫(yī)保用藥等部分，屬原告產(chǎn)生的實(shí)際損失，也與本案直接相關(guān)，應(yīng)當(dāng)計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)，但不應(yīng)計(jì)入商業(yè)險(xiǎn)理賠范圍。法院最終作出判決，非醫(yī)保用藥等部分扣除計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)的1萬(wàn)元后，對(duì)不能計(jì)入商三險(xiǎn)的余款35203.59元，全部判由被告湯某承擔(dān)。被告湯某不服一審判決，向上海市第一中級(jí)人民法院提出上訴。第一中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)系因本次交通事故支出的必要費(fèi)用，但根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，又不屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍，故應(yīng)當(dāng)由被告湯某承擔(dān)。二審法院最終駁回上訴，維持原判。被告湯某依舊不服，向上海市高級(jí)人民法院提請(qǐng)?jiān)賹彛啾徊枚g回。最終法院從湯某賬戶(hù)上直接強(qiáng)制執(zhí)行以上款項(xiàng)，湯某也只能自認(rèn)倒霉。但遺憾的是，湯某在向其他律師咨詢(xún)時(shí)，得到完全不同的說(shuō)法，上海的各個(gè)法院做法也不統(tǒng)一，很多法院都是直接判給保險(xiǎn)公司承擔(dān)的。

說(shuō)到這里，我們不免要問(wèn)，交通事故中非醫(yī)保用藥究竟由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，還是由投保人自己承擔(dān)？

二、對(duì)于非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司是否賠償，各地法院做法不一。

1、有的法院認(rèn)為不存在醫(yī)保和非醫(yī)保用藥之分，其全部都是受害人產(chǎn)生的實(shí)際損失，沒(méi)有其他理由和解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

2、有的法院將非醫(yī)保用藥先在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠付，超出1萬(wàn)元的部分，不予賠付，也就是在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不予賠付。

3、有的法院對(duì)非醫(yī)保用藥人為劃出一定限額，比如不得超過(guò)10%或15%，超出部分仍由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。或者允許當(dāng)事人之間相互協(xié)商，如果協(xié)商同意，可以由當(dāng)事人承擔(dān)10%或15%，超出部分就會(huì)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

4、有的法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不賠，屬于合同格式條款，如果保險(xiǎn)公司不能提供對(duì)格式條款進(jìn)行提示和說(shuō)明義務(wù)的證據(jù)，就會(huì)以格式條款無(wú)效，判決由保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、有的法院根據(jù)當(dāng)事人要求對(duì)于醫(yī)療用藥進(jìn)行鑒定，由鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定哪些屬于非醫(yī)保用藥，然后，法院會(huì)根據(jù)鑒定結(jié)果計(jì)算出非醫(yī)保用藥，然后最終要求肇事方自己承擔(dān)，也就是認(rèn)可保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥不予賠付的主張。

三、對(duì)于非醫(yī)保用藥究竟該如何處理，主要有三種觀(guān)點(diǎn)：

1、支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不用賠付，主要理由如下：

1）符合合同意思自治原則。保險(xiǎn)合同是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，保險(xiǎn)公司提供保單及保險(xiǎn)條款，明確約定保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有任何不妥。2）符合民法公平原則。對(duì)于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，連國(guó)家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，明顯增加保險(xiǎn)公司的責(zé)任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對(duì)國(guó)家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國(guó)家會(huì)允許其通過(guò)調(diào)整保費(fèi)來(lái)作調(diào)節(jié)，最終還是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，于整個(gè)社會(huì)無(wú)益。

3）并非格式免責(zé)條款。我們來(lái)看看幾家保險(xiǎn)公司對(duì)此是如何規(guī)定的。太平洋保險(xiǎn)公司《機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條載明：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。”人保公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額“。平安公司機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。

保險(xiǎn)公司均認(rèn)為，非醫(yī)保條款針對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開(kāi)信息，可以自行查詢(xún)或向保險(xiǎn)公司查詢(xún)。

2、支持非醫(yī)保用藥應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司賠償，主要理由如下： 1）符合相關(guān)法律規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，并未將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

2）格式免責(zé)條款，未盡提示說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)屬無(wú)效。對(duì)于保險(xiǎn)合同被認(rèn)定屬于格式合同應(yīng)無(wú)異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責(zé)條款，根據(jù)合同法要求，要求保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)都未盡到提示說(shuō)明義務(wù)，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說(shuō)根本無(wú)從知曉保險(xiǎn)條款。

3）符合不利解釋原則。保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，根據(jù)合同法相關(guān)法律解釋?zhuān)绻麑?duì)合同條款理解產(chǎn)生歧義，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出對(duì)提供格式條款方不利的解釋?zhuān)史ㄔ赫J(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。

4）符合合同目的。投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，目的就是為了造成損害時(shí)能有保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險(xiǎn)公司的真實(shí)意圖，相信每個(gè)投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專(zhuān)業(yè)人員，根本不可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時(shí)，并沒(méi)有征詢(xún)當(dāng)事人意見(jiàn)，對(duì)于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。

