第一篇：未決賠案暫行管理辦法(征求意見稿)

中華聯合財產保險股份有限公司

未決賠案管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一章 總則

第一條 為實現未決賠案流程化、規范化、科學化管理，準確反映系統內已發生已報告尚未結案的賠案數量和估損金額，真實反映公司的負債和經營成果，提高公司理賠管理水平和風險管理水平，確保公司經營安全和穩定，根據《企業會計準則》和《非壽險業務準備金管理內部控制規范》等國家相關法律法規，特制訂本暫行辦法。

第二條 未決賠案，是指截止到統計日已發生已報告但尚未結案的各險種所有理賠案件。

第二章 流程、時間和質量管理

第三條 未決賠案管理實行全流程所有崗位責任制。所有參與賠案管理的人員，均有責任在規定的時間內按照統一的質量標準完成自己在理賠流程中的崗位職責，加快理賠速度，減少未決賠案的存量，提高未決賠案管理水平。

第四條 接報案人員應當詢問案情并記錄，準確剔除重復報案。95585電話中心應設立注銷（或調度）專崗負責無效報案的注銷，并對調度前的有效報案件數負責。

第五條 查勘定損人員應在報案調度后立即實施現場查勘，通過現場查勘后確定受理的案件，查勘定損人員應對該案損失金額進行合理的估計。車險賠案嚴格按照易保流程要求，查勘員必須在接報案后的72小時內完成估損立案操作。非車險業務最遲在查勘結束后的48小時內完成估損立案操作。立案應全部通過易保系統、核心業務系統及時進行處理，逐案登錄，嚴禁在理算或結案時統一補錄。在查勘過程中，客戶自動放棄索賠的，查勘員要將客戶簽字確認的放棄索賠資料上傳系統。立案人員應當在2個工作日內完成拒賠或拒絕立案工作。

第六條 車險疑難案件、雙代案件等主客觀上難以及時立案的，由復勘人員，原承保公司立案人員根據催辦案件流程，最遲應在7個工作日內完成估損立案；盜搶險案件應在接報案后3天內按盜搶險保險金額的75%估損立案。非車險賠案，無法確定責任和損失的，最遲應在接報案后12天以內，按報損金額進行估損立案。

第七條 定損人員應當按照公司規定、易保流程、核心業務系統流程，在規定的時間內定損。

（一）本地發生的車險普通賠案，應當在查勘資料上傳后3個工作日內完成定損；對于需要拆檢的大案件應當在查勘結束后5個工作日內完成定損。省外車險賠案，應當在查勘資料上傳后7個工作日內完成定損。

（二）交警扣車的案件，從提車之日起計算，執行

（一）中案件類型的定損時效。

（三）非車險案件的定損最遲應在接報案的當季度內完成，原則上禁止跨季度定損。

第八條 涉及需要第三方檢驗鑒定財產損失，應當在第三方作出檢驗鑒定后、或與被保險人協商確定后24小時內完成定損。

第九條 人傷案件跟蹤調查，本地案件第一次應當在傷者住院后2個工作日內完成。輕微人傷，應當在傷者出院前進行第二次跟蹤調查。重傷人員，跟蹤調查至少三次至四次，分別為出險后2個工作日內，治療中期，出院前，傷殘等級評定前后。人傷案件立案及分項數據更新應當在跟蹤調查后24小時內完成。

第十條 核報價崗位人員，車險應當根據易保流程規定，在上報核報價需求后2小時內完成1萬元以下報價單的核報價工作，稀少車型等最遲應在3個工作日內完成核報價工作，第十一條 核損崗位人員，對車損核損、物損核損應當在上傳核損需求后1個工作日內完成核損工作。對于發現的可能拒賠及疑難案件，最遲在3個工作日內完成核損工作。

第十二條 理算人員負責索賠材料的催辦收集，對于理賠材料齊全的案件應當在2個工作內完成賠案繕制并提交核賠處理。

第十三條 核賠崗位人員，應當在核賠資料上傳后1個工作日內完成核賠工作。對于發現的可能拒賠及疑難案件應當在3個工作日內完成核賠工作。

第十四條 所有崗位人員都必須合理準確地進行估損，嚴格控制估損偏差率。立案絕對估損偏差率，即在統計區間內已決案件的已決金額與立案金額之差的絕對值之和與已決金額之和的比率不得≥20％。人傷跟蹤絕對估損偏差率，即第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率，不得≥30％。

第十五條 車險盜搶險、訴訟案件等疑難案件和非車險賠案，由總公司客戶服務部門牽頭，精算、業管等部門配合，根據總公司《未決賠案管理暫行辦法》制定《未決賠款準備金生成規則》，并定期公布執行。

第十六條 總公司客戶服務部牽頭，精算、各業務部門、信息部配合，對易保系統、核心業務系統進行改造，設立警告程序，對未決賠案嚴重超時超量進行督辦。對于未決賠案的各個環節實行過程監控，確保每天的工作在當天內完成；對超過各理賠環節時限、超過一定比例的案件發布預警報告，對連續三次發布預警報告的相關人員進行崗位調整。

