第一篇：2012年9月11日骨二科病歷抽查情況及分析整改意見

2012年9月11日骨二科病歷抽查情況及分析整改意見

按2012年8月20日醫務處病歷檢查整改辦法，今上午對四個醫生組在案病歷質量行隨機抽查，辦法：從各醫生組隨機抽取3份在案運行病歷進行檢查，以髖膝關節置換、疑難危重患者、大手術患者、輸血患者、超30天住院患者、有危及值報告患者為重點，檢查要點為以往檢查中出現的問題及核心制度要求的重點內容。檢查情況如下：

一、較前有明顯改善的內容

1、病歷排序混亂問題得到較好改善，12份病歷除個別內容順序有誤，皆按醫院下發在案病歷順序排列整齊。

2、醫師簽字不及時問題，此次檢查未發現 3、2份髖關節置換病歷重點檢查，有進入路徑談話簽字及表單、有患者病情評估，有手術風險評估，有評價要素表，有Harris評分表、有術前討論記錄，以上表單填寫詳細無缺項，術后抗凝治療按指南規范進行，抗生素使用7床規范，80床欠規范（使用3天）

4、病歷及病程記錄時間點質控滿意，皆在規定時間內完成

5、輸血患者有輸血記錄，內容基本達到要求

6、溝通記錄有替代方案及家屬意見

7、專科檢查內容較強詳細、有序

8、診斷有骨專科診斷

二、仍存在問題及新發現問題（附整改辦法）

1、病歷打印雜亂（與信息科聯系并安排相關學習，使每個醫師都能熟練、精準使用打印機）

2、患方簽字無精確時間點（患方簽字必須有以下要素：意見、姓名、與患者關系、簽字時間，以上內容必須以授權委托書的完整簽字為基礎和前提）

3、會診記錄不注重時間位點（會診單開出后必須追蹤以下要素：是否急會診，會診時間、會診內容、落實情況，未能落實須交代發生原因）

4、上級醫師查房記錄內容簡單（要求從病史采集、專科檢查、檢查化驗單閱讀、臨床思維、溝通技巧、臨床經驗等方面確實反映三級醫師查房制度）5、1床輸血患者未說明血型（詳見輸血病程記錄具體要求，建議多次反復學習培訓相關內容）6、7床輸血有記錄，但書寫有錯誤，輸血漿誤寫為少漿血（詳見輸血病程記錄具體要求）7、18床心電圖危機值有登記及記錄，但會診結果無追蹤，查實為心內科未及時會診，但記錄中無相關交代（要求開單必須有結果）8、41床首次病程記錄中專科檢查一項為空白 9、42床授權委托書缺項 10、67床專科檢查混亂（嚴格按專科檢查視、觸、動、量及特殊檢查順序進行）

以上內容已及時反饋給各醫生組長，并要求其立即完成整改待復查，此次檢查結果較以往有長足進步，但仍暴露出許多不足之處，病歷質量既關乎醫療質量也關乎醫療安全，更是核心制度落實以否的

具體表現，全科醫師必須將其放在頭等位置來對待，加強學習，定時自查自糾，發現問題立即改正，必須數十年如一日的重視之，不厭其煩的優化之，這樣我們才能在第一時間內發現患者的病情變化并處理之以達到防微杜漸的目的，它也才能成為我們保護生命、提高業務水平，保障醫療安全的有力武器。

第二篇：骨二科病歷書寫規范補充規定

骨二科病歷書寫規范補充規定

為規范我科病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定及2010年衛生部下發的《病歷書寫基本規范》，我科在成立之初即結合我科情況制定了《骨二科落實醫療文書書寫規范的具體措施》，自措施實施以來，在全科醫護人員的共同努力下，經多次自查、整改，我科病歷質量得到了顯著提高，恰逢醫院三甲創建工作的深入開展，在總結原有實施情況的基礎上，結合當前我科病歷質量管理面臨的新形勢和新特點，對原有措施進行了修訂和完善，特制定此《補充規定》，印發各醫療組，即日起遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報科室醫療質量管理小組。

