第一篇：臨床輸血事故的常見原因及對策

臨床輸血事故的常見原因及對策

馮勝利 3082010042 指導教員 劉霖

【摘要】通過對資料的有目的性的查閱，發現臨床輸血事故發生率持續增長，而護士作為之一操作的直接執行者，起至關重要的作用，應加強警惕，針對這一現象中護士存在的問題，加以分析并尋找相應措施。

【關鍵詞】護士；輸血；安全性，管理

【正文】為減少輸血帶來的醫學糾紛，積極發現護士操作中的相關問題并尋找對策，加強對護理管理，提高護理質量，減少意外事故的發生。1．臨床輸血事故的常見原因

1.1護理人員對安全輸血相關知識掌握不足 1．1．1護士的專業基礎知識有待提高 一些低學歷護士尤其是中專畢業的護士基礎文化低，學習方法、能力及主動性欠缺，對醫學和護理基礎理論掌握不牢，導致安全輸血相關知識掌握水平低。

1.1.2醫院對安全輸血相關知識培訓不夠 衛生部輸血規范從2000年頒布并開始實施已有9年，但護士對其內容掌握圣少，其原因與醫院組織系統培訓不夠有關。

1.1.3醫院管理者對血液的發放、儲藏、運輸、保管重視不夠、監督檢查不力 調查顯示，一些護士對血液儲藏和運輸的溫度不清楚；也不知道每次只能發給每例病人1單位的血。當血液從血庫取出不能及時輸注，血液怎樣保存或處理。

1.1.4護士對安全輸血相關知識重視不夠 大部分護士對輸血的操作程序和查對比較重視，認為只要按操作規程將血輸正確就行了，至于怎樣輸血才能保證血液質量，使輸血達到最佳效果而不良反應又最小，護士較少去考慮。1.2護理人員操作不夠嚴謹

1.2.1血標本采集的不安全因素及控制措施血標本采集的過程中容易出錯的環節有：采錯血，護理人員未認真核對受血者身份； 采標本時方法不正確，直接從輸液器中抽取，標本被稀釋；穿刺不順利，采集血量少或反復抽吸注射器致溶血；試管標簽模糊不清、信息不全或貼錯；非醫護人員送標本。

1.2.2領血環節的控制措施中，一些護理人員領血時沒有與血庫人員做好核對工作 1.2.3輸血過程中沒，有嚴格按照無菌操作實施，或忘記相關操作禁忌事宜。1.3護理人員責任安全意識不夠強烈

臨床輸血中，一些護士安全意識不夠強烈，不能嚴格遵守輸血規定，同時輸血記錄不夠完整和規范，存在一定僥幸心理，沒有嚴謹的法律意識。2.預防事故采取的措施

2.1加強護理人員知識的培訓

2.1.1護理管理人員應重視護士輸血相關知識的培訓 應意識到護士作為輸血工作的直接執行者，其對輸血相關知識的掌握程度將嚴重影響輸血質量，管理人員應重視護士輸血相關知識的培訓。根據輸血規范及不同血液種類輸注和儲藏要求編制成簡單易學的小冊子，護士人手一冊，便于護士學習和掌握。

2.1.2 鼓勵在職教育對“三低”護士，護理管理者應積極鼓勵其參加成人學歷教育，使各級護理人員不斷更新知識，提高護理業務，并將其納人護士規范化培訓和職稱晉升、晉級、年度考核中。

2.1.3 建議設置輸血技術準入制度 制定輸血技術準入標準和操作規范，對剛入院或人科的護士進行系統規范化培訓，考核過關發給準人證后才能進行輸血操作。

2.1.4 重視護士職業思想教育 強調輸血風險和輸血相關知識學習的重要性，使他們從主觀上重視，行動上運用多種途徑學習，尤其應利用現代網絡技術不斷學習輸血相關的新知識、新技術，以適應飛速發展的醫療需要。2.2規范護理人員的操作

2.2.1護士處理輸血醫囑時，首先仔細核對輸血申請單和輸血交叉單上的患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、血型、血液種類，后粘貼試管，持輸血申請單和貼好標簽的試管，到床邊當面將以上內容再核對一遍，無誤后采集血樣； 采集時嚴禁同時采集2人以上的標本，嚴禁從輸液器直接抽血；用采血針和密閉式采血管采血，穿刺采血不暢時應更換部位、更換注射器重新采集，不能用在注射器中反復抽吸的血液；填寫血標本登記本，由當班護士將血交叉單、血液標本、輸血申請單及血液標本登記本一并送檢驗科，雙方核對、確認后在標本登記本上簽字，記錄交接的時問，以確保標本的無誤。

2.2.2 領血環節的控制措施護理人員領血時憑取血單與血庫人員共同做好核對，做到“三查七對一確認” 和” “八不接”。三查：查血液有效期、血液質量和輸血裝置是否完好；七對：對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、種類和劑量；一確認：最后確認患者血型與交叉單上的血型是否一致并簽名?。八不接：標簽破損或字跡不清，血袋有破損漏血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，血漿層與紅細胞層界面不清或交界面上出現溶血，紅細胞呈紫紅色，血液超過保存期均不能接。2.2.3 執行輸血時的過程控制措施

輸血前的準備和核對確定輸血后，由2個護士檢查核對交叉單、血袋標簽內容、血液質量、輸血裝置等，無誤后填寫輸血卡，攜用物至患者床旁，再次核對患者資料，確認與交叉單相符后進行雙簽名，昏迷患者需得到家屬的確認，并做好解釋。輸血前用生理鹽水沖洗管道，將血袋內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內除生理鹽水外不得加入其他藥物，連續輸用不同獻血者的血時，中間應用生理鹽水沖管，連續輸血1 2h后應更換輸血器。

輸血過程中應先慢后快，根據病情調節，加強對患者的監測，觀察不良反應，掌握成份輸血的時限，根據不同的種類掌握輸血速度。__ 2.3提高護理人員的責任及安全意識

護士除需掌握有關血型、輸血適應癥、禁忌證、并發癥知識外，還應熟悉專科常用血液制品的性質、特點、輸血方法、各種輸血反應意外搶救措施。了解輸血傳播疾病、輸血免疫效應和成分輸血等。嚴格執行輸血各項規章制度，落實安全輸血重要性：正確輸血能達到有效治療目的，錯誤的輸血不僅影響療效、安全，增加患者痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴重后果。故在管理工作中，要求護理人員了解患者病情，嚴格執行輸血護理工作制度，一絲不茍按輸血護理常規工作。

加強護士職業道德和法規教育，加強輸血相關知識的學習與培訓：定期組織學習，提高法律意識，護士高尚的職業道德是護理服務的首要前提，通過職業道德教育，培養護士的道德信念和慎獨精神，工作中主動克服僥幸心理，增加責任感，自覺地將各項護理工作標準及要求內化成自身的護理行為。

通過法規的學習使護理人員了解國家的法律法規，樹立法律觀念，學法懂法，依法施護，認識到在護理工作的每一個環節E均有可能涉及各種潛在的法律問題。加強輸血相關知識的學習與培訓，提高輸血護理技術、轉變輸血護理觀念，已成為現代輸血發展的必然趨勢。對新到我科的護理人員，全部經考核合格后方可進行輸血技術操作?！拘〗Y】輸血是一項非常重要的操作,關系著患者的生命,加強輸血規章制度的落實、輸血安全教育、規范輸血技術操作，強化了醫護人員的安全輸血意識，提高了輸血護理質量，就一定能夠大大降低了輸血反應的發生?？傊灰獔绦凶o士有較為豐富的輸血知識，并具備良好的責任意識，隨時強化輸血安全意識，一絲不茍地按安全輸血護理常規操作，就一定能防范輸血意外和事故的發生，提高輸血護理的整體水平?！緟⒖嘉墨I】

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通過此次的課題檢索，查閱并了解了更多關于輸血方面的知識，填補了更多的知識空白，為以后的成長做鋪墊。同時我們是護理專業的學生，將來要從事護士這一行業，目前的醫患關系緊張導致我們要時刻謹慎小心，我們面對的人群都是病人，換位思考，病人是更加渴望健康與光明，而我們是他們恢復健康的直接執行者，身上肩負著愛護病人的高尚使命。一個小的差錯都將造成難以挽救的結果，所以要時刻小心，為自己的行為負責，豐富自己的知識含量，并運用到崗位上，愛護病人，關心病人，給予他們溫暖，做一名合格的白衣天使。

第二篇：臨床常見的輸血,輸液反應的原因及預防

臨床常見的輸血，輸液反應的原因及預防

一．靜脈輸血的目的、不良反應、原因、癥狀及護理措施：(一)．什么是靜脈輸血

靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內的方法。是急救和治療的一項重要措施。

（二）.靜脈輸血的目的: 正常成人的血容量應占體重的8％。一般情況失血不超過人體血量的10％時，對健康無明顯影響，機體可以通過一系列調節機制，使血容量短期內得以恢復；失血20％時對人體不明顯影響，可能出現各種缺氧表現；失血超過30％時可危及生命，導致血壓下降，臟器供血不足，特別是腦細胞供血不足出現功能降低至昏迷，必須立即 輸血。（1）補充血容量，提升血壓。（2）增加血紅蛋白，糾正貧血。（3）補充抗體，增加機體抵抗力。（4）增加蛋白質，糾正低蛋白血癥。（5）補充各種凝血因子，改善凝血作用。（6）促進骨髓系統和網狀內皮系統功能。

（三）.輸血的適應癥

（1）、急性失血：主要適應癥;一次失血低于總量的10%(500ml)時，可不輸血;，低于總血容量的20%時，首選晶體液、膠體液或少量血漿增量劑;當超過20%時，可輸入適量全血。（2）、貧血或低蛋白血癥 濃縮紅細胞;血漿及白蛋白（3）、重癥感染 抗體及補體（4）、凝血功能障礙：相關血液成分