有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時(shí)間，實(shí)際也是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這部分用藥不要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并不合理。如果是必要的治療用藥，不管是否是非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該承擔(dān)。如果不是必要用藥，保險(xiǎn)公司不愿承擔(dān)，那么，肇事方也不應(yīng)該承擔(dān)，那是否考慮要受害人自行承擔(dān)呢？

3、主張非醫(yī)保用藥應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，主要理由如下：

1）符合法律規(guī)定。根據(jù)我國(guó)《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條的規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員”。而衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號(hào)），在《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二篇“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”的第三條是這樣規(guī)定的：“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇”。也就是說(shuō)，衛(wèi)生部規(guī)定了對(duì)道路交通事故受傷人員的治療用藥應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保范圍用藥，理所當(dāng)然要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。該觀(guān)點(diǎn)主要存在于理論界，實(shí)踐中幾乎沒(méi)有人如此主張。

四、本人評(píng)述

作為一名執(zhí)業(yè)律師，我更傾向于由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)于上述支持由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的幾種理由現(xiàn)作簡(jiǎn)單評(píng)述：

1、符合合同目的。相信大多數(shù)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的初衷都是，在發(fā)生交通事故要求理賠時(shí)，都希望保險(xiǎn)公司能在限額范圍內(nèi)全部承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司需要投保人承擔(dān)部分，或認(rèn)為自身盈利由于承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分而嚴(yán)重出現(xiàn)虧損，可以考慮增加保費(fèi)的形式來(lái)彌補(bǔ)。這樣對(duì)于以后若因責(zé)任人無(wú)償付能力，但完全可以由保險(xiǎn)公司承擔(dān)所有賠付責(zé)任，有利于矛盾迅速解決，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。唯有此觀(guān)點(diǎn)，我可以認(rèn)同。

2、其他理由如果仔細(xì)推敲，都或多或少存在一些問(wèn)題。

1）對(duì)于符合法律規(guī)定理由。此條規(guī)定賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險(xiǎn)公司完全可以提出鑒定要求，對(duì)用藥的必要性及合理性提出質(zhì)疑，并最終根據(jù)鑒定意見(jiàn)作出是否賠償。這樣就會(huì)增加理賠時(shí)間和難度，不利于矛盾迅速有效解決。

2）對(duì)于格式免責(zé)條款。保險(xiǎn)法司法解釋規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。如果認(rèn)為保險(xiǎn)公司未盡到提示說(shuō)明義務(wù)，這對(duì)于保險(xiǎn)不難辦到，完全可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管，做到合理地提示和說(shuō)明義務(wù)。3）對(duì)于不利解釋原則，意見(jiàn)同2），保險(xiǎn)公司完全可以通過(guò)管理手段，實(shí)現(xiàn)不存在含義模糊的情況。

4）對(duì)于公平原則，實(shí)際上是雙面的，如果你認(rèn)為保險(xiǎn)公司不承擔(dān)非醫(yī)保用藥是不公平的，但要求其承擔(dān)，對(duì)保險(xiǎn)公司可以說(shuō)也是不公平的。

五、能不能出臺(tái)明確的司法解釋?zhuān)苯右?guī)定“非醫(yī)保用藥”如何處理？ 如果目前直接規(guī)定不由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，將會(huì)增加投保人的負(fù)擔(dān)，并且有可能以后因肇事人沒(méi)有賠付能力，而使受害人得不到及時(shí)的救治，從而使社會(huì)矛盾沒(méi)有得到更好的解決。并且投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的主要目的就是希望保險(xiǎn)公司能夠全部承擔(dān)賠償責(zé)任，如果要求其承擔(dān)哪怕一部分，也是違背了合同的目的。如果直接規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，允許保險(xiǎn)公司通過(guò)提高保費(fèi)的形式來(lái)解決自身盈虧，這樣實(shí)際中增加了投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可能會(huì)助長(zhǎng)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受害人的過(guò)度醫(yī)療，從而造成整個(gè)國(guó)家醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，這與我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段的現(xiàn)實(shí)國(guó)情不相稱(chēng)。這里可以設(shè)定制度監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及受害人治療的必要限制，從而使治療控制在合理的范圍內(nèi)，不會(huì)造成浪費(fèi)。但這說(shuō)來(lái)容易做來(lái)難。

鑒于以上正反兩方面考慮，目前或者可能很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，都不會(huì)有明確的意見(jiàn)出臺(tái)。對(duì)各地法院的判決，只要能自圓其說(shuō)，并未產(chǎn)生太大實(shí)際矛盾，可能都允許。

第二篇：交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)？

交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)？

交通事故傷者的醫(yī)藥費(fèi)，和解時(shí)保險(xiǎn)公司總要剔除一部分，不能全賠。按照保險(xiǎn)公司的解釋“非醫(yī)保范圍用藥”不屬于保險(xiǎn)賠償范圍。