第十七條 總公司、各分公司、中心支公司理賠管理部門必須設立未決賠案管理崗。支公司理算人員為支公司未決賠案管理崗。

第十八條 各分公司、中支公司理賠管理部門負責人，各支公司負責理賠的領導，要建立日結周催月清制度。對報案案件，每日核對結案進度，每周催辦未決進度，每月清理未決賠案。

第十九條 為了準確地計提當年的未決賠款準備金，每季度末及年底必須對所有未決賠案進行徹底的清理。

（一）對于非車險案件要逐月進行催辦清理，確保案件的快速結案。對于不能及時結案的，要在每季度末對估損金額進行及時更新，確保估損準確。

（二）對于已報案未結案超過1年時間的案件要設立專人跟蹤。2年以上未決賠案滯案率必須≤2‰，1年以上未決賠案滯案率必須≤10%（未決滯案率=已報案未結案超過一定時間的案件數量/已報案未結案案件總量×100%）。

（三）嚴禁在每季度末及年底為制造虛假利潤或片面追求結案率而進行異常的零結案處理。12月當月的零結案率不得超過前11個月平均零結案率。嚴禁制造假賠案套取費用；嚴禁人為調整賠款估計值和未決賠款準備金。

（四）農業保險責任已終止或保險期限到期的案件，必須在當年內100%結案；養殖業保險的結案率必須達到98%以上；健康險、人意險結案率必須達到95%以上。

第二十條 凡涉外訴訟案件和以期內發生式為保險責任的賠案、信用保險等長尾巴業務賠案，必須要有專人定期跟進，每季清理，錄入估損金額時需充分考慮未決賠款準備金充足性問題，并逐單上報總公司客服部備案。第二十一條 由總公司客戶服務部牽頭，再保部、研發部、業管部、信息部配合，用信息技術手段保證逐日將再保合同未決賠款準備金攤回導入報表系統，確保非車險再保攤回后的未決賠款準備金的準確性和賠付率的準確性。

第三章 責任制和單項處罰

第二十二條 未決賠案實行領導責任制和過程質量控制。

省分公司的總經理是未決賠案管理的重要責任人。分管理賠工作的副總經理是主要責任人。理賠主管部門負責人和未決賠案管理崗（含支公司理算員）是直接責任人。各分公司理賠管理部門和市州中心支公司理賠部是未決賠案管理的職能部門和直接責任單位。

財會部門應根據理賠管理部門提交的已核準同意賠付的案件及時支付賠款。并與理賠管理部門建立每月定期的核對制度，堅持杜絕財務已決而業務未決現象，每月與理賠管理部門核對未決賠款金額。

研究發展部門、精算崗位應根據核心業務系統、易保系統定期統計分析未決賠款，并對當期未決賠款出現異常情況時向理賠部門提出咨詢，以便查明原因，及時糾正。

信息技術部門應對未決賠案的管理提供技術保障和技術支持，并根據相關職能部門的要求，共同研究解決方案。再保險部門根據公司再保險實務處理的相關規定，負責上報未決賠款的相關要素或通知分保接受人，協助理賠部門及財會部門合理估計賠款金額和準確計提未決賠款準備金。

各級公司都要嚴格執行未決賠款管理的責任制，細化責任并落實到每個部門，每個工作環節和每個崗位。

各分公司均應設立精算科，有條件的中支公司應當設立精算崗，對未決賠案實行動態管理和監控。分公司精算科，應當建立每月后驗分析制度，對準備金計提與最終賠款情況進行分析比對；對歷史賠案的數據進行動態的分析和研究。

第二十三條 建立未決賠案管理的單項處罰和責任追究制度 1、95585電話中心對有效報案件數的統計分析，應當與理賠部門的保持一致。每月差錯率≥0.5％時，每增加0.5個百分點，處罰注銷崗50元。

2、查勘人員違反第五條規定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元，超過15件次的，調離查勘崗位；對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規定，每月累計估損偏差率≥20％，每高1%，處罰各中支公司客服部經理100元。

3、復勘人員、立案人員，違反第六條規定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元；季度累計超過20件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

4、定損人員違反第七條、第八條規定，每月未按時完成及時定損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

5、人傷案件跟蹤調查崗違反第九條規定，每月未按時完成及時立案或估損金額數據更新者，每件次處罰50元；季度累計超過30件次者，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規定，第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率≥30％，每高1%，處罰各中支公司客服部經理100元。

6、理算崗人員違反第十二條規定，每月累計5件次未按時完成及時繕制并提交核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責任人為各中支公司客服部經理，各中支公司要對違規處罰的人員、金額做好統計。對于弄虛作假的，各中支公司客服部經理承擔相同違規金額的處罰。

7、核報價崗人員違反第十條規定，每月未按時完成及時核價者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

8、核損崗人員違反第十一條規定，每月未按時完成及時核損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

9、核賠崗人員違反第十三條規定，每月未按時完成及時核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責任人為各分公司理賠部經理，各分公司要對違規處罰的人員、金額做好統計。對于弄虛作假的，各分公司理賠部經理承擔相同違規金額的處罰。

第二十四條 公司高管人員違反規定者，由各級公司稽核審計部門調查處理。

違反第十九條第（二）款規定，2年以上未決賠案滯案率≥2‰，每上升1‰，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。1年以上未決賠案滯案率超過≥10%，每增加1個百分點，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。

