第一篇：醫療質量安全事件防范預案

醫療質量安全事件防范預案

按照衛醫管發（2011）4號衛生部關于印發《醫療質量安全事件報告暫行規定》的通知精神，為提高醫務人員法律法規意識和質量意識，規范醫療行為，預防醫療質量安全事件發生，及時有效處理醫療糾紛，特制定本預案。

一、醫療質量安全事件的防范措施

1.強化安全醫療教育。每年定期組織全院職工衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范培訓，不定期地進行醫療安全、質量意識教育，及時傳達上級衛生部門的有關醫療安全方面文件和各項規定。

2.建立和健全各項醫療規章制度。制度是保證醫療質量有章可循的關鍵，尤其是核心制度和醫療安全制度等。重視病歷書寫質量，病歷保管規定，規范填寫病人知情同意書。要加強對一次性醫療用品、醫療植入物的管理。3.落實各科醫療安全目標管理責任制。各科室制定相應的醫療安全管理制度，定期召開臨床科室科務會，進行科室自查，交流經驗，規避潛在醫療風險，及時消除事故隱患。

二、醫療質量安全事件處理程序

1.醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫療產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。

2.根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：

一般醫療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫療質量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；

（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。3.當發生或者發現醫療安全質量事件是，當事者立即向科室負責人報告，科室負責人在第一時間內向醫務科或行政值班匯報，接到報告后應立即進行調查、核實，并將有關情況向主要負責人匯報，發生醫療事故的按照規定向衛生行政部門報告。

4.醫療質量安全事件的報告時限如下：

一般醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之日起15日內，上報有關信息。

重大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。

特大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。5.已發生或者發現醫療安全事件的，當事人在按規定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術力量，及時采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

6.發生醫療爭議時，有關人員應及時報告醫務科，并組織有關人員會同換房對現場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構檢驗。

7.對發生患者死因不明或對死因有異議的，應告知患方在規定時間（患者死亡后48小時內）內提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應讓患者家屬簽字，如拒絕簽字的，院方應當如實記載，并記錄在場的其他證人。

8.凡發生醫療糾紛爭議時，當事人必須將事情詳細經過以書面形式陳述，經科室談論，分析愿意，寫出定性結論，并以書面形式在2天內交醫務科，并提交醫療安全管理委員會討論，予以責任認定和提出整改措施。

9.凡發生醫療事故爭議時，醫療事故處理人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，另一方面向責任人了解情況，當事人和所在科室負責人務必積極配合，在處理期間，當事人和科室負責人不準請假外出，并有責任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當事人暫停執業行為。10.發生較大醫療糾紛時，為維護醫院正常秩序，確保醫護人員人身和公共財產安全，安全保衛人員要迅速到達現場，如遇矛盾激化或事態擴大，立即報警。11.醫療安全事件處理程序

（1）醫務科接待投訴工作，有工作規范與記錄文件，對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。

（2）公布投訴電話、信箱、建立適宜的投訴處理流程。（3）通常一般問題應在一周內予以答復，若因問題復雜須增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。

（4）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實情況。

（5）醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防治類似事件重復發生。

（6）建立完善醫患溝通體制，曾強醫患交流，規范醫患溝通內容形式，交流時用語通俗易懂，增強溝通效果。

12.醫療安全事件處理程序

（1）醫療投訴由醫務科負責接待工作。

（2）接待者將患者或家屬投訴的事由、意見、建議記錄在登記表上，并告知答復時間。

（3）將登記表交給當事人寫出書面陳述后，交科室討論，交由科主任寫出定性結果于2日內交回醫務科。

（4）醫院組織人員進行調查，并將調查結果報院領導或醫院醫療安全委員會討論，提出定性結論和整改意見。

（5）由醫療糾紛處理辦公室在1周內將處理意見告訴患者或家屬，如有不同意見，同時告知其他解決途徑。

（6）將整改和處理結果反饋科室和當事人。

三、醫療質量安全事件報告制度：

第二篇：重大醫療安全事件防范預案和處理辦法

六、重大醫療安全事件及醫療事故的防范預案和處理辦法

為確保醫療安全，提高醫療質量，有效地防范醫療事故及重大醫療安全事件的發生，根據《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》.《護士條例》（試行）、《廣東省醫療糾紛預防和處理辦法》等法律、行政法規、政府規章的有關規定，結合我院工作實際，制定本辦法。