這種規(guī)定是否合理呢？在審判實(shí)踐當(dāng)中，情況還是比較混亂，各種支持和反對(duì)的判例都有。元甲專(zhuān)業(yè)處理交通事故以來(lái)，對(duì)于“非醫(yī)保范圍”的醫(yī)療費(fèi)基本上都得到了法院的支持，我們收集了在庭審中支持方和反對(duì)方的各方的主要論點(diǎn)，分享給大家，供大家討論。

正方觀(guān)點(diǎn)：

1）符合合同意思自治原則。保險(xiǎn)合同是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，保險(xiǎn)公司提供保單及保險(xiǎn)條款，明確約定保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有任何不妥。

2）符合民法公平原則。對(duì)于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，連國(guó)家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，明顯增加保險(xiǎn)公司的責(zé)任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對(duì)國(guó)家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國(guó)家會(huì)允許其通過(guò)調(diào)整保費(fèi)來(lái)作調(diào)節(jié)，最終還是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，于整個(gè)社會(huì)無(wú)益。

3）并非格式免責(zé)條款。我們來(lái)看看幾家保險(xiǎn)公司對(duì)此是如何規(guī)定的。太平洋保險(xiǎn)公司《機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條載明：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。”人保公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額“。平安公司機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。

保險(xiǎn)公司均認(rèn)為，非醫(yī)保條款針對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開(kāi)信息，可以自行查詢(xún)或向保險(xiǎn)公司查詢(xún)。

反方觀(guān)點(diǎn)：

1）符合相關(guān)法律規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，并未將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

2）格式免責(zé)條款，未盡提示說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)屬無(wú)效。對(duì)于保險(xiǎn)合同被認(rèn)定屬于格式合同應(yīng)無(wú)異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責(zé)條款，根據(jù)合同法要求，要求保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)都未盡到提示說(shuō)明義務(wù)，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說(shuō)根本無(wú)從知曉保險(xiǎn)條款。

3）符合不利解釋原則。保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，根據(jù)合同法相關(guān)法律解釋?zhuān)绻麑?duì)合同條款理解產(chǎn)生歧義，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出對(duì)提供格式條款方不利的解釋?zhuān)史ㄔ赫J(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。

4）符合合同目的。投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，目的就是為了造成損害時(shí)能有保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險(xiǎn)公司的真實(shí)意圖，相信每個(gè)投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專(zhuān)業(yè)人員，根本不可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時(shí)，并沒(méi)有征詢(xún)當(dāng)事人意見(jiàn)，對(duì)于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。

有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時(shí)間，實(shí)際也是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這部分用藥不要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并不合理。

第三篇：非醫(yī)保用藥是否要賠的判決理由PK

非醫(yī)保用藥是否要賠的判決理由PK(2013-01-10 00:22:34)

在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故引起的保險(xiǎn)合同（商業(yè)險(xiǎn)）糾紛案件中，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司經(jīng)常以不支持非醫(yī)保用藥費(fèi)用為由進(jìn)行抗辯。非醫(yī)保用藥到底由誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單呢？

首先，我們先來(lái)看一下保險(xiǎn)公司的“非醫(yī)保條款”。人保公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。平安公司機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)，對(duì)于非醫(yī)保用藥，各地法院裁判標(biāo)準(zhǔn)不一。有的法院支持保險(xiǎn)公司，有的法院卻判決保險(xiǎn)公司必須賠償非醫(yī)保用藥。本文僅對(duì)上海地區(qū)和江蘇地區(qū)（尤其是無(wú)錫地區(qū)）近兩年來(lái)的判決理由進(jìn)行列舉[1]。

（一）支持非醫(yī)保用藥不賠的判決理由

1．合同意思自治原則：根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥。2．非醫(yī)保條款系針對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，具有合同效力。條款約定的“國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開(kāi)信息，原告亦可通過(guò)自行查詢(xún)或向被告咨詢(xún)等途徑獲知。

3．醫(yī)藥費(fèi)中自費(fèi)部分：醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分應(yīng)予扣除，或者原告同意不賠付自費(fèi)部分。4．雙方合意：審理過(guò)程中原告和保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥費(fèi)用按10%免賠達(dá)成合意，法院予以支持。

5．部分費(fèi)用的扣除：陪護(hù)床、護(hù)工費(fèi)、降溫取暖費(fèi)不屬于治療費(fèi)用，且護(hù)理費(fèi)中包括對(duì)傷者陪護(hù)的費(fèi)用，法院認(rèn)為對(duì)于該三項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)予以扣除。

（二）支持非醫(yī)保用藥要賠的判決理由 1．保險(xiǎn)公司未盡明確說(shuō)明義務(wù)：

（1）保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明已向原告提交第三者責(zé)任險(xiǎn)條款。