違反第十九條第（三）款規定，12月當月的零結案率超過前11個月平均零結案率，每超過1個百分點，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。制造假賠案套取費用，加倍扣罰理賠費用指標。

第二十五條 各分公司在制訂年度經營業績考核辦法時，應將未決賠款納入其考核內容，并按考核結果對各級經營班子兌現薪酬。

第二十六條 各級公司應定期對理賠管理部門的下述指標進行檢查和考核：案件注銷率、立案率、立案周期、估損偏差率、結案率、零結案占比、結案周期、估損調整次數和調整幅度、超帳齡未決賠案比率等。發現異常情況，及時查明原因并糾正，不斷提高未決賠案管理水平。

第二十七條 各級公司應將未決賠案管理的質量作為相關崗位員工的專業技能職稱評定、業績評價、評先評優項目之一，并與薪酬發放掛鉤。

第二十八條 各分公司可以根據本辦法制訂實施細則。第二十九條 本辦法自下發之日起實行，由總公司客戶服務部解釋。

第二篇：保險公司非車險未決賠案管理辦法

XXXX保險股份有限公司 非車險未決賠案管理辦法

目錄

第一章 總則 第二章 立案時間 第三章 立案金額

第四章 業務申報系統登錄 第五章 未決賠案再保通報 第六章 未決賠案跟蹤 第七章 未決賠款金額調整 第八章 未決賠案統計 第九章 責任人 第十章 附則

第一章 總則

第一條 為規范公司非車險未決賠案管理工作，提高未決賠案處理質量和效率，準確計提未決賠款準備金，確保公司的經營安全和穩定，根據《XXXX保險股份有限公司非車險理賠管理規定》制定本辦法。

第二章 立案時間 第二條 理賠內勤應于接到報案當日在核心業務系統中進行相關報案情況的錄入（遇節假日順延至第一個工作日），并于接報案錄入的10日內完成未決賠款金額的錄入。

第三條 未決賠款金額于核心業務系統理賠模塊查勘處理頁面中錄入，在進行立案處理保存后轉為有效的未決賠款準備金。

第三章 立案金額

第四條 一般案件：未決賠款金額根據現場查勘清點情況及相關證明資料，依據保險合同約定做出的估損金額登錄。

第五條 擬拒賠案件：應按照查勘確定的估損金額進行登錄，不得以拒賠為由不登錄或延遲登錄。

第六條 共保案件：對于我司首席共保的項目，應根據上述兩種情況按照我司承保份額進行立案金額登錄；對于共保非首席項目，在收到首席承保人的具體報案及估損信息后按照我司承保份額進行立案金額登錄。

第七條 對于無法在收到被保險人或索賠人報案通知之日起10天內評估出全部損失金額的案件，應根據已有證明資料和信息可以確定的最低數額進行立案金額的登錄。全部損失一旦可以估計，應及時調整立案金額。

第四章 業務申報系統登錄 第八條 登錄原則：

所有非車險賠案自接報案之日起所有處理過程應登錄在局域網業務申報系統理賠審批流程管理模塊內。權限內賠案登錄于“權限內業務登記”模塊，超權限賠案登錄于“超權限業務登記”模塊。

意健險賠案屬以下情況的，必須登錄，其他情況的可免除登錄：

1．涉及死亡或殘疾的；

2．被保險人住院治療且估損金額高于人民幣1萬元（含）的；

3．上述情形以外，但對保險責任或損失核定存在爭議的。

第九條 登錄內容： 1．賠案首次登錄基本要素

基本信息：賠案號、保單號、被保險人、險種、業務申報系統承保審批流程管理承保鏈接；

報案信息：報案人及身份、報案時間；

事故信息：出險時間、出險地點、出險標的、事故經過； 損失情況：報損金額、估損金額； 理賠安排：已進行事項、下一步安排等。2．賠案處理進程和重要節點

包括系統立案日期、立案金額、保險責任認定、損失金額核定、預付賠款等內容，同時包括調查重點難點、爭議異議問題、重要溝通內容、重要關鍵材料等方面。

第五章 未決賠案再保通報

第十條 對于承保時安排臨分的業務，出險后無論損失金額大小，各機構應及時填具《賠案通知單》，通報總公司再保部門。

第六章 未決賠案跟蹤

第十一條 一般賠案（估損金額在RMB100萬元以下且保險責任明確的案件）應在立案后兩周內與被保險人保持密切的電話、郵件等形式的溝通，詢問案件進展情況，以后根據情況，可以逐漸增加溝通時間間隔。

第十二條 疑難案件應在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領導匯報，并將每次聯系內容登記到業務申報系統理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結案。

第十三條 重大案件（估損金額在RMB100萬元以上，含100萬），應在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領導匯報，并將每次聯系內容登記到業務申報系統理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結案。第十四條 在賠案跟蹤處理過程中，涉及到重大事項（如責任認定、損失確定以及理算，擬拒賠等），應在第一時間將重要情況向總公司書面匯報，收到總公司批復后，方可與被保險人確定最終處理方案。