第一條 各科室、各部門、全體醫務人員應認真學習并嚴格遵守《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》（試行）、《廣東省醫療糾紛預防和處理辦法》等衛生法律、法規、政府規章，嚴格執行各項醫療規章制度和診療、護理操作常規，不斷提高醫療護理質量，努力防范醫療事故及重大醫療安全事件的發生。

第二條 定期進行全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。

第三條 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。

第四條 強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行醫療技術操作規范，遵循診療常規。第五條 嚴格執行我院有關的醫療技術管理規定和醫療技術風險預警方案，按規定報告不良醫療事件。

第六條 加強全程醫療質量與安全管理及持續改進。按照我院醫療質量院科兩級質控方案，定期對全院的醫療質量與醫療安全進行監督檢查、考核、評價、反饋、整改、獎懲，促進醫療質量與安全管理的持續改進和提高。

第七條 加強醫療職業道德的宣傳教育，樹立全心全意為人民服務的思想。醫護人員在診療、護理患者過程中，應以愛心、熱情、真誠、體貼的心態對待患者；不但努力治療患者的疾病，而且要從經濟、情感等多方面給予照顧，努力為患者提供質優、價廉、高效的醫療服務。

第八條 做好病歷書寫和病案管理工作。病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的重要法律證據，必須保證病歷資料客觀性、真實性和完整性。

一、醫護人員應嚴格按照病歷書寫規范進行嚴謹、準確、及時的書寫，避免遺漏重要的癥狀和體征，謹慎地為患者進行檢查診斷、治療處理等并如實地記錄。病歷字跡必須清晰，易于辨認。

二、除涉及對患者實施醫療活動的醫護人員及醫療服務質量臨控、醫療糾紛調查處理人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱患者的病歷。申請復印病歷資料的，必須嚴格按照我院《病歷資料復印管理規定》執行。外單位和個人需要借閱病歷的，必須通過醫務部批準。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第九條 尊重患者的知情同意權和隱私權。

一、在臨床工作中要加強醫患溝通，及時解答患者及其家屬的咨詢，將患者的病情、醫療措施、醫療風險以及預后等方面的信息如實告知患者。尤其要注重對開展實驗性臨床醫療、各種有創性檢查和手術操作前的談話與簽字，必須在征得患者本人或者其家屬同意簽字后方能進行。

二、履行告知義務時，應注意避免對患者產生不良后果。能否避免對患者產生不利后果，應當從患者所患疾病、患者心理承受能力、治療疾病大概所需醫療費用等方面客觀考慮。

三、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫務部或總值班簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法或不愿意簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十條 實行防范醫療事故、醫療差錯及重大醫療安全事件責任制，建立個人對科室負責、科室對醫院負責的防范醫療事故、醫療差錯及重大醫療安全事件責任制度，做到逐級負責、逐級控制、逐級考核。質控科每季度對全院醫療安全情況進行分析總結并予以通報，總結經驗，吸取教訓，使當事人和全院醫護人員受到教育，強化其防范醫療事故、醫療差錯及重大醫療安全事件的意識。對于確實存在醫療過錯并造成不良后果的，必須采取，嚴肅認真、實事求是的態度進行調查，妥善處理，以起到警示作用。

第十一條 重大醫療安全事件及醫療事故的處理程序

一、發生或發現醫療事故、重大醫療事件應采取必要的醫療救治措施，防止損害后果進一步擴大。

二、發生或發現醫療事故、重大醫療事件，以及可能構成醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議時，當事醫務人員必須立即報告科室主任。

三、科室主任接報告后立即向醫務部（節假日向醫院總值）報告。

四、醫務部接報告后，在向分管院長報告的同時，與當事科室一起對該病例進行調查核實，作出初步判斷，必要時封存有關的病歷資料及相關物品，以備處理醫療事故或進行醫療事故技術鑒定，并向患者或家屬說明情況。