1、輸血相關事宜

a、據醫院下發的關于對臨床輸血流程再造及持續改進的通知，對每一位輸血患者，臨床醫師應按要求認真填寫輸血病程記錄，并填寫《臨床醫師合理用血評估表》，由科室歸檔存放，以備定期抽查評估。

b、臨床用血達到或超過1600ml以上，醫師須填報大量用血審批表送輸血科報醫務處批準（急診事后72小時內補辦）

c、輸血反應反饋單按病歷管理規定粘貼于檢驗項目單上（無反應空白粘貼，有輸血反應應反饋到輸血科，輸血科填寫處置單發回責任科室并粘貼于病歷相關檢驗項目單）d．輸血病程于輸血結束后及時、詳細記錄，其內容應包括輸血原因、合理用血評估情況、申請之血型、成分、數量，輸血時間、輸血過程觀察情況及處置情況。

2、病情評估

據骨二科病情評估管理辦法，對老年患者、疑難、危、急、重癥及特殊人員，須做詳細的病情評估，具體內容見我科病情評估表，次數據患者疾病發展及轉歸而定

3、手術風險評估

對所有手術患者，術前須進行手術風險評估，具體內容依據手術風險評估表（因我科已制定一份，后醫院下發一份，為統一起見，以醫院下發表格為準）

4、手術安全核查及部位標示

對所有手術患者，麻醉及手術前，必須由麻醉師、手術醫師、護士三方查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥，手術部位標示單由手術醫師術前談話時填寫并告知患方、簽字確認

5、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等，須由術者及第一助手簽字確認。

5、電子病歷首頁與ICD編碼使用

按醫院要求，認真、詳實、準確完成每一份病案首頁的填寫及ICD編碼的使用，部分病人因其他原因不能填寫、修改、保存者應及時與信息科聯系，及時解決問題并及時歸檔。

6、對有危急值報告患者，應有詳細病程記錄，內容應包括，報告部門、時間，具體數值，分析情況，處置措施，追蹤觀察結果及再分析

7、對住院超過30天患者、非計劃再次手術患者、重返類患者應有詳盡記錄，內容包括患者住院詳細情況、診治經過，出現上述情況原因分析、處置措施，追蹤情況及結果分析，并在相應記錄本上有登記、上報、有整改意見、落實措施及持續改進管理。

8、結合抗生素使用專項整治活動，醫院已出臺相關規定禁止一類切口預防性使用抗生素，我們除規范流程、加強無菌操作、提高手術技巧外，對確須使用抗生素治療的患者須有相應病程記錄，內容應包括患者診斷、診治經過、目前癥狀、體征、化驗檢查結果、分析結果、抗生素使用理由、選擇原因、種類、劑量及治療效果追蹤，并及時做藥敏送檢。

9、對會診患者要求有詳實病程記錄，包括會診原因、會診科室、會診醫師、會診時間、內容，建議及治療調整情況，并應該有及時的結果追蹤及進一步處置。

10、針對目前交班記錄存在過于簡單及字跡潦草的問題，要求及時完成、字跡工整、重點突出急、危、重癥及疑難患者病情交接及其所有應處理事項、尚待處理事項。

11、據衛生部病歷書寫基本規范第三十七條：電子病歷基本規范由衛生部另行制定，特將電子病歷基本規范一并下發，見附錄。

骨二科

2012年10月18日

第三篇：2011骨二科總結

2011年骨二科工作總結

2011年又即將要過去了，總結在過去近一年來工作的成績和不足，以便今后更好地開展工作。在過去的近一年中，骨二科的全體醫護人員在醫院領導和各級有關部門的指導下，又取得了不小的成績和進步。在今年，我科遵照市衛生局和本院的部署和布置，開展了學習創優爭先活動，使全體醫護人員對去年的行風評議工作又有了更進一步的認識，大家以鄧小平理論和江澤民總書記關于“三個代表”重要思想學習教育活動為動力；以服務人民、奉獻社會為宗旨；以促進行業作風建設和樹立醫院良好形象為出發點；以轉變服務觀念，推廣優質規范化醫療服務為重點；以群眾反映的“熱點”、“難點”問題為突破口；以開展“以病人為中心，優質服務，樹醫療行業新風”為目標。通過這次行風的評議工作，實事求是地肯定醫院行業作風建設和糾正不正之風方面的工作成績，同時要找出存在問題，用整風精神切實抓好整改的工作。科室制定出有關相應的整改措施和方案，如醫生在接到病人入院通知后，５分鐘內接診；詳細檢查病人后，15分鐘內開出醫囑；病人入院后，24小時內作出正確診斷，48小時內根據病人的具體情況，作出完善的治療計劃，并向患者或其家屬介紹。如遇到疑難病例，３天內要向科主任匯報，并由科主任組織科內或院內會診，爭取早日作出正確診斷；醫生嚴格遵守有關查房制度，上午、下午各查房一次，每天查房不少于二次；醫生根據患者的病情需要，換藥應當及時完成，特殊病例應不分時候，隨時換藥；住院病人每天的長、短期醫囑，應于早上９時前完成；當護士反