第七章 未決賠款金額調整

第十五條 各級核賠人應恪盡職責，科學核定損失金額，并及時根據賠案處理進展，對已立案案件未決賠款金額偏差較大的做出調整。

第十六條 對于已立案案件未決金額的修改（增加或減少）達到或超過人民幣10萬元的，須在業務申報系統理賠審批流程管理模塊該案登記信息內說明原因，經總公司審批同意后方能在核心業務系統中修改。

第八章 未決賠案統計

第十七條 各機構必須對未決賠案實行專門統計，專人管理，督促未決賠案有序、有效地推進解決。

第十八條 各機構應于每月底對所有超權限賠案的處理情況進行更新，并于次月五日前將最新進展登記于業務申報系統理賠審批流程管理模塊相應的賠案記錄中。

第九章 責任人 第十九條 每一未決賠案，在立案時應確定責任人。第一責任人是各機構核賠人；第二責任人是總公司核保核賠部負責人；分管核賠的總經理室成員負領導責任。責任人應跟蹤未決賠案進展并及時調整未決賠案金額。對未按照本規定執行的機構將視情節輕重對相關責任人給予相應處罰，并進行通報批評。

第二十條 對于擅自以零金額結案或以小金額結案以達到重新立案、更改估損金額的做法，或者對于未決賠款金額錄入存在惡意偏差的，一經查實，將對相關機構第一責任人和第二責任人加重處罰，分管核賠的總經理室成員將負連帶責任。

第十章 附則

第二十一條 本規定由XXXX保險股份有限公司總公司運營管理部負責解釋和修訂。

第二十二條 本規定自下發之日施行。

第三篇：未決賠案管理與未決賠款估計

《未決賠案管理與未決賠款估計》簡介開始：未決賠案管理與未決賠款估計p【摘要】未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業內人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關重要，直接影響到準備金提取、利潤核算和產品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態過程，初步探討實務上統計未決賠款時應該注意的問題。【關鍵詞】未決賠案賠案周期未決賠款估計

一、引言未決賠案和應收保費是我國財產保險公司普。此內容文章屬于《經濟論文 → 保險論文》欄目，以上內容為《未決賠案管理與未決賠款估計2011-6-20 1:38:52》簡單介紹，正文正式開始》》》

未決賠案管理與未決賠款估計

【摘要】 未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業內人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關重要，直接影響到準備金提取、利潤核算和產品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態過程，初步探討實務上統計未決賠款時應該注意的問題。【關鍵詞】 未決賠案 賠案周期 未決賠款估計

一、引言

未決賠案和應收保費是我國財產保險公司普遍存在的兩個管理難題，前者對應于理賠階段，后者對應于承保階段。本文針對第一個問題，從幾個方面來分析未決賠案的管理與未決賠款的估計問題，包括：（1）未決賠案對利潤核算和產品定價的影響—未決賠案問題為什么重要，它對利潤和定價將產生什么樣的影響？（2）賠案周期及賠案時點應如何確認—如何通過賠案周期分析來摸清未決賠案的件數，以及如何對未決賠案進行確認、分類？（3）如何處理未決賠款估計的靜態與動態矛盾——如何通過對賠款估計的動態過程進行分析來提高估計的準確度？（4）運用精算技術進行未決賠款估計時應注意哪些問題—采用國外先進精算技術預測我國保險公司未決賠款金額時應注意哪些問題？ 最后，本文提出一些研究結論和建議。

二、未決賠案對利潤核算和產品定價的影響

未決賠款的估計是否合理，對保險公司的當年承保利潤有很大影響。保險公司當年承保利潤核算公式如下： 當年承保利潤 = 總收入－ 總支出

=（當年保費收入 + 攤回分保賠款 + 攤回分保費用+轉回未到期責任準備金 + 轉回未決賠款準備金）

－（賠款支出 + 費用總支出 + 分保費支出 + 提存保險保障基金+ 提存未到期責任準備金 + 提存未決賠款準備金）

其中，提存未到期責任準備金和未決賠款準備

金是在當年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的責任準備金，而轉回未到期責任準備金和轉回未決賠款準備金則是在上年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的準備金。在其他條件不變情況下，當年年末未決賠款準備金多提就會減少當年利潤，當年年末未決賠款準備金少提則會增加當年利潤，提存未決賠款準備金的提存量與利潤呈反向關系。由于未到期責任準備金的提取在方法上較為確定，而未決賠案的數量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調節利潤的蓄水池”。

未決賠案對產品定價的影響是顯而易見的。純保費法和損失率法均要計算一定時期內所發生的所有賠案的最終賠款（ultimate loss），包括已經賠付給保戶的已決賠款和尚未賠付給保戶的未決賠款。未決賠款的高估和低估將直接導致保險產品價格的高低。

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到保險公司的償付能力。加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經營管理能力、提高監管部門監管能力有重要意義。

三、賠案周期及賠案時點的確認

一個正常的保險案件從發生到結束整個過程依次經歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節。保險標的發生保險事故，客戶向保險公司報案索賠，保險公司立案后派人到事故現場調查原因、查勘定損，并收集相關案件材料交給內勤人員進行理算，理算完畢經核賠員審核通過，通知財務部門支付客戶賠款后結案，賠案周期宣告結束。根據各環節的起止期間，將案件的整個生命周期可分成不同的案件狀態：出險狀態、報案狀態、立案狀態、查勘定損狀態、理算狀態、核賠狀態，具體如圖1所示。