五、對有可能導致醫患矛盾激化，危及醫院、醫務人員和患者安全，以及擾亂醫院工作秩序的重大事件或可能引發惡性事件者應及時向醫務部（節假日向醫院總值）、保衛部和110報告，同時向衛生局醫政科報告。

六、發生或發現醫療事故、重大醫療事件或重大醫療過失行為后，醫務部（或醫院總值班）于12小時內向衛生局醫政科報告。報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）當事醫務人員的姓名、性別、年齡、科室、專業、職務/或專業技術職務任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診時間、簡要診療經過、目前狀況；

（四）醫療事故、重大醫療事件或重大醫療過失行為發生的時間、經過；

（五）采取的醫療救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

七、醫療事故、重大醫療事件或重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫務部／醫院總值班立即向衛生局醫政科報告。

報告的內容包括： 1．醫療機構名稱； 2．患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

3．醫療事故、重大醫療事件或重大醫療過失行為發生的時間、經過。

八、醫療事故爭議或重大醫療事件未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決之日起7日內向衛生局醫政科作出書面報告。報告的內容包括：

（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療爭議的原因、雙方當事人共同認定的醫療爭議等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；

（二）協議執行計劃或執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員執業許可的處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

九、醫療事故爭議或重大醫療事件經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的，醫務部在協商（調解）解決后七日內向衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

（一）醫療事故技術鑒定書；

（二）雙方當事人簽定的協議書或調解書，載明協商確定的賠償數額；

（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況；

（四）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（五）醫療機構整改措施；

（六）對當事醫務人員執業許可的處理建議；

（七）省級衛生行政部門規定的其他內容。

協商不成，應建議患者或其家屬循法律途徑解決醫療爭議。

十、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫務部自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向衛生局醫政科作出書面報告。報告的內容包括：

（一）人民法院的調解書或判決書；

（二）人民法院調解書或判決書執行計劃或者執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員執業許可的處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第三篇：醫院醫療安全防范預案范文

醫療安全防范預案

第一章 總 則

第一條 為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確、有效的處理醫療事故，依據《侵權責任法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及其相關配套文件，參照調整醫療行為的相關法律、法規、部門規章及醫院的相關規章制度制定本預案。

第二條 本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

第三條 醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療差錯和事故的發生。

第四條 處理醫療糾紛，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。

第二章 醫療事故的預防

第五條 醫療安全是醫院管理的重要環節。各臨床醫技科室及各職能部門應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，建立醫療安全目標責任制，盡最大可能預防醫療差錯和事故的發生。

第六條 各科應定期組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范，通過學習提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構管理條例》、《全國醫院工作條例》、《病歷書寫規范》、《診療護理技術操作規范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。

第七條 醫院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及軍區藥材主渠道管理的相關規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥事管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定。藥劑科應當認真做好麻醉藥品使用卡的發放和管理工作，做好藥品臨床科研管理工作。各科室不得要求患方于醫院外購買藥品，不得輸注患方自帶藥品。

第八條 相關科室應當做好放射性同位素、放射裝臵及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵法律法規及安全防護規章制度。

第九條 器材科和采購中心要嚴把醫療器械和衛生材料等醫療用品的準入和質量關，對于不符合《產品質量法》和《醫療器材標準管理辦法》的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經醫院審批同意的醫療器械、衛生材料和藥品。

第十條 醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水；把好承包病房膳食的供應質量關。

第十一條 醫院各職能部門包括醫務處、護理部、人力資源中心等應當對所聘用人員、輪轉人員、住院醫師規范化培訓人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、研究生、實習生的培訓和管理。

第十二條 醫院感染管理控制科應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。

第十三條 門診部及急診中心應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證專家按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。

第十四條 醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。醫院實行全面質量管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組和醫務人員個人三級管理體系。醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，是醫療質量管理和控制工作的第一責任人，各分管院長、相關職能部門都有直接的管理責任。醫院醫療質量管理委員會的職責為：