（2）該條款系部分免除責(zé)任條款，保險(xiǎn)公司未盡提示義務(wù)：條款雖從字面上理解并無(wú)分歧，但無(wú)法限定案外人在治療時(shí)僅使用國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)用藥（患者不能控制），故該條款應(yīng)認(rèn)定為部分免除責(zé)任條款，而保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款采用足以引起被保險(xiǎn)人注意的提示。[2]

（3）對(duì)于免除責(zé)任條款，保險(xiǎn)公司無(wú)法舉證證明其在投保時(shí)已經(jīng)向投保人就該條款作出過(guò)說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生合同效力。

2．不利解釋原則：關(guān)于非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出對(duì)提供格式條款方不利的解釋?zhuān)史ㄔ赫J(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。

3．保險(xiǎn)公司舉證不能：

除前面提到的保險(xiǎn)公司未能舉證已經(jīng)盡到明確說(shuō)明義務(wù)以外，保險(xiǎn)公司還可能存在以下幾種舉證不能的情形：

（1）保險(xiǎn)公司并未向法院提供不賠付項(xiàng)目不屬于賠償范圍的證明材料，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及住院費(fèi)用清單中也未列明自費(fèi)項(xiàng)目。（2）保險(xiǎn)公司既未能提交國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，也未能解釋何謂“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”及出處。

（3）保險(xiǎn)公司未提供超過(guò)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)外用藥的可替代藥品及價(jià)格，保險(xiǎn)公司提供的替代用藥經(jīng)法院向有關(guān)部門(mén)咨詢(xún)不能替代。

4．公平合理角度：上述醫(yī)療費(fèi)用是為搶救受害者的生命花費(fèi)的合理、必要的費(fèi)用，原告已經(jīng)向被害人作出賠償，從公平合理的角度出發(fā)，保險(xiǎn)公司亦應(yīng)予以理賠。

總體來(lái)說(shuō)，上海地區(qū)的法院關(guān)于非醫(yī)保條款的態(tài)度不一，而江蘇地區(qū)的法院則比較統(tǒng)一，基本傾向于判決保險(xiǎn)公司要賠償非醫(yī)保用藥。

參考文章：

余香成，《保險(xiǎn)公司按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用被法院判無(wú)效》，見(jiàn)http://blog.sina.com.cn/s/blog_8b49b35f01013u1e.html。

[1] 本文分析引用的判決書(shū)文本全部來(lái)自上海法院網(wǎng)和江蘇法院網(wǎng)。[2] 在很多保險(xiǎn)公司的條款中，非醫(yī)保條款并未加黑加粗。

天平車(chē)險(xiǎn)理賠扣除“非社保用藥”律師稱(chēng)霸王條款

http://www.tmdps.cn 2013-03-11 15:19 日前，佛山的鄧先生向信息時(shí)報(bào)記者投訴稱(chēng)，他在2011年底駕駛面包車(chē)追尾一摩托車(chē)，在理賠時(shí)遭遇天平汽車(chē)保險(xiǎn)有限公司佛山分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)天平車(chē)險(xiǎn))扣除“非社保用藥”的“潛規(guī)則”，其中自己墊付的15092.5元醫(yī)藥費(fèi)需扣除2176.66元的非社保用藥，令其不明的是全額拒賠的項(xiàng)目中包括“救護(hù)車(chē)、出診、檢查、監(jiān)護(hù)”等費(fèi)用。

對(duì)此，天平車(chē)險(xiǎn)回復(fù)稱(chēng)，扣除非社保用藥有規(guī)可依，也是保險(xiǎn)行業(yè)的普遍做法。但有法律界人士卻認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中關(guān)于非醫(yī)保用藥不理賠的條款，減少了保險(xiǎn)公司的義務(wù)，加重了被保險(xiǎn)人的義務(wù)，實(shí)際上屬于霸王條款。

事件回放

前年事故后，保險(xiǎn)公司未墊付任何費(fèi)用

2011年12月17日晚8時(shí)，佛山的鄧先生駕駛長(zhǎng)安面包車(chē)在廣州白云區(qū)廣從路女子監(jiān)獄路段追尾一無(wú)牌摩托車(chē)，摩托車(chē)駕駛員羅先生倒地受傷，兩車(chē)不同程度損壞。事故發(fā)生后，鄧先生馬上報(bào)110并向其購(gòu)買(mǎi)了全保的天平車(chē)險(xiǎn)報(bào)案。10多分鐘后，交警趕到處理，隨后白云區(qū)太和醫(yī)院的救護(hù)車(chē)也來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)將傷者送去醫(yī)院。該事故中，鄧先生被認(rèn)定為全責(zé)，但天平車(chē)險(xiǎn)來(lái)電以“事故地點(diǎn)離市區(qū)太遠(yuǎn)且時(shí)間已晚”為由不到現(xiàn)場(chǎng)查勘。