對未決賠案的判斷標準有兩種口徑，業務口徑和財務口徑，在某一評估時點（一般為每月末或年底）根據案件是否通過業務環節的核賠，案件分為業務已決和業務未決，經業務部門（如理賠部門、理賠中心等）的一線人員現場查勘定損、內勤人員理算、核賠人員簽字確認核賠通過后的案件稱業務已決案件，業務上尚未通過核賠的案件叫業務未決案件；根據案件是否通過財務上的支付賠款，案件分為財務已決和財務未決，財務上尚未支付給客戶賠款的案件叫財務未決案件，財務上已支付給客戶賠款的案件叫財務已決案件。一般而言較多采用財務口徑的未決賠案定義，這里我們也采用財務口徑的未決賠案加以討論。

對未決賠案的管理和確認看似簡單明了，但事實上并不簡單。未決賠案是個動態過程，除報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節的完成客觀上需要一定正常時間而導致正常理賠延遲外，實務中往往還存在一些問題，加劇未決管理復雜化，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。存在的問題主要有：

1.已發生未報案 出險后客戶由于未來得及報案或出險后并沒意識到會有財產損失、身體受傷等原因尚未報案但客戶以后會索賠的案件稱作已發生未報案（IBNR）。由于客戶未報案，IBNR不能反映在保險公司的統計系統中，這部分一般只能通過精算技術進行推測。

2.報案未立案 客戶報案后但保險公司尚未立案的案件。除正常的立案延遲外，一些保險機構為緩解賠付壓力，人為將一些已報案件暫時擱淺不立案，或僅僅手工登記在報案登記簿上，此即“該立不立”。不立案的案件是不會進入統計系統從而達到粉飾報表的目的。

3.注銷或拒賠案件 是指在各個環節上如發現有重復報立案、事故不屬于保險責任范圍之內或由于電腦系統原因形成的垃圾數據等原因形成的須作注銷或拒賠處理的案件。實務中有時很難判斷某一特定未決賠案該不該做注銷或拒賠處理。案件被注銷或拒賠時賠案周期結束，注銷或拒賠案件不應確認為有效的未決賠案。實務中由于未決管理的人力和技術等方面原因存在“該銷不銷”現象。

4.某些環節上的異常延遲 如在立案后由于客戶不能提供充分的案件材料而遲遲不能進入理算環節，或雖然業務上已核賠通過但是可能由于投保人拖欠保費而遲遲未支付賠款等，于是這些案件懸而未決，產生“該決不決”現象。案件長期成為未決案件狀態，加大正常賠案周期，占用未決賠款資源。

以上問題增加了未決賠案確認的難度，為確保未決數據的真實性應加強未決賠案管理、減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象發生。我們可以用下圖來表示一定時期內出險的賠案經過演變后相互之間的關系。

圖2顯示，一定時期內所有發生的賠案分為已報案和未報案兩部分，在已報的案件中又包括已立案、未立案和注銷三部分，在已立案的案件中再細分為已決案件、注銷案件、拒賠案件和未決案件四部分。按照財務口徑的有效未決案件應該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內的案件，而不僅僅是保險公司統計系統顯示的立案后未決這一部分。在有效未決案件的三個組成部分中，未報案（IBNR）、未立案這兩部分不能在保險公司統計系統中直接顯示，未報案（IBNR）一般用精算技術進行推測，而未立案這部分人為因素較大只能通過流程上的管理加以控制。在國內由于管理、技術等原因一些保險機構的未決管理存在“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象，導致未決賠案數量不實。在國外保險發達管理完善的國家一般報案后即立案，注銷及時，垃圾數據清理得力，運用這樣的數據再做統計、精算的分析才能較為準確穩定。因此我們做統計、精算分析時一定要考慮到中國國情，先行加強未決賠案管理，確保原始數據真實，切勿生搬硬套國外精算技術。

四、未決賠款估計的動態過程

從理論上講一個特定賠案在結案前是不能確切知道將來究竟要賠付多少，對未來事物的預測只能是近似的估計。單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態反復過程，其過程如下：

從圖3可以看出，正常的理賠業務流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經歷三種狀態：

1.報損金額：接到客戶報案后，根據保戶對事故損失的初步估計，在系統立案時，錄入的預計損失金額。報損金額的狀態，在對其作出修改以前，一直作為該案的未決金額。

2.估賠金額：保險公司查勘人員對事故進行查勘定損，內勤管理人員根據查勘人員交回的查勘材料，對保險責任、事故責任、保險標的損失進行初步估算，由于對賠款計算較復雜，此時只能粗略估算出該案賠付金額，此金額即估賠金額，并將估賠金額作為該案的未決金額。