輸血是急救和防治疾病的重要措施，輸血前，輸血中，輸血后我們都要進行嚴格的三查八對，即 三查：查血液的有效期、血液的質量及血液的包裝是否完好無損。八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。但輸血也可引起不良反應，有時甚至非常嚴重，帶來了一定危險性。輸血不良反應是指在輸血中或輸血后，受血者發生了用原來的疾病不能解釋的新的癥狀或體征。輸血不良反應按發生的時間分即發型和遲發型，即輸血時或輸后24小時內發生的和輸后幾天至幾十天發生的。

（四）不良反應

一、過敏性反應和蕁麻疹

輸血后可發生輕重不一的過敏反應，輕者只出現單純的蕁麻疹；中型為過敏性反應；重度可發生過敏性休克和死亡。這些反應屬于血漿蛋白免疫性反應，即抗原抗體反應。

1、原因：

（1）IgA抗體：有些受血者缺乏IgA，當輸血或其他刺激后產生抗IgA抗體（可不一定有輸血或妊娠史），當輸入相應IgA時便發生IgA的抗原抗體反應。

（2）過敏體質：對普通變應原（如花粉、塵埃等）敏感的人，易發生中度至嚴重蕁麻疹，這可能由于IgE抗特應性變應原所致。

（3）被動獲得性抗體：獻血者的抗體（如青霉素）通過輸血傳給受血者，當受血者接觸相應抗原時可發生過敏反應。

（4）低丙種球蛋白血癥：此種患者當注射免疫球蛋白時易發生過敏反應。

2、癥狀和體征

（1）輕度：痛癢、局部紅斑、蕁麻疹、血管性水腫和關節痛。血液中嗜酸性細胞增多。

（2）重度：支氣管痙攣，發紺、呼吸困難、肺部有喘鳴、脈快、低血壓、胸骨下痛、胸部壓迫感、休克、喉頭水腫以至窒息。有的患者易伴有發熱、寒戰、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。3．防治

（1）預防：①勿選用有過敏史的獻血員；②獻血員在采血前4h內不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或糖水。

（2）處理：

①過敏反應時，輕者減慢輸血速度，繼續觀察，重者立即停止輸血；

②呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者行氣管切開，循環衰竭者應給予抗休克治療； ③根據醫囑給予0．1％腎上腺素0．5～1ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的或地塞米松等

二、發熱反應

在輸血期間或輸后1-2小時內體溫升高1攝氏度以上并有發熱癥狀者。

1、原因

（1）熱原：熱原是由細菌和不潔物產生的，如蛋白質、死細菌及細菌產物。

（2）免疫反應：多次輸血或妊娠后受血者產生白細胞抗體（也可以是血小板或血漿蛋白抗體），當再次輸入血細胞（也可是全血）時可產生抗原一抗體反應，激活補體，進一步引起白細胞溶解，而釋放熱原。

2、癥狀和體征

常表現為畏寒、寒戰、發熱、出汗，體溫可達38-41攝氏度。反應出現的時間不盡相同，一般在輸血開始后15-120分鐘內發生，當患者白細胞凝集素效高時，可在開始輸血5分鐘就出現面潮紅、熱感，輸血后1小時出現高熱。某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸、心動過速和頭痛，反應持續30分鐘至數小時后完全消退。3．防治

(1)預防：嚴格管理血庫保養液和輸血用具，有效預防致熱源，嚴格執行無菌操作。

(2)處理：反應輕者，減慢滴數即可使癥狀減輕。嚴重者停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理，并通知醫生。必要時按醫囑給予解熱鎮痛藥和抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質激素等。

三、溶血性輸血反應

溶血性輸血反應是輸血后紅細胞受到破壞而引起的一系列反應，有急性溶血性輸血反應和遲發型溶血性輸血反應之分。

1、原因

（1）免疫性溶血反應：

一、ABO血型不合：抗體為IgM抗體，為天然完全抗體，主要是血管內溶血。

二、Rh血型不合：抗體為IgG抗體，為免疫性不完全抗體，主要是血管外溶血。

三、其他血型系統血型不合引起的溶血：如MNSs、Lewis、Kell、Di等等，發生的溶血有血管內或血管外溶血。

四、獻血者間血型不合：見于大量輸血或短期內輸入多個獻血員的血。

（2）非免疫性溶血反應：此類反應較少見，包括低滲液體輸注；冰凍、過熱或機械操作作破壞紅細胞；某些藥物的混入；獻血或受血者紅細胞有缺損（如某些紅細胞缺陷性疾?。?/p>

2、癥狀和體征

（1）這類反應多半在輸血過程初期，輸入數十亳升后發病，表現為寒戰、面潮紅、呼吸困難、低血壓、創面滲血，出現血紅蛋白尿，尿少，尿閉以至發展成腎功能衰竭和尿毒癥（常于反應后1-2周變得明顯）。

（2）患者可突發休克，可發生廣泛滲血及凝血障礙而一步引起DIC。（3）遲發性溶血反應：主要屬于血管外溶血。常見于Rh血型不合，偶見于其他血型系。在經產婦或有輸血史者，輸血后數天或周發生原因不的發熱、貧血、黃疸，癥狀輕微，網織紅細胞增多，球形紅細胞增多，結體球蛋白降低，可有肝脾腫大，血紅蛋白尿少見。防治

1．預防：認真作好血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前仔細查對，杜絕差錯。嚴格執行血液保存規則，不可使用變質血液。

2．處理：

（1）停止輸血并通知醫生，保留余血，采集病人血標本重做血型鑒定和交叉配血試驗；

（2）維持靜脈輸液通道，供給升壓藥和其他藥物；

（3）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結晶阻塞腎小管；

（4）雙側腰部封閉，并用熱水袋敷雙側腎區，解除腎血管痙攣，保護腎臟；

（5）嚴密觀察生命體征和尿量，并做好記錄，對少尿、尿閉者，按急性腎能衰竭處理；

（6）出現休克癥狀，即配合抗休克治療。

（7）Rh系統血型反應中，一般在一周或更長時間出現反應，體征較輕，有輕度發熱伴乏力、血膽紅素升高。對此種病人應查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。

四、細菌污染的反應 在現代設備和技術條件下，基本上可以做到血液不受細菌污染，但實際上，由于各種原因，細菌污染仍然或多或少地發生。

1、原因

（1）血袋、采輸血器具消毒不嚴、破損。

（2）開放式采血和制備血液成分、輸血。

（3）獻血者皮膚消毒不嚴，采血部位有化膿病灶。

（4）血液保存、管理不嚴。

2、癥狀和體征

輕者以發熱為主。重者于輸少量血（10-20毫升后突然病情加重，極度不安，發生劇烈寒戰、高熱、大汗，惡心、嘔吐、呼吸困難、干咳、發紺、面部潮紅，皮膚粘膜出血，腹痛、腹瀉，血壓下降、脈細弱等，嚴重者可發生休克、DIC和急腎衰而死亡。可發生血紅蛋白尿和肺部并發癥。

一般情況下，高熱休克和皮膚充血是常見特征。休克為溫暖型，皮膚潮紅而干燥。體全麻患者可能只有血壓下降和創而滲血，而無寒戰與發熱。

五、循環系統負荷過重

大量輸血或受血者心功能不全時，輸血可致心衰、肺水腫，嚴重者則可在數分鐘內死亡。這是由于輸血過多過快、超過患者的正常血容量所致。

1、原因

（1）老年心功能較差、兒童血容量少，這都不能耐受大量輸血。

（2）原有心肺功能不全者，慢性嚴重貧血者。

（3）大量快速輸血輸液，或輸注高濃度白蛋白（20－25%）而引起大量組織間隙水分進入血管內，引起心臟負擔過重。

（4）血漿膠體壓下降（如低蛋白血癥）或肺血管滲透性增加（如大面積肺炎）時輸入量雖不多，但只要血管內壓升高，即易引起肺水腫。

2、癥狀

早期的信號是全身靜脈壓升高，伴肺血管內血量增加和肺少量減少。輸血中或輸血后1小時內患者突然心率加快、心音變弱、脈搏微弱、呼吸困難、胸緊、頭痛、頭脹，發紺、咳出大量血性泡沫痰，直坐時頸靜脈怒張、肺部出現濕性羅音，可發生心房顫或心房撲動，嚴重可于數分鐘內死亡。臨床癥狀加上收縮壓迅速增加6.7kPa以上時，可作此診斷。

3、處理

短時間內輸人大量庫血時，應密切觀察病人意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術傷口有無出血。可根據醫囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補充足夠的血小板和凝血因子。

六、高血鉀

全血和紅細胞在保存期間，隨著庫存時間的增長，其血漿中的鉀含量也逐漸增多，這是由于紅細胞中K＋的外溢，大量輸血可引起鉀中毒，患者血漿中鉀濃度達到8毫摩爾/L時，可引起心電圖顯著改變，約為10毫摩爾/L時，可認為是即刻死亡的原因。

七、枸櫞酸鹽中毒（1）原因：

臨床輸血中的血液大多數是用ACD或CPD抗凝，當大量輸血或換血時，血漿中的枸櫞酸鹽鹽很容易達到中毒水平（約1g/L），如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結合而使血鈣下降，以至凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。（2）癥狀：

表現為手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，心室纖維顫動，甚至發生心跳停止。（3）處理：

①嚴密觀察病人的反應。

②輸入庫血1000ml以上時，須按醫囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣lOml，以補充鈣離子。

八、氨血癥與酸堿失衡

隨著血液貯存時間的增長，血中氨的濃度將逐漸增加，貯存到3周的血中氨的濃度可約等于新鮮血中氨濃度的8-9倍，所以肝功能不全的患者不應給大量貯存血。

九、出血傾向

1.原因 輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。2.臨床表現 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術傷口滲血，嚴重者出現血尿。3.護理（1）密切觀察 觀察患者意識、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。（2）預防 在輸入幾個單位的庫血時，按醫囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。