現(xiàn)場(chǎng)處理完后，傷者在太和醫(yī)院被診斷為左肺挫傷致氣胸及多根肋骨骨折、頭皮血腫、多處軟組織損傷，需住院治療。鄧先生當(dāng)天支付了醫(yī)藥費(fèi)1639.4元及救護(hù)車(chē)出診費(fèi)176元。第二天，鄧先生又向醫(yī)院交付住院押金5000元。同日，天平車(chē)險(xiǎn)來(lái)電詢(xún)問(wèn)傷者留醫(yī)住院的地址，并隨后到醫(yī)院核實(shí)情況。

2011年12月23日，傷者突然出現(xiàn)呼吸急促，其家屬要求轉(zhuǎn)到南方醫(yī)院，在做了一番CT檢查后，傷者便留在南方醫(yī)院胸外科住院治療。鄧先生于12月25日到醫(yī)院探望傷者，并再次交付5000元押金。12月31日，傷者治愈出院，但醫(yī)生要求全休三個(gè)月。至此，鄧先生先后共支付了醫(yī)藥費(fèi)共15092.5元，保險(xiǎn)公司未墊付任何費(fèi)用。

去年協(xié)商不成，傷者家屬起訴天平車(chē)險(xiǎn)

2012年1月14日，鄧先生與傷者家屬商談賠償問(wèn)題，家屬方在誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等正當(dāng)賠付要求之上，提出8000元的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和3000元的摩托車(chē)維修費(fèi)用。鄧先生粗略估算，大概仍需要賠償3萬(wàn)元，加上此前自己墊付的醫(yī)藥費(fèi)和修理車(chē)輛的費(fèi)用，總共需要向天平車(chē)險(xiǎn)索賠5萬(wàn)元左右。

不過(guò)，鄧先生將傷者家屬的要求告之天平車(chē)險(xiǎn)，并請(qǐng)求保險(xiǎn)公司派人出面處理，但該保險(xiǎn)公司一位姓周的工作人員拒絕派人出面處理，只是在口頭上同意賠付誤工費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)之外，再賠付5000元營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，該人員還要求鄧先生盡快與對(duì)方達(dá)成協(xié)議。鄧先生估算一下，大概有6000元的缺口需要自己賠付給傷者，于是協(xié)議一直難以達(dá)成。此后鄧先生又支付了4771元自己的面包車(chē)維修費(fèi)。

2012年2月，傷者多次到南方醫(yī)院復(fù)檢，并于3月27日做出十級(jí)傷殘鑒定。同年5月2日，傷者家屬向白云區(qū)人民法院起訴。9月12日法院下達(dá)判決書(shū)，判天平車(chē)險(xiǎn)在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償傷者精神損失撫慰金、殘疾賠償金、誤工費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用共71069.77元，鄧先生所墊付的15092.5元醫(yī)藥費(fèi)和汽車(chē)修理費(fèi)依據(jù)保險(xiǎn)合同另向保險(xiǎn)公司辦理理賠手續(xù)。

今年事主索賠醫(yī)藥費(fèi)再次遇阻

2012年11月，鄧先生備齊資料到南海桂城的天平車(chē)險(xiǎn)公司索賠。接到資料后，一位工作人員好心提醒鄧先生，如果急需用錢(qián)，公司可以在全部醫(yī)藥費(fèi)的基礎(chǔ)上扣除15%盡快做出賠付；如果不急的話(huà)，公司將會(huì)審核醫(yī)療費(fèi)清單后并扣除非社保用藥做出賠付。大約過(guò)了一個(gè)星期，鄧先生接到天平車(chē)險(xiǎn)的來(lái)電稱(chēng)，15092.5元的醫(yī)藥費(fèi)中有多達(dá)2176.66元的非社保用藥費(fèi)需要扣除。鄧先生粗略計(jì)算，扣除的費(fèi)用接近索賠費(fèi)用的15%，便當(dāng)時(shí)表示不同意。

今年春節(jié)前，鄧先生到天平車(chē)險(xiǎn)拿回所有索賠資料，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司所勾畫(huà)的需要扣除的“非社保用藥”，竟多達(dá)70項(xiàng)，涉及全部費(fèi)用的三分之二。其中大部分拒賠10%或30%，而包括出診、住院診查、急診監(jiān)護(hù)、救護(hù)車(chē)費(fèi)等在內(nèi)的24項(xiàng)則全部拒賠。對(duì)此，鄧先生不能理解，為何醫(yī)療費(fèi)清單上的住院診查費(fèi)都不賠，所謂的“非社保用藥”不知從何說(shuō)起。

2013年3月4日，鄧先生再次來(lái)到天平車(chē)險(xiǎn)公司，找到經(jīng)手訴訟的胡先生，請(qǐng)求全額賠付其墊付的醫(yī)藥費(fèi)。但胡先生表示，全是按法律規(guī)定扣除非社保用藥，其無(wú)能為力。而對(duì)于鄧先生所提出的事故現(xiàn)場(chǎng)的救護(hù)車(chē)費(fèi)為何不賠，其解釋稱(chēng)屬于交通費(fèi)，還表示諸如一次性注射器等器械都要扣除10%，這是按社保醫(yī)保規(guī)定辦，如果不同意扣除，只能去法院起訴。事主觀(guān)點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的做法是惜賠