3.理算金額及業務已決金額：保險公司收到客戶提供的所有索賠材料后，根據保戶提供的索賠材料，并嚴格按照保險責任、事故責任比例、標的實際損失、免賠金額等規定，全面對該案的賠付進行理算。理算后的金額為理算金額，如果理算不能通過核賠審核需重新理算，理算通過核賠審核后此金額自然成為業務已決金額，業務已決金額即為最終支付給客戶的賠款金額。以理算金額及業務已決金額作為未決賠款估計最為準確。一般地分別以報損金額、估賠金額、理算金額及業務已決金額作為未決賠款的估計，其準確程度依次遞增。報損金額由客戶報告，客戶可能會夸大損失；估賠金額是經查勘定損后對賠付金額的初步估計，較為準確；而理算金額及業務已決金額已經接近或等同于最終支付給客戶的賠款金額，因此以理算金額及業務已決金額作為未決賠款估計最為準確。國內多數保險機構未決賠款估計合理、流程規范，但是也不乏管理不善：有的機構一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構為調節利潤出現“該估不估、估而不準”現象，人為調整未決估損的大小，或對未決賠案進行低估、零估、負估，于是未決賠款波動很大，嚴重失真。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值，提升業務人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準確性的關鍵。

五、運用精算技術進行未決賠款估計時注意的問題

除較原始的“案均估損”法外未決賠款估計的精算技術在國外不下幾十種，方法繁多，其中主要方法有：鏈梯模型(chain ladder method)、已發生案均賠款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已結案案均賠款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、準備金進展法等。在具體運用各種精算技術時需要注意以下幾點：

1.未決賠款估計的目的是什么？ 未決賠款估計的目的主要核算利潤、產品定價、計算稅收、編制償付能力報告等，目的不同對未決賠款估計的保守程度也不同。就核算利潤和產品定價而言，產品定價用的未決賠款估計要保守一些（未決賠款估計高估一些）以確保費率水平的充分性，而核算利潤時一些公司迫于利潤的壓力可能會低估一些未決賠款。這些保守程度的不同會間接地反映到一些精算方法中精算師對選擇因子（如鏈梯模型法中的Selective Factor）的選擇。

2.如何確認未決賠案？ 在利用精算技術進行未決賠款估計時除鏈梯模型法外統計匯總原始數據（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未決賠案的信息，未決賠案原始信息對預測結果影響很大。這就要求首先明確未決賠案的判定標準是財務口徑還是業務口徑，財務口徑的未決要比業務口徑的未決多出一部分，即財務未決包括業務未決和業務已決但財務未決兩部分；其次應明確未決賠案應包括哪幾個部分，未決案件應包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決案件三個部分，注意尤其不能遺漏未報案（IBNR）、未立案這兩部分；再次應明確是否存在無效的未決數據，如數據庫中應注銷或拒賠的案件是否作了注銷或拒賠處理，垃圾數據是否達到處理等。這些無效的未決數據應該剔除，否則會虛增未決數量。3.未決數據庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態值？要明確該機構在理賠流程上是一直將報損金額作為未決賠款估計，還是直到有估賠金額或有理賠金額時才對未決賠款進行估計，要明確該機構是否做到根據理賠進展情況及時更新未決賠款估計值。針對不同機構的流程和管理狀況對案件未決賠款估計（case estimate）的數據進行適當處理以提高未決賠款估計的準確性。

4.精算模型的前提假設是否發生變化？不論用什么精算技術，都是以過去的理賠進展模式（理賠各環節延遲速度、未決賠款估計充足性等）為基礎來預測未來的理賠進展模式。如果這種進展模式保持不變，通過精算技術能夠較為準確預測；但是這種進展模式如果發生非預期性的變化，特別是一些人為因素引起的變化，如：理賠速度突然加速或減緩，有大量已報案件未能及時立案，應該注銷或拒賠的案件沒有及時作注銷或拒賠處理，系統中存在較多垃圾數據，人為調整未決賠款估計等，這些因素使得過去和未來的理賠進展模式不一致。如果仍舊原封不動套用精算模型，未決賠款估計的準確性將大打折扣。

綜上，在利用外國成熟的精算技術的同時，要考慮到我國目前的保險業務管理、業務流程特點，加強未決賠案管理、確保原始數據真實性、針對不同流程的數據做適當處理，對未決賠款的估計至關重要。

六、結論和建議

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到保險公司的償付能力：在其他條件不變情況下，當年年末未決賠款準備金多提就會減少當年利潤，當年年末未決賠款準備金少提則會增加當年利潤，“未決賠款”常常成為某些保險機構“調節利潤的蓄水池”；未決賠款的高估和低估將直接導致保險產品價格的高低。因此加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經營管理能力、提高監管部門監管能力有重要意義。

一個正常的保險案件從發生到結束，整個過程依次經歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節，案件的整個周期可分成不同的案件狀態：出險狀態、報案狀態、立案狀態、查勘定損狀態、理算狀態、核賠狀態。根據案件周期對未決賠案的判斷標準有業務口徑和財務口徑兩種，即未決案件有業務未決案件和財務未決案件兩種定義之分，一般較多采用財務口徑的未決賠案定義。對未決賠案的管理和確認事實上很復雜：未決賠案是個動態過程，各理賠環節完成客觀上需要正常的延遲外，實務中存在諸如已發生未報案、報案未立案、注銷或拒賠案件、某些環節上的異常延遲等問題，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。這些問題增加了未決賠案確認的難度，為提高未決數據真實性應減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象發生。按照財務口徑的有效未決案件應該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內的案件，而不僅僅是保險公司統計系統顯示的立案后未決這一部分。未報案（IBNR）一般用精算技術進行推測，而未立案這部分人為因素較大一般只能通過流程上的管理加以控制。