臨床醫師在考慮輸血或輸成分血時，應權衡對患者的利弊，在患者具有明確適應證，并考慮到輸血的價值大于可能的危險性和采用必要的預防措施時，才能決定輸血；檢驗科和輸血科（或血庫）人員應做好實驗室檢查；護理人員應格執行各種操作規程，做好觀察和護理工作，以減少或避免輸血治療的危險性。

（五）.輸血反應預防報告處理制度(一)輸血反應預防制度

1.取回的血應盡快輸用不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

2.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同血者的血液時前一袋血輸完后用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器再接下一袋血繼續輸注。

3.預防發熱反應輸血器具應嚴格清洗、消毒輸血器在輸血前用無菌生理鹽水沖洗。對白細胞及血小板凝集素陽性的患者應輸入無白細胞及血小板的紅細胞懸液。4.預防過敏反應有過敏體質者在輸血前30min給予口服或注射苯海拉明或異丙嗪可減輕或避免過敏反應。不選用有過敏體質的供血者要求供血者在供血前4h禁食。

5.預防溶血反應強調輸同型血在輸血前要認真負責作血型鑒定及交叉配合試驗。嚴格遵守操作規程。在取血時、輸血前要2人以上反復查對血型、姓名、床號等。不使用過期血。

6.輸血量過多輸血量過多、過快可引起循環負荷過重輸血時應控制輸血量及速度尤其對老年人、貧血或心肺功能不良的患者更應注意。

7.預防細菌污染血液反應要求采血、配血、輸血各過程均應嚴格無菌操作技術嚴格遵守規定的程序。

8.預防輸血后疾病傳播必須嚴格選擇供血者對供血者應進行體格檢查并詢問病史有肝炎或黃疸原因不明暫不可獻血瘧疾未經治療或“治愈”未滿3年者不應獻血.9對大量輸血應輸新鮮血。為避免出血已有出血傾向者應輸新鮮血補充血小板及凝血因子或用激素改善血管功能。

10輸血完畢后醫護人員將輸血記錄單交叉配血報告單貼在病歷中并將血袋送回輸血科血庫至少保存一次。

（六）輸血反應報告處理制度

輸血過程中應先慢后快再根據病情和年齡調整輸入速度并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應如出現異常情況應及時處理。1．減慢或停止輸血用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2．立即通知值班醫師和輸血科值班人員報告醫務處、護理部及時檢查、治療和搶救并查找原因做好記錄。

3．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應立即停止輸血用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路及時報告上級醫師在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：a核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。b核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型RH(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗包括鹽水相和非鹽水相試驗.c立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑分離血漿觀察血漿顏色測定血漿游離血紅蛋白含量。d立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價如發現特殊抗體應作進一步鑒定。e如懷疑細菌污染性輸血反應抽取學袋中血液做細菌學檢驗。f盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白。g必要時溶血反應發生后5到7h測血清膽紅素含量。h做好護理記錄。

4．輸血完畢醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單并返還輸血科血庫保存。輸血科血庫每月統計上報醫務處科。

二．靜脈輸液的原因、目的、不良反應及護理措 1.什么是靜脈輸液

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質、藥物由靜脈輸入體內的方法。2.靜脈輸液治療的目的: ①補充水、電解質及調節酸堿平衡的藥物。②補充機體所需的能量及營養物質。③靜脈輸入快速起效又不能經口服及肌注的藥物。

3、靜脈輸液的優點: ①不能經口服的病人,可經靜脈給與液體、藥物、營養和其他溶液。②起效快,靜脈給藥可經血液循環迅速到達全身,在搶救病人時,爭取寶貴時間。③通過控制給藥速度,使血液藥濃度保持相對平衡,最高血藥濃度比較低。④按需給予,及時起效,如病人自控鎮痛泵。

靜脈輸液是臨床常用的給藥方式,據不完全統計,我國住院患者靜脈輸液給藥方式的使用比例高達70%以上,高出國外20%～30%，稍有忽視很容易發生輸液反應。

4．什么是輸液反應

輸液反應包括發熱反應，系靜脈輸液時由于致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發熱反應的臨床表現，主要為發冷、寒戰、面部和四肢發紺，繼而發熱，體溫可達41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、瞻望等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。發熱反應發生的早晚，導致熱源進入機體內的量、致熱源的性質及患者的個體耐受性而異。5．輸液反應的病例分析

輸液反應是輸液不良反應的簡稱，系輸液引起或與輸液相關不良反應的總稱，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。臨床最常見的輸液反應是熱原反應和類熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等，其他尚有菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應，過敏反應等。本文報道以發熱為主要表現的69例輸液反應，并根據原因和預防措施做一探討。臨床資料

69例中，男 48例，女 21例；年齡19-74歲，平均 50.5±15.5歲；其中單純靜脈滴注大液體13例，大液體+西藥制劑24例，大液體+中藥制劑16例，大液體+中藥制劑+西藥制劑16例；大液體中加藥種類1-8種，平均3.7±1.2種，其中加藥1-3種31例，加藥4-5種15例，加藥6-8種10例；加藥安瓿數1-20支，平均 6.6±2.2支。發生反應時輸液量75-500mL，平均203±35mL；發生時間最早在輸液后 15分鐘，最遲 80分鐘，平均35±8分鐘。輸液反應的參考診斷標準如下[1]：在輸液后 15分鐘至 1小時內，發生冷感、寒戰，發熱 38℃以上，于停止輸液后數小時內體溫恢復正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關節劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。討論

發生機制 熱原是指引起動物體溫升高物質的總稱。廣義的熱原包括了細菌性熱原、內原性高分子熱原及其化學熱原等，藥劑學上的熱原通常是指微生物的代謝產物?，F已證明熱原主要是微生物的一種內毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質組成的復合物。微粒異物也是引起輸液反應的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產生的微粒以及輸液過程中空氣沒經濾過而進入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發熱中樞，引起發熱反應。6．輸液反應的原因

輸液反應是臨床輸液治療中一種常見的不良反應，誘發臨床輸液反應的原因較多，主要有：

（1）．液體與藥品質量不過關：液體或藥品在生產過程中把關不嚴，混入了致熱源。致熱源進入人體導致寒戰發熱反應；

（2）.液體配制程序不過關：護士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細查驗；配藥種類多，加藥次數頻繁，或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人加藥，污染的機會就會增多。治療室的空氣所有凈化不符合要求，這也是造成輸液反應的原因之一。

（3）.液體與體溫溫差過大：臨床中輸液反應常發生于酷熱或寒冷季節。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導致輸液反應；

（4）.輸液速度過快：靜滴含有K +、Ca 2+、Mg 2+ 等離子的藥物時，如滴速過快敏感患者可引起輸液反應。對體質較弱或敏感患者一定要控制滴速。涼的液體快速進入人體而致輸液反應；

（5）.聯合用藥的影響：多種藥物聯合應用易造成液體pH值的改變，pH值的高低直接影響機體的緩沖能力，可出現酸堿中毒，輸液配伍其他注射劑時熱原量的累加作用，像青霉素粉針、維生素C、林可霉素等注射雖規定作熱原檢查，但熱原檢查是一限度試驗，且要保證藥液的熱原總量就會因累加作用而增加，一旦達到人體耐受的限量時，即可引起熱原反應。配伍的品種越多，如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共5--6種之多，熱原量累加就愈大，引起反應的可能性就隨之增大。這都有利于輸液反應的發生。(6).藥物本身具有不良反應 如頭孢類對過敏體質者可能發生過敏反應；氨基糖苷類抗生素既有副作用也可以引起過敏反應；個別中藥注射劑因處理不當很容易引起輸液反應。

(7).患者對熱原質敏感程度的個體差異

a疾?。翰∪擞醒装Y、發熱性疾病或體質虛弱、免疫力失調等患者，可使反應率升高。排除藥物及操作方面的因素后，判斷為病情發展變化所致。

b患者年齡：老年患者、幼兒免疫功能低下或不健全，對細菌內毒素敏感性增強，輸液反應發生比例偏高，輸液時應注意年老體弱和幼兒患者。

c個體差異：不同患者對細菌內毒素有不同的耐受閾值，所以對敏感體質患者輸液時要特別注意。

一般來說，營養不良、體質差、基礎體溫偏高的患者，對質熱原相對敏感。由于輸液制劑的熱原檢查為限度試驗，有些產品雖然合格，但熱原質含量相對較高。如果對熱原質敏感的患者使用這種產品即有可能發生熱原反應。另外，某些疾病自身也可增加機體對熱原質的敏感程度。我們在臨床調查中注意到，患心腦血管系統疾病的患者，輸液反應的發生率相對較高。這種相關性及機理有待進一步研究。(8)．液體配制后放置時間過長 即啟封加入藥物后存放時間過久，有時長達5h之多。在存入過程中，因藥物存放時間過久，使藥物降效和致敏物質增加，導致輸液反應和毒副作用。如青霉素，配制后穩定性較差，易形成過敏性物質青霉稀酸。連續輸液時間在24h以上，未能做到每天更換輸液器具，尤其是開放式輸液，由于時間過長，液體及輸液器具更易被污染而導致輸液反應的發生。7．輸液反應的預防

(1).把好輸液質量關 原輔料必須符合《中國藥典》要求，嚴格操作規程和輸液工藝流程環節，要掌握活性炭的用量，把好藥品質量檢驗關，是預防輸液反應的關鍵所在。

(2)．醫護人員要掌握常用藥品的理化性質、毒副作用和靜脈給藥的配伍禁忌知識，做到合理用藥，正確使用。對于新特藥要慎重使用，盡量不在同一瓶液體中配伍過多的藥物，以免引起不良反應。

(3)．樹立無菌觀念，嚴格執行消毒規范和無菌操作要求 病房配藥室應加強無菌和空氣凈化管理，護理人員要強化“無菌”、“微?！币庾R，嚴格操作，同時盡量減少聯合用藥，以最大限度地降低細菌、微粒污染和熱原量的累加作用。