（一）教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療差錯和事故的發生，促進醫學科學的發展。

（二）審校醫院醫療、護理方面的規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。

（三）管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，以期不斷提高醫療護理質量。

（四）對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全院通報一次。

（五）對醫院有關質量管理的體制變動，質量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。

（六）定期組織專家檢查各科醫療質量情況，重點檢查病歷書寫質量，處方質量，合理檢查、合理用藥情況，醫護人員技術操作規范等，定期進行三基知識考核。

（七）定期檢查考核全院醫務人員對《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構管理條例》、《全國醫院工作條例》、《病歷書寫規范》、《診療護理技術操作規范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》掌握程度。

（八）醫療質量管理委員會每季度至少召開會議一次，分析檢查中存在問題，提出相應的整改措施，研究提高醫療質量和醫療安全的設想。

第十五條 醫務處是醫院醫療質量管理委員會的常設機構，下設醫患溝通辦公室，對全院的醫療質量進行監控。醫院醫療質量管理委員會常設機構的職責為：

（一）具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。

（二）督促各科室實施全程醫療質量控制。

（三）每月召開醫療質量例會，收集科室主任和病歷檢查專家組和用藥檢查小組反映的醫療質量問題，協調、解決各科室質量控制過程中存在的問題。

（四）每月抽查各科室住院環節醫療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每月收集門診和病案質控組反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。

（六）每季度向醫院提交醫療質量量化考核結果，并和勞務費掛鉤。

（七）定期通報醫療質量檢查情況及整改意見。

第十六條 各科室成立醫療質量管理小組，由科主任、副主任、護士長、總住院醫師和其他相關人員3—5人組成，科主任是科室醫療質量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理。科室醫療質量管理小組的職責為：

（一）結合本專業特點和發展趨勢，制定和修改本科醫療事故預防措施和藥物使用規范并組織實施。

（二）制定本科《全程醫療質量控制實施細則》并組織實施，責任落實到人并與勞務費發放掛鉤。

（三）每月組織科室醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。

（四）科室負責人必須參加醫療質量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。

第十七條 醫務人員在全程質量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫療質量控制方案的實施，積極預防醫患糾紛的發生：

（一）遵守衛生法律法規、規章制度和技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（三）努力鉆研業務，提高技術水平；

（四）在避免對患者產生不利后果的前提下，如實告知患者病情、醫療措施、醫療風險及醫療費用等情況，并及時解答其咨詢；

（五）按照國務院衛生行政部門的規定書寫病歷資料，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。第十八條 醫務處醫患溝通辦公室的職責為：

（一）組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法律、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫務人員對醫療差錯和事故的防范意識；

（二）督促和協助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫患互動關系；

（三）受理投訴，包括醫療投訴、醫療服務價格投訴；

（四）建立暢通、便捷的投訴渠道，公布投訴地點、投訴電話；

（五）實行“首訴負責制”。對投訴人予以熱情接待，認真聽取投訴人意見，核實相關信息，如實記錄投訴人反映的情況。對于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；

（六）對于無法當場協調處理的，調查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復投訴人。一般投訴事項應當于5個工作日內，對于涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見；

（七）指導、協助門診和科室對醫療糾紛爭議的處理；包括溝通和解、申請事故鑒定和訴訟；

（八）及時總結通報醫院醫療差錯整改經驗教訓，制定醫療安全工作計劃；

（九）監督和檢查門診及科室醫療差錯防范措施的執行情況，制定醫療事故預防和處理措施；

（十）審批醫療文書的復印和封存。

第十九條 預防保健科及相關科室應當認真做好傳染病的監控工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行。

第二十條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須由醫院輸血科統一配送，檢驗科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。

第二十一條 全院各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療差錯和事故的意識，不斷提高自身素質，把抓醫療安全納入日常工作中，簽訂《科室醫療安全目標責任書》；各臨床科室可與入院病人簽訂《醫患關系合約》；抓好重點病人、重點崗位、易發人群、節假日及下班時間的醫療安全監管工作。

第二十二條 醫務人員要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象；恪守職業道德，遵守《醫德規范實施細則》和我院服務承諾，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。醫務、政治處等部門定期督查。

第二十三條 醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急危患者的急救處臵，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

第二十四條 醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系。在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者，認真執行接受手術、特殊檢查和特殊治療的病人必須履行簽名手續的規定。開展新技術、新項目應遵守醫院的相關規定。