映病人的病情有變化時，醫生應及時檢查和處理；依時完成病歷、首次病情記錄、病情記錄、手術記錄及有關醫療文件的書寫和保證質量；使用高檔藥物或進行貴重儀器檢查前，應向病人或其家屬說明；徹實執行和落實三級醫師查房制度。病人入院到科室，接診護士即安排床位，問候病人，新病人入院后５分鐘內通知主診醫生；健康教育48小時內完成；每班護士做到勤巡視，多問候；病人出院護送至電梯口；對不能步行出院的病人主動送輪椅、車床到床頭，護送病人出院；對需要救護車護送出院的病人，主動聯系車輛等等。

一年來，我科對本科室的全體醫護人員，能不斷加強思想教育，按照黨中央和各級黨組織的要求，組織全體醫護人員認真學習實踐科學發展觀活動，使本科室的全體醫護人員進一步樹立全心全意為人民服務的思想，政治思想素質得到不斷的提高。結合今年醫院開展的行風評議工作，深化開展的“以病人為中心”，向病人提供“優質、方便、快捷、廉價”的全方位服務活動中，大家都以《中華人民共和國醫務人員醫德規范及實施辦法》為規范，自覺遵守職業道德和社會公德，不以醫謀私，廉潔行醫，醫德醫風良好，從未發生過向病人及其家屬索取“紅包”和物品的現象，科室的全體醫人員對于病人或其家屬送合的“紅包”，都能做到婉言謝絕拒收，確實無法退回的能及時交給科主任或護長，由護長退回給病人或家屬，或到住院收費處幫助其交按金。體醫護人員深入學習實踐科學發展觀，注重思想道德建設。全體醫護人員遵守職業道德，醫德醫風高尚，涌現出一大批好人好事，多人多次拒收病人紅包。

全科室的工作人員，以文明的禮貌、熱情細心的服務，羸得了病人

及其家屬的贊揚；涌現出一大批好人好事，如每月的病人意見征詢卡中，都受到不少病人的表揚，今年１～11月份共發出的病人出院征求意見卡400份，滿意率達100%。醫生和護士團結協作，在工作忙、人員少的情況下，能夠做到工作忙而不亂，以優質服務和高質量完成了醫院交給科室的各項任務，一年來全科室無發生醫療事故。

一、科室的工作情況：

在業務技術方面，本科室在以往的基礎上，我們利用自己的力量全面開展了股骨粗隆間骨折，胸腰椎骨折，橈骨下段骨折，腸癰，腹股溝疝等方面工作，同時還不斷加強年青醫生運用中醫中藥治療骨傷科常見病和多發病的教育，促進他們對骨折手法復位技術的提高。全科室的醫護人員以救死扶傷、全心全意為病人服務的精神，以熟練的操作技術，很好地完成了各項醫療工作任務。

本科室內的年青醫生，自覺學習專業理論知識，刻苦鉆研業務技術，經常利用業余時間進行自學，通過學習使他們的專業理論和技術水平不斷得到提高。年青的醫生和護士，積極參加有關的考試，有多個醫生參加了多次學習班。

二、護理工作的情況：

在病房繼續實施整體護理工作的基礎上，今年又不斷完善和充實整體護理病房的各項工作的實施，不斷糾正存在問題，同時加強督促檢查，經常組織護士學習新技術、新知識，除醫院組織的業務知識學習外，科室還組織每周業務學習和每月的護理查房，使全體護士不斷提高了為病人服務的護理質量。在護理部的指導下，按照護理工作計劃和要求，堅