(4).嚴格執行大輸液作用前的檢查制度，發現異物應拒絕使用，不能馬虎從事，以免造成不良后果。

(5)．藥品生產部門要切實加強質量均一性管理，確保臨床提供熱原最低且水平均一的優質輸液制劑。

(6)．嚴把大輸液產品和輸液器具的采購質量關，防止不合格的產品流入醫院使用。

(7)．護理人員應根據不同患者的特點，增強對的預見性，進而減少其發生率。

(8)．可輸液可不輸液的患者，堅決不輸液?？煽诜盟幍谋M量口服，可肌注用藥的盡量肌注，特別是老年心血管疾病的患者，盡量少輸液。

(9)．建議國藥局器械局盡快組織研制具有除熱原功能的輸液終端濾器，這是避免臨床的最后、也是最有效的一道關鍵措施。

8．輸液反應及預防

（一）.發熱反應

(1).發熱反應是常見的輸液反應，主要是細菌內毒素經過靜脈輸液劑進入體內累積量超過人體的耐受量時，便發生熱原反應。也因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。(2)．癥狀:主要表現臨床癥狀是高熱（輕者發熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃）、寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓升高、白細胞減少；嚴重者伴有惡心、嘔吐、脈快頭痛以至于昏迷、周身不適等癥狀，甚至休克、死亡。

(3)．防治方法: a反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。

b輸液器必須做好除去熱原的處理。

（二）心力衰竭、肺水腫

(1).由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

(2)．癥狀:病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現濕羅音，心率快。

(3)．防治方法：

a輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。

b當出現癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。

c按醫囑給以舒張血管、平喘、強心劑。d高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

e必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

（三）靜脈炎

(1)．原因:由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

(2)．癥狀:沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。

(3)．防治方法:以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。a嚴格執行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經常更換注射部位，以保護靜脈。

b抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。c用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。d超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

（四）空氣栓塞(1)．原因：由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

(2)．癥狀：病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現心肌缺血和急性肺心病的改變。

(3)．防治方法：

a輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。

b立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次少量進肺動脈內。

c氧氣吸入

d在行鎖骨下靜脈穿刺更換水槍時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環節，均不能讓硅管腔與大氣相通。9．常見的輸液反應類型：

(1).熱原樣反應 由于輸液中不溶性微粒引起的類似熱原的反應，主要受生產、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸液環境等污染。

(2).過敏反應

除表現有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應外，臨床常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應，難與熱原反應區別。

(3).細胞污染引起

被細胞或真菌污染的液體進入體內而引起的一種比熱原反應為嚴重的急性細菌性感染反應，如嚴重的菌血癥或敗血癥。

(4)．藥物

a大輸液：大輸液若在貯存、搬運、使用中發生玻璃碰撞出現的細小裂紋或瓶蓋松動，會造成漏氣而致微生物污染大輸液。所以使用前一定要仔細檢查。發現輸液瓶口松動、瓶壁有細微裂紋及澄明度不合格，則不得使用。

b添加藥物：①添加的藥物質量不合格，也易造成輸液反應。必須使用合格的藥物。②添加藥物劑量過大，濃度過高，也易造成輸液反應。應降低藥物濃度。③添加藥物與輸液發生物理變化或分解、聚合等，從而導致療效下降，引發輸液反應。應避免藥物配伍禁忌。④藥物致熱停用后，患者體溫即恢復正常。⑤大容量注射液選擇不當，中草藥針劑應與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。原因為中草藥針劑與生理鹽水配伍后常可因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應的發生率。c熱原累加：靜脈給藥時，當進入體內熱原質細菌內毒素達到一定量，患者即發生熱原反應。靜脈滴注給藥時，應盡量減少配伍藥物品種。

d微粒累加：配液順序不當也可使微粒增加、甚至超標。配藥受空氣污染，塵埃微粒較多，配藥針頭過大，致使輸液膠塞橡皮進入輸液中，導致輸液微粒增加。應改變配液順序，配藥室要設凈化設施，使用小針頭配液，可減少輸液中微粒的數量。10．臨床處理關鍵：

輸液反應的處理 一旦發生輸液反應立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查），做好搶救治療準備。但不能拔針，因為再次靜脈穿刺可能有困難，導致搶救治療延誤。

對發熱及血清樣反應立即用地塞米松靜脈滴注0.3~0.5mg/kg、異丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同時給予保暖、吸氧、物理降溫或對乙酰氨基酚等退熱藥治療。如患者出現寒戰、高熱、唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難、過敏性休克癥狀時，立即肌注腎上腺素0.01～0.03mg/kg，并每隔15～30分鐘反復用藥。同時靜滴氫化可的松5mg/kg，24小時內可達3~4次。血壓過低時快速補充膠體及晶體液，并在充分擴容的基礎上，應用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素分別加入5%葡萄糖溶液靜滴。對氣管持續痙攣并出現呼吸困難者，給予氨茶堿靜注、噴霧吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時應緊急行氣管切開。對急性肺水腫者立即停止輸液，取坐位或半坐位，減少靜脈回流；給予經20%～30% 酒精濕化的氧氣，必要時給予氨茶堿5mg/kg緩慢靜滴或速尿1mg/kg緩慢靜注，甚至可用西地蘭等強心治療、甘露醇治療腦水腫等。11．發生輸液反應時的應急預案：

(1).立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

(2).報告醫生并遵醫囑給藥。

(3).情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。

(4).記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

(5).及時報告醫院感染科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。

(6).保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

(7).患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。12.靜脈穿刺進針與拔針方法的探討

(1)不同患者的靜脈穿刺法 對血管粗而明顯易固定者，應以20°角正面或旁側進針;對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側快速進皮刺入血管易成功;脫水或血管充盈不足的患者，先采用熱敷使血管擴充，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當針頭稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；水腫的患者，應選擇粗血管，用拇指沿血管走向按壓，使之暴露，消毒后快速進針；糖尿患者因血流處于高凝狀態，如血管過細，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應選粗直的血管。同時護士高度的責任心，謹慎、穩妥的心態，也是取得穿刺成功的重要因素。

(2)靜脈穿刺進針角度的探討 為減輕靜脈穿刺時疼痛，近年來，陳氏研究靜脈穿刺時增大針頭與皮膚之間的進針角度，約60°角時，無痛、微痛者占94.5%，而對照組用傳統進針角度，約30°角，無痛、微痛占76.71%，兩組差異有統計學意義，這是因增大進針角度時，進針速度快而痛覺小。

（3）靜脈穿刺后拔針方法的改進 輸液完畢通常用棉簽按壓皮膚穿刺點，防止局部皮下淤血，現在提出正確的壓迫點在皮膚進針點和皮膚上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。同時不主張在用力按壓血管時拔針，因按壓力與快速拔針時針尖的銳角會產生切力，導致切割血管的機械性損傷，而應輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓。

綜上所述，靜脈輸液技術在臨床應用半個多世紀以來，輸液方法已發展為多途徑、快速度、長留置的趨勢，對輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無熱源反映，也追求近期反應無微粒、無污染；穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見血的成功率，避免對血管機械性、化學性損傷，使輸液技術向快捷性、準確性、安全性發展。

第三篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫囑處理缺陷:包括醫囑處理不及時;醫囑轉抄錯誤;醫囑簽字后未執行等。

(2)口服藥發放缺陷:包括口服藥錯發、漏發、早發或遲發;發藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發生錯誤;用藥速度快慢調節發生錯誤;使用過期、變質、混濁、有雜質的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執行醫囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發現不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發生失誤;發現問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監測數據不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據不足。二是功能鍛煉記錄無連續性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程。若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內容不全。其主要表現在告知內容不具體,甚至由此引發疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發生意外,引起醫療糾紛,空口無憑。五是醫療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料,也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業水平有限,經驗不足,以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫護人員之間缺乏溝通,使醫護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發生醫療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發生感染者;消毒液濃度配制不準確發生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養有細菌生長;一次性用品處理不當發生意外者;院內感染監測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

(2)與臨床經驗少,業務水平低有關。調查顯示,護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發現,發生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業務素質差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業業的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發生缺陷,但往往卻發生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規。規范護士行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。培養護士的法律意識和自我保護意識,培養“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經常性地學習醫療安全知識和有關法律、法規,進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執行醫囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據骨科專業特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現專科護理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛,使護士認識到醫療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業能力培養。護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導,護士不僅要有醫學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業能力。在醫療護理行為中,加強護士責任心,多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發現、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調配人員和分配工作任務。改善環境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協調原則,創造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環節”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業務素質差者,外界環境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。

六是充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗,又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發現，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫學教|育網搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態度不嚴謹等。

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛

第四篇：塔式起重機常見事故和原因

7塔式起重機常見事故原因分析及事故案例

7.1 塔式起重機常見事故原因分析

7.1.1 常見的塔式起重機事故類型

多年來，盡管發生的塔式起重機事故成百上千起，造成的傷害也不盡相同，但仔細加以歸納總結，大體上可分為以下幾種類型：

⑴ 傾翻。由于地基基礎松軟或不平，起重量限制器或力矩限制器等安全裝置失靈，使塔身整體傾倒或造成塔式起重機起重臂、平衡臂和塔帽傾翻墜地，以及塔式起重機安裝和拆卸過程中操作不符合規程，也容易引發傾翻事故。

⑵ 斷（折）臂。超力矩起吊、動臂限位失靈而過卷、起重機傾倒等原因均可造成折斷臂事故。此外，當制造質量有問題，長期缺乏維護，臂節出現裂紋，超載，緊急制動產生振動等，也容易發生此類事故。

⑶ 脫、斷鉤。指重物或專用吊具從吊鉤口脫出而引起的重物失落事故。如吊物綁扎方法不當、吊鉤無防脫裝置、鉤口變形、防脫裝置失效等使重物脫落。此外，由于吊鉤鋼材制造缺陷或疲勞產生裂縫，當荷載過大或緊急制動時，吊鉤發生斷裂，從而引起斷鉤事故。