第二十五條 醫務人員外出會診應經醫務處辦理有關審批手續，嚴格遵守衛生部和我院《醫務人員外出會診的管理規定》。

第二十六條 各科應當每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療事故爭議的隱患；每月總結科室安全情況，設立醫療爭議登記本，指定專人負責并做好記錄，醫務處、護理部定期檢查。

第二十七條 嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》和《病案管理規定》，對病案進行科學管理和利用。認真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復印和封存嚴格按照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及我院有關規定執行。第三章 醫療爭議的處理

第二十八條 醫療糾紛的處理，嚴格按照《醫療事故處理條例》的程序進行。醫療爭議的處理嚴格按照本預案進行。具體處理方法如下：

（一）當發生或者發現醫療過失、醫療事故可能引起醫療爭議時，當事者應立即向科室負責人報告，科室負責人在24小時之內向醫患溝通辦公室或醫療總值班匯報，接到報告后應立即進行調查、核實，并將有關情況向醫療質量管理委員會主要負責人或常設機構負責人匯報，發生醫療事故的按規定向衛生行政部門報告。發生患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故;導致3人以上人身損害;應在12小時內向衛生行政部門匯報。

（二）已發生或者發現醫療過失行為的，當事人在按規定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術力量，及時采取有效措施，必要時由醫務處牽頭成立院內治療小組或請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據；病歷復印和封存按本預案第二十七條有關規定執行。科內難以處理的醫療爭議，按爭議的類別不同，分別報醫務處、護理部或相關職能部門協助處理。

（三）發生醫療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應，有關人員應及時報告醫務處、醫療總值班或醫患溝通辦，并組織有關人員會同患方對現場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構檢驗。

（四）對發生患者死因不明或對死因有異議的，應告知患方在規定時間(患者死亡后48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日)內提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應讓患者家屬簽字;如拒絕簽的，科室應當如實記載，并記錄在場的其他證人。

（五）凡發生醫療事故爭議時，當事人必須將事情詳細經過以書面形式陳述，經科室討論，分析原因，寫出定性結論，并以書面形式及電子版在3天內交醫務處，并提交醫療安全管理委員會討論，予以責任認定和提出整改措施。

（六）對有醫療缺陷的醫療爭議，科室應當24小時內組織討論，科室負責人及相關人員應當3天內作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應當由科室負責在一周內準備書面答復材料，材料交醫務處或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫務處、護理部或者相關職能處室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可以通過漳州市醫患調解中心調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由醫務處牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。在處理期間，當事人和科室負責人不準請假外出，必要時當事人暫停執業行為。

（七）對無醫療缺陷的醫療爭議，由科室進行解釋，爭取和解；必要時由醫務處協助處理。

（六）發生醫療爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院保衛科或報當地公安機關。醫院保衛科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，要制定出一套我院醫療爭議安全保衛規章制度，確保處理醫療爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，保衛科必須有保衛干部及保安人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況必須立即報當地公安機關處理。在與患方協商過程中，保衛科應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。必要時派員參與處理，堅決執行衛生部、公安部頌布的《關于維護醫院秩序的聯合通告》。

第四章 獎懲制度

第二十九條 醫院將本預案所規定的各臨床醫技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫院先進科室、先進個人評比的重要依據。對完成經濟指標、全年無醫療糾紛的科室，經院領導研究后給予相應獎勵。凡出現醫療缺陷引發較大醫療爭議或構成醫療事故的科室及個人，不得參加當年各種評比及個人晉升，并按相關規定予以處罰，將有關資料存入個人檔案。

第三十條 醫務人員違反衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理常規、規范，主觀上有過失，存在醫療差錯或構成醫療事故，造成醫院經濟損失的，醫院按《醫院綜合目標管理方案》對有關當事人和有關科室負責人進行處罰。同時醫院按醫療缺陷的輕重或醫療事故的分級、主觀過失的程度分別給當事人通報批評、警告、嚴重警告、記過、記大過、降級、降職、待崗、開除留用、開除行政處分；情節嚴重的建議衛生行政部門吊銷當事人執業醫師資格證書；構成醫療事故罪的，依法移交司法機關處理。第五章 附則