“因?yàn)樾湃我粋€(gè)做保險(xiǎn)的朋友，所以近三年就用了她所推薦的天平車(chē)險(xiǎn)。”鄧先生告訴記者，在這起交通事故中，天平車(chē)險(xiǎn)公司始終處于局外的角色，不但不出面協(xié)調(diào)，還采取不主動(dòng)、不告不賠的政策。

鄧先生表示，他因?yàn)檫@次事故付出大量的時(shí)間和精力，而保險(xiǎn)公司為了省幾千元不但倒逼傷者起訴，還在醫(yī)藥費(fèi)理賠中以“非社保用藥”壓榨車(chē)主，甚至以扣除全部費(fèi)用的15%為條件快速理賠，作為天平車(chē)險(xiǎn)的客戶(hù)真是難以理解。“非社保用藥”保險(xiǎn)公司不賠，難道應(yīng)該由弱勢(shì)的傷者或被保險(xiǎn)人到處籌錢(qián)救命？

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)清單中的“救護(hù)車(chē)費(fèi)”牽強(qiáng)解釋為“交通費(fèi)”，鄧先生認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的所作所為一切無(wú)非是惜賠。“網(wǎng)上有一些有相同遭遇的車(chē)主上法院勝訴的案例，我也準(zhǔn)備拿起法律的武器，破除天平車(chē)險(xiǎn)‘非社保用藥’的潛規(guī)則，并且要讓更多人知道，為了自己正當(dāng)?shù)睦妫捅ｋU(xiǎn)公司較真并不麻煩。”

天平車(chē)險(xiǎn)回應(yīng)

扣除“非社保用藥”合規(guī)

天平車(chē)險(xiǎn)佛山分公司表示，是否需要扣除非社保用藥，是根據(jù)費(fèi)用清單中記載的用藥情況來(lái)決定。如果治療時(shí)用藥全部屬于交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，就不需要扣除；反之，則需要嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行扣除。而且扣除非社保用藥是根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》相關(guān)規(guī)定來(lái)執(zhí)行的，同時(shí)也是保險(xiǎn)行業(yè)的普遍做法。

對(duì)于加快理賠直接扣除全部金額的15%的問(wèn)題，該公司表示，這是該公司法務(wù)工作人員為了減少鄧先生的等待時(shí)間而想出的一個(gè)折中辦法。因?yàn)榭鄢巧绫Ｓ盟幨莻€(gè)很專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，只有懂得國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療同事才可以處理，法務(wù)工作人員沒(méi)有技能去幫助鄧先生扣除非社保用藥，只能協(xié)商扣除15%的非社保用藥，該建議并不具有強(qiáng)制性。

律師觀(guān)點(diǎn)

扣除“非社保用藥”屬于霸王條款

廣東保險(xiǎn)律師網(wǎng)首席律師劉健一表示，在當(dāng)前沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保用藥全履蓋的情況下，醫(yī)療過(guò)程中使用非醫(yī)保用藥不可避免。受害人在醫(yī)院治療用什么藥，通常由醫(yī)生根據(jù)病情決定，受害人和投保人都無(wú)權(quán)決定。保險(xiǎn)理賠時(shí)，如果要求被保險(xiǎn)人或受害人對(duì)醫(yī)生使用非醫(yī)保用藥的行為承擔(dān)責(zé)任，就違背了保險(xiǎn)法的損害補(bǔ)償原則。

他表示，在法院判決的7萬(wàn)多元賠償中，包含部分醫(yī)療費(fèi)，但法院判決并沒(méi)有扣除“非社保用藥”。以過(guò)往案例來(lái)看，在交通事故人身?yè)p害案件中，保險(xiǎn)公司要求扣除“非社保用藥”在廣東各級(jí)法院是基本上得不到支持的。因此，保險(xiǎn)合同中關(guān)于“非社保用藥”不理賠的條款，減少了保險(xiǎn)公司的義務(wù)，加重了被保險(xiǎn)人的義務(wù)，實(shí)際上屬于霸王條款。

劉健一還向記者指出，保險(xiǎn)公司即使要免賠，也應(yīng)該由第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥種類(lèi)進(jìn)行鑒定，而不能由保險(xiǎn)公司一方說(shuō)了算，以至于將住院診查費(fèi)這些最基本的費(fèi)用都列在免賠之列。

第四篇：無(wú)證駕駛保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任

無(wú)證駕駛保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在交強(qiáng)險(xiǎn)限額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任

一、設(shè)立交強(qiáng)險(xiǎn)的目的是對(duì)車(chē)輛這種高危工具給第三者造成的損害及時(shí)進(jìn)行救濟(jì)，由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠償，以維護(hù)社會(huì)公眾的利益。《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條規(guī)定的保險(xiǎn)公司免責(zé)事由只有受害人故意一種，《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定一致。