⑷ 斷繩。指起升繩或吊裝用繩破斷造成重物失落事故。超載起吊，起升限位開關失靈，偏拉斜吊以及鋼絲繩超過報廢標準繼續使用是造成斷繩的主要原因。

從以上塔式起重機經常發生的幾種事故類型可以看出，一旦發生事故，都足以造成機毀人亡，損失巨大。因此分析發生這些事故的原因，能夠幫助我們預防類似事故的重復發生，進一步促進安全生產管理工作。

7.1.2 造成塔式起重機事故的主要原因： ⑴ 違章操作造成事故：

1)超負荷使用造成塔式起重機事故

超過額定起重力矩，力矩限制器損壞、拆除、沒有調整或沒有定期校核造成力矩限位失靈引發事故。此類事故發生較多，事故后引發的損害也較大。眾所周知，塔式起重機司機素質參差不齊，很多司機認為塔式起重機都有一定的保險系數，超載一點也沒有關系。殊不知塔式起重機的保險系數是為了適應不同工況而設立的。一次超載沒關系，兩次超載沒有發生事故，不僅感覺不到事故隱患正在萌發，反而作為一種經驗，甚至作為一種炫耀的資本：“臂端規定吊1噸，我吊2噸都沒事”。而不知災難正悄悄的降臨。

點評：力矩限制器是塔式起重機最關鍵的安全裝置，應定期保養、調整校核；不能擅自調整，損壞或拆除。

2)違規安裝、拆卸造成事故

塔式起重機的安裝、拆卸及頂升、落節是一項關鍵環節，操作人員應經過嚴格培訓、持證上崗。施工作業前，有關操作人員應認真閱讀產品使用說明書，制訂施工方案，作好安全技術交底。如安裝、拆卸順序，各部件的連接與緊固，平衡重的安裝、拆卸次序，頂升、降落時油缸上部的平衡的調整，套架滾輪與塔身間隙的調整，頂升橫梁與塔身踏步的安放位置，下支座與塔身的連接與拆卸，頂升、降落時回轉的定位，及套架上兩個爬爪的提、放與看護等環節都必須保持高度警惕。

點評：塔式起重機的安裝、拆卸、頂升、降落也是塔式起重機發生事故較多的環節，應特別重視，并由專人負責。3)基礎不符合要求引發事故

①未按說明書要求進行地耐力測試，因地基承載力不夠造成塔式起重機傾翻； ②未按說明書要求施工，地基太小不能滿足塔式起重機各種工況的穩定性； ③地腳螺栓自制達不到說明書規定要求，地腳螺栓斷裂引發塔式起重機傾翻；

④地腳螺栓與基礎鋼筋焊接。因地腳螺栓材質大部分是45#鋼或40Cr，焊接部位易脆斷。

4)塔式起重機附著不當引發事故 ①超過獨立高度沒有安裝附著。

②附著點以上塔式起重機獨立起升高度超出說明書要求； ③附著桿、附著間距不經計算、設計，隨意加大。

5)塔式起重機位置布置不當、施工組織不合理引發事故

實際施工過程中，經常因為前期考慮不周，致使塔式起重機位置布置不合理，多臺塔式起重機之間相互干涉，因而造成鋼結構相互碰撞變形引發事故。另外，很多塔式起重機投入使用后，相鄰建筑物由于施工進度較快，很快超過塔式起重機工作高度，或者在高層建筑施工時，由于施工進度過快，塔式起重機無法及時附著頂升，外墻防護腳手架高度超過塔式起重機有效起升高度，因而吊重物與腳手架碰撞造成高空墜物傷人。

點評：塔式起重機使用安全管理應該貫穿在工程的全過程中，要在施工組織設計之時便加以綜合考慮。

⑵ 塔式起重機疲勞、使用保養不當造成事故

1)鋼結構疲勞造成關鍵部位母材產生裂紋或關鍵焊縫產生裂紋

疲勞裂紋的產生有多種因素，與設計、制造、材料有關，但大多數裂紋的產生與長期超負荷使用關系密切，是逐漸積累的結果。隨著我國建筑業技術的革命，工程建設速度突飛猛進，3天一層樓不再是神話，過去幾年完成的工程變為幾個月完成，如此快的節奏更應該重視設備的規范操作和保養工作。鋼結構疲勞起初只是很小的裂紋，慢慢延伸達到一定程度才會引發事故，如果我們經常檢查，及時發現，及時處理，完全可以避免此類事故。容易發生疲勞的部位主要有：基礎節與底梁的連接處，斜撐桿以上的加強節或標準節的主肢或連接套處焊縫、塔身變截面處、上下支座、回轉塔身、塔頂下部主肢或耳板等。

點評：鋼結構及焊縫疲勞引發事故也是較多的環節。使用多年以上的設備因疲勞發生事故較多，很多事故是疲勞和違規操作結合發生的。2)銷軸脫落引發事故

①銷軸竄動剪斷開口銷引發銷軸脫落； ②安裝時未裝或用鐵絲代替開口銷；

③不裝壓板或開口銷，將銷軸與結構焊接；（因銷軸可焊性差，在震動沖擊下很容易開焊，導致銷軸脫落）；

④軸端擋板緊固螺栓不用彈簧墊或緊固不牢長期震動而脫落，壓板不起作用導致銷軸脫落；

⑤臂架接頭處三角擋板因多次拆卸發生變形或開焊，導致臂架銷軸脫落。3)鋼絲繩斷裂引發事故

①鋼絲繩斷絲、斷股未及時發現、更換； ②吊鉤突然落地，吊鉤、小車等處滑輪防脫繩裝置沒有或損壞，引發鋼絲繩脫槽，從而擠斷鋼絲繩；

③高度限位不起作用，吊鉤碰小車橫梁拉斷鋼絲繩。④其他安全裝置損壞、拆除或失靈引發事故

如制動器、重量限制器、高度限位、回轉限位、變幅限位、大車行走限位等。⑤標準節螺栓松動

近幾年，在對塔式起重機進行檢查時，好幾次發現塔身標準節連接螺栓松動，有的螺帽用手都能擰進，用手輕輕一抬，還能感覺到螺栓的軸向竄動，這標明螺栓已松動到了沒有受力的地步。

塔身好比是塔式起重機的“軀干”，起到支承上部工作部件的作用，主要承受頂部工作部件傳來的軸向壓力、水平力、彎矩和扭矩，是由一節一節的標準節在工地現場靠塔式起重機自身的頂升裝置加節安裝達到所需工作高度。前面所說的螺栓松動是針對標準節節間采用螺栓套管連接形式的塔身，目前大多數塔式起重機廠家的中小型塔式起重機（60t·m及以下）都采用這種連接形式，且螺栓均為高強度螺栓。

塔身標準節連接螺栓是不允許出現松動的，其危害極為嚴重?！督ㄖ狡鹬貦C安全規程》(GB5144-2006)第2.2.2.2條明文規定：“連接螺栓必須采用扭矩扳手或專用扳手，按裝配技術要求擰緊”，這類塔式起重機的使用說明書中也做出了同樣的要求。螺栓松動后，當彎矩在該螺栓方位的標準節主肢中產生拉力時，將使兩標準節接觸面產生間隙。對高度為30m未附著的塔式起重機，在下部第二、三節標準節連接處產生0.1mm的間隙，在吊臂根部處的水平位移將增大2mm，如果多個接觸面產生間隙，則塔身變形急劇增加，對塔身受力更為不利，甚至釀成倒塔事故。螺栓松動后，在塔式起重機上部荷載的作用下，本應固接在一起的兩個標準節的接觸面必將產生軸向往復移動，原本無沖擊荷載的螺栓連接結構間產生沖擊荷載，螺栓及連接結構中的荷載效應大幅度升高，極易導致螺栓及連接結構的破損，甚至塔身折斷。由此可見，對標準節連接螺栓松動未及時發現或置之不管是非常危險的！

7.3 事故預防

7.3.1提高設計制造質量

⑴ 在塔式起重機設計中，應提高設計質量，保證規范要求的安全保險和限位裝置齊全，改善作業環境。首先，塔式起重機生產廠家和設計單位的技術人員應對所設計的塔式起重機進行回訪，征求使用單位和塔式起重機操作人員意見，特別是針對近年來塔式起重機發生的安全事故原因，從設計方面采取措施，增強塔式起重機安全性能；其次，風速儀、各種信號儀表、通訊設備、安全指示燈、照明燈、防雷接地裝置、電纜專用護套及固定卡，地基、基礎及附著裝置固定部位、鋼筋混凝土的要求等應在設計中予以標注；再次，應改善駕駛室工作環境。外殼設計應考慮保溫隔熱措施，駕駛室內安裝空調（風扇和暖風）裝置；設計懸掛滅火器、水杯的專用支架等設施；在駕駛室側壁不影響視線處印刷精美的塔式起重機安全操作規程、起重特性曲線、吊裝作業“十不準”等，方便塔式起重機司機學習，提高安全操作技能。

⑵ 塔式起重機生產企業要嚴格按照設計圖紙生產，加強質量管理，嚴格出廠驗收，杜絕不合格產品出廠。

7.3.2 加強安拆和運輸管理 ⑴ 嚴格產品安裝測試、交接手續及產品保修。塔式起重機初次安裝后應由廠家對限位、保險裝置調試完畢后，與使用單位簽定交接驗收手續。產品使用中，生產廠家要經?；卦L，及時發現和處理塔式起重機使用中的問題，及時提供合格的原廠零配件。

⑵ 安拆要由專業隊伍進行，安裝拆除方案要符合工程實際情況。安拆過程中要注意環境的變化，作業過程中天氣突變或風力超過規定風級時，要在固定好標準節及上部結構后停止作業。運輸時盡量避免因碰撞等原因造成塔式起重機結構損傷。7.3.3 加強檢查驗收使用管理工作