持每月護理查房一次，業務學習4至7次，護理質控4至6次，每季進行一次醫德醫風、基礎護理知識考核和差錯事故案例分析討論及醫療糾紛防范會議，并針對有可能發生差錯的環節及時提出防范整改措施，今年以來未發生差錯事故。

科室一切工作都以保證和提高護理質量為主線，每周、每月堅持自查，重點監督新畢業、新調入、工作責任心及技術水平欠缺護士，對質控檢查中發現的問題及時反饋，及時整改。并將整改措施讓每位護士都知曉，杜絕了同樣問題再次發生。科室設置護理文件書寫檢查登記本，護士長、護理組長及質控員將質控中發現的問題登記在冊，以督促當事人改正。為優化各班職責，合理利用人力資源，科室先后兩次召開骨干護士會議，針對科室工作特點和薄弱的環節修改和制定工作職責和班次，根據每位護士工作能力和性格特點，采取老、中、青護士穿插搭配的方法排班。并將中午班增至兩人，不但解決了中午班人力不足的問題，而且消除了原中午班因接補液不及時引起的病人不滿情緒，全年未發生護理投訴，每天晨早交班護士長帶責任護士逐一檢查新入院、手術及高危壓瘡病人壓瘡預防措施落實情況，根源上杜絕壓瘡的發生，院內壓瘡發生率為0，不定期抽查急救物品完好率為100%，一級護理合格率≧90%，無菌物品完好率100%，出院病人征詢意見統計，對護理工作滿意率達100%。從而保證了護理質量。

隨著護理體制的改革和深化，經常組織業務學習，學習有關內容和知識，使全體護士明確方向，工作上干勁十足，對病人的服務質量得到很大的提高。全體護士服從工作的安排，堅守工作崗位，搞好醫護之間

關系，在搶救危重病人和接診急診病人的過程中，大家以嚴肅認真的態度，做到膽大心細，準確無誤地執行醫囑，配合醫生做好各項的搶救、術前準備等工作，為不少危重病人挽救了生命。

在實施整體護理的過程中，全體護士本著以病人為中心，除治療外，還做好與病人溝通工作，經常做到與病人談心，了解病人的思想動態，幫助他們解決一些實際問題，得到了不少病人的表揚。在今年的征詢意見卡中，經常得到病人對護士服務態度很滿意的表揚。今年１～11月份的病人出院征求意見卡共400份，滿意率達100％以上。經常受到病人表揚。護士們除做好病人基礎護理外，還經常為病人進行皮膚護理、口腔護理、床上洗頭、協助床上沐等，同時還經常督促護工的工作。同時配合醫院做好院內感染控制和藥品管理工作，落實藥品管理的措施。配合醫生做好危重病的搶救工作和新技術新業務的開展工作，特別是新手術和危重病人術后的護理工作。

三、執行各項制度的情況：

科室的全體醫護人員，能自覺遵紀守法，自覺遵守醫院的的各項規章制度。能貫徹和落實執行醫師首診負責制、崗位責任制、值班制、24小時醫師負責制、三級醫師查房制等。值班醫師對新入院的病人，能認真執行首診負責制的制度，即使已到下班時間，也能做好交班工作或繼續參加手術工作。一年來從未發生過脫崗現象，年青醫生能自覺執行24小時醫師負責制，不管是假日和節日，早上都能回院參加查房工作。副主任醫師每周組織一次全科室大查房，并對一些復雜和疑難病例進行病例討論；主治醫師每天查房一次以上，住院醫師每天查房二次以上，本

科室為了做好和落實查房的制度，每天下午都安排兩位醫生在病房進行查房；同時，為了做好上級醫生對下級醫生的幫助，發揮主治醫師的作用，今年下半年，實行了每天分組查房的制度，由主治醫師帶領下，進行以小組為單位的查房。對新入院的病人能在第一時間內熱情接待安置好，在15分鐘內做好初步的診療工作。護士堅持每天每班不少于三次巡視病人。同時全體醫護人員做好進修醫生、實習生和實習護士的臨床帶教工作。