單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態反復過程，正常的理賠業務流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經歷三種狀態：報損金額、估賠金額、理算金額及業務已決金額，其準確程度依次遞增。國內多數保險機構未決賠款估計合理、流程規范，但是也不乏管理不善：有的機構一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構為調節利潤出現“該估不估、估而不準”現象。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值，提升業務人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準確性的關鍵。

在具體運用各種精算技術進行未決賠款估計時需要注意以下幾點：1.未決賠款估計的目的是什么？2.如何確認未決賠案？3.未決數據庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態值？4.精算模型的前提假設是否發生變化？在利用國外成熟的精算技術的同時，要考慮到我國目前的保險業務管理、業務流程特點，針對不同流程的數據做適當處理，對未決賠款的估計至關重要。

由于實務中存在“該立不立、該銷不銷、該決不決、該估不估、估而不準”等現象，認真分析賠案周期、未決賠款估計的動態過程對于如何界定未決賠案標準、如何對未決賠案進行分類、如何將單個未決賠款估計準確從而確保總量意義上未決賠案的件數和金額兩方面都準確具有現實意義。加強未決賠案管理是個長期、動態的過程，建議保險機構在未決管理中要做到報案后及時立案，該注銷案件及時注銷，垃圾數據應清理得力；同時，須提升業務人員的理賠技能，提高單個未決賠款估計的準確性，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值。目前我國保險業未決賠案管理工作有待完善，隨著保險公司未決賠案管理能力的不斷加強，保險公司自身經營管理能力和監管部門監管能力也將逐步提升.參考文獻

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第四篇：論文：保險公司加強未決賠案管理增強服務客戶能力

加強未決賠案管理 增強服務客戶能力

保險公司的未決賠款是依據保險合同應支付而未支付的賠款，是保險公司的一種負債，是公司的潛在風險，做好未決案件的有效管理，對公司的可持續發展、對客戶的服務能力以及依法合規經營都具有十分重要的現實意義。今年，按照保監局《關于認真組織好賠案清理排查活動的通知》要求，結合總公司“理賠質量年”活動安排，我公司緊緊圍繞提高理賠效率、加強未決賠案清理開展各項理賠工作。通過新發未決賠案的有效管理以及積壓賠案的積極清理，公司理賠工作不斷深化，理賠效率持續改善，理賠管理的加強為公司扭虧增盈目標的順利實現奠定了良好的基礎。

一、未決管理的重要意義

（一）未決賠案的管理與

未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到公司的償付能力。在提取未決賠款準備金時因未決賠案的數量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調節利潤的蓄水池”。

（二）未決賠案管理涉及理賠全流程的各項環節，加強未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升公司自身經營管理能力、提高客戶服務質量以及降低理賠環節的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意義。可以說未決管理是及時立案率、報案結案率、估損偏差率、結案周期等各項理賠指標改。

與客戶取得聯系達成處理意見；對于案情清楚、無爭議的案件在最短時間內予以賠付。

3、實行條線化管理，完善績效考核

甘肅分公司實行“省管縣”的管理體制，在理賠省級分公司集中管控后，客服人員實行條線管理，這種運行模式有利于省公司理賠指令直接傳達到每位操作員，避免了傳達指令時“打折扣”和執行不徹底的現象。年初省分公司實行理賠人員績效考核辦法，每位理賠人員70%工資由省公司客服中心按照各項指標完成情況進行考核發放，人員的集中管理，保證未決案件清理的順利實施。在具體操作中，我們參照理賠指標管理要求，根據理賠崗位特點，細化分解理賠各環節工作，將理賠工作量、質量、效率、未決案件等關鍵性指標，納入條線每一位理賠人員當月績效工資進行考核。同時，結合各公司指標完成情況，每月調整指標進行動態考核，在實現理賠各環節工作時效和工作質量改善的同時，未決賠案管理得到提升。

4、建立數據統計和指標監控制度

省公司客服中心每日、每周、每月對各支公司報案件數、已決件數、已決賠款、未決件數、未決賠款的運行情況以及估損偏差率、結案率、及時立案率、賠付率等考核指標的進展情況在全省范圍內進行通報分析，使各支公司能夠及時了解本公司的理賠情況，尋找本公司與其他公司的差距和不足，從薄弱環節著手改進效率、提高質量。各基層公司在不斷的學習和探索中，逐漸認識到未決管理的重要性，未決管理水平得到穩步提高。

5、建立未決管理責任人制度，提高未決清理工作的效率為進一步加強基層公司未決賠案的管控，使未決清理工作落到實處，在未決專管員垂直管理的基礎上，年初省公司出臺了理賠責任人制度，由客服中心理賠責任人實時監控各支公司的未決案件清理情況，對于清理工作中需要省公司解決的問題，由理賠責任人代為協調解決，大大提高了支公司未決清理工作的效率。