⑴ 塔式起重機地基基礎施工要保證質量。地基處在軟臥土層的要采取加固措施，可以換土或加深塔式起重機基礎或采取其他可靠的措施進行處理?；A施工要精心，鋼筋綁扎隱蔽工程要進行檢查驗收，混凝土澆筑完畢外觀檢查應沒有露筋、孔洞等嚴重質量缺陷，混凝土強度應達到廠家要求。地腳螺栓要用原廠產品且保證位置、標高準確。

⑵ 根據作業環境采取防護措施，涉及外電防護和多塔作業要有專門的安全措施。

⑶ 對限位保險裝置、螺栓緊固情況、連接銷軸情況、鋼絲繩情況、吊鉤情況要經常檢查，發現問題及時處理。

⑷ 塔式起重機不用時應將電機、安全防護裝置、旋轉結構配件放置在倉庫內，架體結構用苫布覆蓋，避免發生損壞。

7.3.4 加強對塔式起重機的安全監管

⑴ 加強對塔式起重機的檔案管理。新購入塔式起重機要經過審查備案后方可安裝，杜絕三無產品投入使用；塔式起重機產權轉移要有相應的登記手續；對塔式起重機的原始資料，產權單位（個人），使用單位，檢測、維修及事故記錄要建檔保存。對使用多年或需要轉手的塔式起重機要對本體質量全面檢測，可對型材、焊縫質量外觀檢查，必要的情況下進行局部探傷。

⑵ 加強對安拆隊伍的監督管理，無安全資質證書的企業不得從事安拆作業；

⑶ 塔式起重機安裝后應及時檢測，未經檢測或檢測不合格的塔式起重機不得投入使用；

⑷ 加大對事故的處理力度。塔式起重機事故要查清事故原因，落實防范措施，追究事故責任人的責任，相關人員要接受安全教育，嚴防同類事故的發生，發生機械事故的塔式起重機不得隨意維修并投入使用。

⑸ 加強操作人員管理, 塔式起重機司機、司索和指揮人員必須經過培訓持證上崗，并加強教育提高技能。

7.4 案例及分析

案例一：2002年某月某日，某建筑工地一臺正在吊運鋼管的塔式起重機，突然發出了沉悶的響聲，人們舉目望去，只見往日筆直的塔式起重機歪了，塔式起重機的吊鉤上還吊著一捆鋼管，在半空中搖蕩。塔式起重機發生事故了。

發生事故的是QTZ5012自升式塔式起重機。該塔式起重機起重臂裝了46m長，塔身已升至90m高，裝有6道附著裝置，最高一道附著裝置距起重臂桿鉸點22m，事故就發生在這一道附著裝置上。在這一道附著裝置上，一根附著桿的調節絲桿被扭彎，調節絲桿上連接耳板也被扭彎，但這兩點都沒有斷，造成塔身被拉向建筑物，使得這一道附著框梁上方的塔身嚴重歪斜，塔頂位置偏離垂線達0.9m之多。當時塔式起重機的作業任務是吊運腳手架的鋼管，將建筑物樓頂的鋼管吊運至12層的裙房樓面上，起吊點在起重機臂桿12m處，卸料點在起重機臂桿38m處，起吊的鋼管重量估算在2.5t。塔式起重機傾斜后，塔式起重機的吊鉤上還吊著一捆鋼管，懸空在12層的裙房樓面上方。通過對事故現場勘察取證及檢測分析，這起事故主要是因塔式起重機違章超載所引起的，事故主要原因為：

1．該塔式起重機的起重特性表上表明，吊2.5t重物時的幅度應控制在26m之內，要吊至38m處是嚴重超載的。若超載，塔式起重機的起重力矩限位器應該起保護作用，經檢查，起重力矩限位器是完好的，在超出限定力矩范圍時，能切斷吊鉤向上、小車變幅向外的電源，保證不超載。經檢查，塔式起重機的小車制動器失效。正常時，當力矩限位器切斷小車向外的電源，小車制動器制動，小車就會停下。

2．起重臂的方向與塔身不垂直，是塔式起重機受力最不利的方向。彎矩產生的載荷主要作用在一根附著桿上，超載形成的巨大壓力使此附著桿應力急劇增大，超過屈服應力極限；最后，形成最薄弱的危險斷面，在附著桿的調節絲桿發生了向上塑變彎曲，造成事故。

塔式起重機設計載荷力矩為630kN.m，46m處設計載荷力矩為598kN.m；出事時實際載荷力矩達1150kN.m，超載達92.3%。調節絲桿的材料為45號鋼，調質處理，屈服強度為360N / ㎜2。超載引起附著桿的壓力增大，經檢驗絲桿的制作、熱處理有缺陷，達不到應有的強度；耳板的制作、焊接質量也有缺陷，先發生塑變彎曲再引起絲桿彎曲。因有兩點彎曲，一點先塑變，起重臂桿更傾斜，力矩加大，加劇另一點彎曲，經觀察后者的因素更大些。

3．施工企業疏于現場使用管理。安全員未定期對塔式起重機進行安全檢查、維修和保養。事發前，施工現場項目經理、安全員和塔式起重機管理員都不在施工崗位，造成塔式起重機操作司機施工估計能力不足，不能控制起吊重量和幅度，違章超載。事故后經檢測發現絲桿的制作、熱處理有缺陷；耳板的制作、焊接質量也有缺陷，達不到應有的強度；變幅小車制動器失效，施工現場也無管理記錄檔案。

注：塔式起重機因附著不當引發事故不算少數，除本次事故分析的原因之外，還有以下幾種原因：

1、隨意加長附著桿長度：塔式起重機附著桿出廠長度一般都是生產廠家按說明書提供的標準距離設計生產的，但在實際使用當中，經常出現附著距離遠遠超過這一標準距離。這時，很多使用單位都是簡單地把原來的附著桿給加長來進行附著，這樣就加大了桿件的長細比，降低了強度從而引發事故。

2、安裝附著桿時，銷軸固定不牢，使用過程中銷軸脫落引發事故。

案例二： 2002年某月某日晚上，某工地上發生了一起塔式起重機在安裝過程中折塔且造成人員傷亡的重大事故。該塔式起重機的概況：水平臂架、小車變幅、上回轉自升式塔式起重機，型號為QTZ63，額定起重力矩為63t.m，最大起重量為6t，工作幅度從2.5m到48m，起升高度為41m。事故經過

2002年某月某日上午，該塔式起重機開始進行安裝。晚上18時，塔身升高達12m后，開始安裝平衡臂及其配重。晚上20時，4名安裝工在平衡臂尾端作業，第2塊配重剛安裝完畢，當準備安裝第3塊配重時，該塔式起重機突然從回轉機構與頂升套架聯接處折斷，塔頂、平衡臂、2t配重、拉桿及這四名安裝工同時墜落，造成設備損壞，兩名安裝工當場死亡，另外兩名安裝工重傷的重大事故。事故分析

事故調查組成員到事故現場勘察調查，確定了這一事故發生的原因:

（一）嚴重違反安裝程序進行作業是造成這一事故的主要原因。

1.按照該塔式起重機的安裝程序，必須在用16根M18螺栓將下支座與頂升套架連接好、用8根M30高強度螺栓將下支座與標準節連接好后才能吊裝平衡臂、起重臂及配重。而事故發生時，該塔式起重機處于頂升狀態，下支座與標準節之間沒用M30高強度螺栓連接上，這時從平衡臂傳來的傾翻力矩全部集中在連接下支座與頂升套架的16根M18非高強度螺栓上。

2.按照該塔式起重機的安裝程序，吊裝配重應在安裝好平衡臂和起重臂后才能進行。而事故發生時，起重臂尚未安裝，就開始吊裝配重。這樣，配重對塔身產生了巨大的傾翻力矩，使得連接下支座與頂升套架的16根M18螺栓承受著很大的軸向拉力。

由于連接下支座與頂升套架的16根M18非高強度螺栓承受著由平衡臂和配重傳來的巨大軸向拉力，并達到了其破壞強度，導致了這些螺栓中有的螺栓螺紋被掃平，有的螺栓被拉斷，繼而引起該塔式起重機下支座以上部分墜落。

（二）安裝單位無資格證、安裝人員無上崗證是造成這一事故的次要原因。

該塔式起重機的安裝單位沒有取得起重機械安裝維修資格證，安裝人員沒有特種設備作業人員資格證；且該塔式起重機安裝前，沒有按照國家有關規定到所在地區的地、市以上特種設備監察機構備案。因此，該塔式起重機屬于嚴重違章安裝。

案例三

一、事故慨況及經過

1986年某月某日8時，某工地上的一臺塔式起重機遇風傾覆報廢，直接經濟損失22．09萬元。

這臺塔式起重機傾覆的原因，經當地區人民檢察院調查，并請有關專家鑒定，主要是塔式起重機拆除兩道附著裝置后未及時落塔節。直接責任人為該公司主管生產和安全的副經理，以及該公司生產科副科長。

1985年9月23日，生產科副科長負責本公司兩個塔式起重機拆裝班的工作。同年10月14日，生產科副科長決定拆除五路居工地上配合42號樓施工的QT—80型012號塔式起重機的第2道和第3道附著裝置(錨固)。副經理得知后，未對生產科副科長在拆除作業中的安全等問題提出任何要求。10月16日，012號塔式起重機投停后，生產科副科長安排拆裝人員將012號塔的第3道、第2道附著裝置相繼拆除。拆除后未按規定及時落塔節，使該塔第一道附著裝置距塔身與塔臂交點達48．6米，嚴重違反了該塔式起重機使用技術規范所要求不得超過27米的規定。而副經理、生產科副科長卻對此視而不見，不管不問。同年12月25日，該公司勞保科負責人向生產科副科長匯報了012號塔的險況，26日上級公司安全檢查部門在該公司召開的安全檢查匯報會上，又明確向生產科副科長提出塔式起重機的險況問題，指出：五路居工地012號塔拆了兩道附著裝置，沒落塔節，放了兩個多月之久，處于危險狀態，應趕緊落節，或采取措施。被告人生產科副科長對此竟置若罔聞，致使該塔式起重機于1986年1月3日8時遇風傾覆報廢，造成直接經濟損失22．09萬元。