第三十一條 本預案所稱醫療爭議是指尚未經過醫療事故鑒定，醫患雙方對醫療行為或結果有分歧的事件。本預案所稱醫療缺陷是指醫務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫療事故或未經醫療事故鑒定機構鑒定為醫療事故的情形。

本預案所指患方，是指包括患者在內的患者親屬及其他相關人員。

第三十二條 醫院醫療質量管理委員會和醫務處對本預案有解釋權。第三十三條 本預案自發布之日起實行。

第四篇：醫療質量安全事件報告制度

葉毓安西醫內兒科診所醫療質量安全事件報告制度為保證醫療安全，提高醫療服務質量，減免各類醫療糾紛，根據衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》精神了，結合本診所實際情況規定如下：

一、報告要求

1、醫務人員醫療活動中發生或發現醫療質量安全事件時，應立即報告當班醫生，當班醫生調查，核實后報告診所負責人。

2、診所負責人通過電話、傳真、網絡直報等形式在規定時限內向有關衛生行政部門報告。

二、醫療質量安全事件的報告時限如下：

一般醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之日起15日內，上報有關信息。重大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。特大醫療質量安全事件：醫療機構應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。

三、醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫療機構通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本規定報告：

（一）日常管理中發現醫療質量安全事件的；

（二）患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；

（三）患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；

（四）患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；

（五）患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。

四、醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。

五、根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：

一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

重大醫療質量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；

（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。十六條對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。

六、對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。

七、本規定所稱醫療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規定執行。

第五篇：醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案

黃 河 三 門 峽 醫 院

醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案

一、目的

1.為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度的減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規，特制定《黃河三門峽醫院醫療風險差錯、事故及群體性糾紛事件防范應急預案》。

2.本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。

二、防范預案

1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救設備公用的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發，科室之間、醫技之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

4.任何情況下,進修和實習醫師不得獨立參加各種會診。5.加強對下列重點患者的關注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫務人員接觸中已經有不滿情緒者；

(4)預計手術等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有發生征兆或已經發生院內感染者；(8)病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；(9)住院預交金不足者；(10)已經產生醫療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故可能推諉責任者；(13)患者選醫師診療者；(14)特殊身份的患者。

6.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序和順序。重視對于疾病的轉歸及預后有指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應癥，嚴禁濫用抗生素。

9.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服

從專業人員的技術指導。

10.輸血時必須進行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管，7天后方可銷毀。

11.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗在接到標本后30分鐘內出具結果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。

藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。12.病例書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病例。

住院病例：

(1)首葉的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》（試行）要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。

(3)各科室必須認真對待醫務科簽發的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交醫務科。

(4)住院病歷必須在24小時內完成。

(5)主治醫師必須在24小時內對新入院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。

(6)急診患者入院2天之內，門診患者入院3天之內，必須有科主任或副主任醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。

(7)住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范》（試行）執行。(8)主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內完成。(10)死亡病歷討論必須在1周之內完成。

(11)手術記錄必須在手術后24小時內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。(15)禁止病房醫師私自借出和復印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。(2)處方必須符合相關規定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13.收治病人

(1)收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲

目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

14.三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。

(2)對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任（副主任醫師）每周查房1-2次。

(3)對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。

(6)各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。(7)急診會診必須在10分鐘內到位。15.術前討論：

(1)住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。

16.患者的知情同意如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任（主任醫師或副主任醫師）。

(2)檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留置體內材料。(4)醫療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。(7)術中需切除術前曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、介入、造影、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內容。

上述第3-10條均應有文字記載及患者或委托人簽字。

三、應急預案

1.一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師或科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師，必要時由醫政部門組織相關科室負責人參與會診。

4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參與處理。

5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

6.疑似輸血、輸液、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9.當事科室須在24小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

11.出現群體性糾紛事件，應立即報告主管部門和公安部門協助解決。

四、附

則

1.本預案由醫務科負責解釋。各科室根據本預案制定適合本科室的醫療風險防范及應急預案。

2.預案自發布之日起執行。

3.醫務科于2007年3月1日下發的《黃河三門峽醫院醫療風險

差錯應急預案》同時廢止。

黃河三門峽醫院 2010年6月1日