國(guó)務(wù)院《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十二條規(guī)定：“有下列情形之一的，保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費(fèi)用，并有權(quán)向致害人追償：

（一）駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的；

（二）被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)被盜搶期間肇事的；

（三）被保險(xiǎn)人故意制造道路交通事故的。

有前款所列情形之一，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條第一款規(guī)定了保險(xiǎn)公司對(duì)搶救費(fèi)用的墊付及向致害人追償?shù)囊?guī)定；該款雖僅規(guī)定保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費(fèi)用，未明確保險(xiǎn)公司的賠付責(zé)任問(wèn)題，并不能因此解釋為免除保險(xiǎn)公司對(duì)受害人的賠付責(zé)任，否則就會(huì)背離《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》的立法宗旨。

該條第二款則僅規(guī)定保險(xiǎn)公司對(duì)受害人的財(cái)產(chǎn)損失不承擔(dān)賠償責(zé)任，而未規(guī)定對(duì)受害人的人身傷亡不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藷o(wú)證駕駛并不屬于

《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的保險(xiǎn)公司對(duì)受害人直接賠償義務(wù)的免責(zé)事由。

此外，交強(qiáng)險(xiǎn)條款及交強(qiáng)險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款對(duì)保險(xiǎn)公司和投保人之間具有約束力，不能以此對(duì)抗作為交強(qiáng)險(xiǎn)保護(hù)對(duì)象的交通事故受害人。

作者單位：安徽省全椒縣人民法院：劉先勇吳玉才

來(lái)源：中國(guó)法院網(wǎng)

第五篇：交通事故中承擔(dān)同等責(zé)任民事判決書(shū)

交通事故中承擔(dān)同等責(zé)任民事判決書(shū)

（2011）園民初字第XXXXX號(hào)

原告XXXX，女，1989年10月1日生，XXXXXXXX。

委托代理人崔新江，河南鑫苑律師事務(wù)所律師。

被告XXXXXXXXX服務(wù)有限公司，住所地XXXXXXXX

被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XXXXX分公司，住所地XXXXXXXXXXXXXXX

原告XXXXX訴被告XXXXXXXX服務(wù)有限公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，本院立案受理后，依法由審判員XXXXX適用簡(jiǎn)易程序獨(dú)任審判，于2011年5月31日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案，原告XXXXXX、被告XXXXXXX、被告XXXXXXXXX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告XXXXX訴稱(chēng)，2009年11月2日，被告XXXXXX員工駕車(chē)與原告所騎自行車(chē)相撞，致原告受傷，故訴至法院請(qǐng)求判令被告賠償各項(xiàng)損失合計(jì)245050元，被告保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

被告XXXXX辯稱(chēng)，對(duì)于發(fā)生事故的事實(shí)以及事故責(zé)任不持異議，被告已實(shí)際支付48900元，其中墊付醫(yī)療費(fèi)18900元、交警隊(duì)預(yù)付2萬(wàn)元、交由原告單位轉(zhuǎn)交1萬(wàn)元，鑒定費(fèi)應(yīng)按責(zé)任比例承擔(dān)，請(qǐng)求依法處理。

被告XXXXX辯稱(chēng)，對(duì)于發(fā)生事故的事實(shí)以及存在保險(xiǎn)合同關(guān)系不持異議，同意在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)合理的賠償責(zé)任，對(duì)于原告的損失需要進(jìn)一步審核，此外被告已預(yù)付醫(yī)療費(fèi)10000元。

經(jīng)審理查明，2009年11月2日20時(shí)02分，被告XXXX公司員工XXXXXX駕駛蘇EXXXXX中型普通客車(chē)沿蘇州工業(yè)園區(qū)葑亭大道由西向東行駛至港浪路交叉路口處時(shí)，車(chē)頭與葑亭大道由東向南左轉(zhuǎn)至上述路口處原告所騎自行車(chē)相撞，致XXXXX跌地受傷及兩車(chē)不同程度損壞。本次事故經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，雙方過(guò)錯(cuò)程度相當(dāng)，分別承擔(dān)同等責(zé)任。

事故發(fā)生后，原告被送往蘇州九華醫(yī)院治療，累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)75361元。2011年4月19日，經(jīng)蘇州同濟(jì)醫(yī)院司法鑒定所鑒定，原告XXXX因車(chē)禍致骨盆多發(fā)骨折嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞構(gòu)成七級(jí)傷殘，誤工期限為傷后14個(gè)月，護(hù)理期限為傷后一人護(hù)理5個(gè)月，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)期限為傷后4個(gè)月。原告為此支出鑒定費(fèi)2520元。

XXXXX駕駛的蘇EXXXXX中型普通客車(chē)所有人為XXXXX公司，該車(chē)在XXXXX投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。事故發(fā)生后，XXXXX墊付了醫(yī)療費(fèi)10000元，被告XXXXX公司墊付醫(yī)療費(fèi)及預(yù)付賠償款累計(jì)48900元。上述事實(shí)，各方當(dāng)事人均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。