二、事故原因分析

副經理、生產科副科長身為主管安全生產和具體負責拆裝班工作的負責人，疏于職守，在拆除塔式起重機兩道附著裝置后的2個多月中，明知塔式起重機隨時都有傾覆危險的險情，不責令作業班組排除危險，而是采取不管的態度。當上級安全部門指出后，仍無動于衷，對工作極端不負責任，最終造成012號塔式起重機遇風傾覆報廢的后果，副經理、生產科副科長對此負有不可推卸的重要責任。案例四

某中學高中校區某施工段工程施工中，2005年3月21日某施工單位委派杜某（塔式起重機司機）、吳某（塔式起重機維修工）、李某（塔式起重機維修工）三人負責塔式起重機使用、維修和管理。李某在更換塔式起重機鋼絲繩（起重鋼絲繩）的過程中，從30多米高的起重臂下墜落到地面，經搶救無效死亡。

事故經過

3月20日下午快下班時，塔式起重機司機杜某發現塔式起重機主鋼絲繩（起重鋼絲繩）有問題，即報告維修工吳某和李某，三人協商決定21日上午予以更換。3月21日上午7時17分，杜某、吳某、李某三人到了工地，7時20分，三人一起爬上了塔式起重機，準備好錘、螺絲刀、安全帶等工具，戴好安全帽，約定好信號，敲打一錘，檢修專用小車往前開；敲打二錘，檢修專用小車往回等，開始檢修后沒有按規定規定穿戴安全帶，吳某和李某就坐上小車往起重臂端更換主鋼絲繩。當小車行進到距臂端還有2米時（終端距塔式起重機操作室50米，也就是起重臂長50米）小車停下，吳某和李某就按約定的信號告訴杜某：“小車沒有到位，還要向前行走才能更換主鋼絲繩”。稍后為了安全起見，吳某和李某通知杜某往回開到檢修平臺，兩人檢查小車剎車部分情況后，沒有發現異?，F象，肉眼看剎車片也無安全隱患現象存在，就通知杜某再次往起重臂端前進，杜某用二檔開機送吳某和李某往前，當小車行到48米處再次停車，而后并自行向后滑行約三米再次停下。這時吳某和李某就叫杜某用慢檔緩慢將他們送到位后。小車到位后，吳某用小車上的鋼絲繩將小車和起重臂固定好，然后兩人一起工作，約九時，才將舊的主鋼絲繩拆卸下來。拆好后，吳某就松開固定小車的鋼絲繩，并發出信號（連續敲擊兩下），請杜某開小車回來，杜某也鳴號回應，但杜某還未正式開機后，小車已不受控制自行往回滑行，而且速度比原來還快一倍以上。當小車滑行距操作室約25米處時，杜某就開機想把小車控制住，但無效。后來，小車滑行距操作室10米處時，杜某就切斷總電源，想讓小車緊急停下，仍然無效。杜某看見小車繼續滑行至距操作室5~6米處時，站在小車上李某這時向上跳躍，想伸手抓攀起重臂架的角鋼，此時由于小車的速度過快，李某未能抓住起重臂上的角鋼，反而身體被拉出小車外，造成李某從30多米高的起重臂上下墜落于塔式起重機基礎南面的擋土磚墻上（高約1米的24磚墻），從而造成一起無可挽回的重大事故，而一直站在小車內的吳某則平安無事（他是待小車碰撞到防撞裝置停下，才慢慢爬下塔式起重機）。

原因分析

事故發生后，有關部門立即采取措施，并對事故原因展開多方面調查分析，結果如下：

1、主要原因

在高空作業時，缺乏安全意識，違反安全操作規程，沒有系安全帶，是造成這次事故的主要原因。

2、次要原因

檢修前沒有進行技術交底和班前安全教育，是造成這次事故的次要原因。

3、施工因素：

本工程的塔式起重機施工單位雖然具備一定資質，屬塔式起重機施工專業隊伍，但是筆者在事故現場了解到，在事故發生前，塔式起重機施工專業隊存在違章操作事實。

4、管理因素

本工程自開工之日起，總包單位的項目經理部和監理單位就進駐現場，但在事故調查中了解到，在事故發生的前的兩天內，盡管管理人員采取了形式交底措施，但由于是周末，現場總包單位項目管理人員和監理單位人員放松了過程控制，沒能及時發現施工隊的違章操作并采取措施，應該說現場管理人員和監理人員安全生產意識和責任心不夠強，均有著不可推卸的部分責任。案例五

某建筑工地，一臺QT20塔式起重機在兩名起重維修人員更換鋼絲繩過程中，變幅小車突然脫軌傾翻，造成兩人當場墜落死亡的嚴重事故。

事故經過

這臺QT20型塔式起重機是固定式、上回轉以小車變幅的塔式起重機。額定起重量最大為19.6kN，額定起重力矩196kNm，起升高度25m，幅度為 2～25m，變幅速度20m/min，起重臂采用正三角形結構，上肢為無縫鋼管，下肢軌道為兩根槽鋼。小車采用倒梯形結構，四只車輪在起重臂上肢槽鋼軌道上前后行走，實現小車變幅。該塔式起重機是1992年制造，1993年投入使用的。1997年12月10日，在更換主卷揚起升鋼絲繩過程中，兩名起重維修人員從設置在變幅小車上并與小車一同移動的安全工作平臺上墜落下來造成了兩人當場死亡的嚴重事故。經現場檢查發現，小車脫軌傾翻后，懸掛在變幅鋼絲繩上。經勘查分析，這起事故的主要原因是變幅小車上的安全工作平臺受人體重力作用傾斜，小車車輪從軌道中滑出，而安全保險軸失效，導致小車脫軌傾翻，造成兩人從平臺中摔出，從25米高空墜落至地面的人身事故。

事故原因分析

(1)設計及制造不規范

QT20型固定、上回轉塔式起重機，是介于QT16及QTZ25塔式起重機中的一種非標準的過渡型產品。經檢查，在該市建筑工地上使用的各類QT20塔式起重機，圖紙資料不全，而且均未經過有關有權設計、鑒定部門認可。在設計上存在的缺陷較多。比如，這臺塔式起重機制造廠家提供的變幅小車圖紙中，有安全工作平臺，但未設計防脫落措施。GB5144―85《建筑塔式起重機安全規程》中3.1.2條規定要求變幅小車“應設置使防止小車運行時脫軌的裝置，即使軸裂斷，小車也不應有跌落的可能性”。由此可見，設計上存在明顯的嚴重缺陷。在該塔式起重機制造單位制作過程中發現這一缺陷后，也補焊了兩根預防傾翻安全軸銷，但由于軸銷與小車車輪距離偏大，不能起到防止傾翻的作用。

(2)車輪磨損失修

小車車輪公稱直徑為Φ95mm，現場測量四只車輪直徑為：Φ94.5、Φ92、Φ84和Φ83.5，由此可見車輪嚴重磨損且不均勻，造成小車走偏。同時，測量中還發現Φ84車輪軸向外移量為5mm，使得小車輪距從942mm增大為947mm。脫軌處的軌道的外側寬度原為955mm，而實際測量值為951.5mm。可見，輪距的變大及軌距的偏小而形成了小車受力傾斜脫軌的內在隱患。

(3)安全工作平臺超載

在該塔式起重機的使用說明書中規定，安全工作平臺的承載能力不大于100公斤，而實際兩個人的體重超過130公斤，加之其它受力因素(現場已無法測定)形成了變幅小車的傾翻力矩。

(4)攔桿焊接不牢、維修人員未系安全帶

GB6067―85《起重機械安全規程》中1.5條規定，“因在空中潤滑或維修，而在臂架上設置的攔桿，其扶手應能懸掛安全帶掛鉤，并應能承受 4.5kN的載荷而不破壞”。據現場檢查及目擊者反映。維修人員未系安全帶。在傾翻過程中，死者抓住小車安全工作平臺上的攔桿，而攔桿在受力過程中脫焊，一同墜落至地面。

案例六 事故簡介：

某城建公司承包修建一單位住宅樓工程，城建公司又將工程發包給本公司職工張某。在工程建設中，張某私下找公司負責人聯系借用吊車吊運塔式起重機。某日，公司會計兼小車駕駛員李某把吊車開到工地。汽車吊駕駛員王某用汽車將塔式起重機運至工地。公司安裝人員開始組裝塔身。當日下午3點，汽車吊駕駛員王某提出下班，理由是吊車油料用完，且天黑無照明燈。但現場施工負責人張某不同意，派人找來汽油，讓大家繼續組裝塔式起重機晚8點，發現塔式起重機的塔身被首尾倒裝，無法與塔基對接。在安裝人員的建議下，張某和吊車駕駛員王某叫來幾個民工，運用鋼絲懸掛重物、人拉鋼絲使塔身移動的簡易方法扭轉塔身。由于無法掌握平衡，塔身突然倒塌，造成3人死亡，4人重傷。

事故原因分析：

這是一起管理人員違章指揮、從業人員違章操作導致發生的生產安全事故。

根據《安全生產法佛16條的規定，生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件。不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。本案中，工程施工工地沒有制定基本的安全措施，所用的汽車吊也不具備承擔吊裝任務的功能。由此可見，城建公司沒有執行安全生產法律、法規，也沒有加強勞動安全管理，完全是違法施工作業》。同時，根據按全生產法第35條的規定，生產經營單位進行爆破、吊裝等危險作業時，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。本案中，現場管理人員違章指揮，吊車駕駛員及其他作業人員也都存在違章作業問題。此外，該案中的施工作業還違反了國家有關特種作業安全管理的規定。起重機械作業屬于特種作業，其駕駛人員屬于特種作業人員。根據《安全生產法》第23條的規定，生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。本案中，汽車吊駕駛員王某未經特種作業專業培訓，沒有取得相關資格證書，無證駕駛吊車。這是造成事故發生的主要原因之一。