6、充分發揮“核賠委員會”職能，加快疑難未決案件處理

為了及時有效地解決未決清理過程中的重大、疑難、拒賠案件，我們充分發揮核賠委員會的作用。在集中討論并達成一致意見的基礎上，由核賠委員會拿出具體處理意見，從而避免了此類案件因久拖不決而產生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了經營上的風險。

7、創建學習交流平臺，拓寬未決清理思路利用省分公司客服中心創辦的《甘肅理賠》電子期刊，將各支公司未決清理進展情況及好的方法及時刊登，以此促進大家相互學習、共同提高，通過經驗交流，推動了各支公司未決案件清理的進程。

三、未決清理中的幾點體會

（一）良好的業務素質是做好未決清理工作的基礎今年，我們通過一系列有目標、有針對性培訓計劃，不斷提高理賠人員業務素質，增強基層對未決管理重要性的認識。

1、年初，召開未決管理工作專項會議，對各地理賠負責人就未決案件管理的目標和意義進行培訓，并簽訂目標責任書和保證書等措施，強化了理賠人員對未決賠案管理既做好理賠工作重要性的認識。

2、加強環節管控，提高工作效率，依據理賠流程實行全過程限時管理，對全省查勘崗、理算崗和理賠負責人，選取與日常工作密切相關的內容，有針對性的進行了上崗考試。提高理賠人員系統操作的標準化和規范化。以此加快案件在環節中的流轉速度，提高結案率。

3、客服中心適時抽調基層理賠人員組成檢查組，對全省34 家支公司進行了理賠業務檢查督導，對09年以前未決賠案進行逐案核查，分析滯留原因，并對疑難案件提出具體解決辦法，指導幫助基層公司積極開展未決案件的清理工作。

（二）扎實的工作作風是做好未決清理工作的前提今年，公司牢固樹立“全員為客戶服務，機關為基層服務，上級為下級服務的”全員服務思想，客服中心建立法律監督崗，建立了理賠時效投訴機制，理賠部門改變了過去辦事拖拉，疑難案件推諉扯皮的工作作風。核價、核損、核賠環節全部做到“當日事，當日畢”，各環節推行了限時服務，使未決數量逐月減少，理賠指標日趨改善。

（三）科學管理、依法合規清理是做好未決清理工作的關鍵

為保證未決案件清理依法合規，公司法律顧問全程參與清理工作，對可能出險訴訟風險的環節和風險點提出法律意見，保證了清理工作的合法、嚴謹，在保護被保險人利益的同時降低了公司的經營風險。

（四）有效推動是做好未決清理工作的“助推器”我們總結過去未決管理理的經驗和不足，通過上下聯動、積極討論，各支公司自行制定競賽指標的方式，設計出二季度的理賠競賽方案（未決賠案的清理是其中的一項重要競賽內容）。

第五篇：2016年未決清理管理辦法

固原中心支公司2016年未決清理管理辦法

理賠部：

為進一步提升理賠服務水平，提高理賠服務質量，有效壓縮未決存量，減少未決賠款占比，鞏固并拓展市場競爭力，并結合2015未決清理經驗，特制訂《固原中心支公司2016年未決清理管理辦法》（以下簡稱《辦法》），現印發給你部門，請你部門認真組織全體理賠人員學習，切實領會并嚴格按照《辦法》執行，確保完成2016年公司下達的未決清理目標及考核指標。

一、對象

全體理賠人員，包括車險查勘定損員、車險人傷收集崗、車險雙代案件收集崗及非車險單證收集崗。

二、時間

2016年01月01日-2016年12月31日

三、清理目標及考核指標

1、全險種未決存量≤10%

2、全險種未決件數≤200件

3、簡易賠案24小時結案案件數量占比不低于40%，48小時結案案件數量占比不低于60%，72小時結案案件數量占比不低于70%。

4、人傷快處任務24小時處理完結占比不低于40%，48小時處理完結占比不低于60%，72小時結處理完結占比不低于70%。

四、實施方法

1、系統提取并分解到個人，車險實行人傷及非人傷分離，其中查勘定損員依據查勘口徑，雙代案件及人傷案件依據系統未決提取為準，非車險依據分公司下發的未決清單為準。

2、實行周日下發未決清理清單，次周日系統提取并核對未決清理數量且下發新一周未決清理單，每周每月每季均通報直至年末。

3、每周清理數據均全部予以通報并與各清理人員逐一核對確認。

五、獎罰規則

1、根據清理目標件數，超清理目標100元/件，低于清理目標處罰100元/件（不考慮案件結案金額大小）。

2、連續兩期清理目標值均未完成且處于最低者處罰300元。

3、連續三期清理目標值均未完成且處于最低者處罰500元并上報公司經理室調整崗位。

4、對于5000元以下人傷或非人傷快處率均已COGNOS 系統提取為準，考核指標以5%為基數，上浮5%獎勵100元，下浮5%處罰50元并均以倍數增加。

六、其它事項

1、除非車險外其余所有未決數據來源均以COGNOS 系統為準。

2、理賠部各崗位人員應當實事求是，嚴禁私自注銷案件或延遲報案，一經發現取消其清理資格并上報公司總經理室處理。

3、本辦法由理賠部負責最終解釋。

4、未決數據提取及下發均由理賠部經理負責。

大地財險固原中心支公司

二0一六年一月二十五日