四、建議：

1．手術室手術器械有不少需要更新換代，只有這樣才能保證手術醫生保質保量地完成手術，避免醫療糾紛的發生。

2．補充專科必需的手術器械，如骨科手術臺，C臂X光機。

3．加強對骨傷科康復專業醫護的培養，這是我院的一大弱項。

4．醫院要加強對科室必要醫療搶救設備的配置，否則一旦需要時到處借東西，耽誤搶救同時也容易導致醫療糾紛。

5．督促全科醫護人員提高消毒隔離意識，增加基礎設施配備，共同降低院內感染率。

2011年12月22日

第四篇：骨二科工作計劃

骨二科工作計劃

展望2018年，骨二科在醫院各級領導的正確指導下，在院區各科室的大力支持及配合下，以新思路、新觀念、新舉措增強骨科工作的生機與活力，加強科室管理，提高醫療服務質量，鞏固并壯大醫師隊伍，緊抓醫、教、研，使我科醫療工作再上新臺階。現未來三年工作計劃匯報如下：

一、堅定發展科室臨床醫療為核心。目前脊柱骨科的發展越來越趨向于微創、腔鏡技術，上述醫療設備已逐漸成為脊柱骨科必不可少的基礎醫療設施。我科將在未來加大微創手術器械的投入，分步培養高素質的專業人才，在原來已開展的微創手術基礎上進一步發展特色治療技術，盡早開展椎間孔鏡等微創手術治療。爭取對某一類疾病能夠達到全方位的治療，以達到留住患者、更好地服務于患者的目的。

二、加強科室目標管理。（1）2017年全年我科門診人數4878人，住院人數595人。手術人數267人，同比2016年增長43%。全年三、四類手術達230臺，同比2016年增長48%。未來三年，在提高醫療質量，保障醫療安全的前提下，計劃將門診、住院及手術人數再提升至一個新的臺階。（2）加強自身管理能力，提高醫療質量，保障科室順利發展。科室建立切實可行的質量控制方案和定期效果評價制度，保障臨床路徑的順利實施。結合工作中存在的問題持續改進并療建立醫療缺陷防范措施，實行醫療缺陷責任追究制，教育醫務人員將醫療安全放在首位。加強醫療文書的管理，使醫療文書標準化、規范化、明細化。（3）每年開展新理論、新技術、新方法（三新項目）院內立

項1-2項。積極努力完成現有的基礎疾病的診治工作，并繼續開展新型醫療技術。

三、重視科研培訓，加大科研力量，灌輸科研意識，未來繼續做好科研立項的申報及論文的撰寫，使骨科科研能力走在醫院的前列，為科室和個人贏得榮譽。

四、強化自身學習，提高科室教學水平。根據科室現有人員的結構層次實行分層次培訓。住院醫師要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的培養，熟練掌握專業技術，參與科研立項，能解決較復雜的疑難病癥；主治醫師要緊密結合自己的專業，通過自學、脫產學習、醫院培訓自覺嚴格的補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法；副主任及主任醫師要嚴把質量關，引導低年資技術人員的全面發展，想方設法提高專業團對的業務素質。完善科室帶教，成立教學小組及總帶教，科主任親自把關，以認真負責的態度對待住院醫師規范化培訓和研究生教學，培養高級的骨科后備人才。

五、構建合理的人才梯隊。目前科室醫師共有10名，其中主任醫師1名，副主任醫師3名，主治醫師1名，住院醫師5名。包含博士研究生1名，碩士研究生6名。未來三年計劃1人取得副主任醫師資格，3人取得主治醫師醫師資格。計劃三年相繼安排科室4～5名骨干人員到北京、上海等著名醫院進修學習，重點進修脊柱外科。

六、每年舉辦一次省級繼續教育（已獲批），邀請國內、省內脊柱專業知名教授前來我院教學授課，交流學習，并保持長期合作。

七、配合護理部，做好臨床醫療護理服務。切實減輕患者的經濟

負擔，合理增加科室經濟效益，本著“以病人為中心，提升醫療服務質量”的服務思想，改善服務態度。加強護士專科學習繼續教育，提升業務水平，保證醫療質量，提高患者滿意度。