案例七 事故簡介：

1989年某月某日，某住宅公司在外環北路12街區工地，在拆卸施工用的QT80塔式起重機時，發生了塔式起重機上部結構（包括塔頂、上下回轉支座、司機室、平衡臂總成、起重臂總成、頂升套架等）突然墜落的重大事故，有2人重傷。事故現場情況

塔式起重機的頂升油缸活塞桿斷裂、頂升機構的橫梁（即扁擔梁）墜落地面；頂升部分（上部結構）重量約25T，沿塔身自由墜落2.5m左右，平衡臂鋼絲繩拉斷；平衡重塊墜落地面，塔頂前傾15°-20°左右，起重臂前傾、搭擱在塔式起重機前面建筑物的雨搭上；上下兩層工作平臺被砸落；下支座與頂升套架之間兩組螺栓被拉斷。事故原因分析

（1）根據現場調查，當事人口述情況，事故前的塔式起重機狀態為：

塔身最頂部標準節已從頂升套架內推出到引進小車上，而起重小車位置離吊臂根部為L/3處，頂升油缸活塞桿外伸約1.4-1.5cm，頂升橫梁位于下一標準節下部踏步內。套架爬爪既不是在水平位置，也不在垂直位置，而是在與水平線大約45°角位置，爬爪端部頂在標準節踏步的上部外側邊緣上，左右爬爪情況對稱。

（2）事故發生時的情況

當最頂部標準節掛在引進小車上推出頂升套架外側后，操作者操縱液壓系統欲使套架（連同頂升的上部全部重量）下落，油缸和活塞桿縮回，帶動頂升套架下落，但爬爪的端部正巧頂在標準節踏步上部外側的邊角上，使下落的頂升套架受阻。因此頂升套架上的油缸筒不能下移?；钊麠U只能向上收縮帶起頂升橫梁，使橫梁兩端銷軸抬起脫離標準節踏步凹槽，此時油缸活塞桿所承受的壓力（即被頂升部件的重量）幾乎全部落在套架爬爪上。而爬爪只是其端部頂在標準節踏步外側的上端，無法長時間承受頂升的全部重量（約22.5T），所以套架連同其上面的重量急速下滑直至塔式起重機下支座與塔身標準節相撞而停止，自由下降大約2.5m。這一巨大沖擊，引起平衡臂拉繩繃斷，平衡臂以臂根鉸點為軸心急速擺動落下，打在上、下平臺和液壓油箱上，使上、下平臺墜落，油箱變形；同時，平衡重塊下落。塔頂下支座墜落到塔身上，造成塔頂下支座與頂升套架間的兩組聯結螺栓拉斷，吊臂下墜，落在鄰近建筑物的雨搭上。事故結論

頂升套架正常下降時，操作者應將套架爬爪提到垂直或脫離標準節踏步的位置上，而這次事故的原因是：頂升套架下降時，爬爪頂在標準節踏步的上邊角使頂升套架下降瞬時受阻，造成了這起重大事故。

注：這種事故就是我們所說的“墩塔”，是頂升過程當中最為嚴重的事故，一旦出現墩塔事故，肯定是機毀人亡，后果不堪設想。上述事故只是造成墩塔原因的一種，另外頂升橫梁沒有擺放好就開始頂升，以及標準節尺寸誤差太大，致使下降過程中頂升套架卡滯等都會造成墩塔事故。因此，在頂升作業過程中，一定要密切注意頂升梁位置是否準確，套架滾輪與標準節的間隙是否符合要求，套架與塔身各相對運動部分是否干涉。只有這樣，才能避免事故的發生。

案例八 事故簡介

2004年，某建筑工地上一臺塔式起重機駕駛室墜落到地面，塔式起重機司機連同駕駛室一同墜落，司機當場死亡。

事故現場情況：塔式起重機駕駛室墜落到地面上，現場有多臺塔式起重機在同時施工。從現場看，塔式起重機之間的安全距離不夠，各塔式起重機之間存在干涉現象。同時，塔式起重機駕駛室固定不夠牢固。駕駛室底部鐵板大約有2mm厚，固定在塔式起重機上的時候，沒有采取其他辦法加固，只是簡單地用四個螺栓與塔式起重機連接，因此駕駛室無法承受較大的水平外力。

事故原因分析：

一、塔式起重機位置不合理，沒有留出足夠的安全距離是造成此次事故的主要原因。發生事故的塔式起重機與臨近的另外一臺塔式起重機安全距離不夠，致使當一臺塔式起重機駕駛室轉到靠近另外一臺塔式起重機方向時，塔式起重機的起重臂能夠碰到這臺塔式起重機的駕駛室。事故發生時，正是這臺塔式起重機的起重臂把事故塔式起重機的駕駛室給碰掉了。

二、塔式起重機駕駛室固定不牢固、固定方式不合理是造成此次事故的次要原因。從現場墜落在地的駕駛室來看，底部螺栓孔處的鐵皮已經撕裂，造成螺栓無法固定，致使駕駛室連同司機一同墜落。

第五篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為加強醫院對臨床用血工作的管理，保證臨床用血的安全、合理、效性，根據《中華人民共和國獻血法》、《最新醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》的要求，制定本制度。

一、血液供應及管理

1.輸血科必須按照師市衛生局指定的采供血機構進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。

2.各臨床科室用血必須從輸血科申領。

3.輸血科必須保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃；輸血科應當做好血液儲藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準。

4.輸血科應與血液中心簽訂供血協議，做好用血計劃（根據我院同年期臨床手術用血量和科室常規治療用血量的三倍儲備血液），庫存血液應盡量在2周內周轉。發血按照采血日期的先后依次發出。按照紅細胞血型A、B、O、AB儲存血液的比例為3:3:3:1。

5.輸血科必須保證入庫，出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，不得私自銷毀。有關血液入庫、核對、領發等登記資料需至少保存十年。

6.輸血管理委員會負責對全院臨床科室的醫務人員進行相關的法律法規規章制度的技術培訓及考核，考核內容納入科室質量考核。

二、臨床用血流程及管理

1.臨床科室用血必須按照《臨床輸血技術規范》，嚴格掌握臨床輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案，并記入患者住院病歷中。

2.臨床用血申請實行分級管理，不得越級用血。

3.臨床用血治療前，主管醫師應向患者或家屬說明輸血目的、方式及輸注同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽名?！遁斞委熗鈺窔w入患者病歷。無家屬的無意識患者的緊急輸血，應報醫務部（節假日或夜間報醫院總值班）或者主管領導同意、備案并記入病歷。

4.凡需申請輸血者，臨床醫師必須在輸血前對受血者完善有關檢查，內容包括血型、血常規、ALT、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV 1/

2、梅毒，檢驗結果錄入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標本，在輸血申請單上注明留取血標本的時間及“結果未歸”字樣，待結果出來之后將報告單歸入病歷。

5.決定輸血前，應由臨床經治醫師開具交叉配血醫囑，逐項填寫《臨床輸血申請單》經上級醫師審核后，連同貼有條碼的受血者標本至少于預定輸血日期前一天送輸血科備血；凡申請少量輸血（50ml或100ml）、大量輸血（超過1600ml）、保存期短（7 天內）的血、特殊血液成分，如Rh(D)陰性血或冰凍紅細胞，至少于輸血前3天送輸血科，以便向血站預約。（急診例外）

6.輸血科工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，確認無誤后方可接收標本進行備血。

7.輸血科工作人員應對《臨床輸血申請單》進行審核，符合輸血指征和申請資質者方可按《臨床輸血申請單》備血和發血，不符合者應耐心向申請醫師解釋其理由，解釋無效仍須按醫囑執行，必要時向職能部門或主管領導匯報。

8.輸血科工作人員應嚴格按照血液交叉實驗操作規程進行交叉實驗，必要時候復查血型，并觀察全血、應無脂血、無溶血、血袋應密封，絕對無誤，方可發出。9.臨床醫務人員取血時，應認真核對受血者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗等輸血單上的各項目，確認無誤后與輸血科發血者共同簽字，方可將血液帶離輸血科。嚴禁患者及其家屬取血。血液發出后不得退回。

10.取回的血液應盡快輸用，一般取回的血液應在半小時內輸注，血液發出到輸血結束最長時間不應超過4小時，如遇特殊情況未能按時輸血的，應及時與輸血科聯系，不得自行在病區普通冰箱內貯血。輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。

11.輸血前由兩名護士（夜間一人當班時與值班醫師）嚴格執行“三查十對”，嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤方可實施輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。輸血時做到一次一人一份。

12.輸血過程應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無不良反應，如出現異常情況應按照《輸血嚴重危害控制預案》及時處理。輸血科每月5日前，將上月醫院所有臨床輸血反應情況填表報烏魯木齊市兵團血液中心。

13.輸血后應在無菌條件下封閉血袋，在2-4℃溫度下保留24小時后集中銷毀。

14.臨床醫務人員有責任開展無償獻血知識、自身輸血或親友互助獻血等的宣傳教育。術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護；手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術中自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施；親友互相獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

15.為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血按照《緊急輸血處理流程》執行。

三、臨床用血評價

1.臨床輸血后，臨床醫師應通過實驗室指標、臨床表現等對輸血后療效及輸血不良反應處理進行綜合評價，并記錄入患者住院病歷中。

2.輸血管理委員會根據《最新醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》制定臨床合理用血評價指標，定期對全院臨床科室的醫務人員臨床規范、合理用血情況通過病歷檢查進行評價。評價結果由醫務處向全院公示，并按照專項病歷質量管理獎懲標準執行獎懲。

3.輸血科定期對各科室及各級醫師用血量進行統計、匯總，由醫務處進行評價并公示。

4.輸血管理委員對臨床用血評價中問題突出的個人，醫務處可提交醫院辦公會討論，限制其臨床工作或手術權限。

四、本規定由醫務處負責解釋，自公布之日起執行。