經(jīng)各方當(dāng)事人確認(rèn)，本案當(dāng)事人的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：原告的損失如何確定。

在庭審中，被告XXXXXX及XXXXX對(duì)原告主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1620元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)183552元不持異議，本院予以確認(rèn)。

1、醫(yī)療費(fèi)，各方當(dāng)事人對(duì)原告提交的票據(jù)金額75631元均不持異議，本院對(duì)此予以確認(rèn)。被告XXXXX認(rèn)為其中用血互助保證金8165元不應(yīng)作為醫(yī)療費(fèi)計(jì)算。本院認(rèn)為，用血互助保證金雖然可以在特定條件下退還，但在原告提供了未能夠退還且當(dāng)事人提供了相應(yīng)票據(jù)的情況下仍屬于治療中的合理支出，應(yīng)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)論處，故被告XXXX的抗辯理由本院不予采信，醫(yī)療費(fèi)本院確認(rèn)為75631元。

2、護(hù)理費(fèi)，原告主張按50元每天計(jì)算為7500元，被告對(duì)計(jì)算期限150天不持異議，但認(rèn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)偏高，認(rèn)可按40元每天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，本院認(rèn)為原告主張的數(shù)額符合目前本地護(hù)工市場(chǎng)勞動(dòng)力價(jià)格水平，故對(duì)原告主張的數(shù)額本院予以確認(rèn)。

3、精神損害撫慰金，原告主張20000元，被告對(duì)數(shù)額不持異議但認(rèn)為原告應(yīng)根據(jù)自身過(guò)錯(cuò)分擔(dān)。本院認(rèn)為，原告主張的數(shù)額符合現(xiàn)行司法實(shí)踐中掌握的標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)該項(xiàng)請(qǐng)求本院予以支持。

4、交通費(fèi)，原告主張543元，被告認(rèn)為數(shù)額偏高，請(qǐng)求法院酌定，本院認(rèn)為，交通費(fèi)的支出以治療、康復(fù)所需為前提，以合理為限，原告主張的數(shù)額明顯過(guò)高，根據(jù)原告的實(shí)際醫(yī)療情況，本院酌定該項(xiàng)費(fèi)用為300元。

5、誤工費(fèi)，原告起訴時(shí)主張誤工費(fèi)34432元，為此原告提交了2008年至2010年三年的完稅證明，在庭審中原告根據(jù)完稅證明中所載明的收入狀況以事故發(fā)生前一年的月平均收入計(jì)算14個(gè)月誤工費(fèi)減去該14個(gè)月中實(shí)際領(lǐng)取的收入計(jì)算為13957.23元，被告對(duì)于原告主張的該計(jì)算方式及數(shù)額均不持異議，故對(duì)于誤工費(fèi)13957.23元本院予以確認(rèn)。

綜上，原告損失累計(jì)為：

75631+1620+2400+7500+300+13957.23+183552+20000=304960.23元。以上損失超出了交強(qiáng)險(xiǎn)限額，故應(yīng)由被告XXXXX在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償120000元，扣除已預(yù)付的醫(yī)療費(fèi)10000元，被告XXXXX仍應(yīng)賠償110000元（含精神損害撫慰金20000元）；超出交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額的部分184960.23元應(yīng)由被告XXXXX原告XXXXX根據(jù)責(zé)任比例分擔(dān)，因原告系非機(jī)動(dòng)車(chē)輛，根據(jù)《江蘇省道路交通安全條例》第五十二條的規(guī)定，被告XXXXX應(yīng)承擔(dān)70％的賠償責(zé)任，即128422.16元（184960.23*70％）扣除被告已支付的48900元，被告XXXXX尚應(yīng)賠償80572.16元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十九條、第四十八條、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條、第二十一條、第二十二條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XXXXX分公司于本判決生效之日起15日內(nèi)賠償原告XXXXX110000元（含精神撫慰金20000元）；

二、被告XXXXXX服務(wù)有限公司于本判決生效之日起15日內(nèi)賠償原告XXXXX80572.16元；

三、駁回原告XXXXX的其他訴訟請(qǐng)求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)減半收取813元、鑒定費(fèi)2520元，合計(jì)3333元，由原告XXXX負(fù)擔(dān)1633元，被告XXXX負(fù)擔(dān)1700元。原告同意其所預(yù)交的案件受理費(fèi)中剩余部分由被告向其直接支付，本院不再退還，被告XXXXX應(yīng)在履行判決時(shí)一并向支付原告XXXXXX支付案件受理費(fèi)及鑒定費(fèi)1700元。

如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省蘇州市中級(jí)人民法院。同時(shí)按照國(guó)務(wù)院《訴訟費(fèi)用繳納辦法》規(guī)定向江蘇省蘇州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。江蘇省蘇州市中級(jí)人民法院開(kāi)戶(hù)行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行蘇州工業(yè)園區(qū)支行，賬號(hào)：***.審判員XXXXXXX

二0一一年六月十日