2017年對骨科全體醫護人員來說，在保證醫療質量的同時，順利完成了2016年綜合目標，希望在未來，我們骨科在做好醫療質量和醫療安全的管理下，提升科教研能力，強化“三基”培訓，繼續超額圓滿完成各項綜合目標管理任務。

骨二科

2018-1-16

第五篇：骨二科2016工作總結

2016年烏魯木齊友誼醫院骨二科工作總結

2016年即將過去，根據醫院及護理部對護理工作有關要求，結合醫院的總體規劃和護理部的工作計劃，我科在護理工作質量管理、優質護理服務等方面較好的完成了護理工作任務，現將工作情況總結如下：

一、加強了科室護理隊伍建設，使科室護理人員素質，護理隊伍學歷結構、層次結構進一步提高

1.配合護理部完成1名新護士培訓工作。

2.組織科室護理人員進行護理規章制度，操作流程，應急預案培訓及考核12次，組織業務學習12次，護理查房12次，合格率100％。

3.進行全院護士基本理論考核12次，基本操作考核12次，合格率100%。

4.組織2名護理人員參加我院護理部舉辦的2016年國家級繼續教育學習班2期培訓。

5.積極參加護理部組織的全院護士長及護理骨干對新知識、新理論培訓3次，進一步提高了護士長及護理人員的管理能力。

6.參與護理部組織的臨床科室行政查房4次，對其他科室存在突出問題進行科室自查及整改，不斷完善及規范護理工作。

7.組織全科護理人員參加護理部組織的，急診科等多學科聯合應急演練及多科聯合查房，進一步提高護士應對突發事件的應急能力。

二、加強科室護理質量管理，使我科護理和安全質量進一步提高。1.強化對重點人員、重點病人、重點環節、重點時間段的管理。參加護理部舉辦的護理不良事件案例教育3次。

2.配合護理部完成一、二級質量控制小組成員進行更新，進一步完善了護理質量管理體系。

3.組織全科護士學習護理缺陷管理及護理不良事件上報制度，對發生的問題進行討論定性分析，提出整改措施。

4.組織護理護理與安全管理小組會議12次，對存在問題及安全隱患問題進行分析、討論，并制定改進措施。

5.組織全科護士12次，及時反饋科室質量檢查存在問題，并對護士進行思想教育。

6.全年質量考核和指標完成情況：

① 護士素質考核10人次，合格率98.5%。② 科室管理質量考核48次，合格率98.6%。③ 安全目標管理質量考核48次，合格率99.4%。④ 二三級護理質量考核120人次，合格率97.1%。

⑤ 特、一級護理病人護理質量考核人21人次，合格率97%，整改后合格率100%。

⑥ 護理文書書寫質量考核120份，合格率99%。⑦ 健康教育質量考核 120人次，合格率99.3%。

⑧ 急救物品管理質量考核48次，整改后合格率100%。⑨ 消毒隔離措施落實考核48次，整改后合格率100%。⑩ 發放病人滿意調查表120份，滿意度99.6%。

三、繼續加強了“優質護理服務”專項工作形成長效機制 1.2016年進一步深化了 “優質護理服務”工作，不斷完善“優質護理服務”工作，滿足不同病人需求。

2．配合醫院護理部，對科室護士分層管理，使我科護士能級管理更加科學、合理。

3.迎接烏魯木齊市護理質控中心“優質護理服務工作”專項檢查，結果滿意。

四、科研與教學管理方面

1.按照護理部要求，完成了19名實習生臨床實習工作、實習計劃、實習期間大講課和月考核。

2.對我科臨床帶教老師進行再培訓，進一步加強我科臨床教學隊伍力量，保證了護理教學質量。

3.組織完成12次實習生小講課工作，規范查房及學生帶教。4.發放實習生滿意度調查表 19份，實習生滿意度100%。5.撰寫護理論文4篇。

五、其它工作

1.參加了醫院的慶祝“5·12”國際護士節活動：包括一二級護士基本理論競賽；三級護士教學查房競賽；護士長不良事件案例分享競賽，四名護士獲得表彰。

2.派出一名護士協助醫院完成了絲綢之路健康論壇禮儀接待工作。

3.完成各種儀器，設備的維護和保養工作。

二0一六年十二月二日