第一篇：不良事件防范與處置預案

丹陽市云陽人民醫院 醫療不良事件防范與處理預案

第一章 總則

第一條 為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確處理醫療不良事件爭議，依據《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》及其相關配套文件，參照醫療衛生相關法律、法規、規章及醫院的有關規章制度，制定本預案。

第二條 本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。本預案所稱醫療不良事件是指尚未經過醫療事故鑒定，醫患雙方對醫療行為或結果有分歧的事件。本預案所稱醫療缺陷是指醫務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫療事故或未經醫療事故鑒定機構鑒定為醫療事故的情形。

第三條 醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療事故的發生。

第四條 處理醫療不良事件爭議，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。既要維護醫院和醫護人員的利益，也要維護患者的權益。

第二章 醫療不良事件的預防

第五條 醫療安全是醫院管理的重要環節。醫院各臨床醫技科室及行政、后勤各部門應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，盡最大可能預防醫療不良事件的發生。

第六條 醫院每年兩次全院性組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章 1

和診療護理常規、規范；要通過集中學習、輪訓以及各種會議強調通報等方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習《中護人民共和國執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》及其配套文件、《醫療機構管理條例》、《河南省醫院管理評價細則》等。

第七條 醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。醫院實行全面質量管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫療質量管理委員會、院級醫療質量控制小組、科室醫療質量控制小組和醫務人員個人四級管理體系。院級醫療質量控制小組由醫務科、護理部、感染科、醫患關系協調辦公室等組成，作為醫院醫療質量管理委員會的常設機構，對全院的醫療質量進行監控。質控部的職責為：

（一）具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。

（二）督促各科室《江蘇省醫院管理評價細則》的實施。

（三）每月組織院級質控小組對全院的醫療、護理、后勤質量進行監控。

（四）每月抽查各科室各環節醫療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每月收集統計室、各科室自查和質控部反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后，向醫院提交各科室的醫療質量量化考核結果，并和績效工資掛鉤，同時向相關科室通報并提出整改意見。

（六）每季度負責召開醫院質量委員會會議，通報本季度的質量情況，并提出整改意見。第八條 醫院設立醫療安全管理小組，由醫院領導和各科的醫療、護理專家組成，負責各醫療不良事件的定性和醫院醫療安全的決策和管理；下設醫患關系協調辦公室，其職責：

（一）組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法律、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識；

（二）督促和協助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫患互動關系；

（三）監督和檢查各科室醫療事故防范措施的執行情況，制定醫療不良事件預防和處理措施；監督和檢查科室每月召開醫療安全會議。

（四）負責醫療不良事件的處理，包括協商和解、申請事故鑒定和訴訟；

（五）及時總結通報醫院安全醫療動態，每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床反饋；每季度召開醫院安全會議，總結經驗教訓，提出整改措施，并向院長做出分析報告。

（六）負責各醫療不良事件結案后對科室和相關醫護人員的處理和教育；

（七）負責重大醫療事件在12小時內向市衛生局報告；負責每半年書面向上級報告。第九條 各科室成立醫療質量控制小組和安全醫療管理小組，由科主任、副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成，科主任是科室醫療質量管理和安全醫療管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理。科室醫療質量控制小組的職責為：

（一）制訂科室的醫療事故防范措施和處理流程。

（二）每月組織科室醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識，對科室存在的安全隱患提出整改意見。

（三）設立醫療事故爭議登記本，專人負責登記，實事求是分析事件性質，登記內容要完整、準確、客觀；

（四）每月向醫務部報告安全醫療情況，重大醫療事故爭議必須立即報告。

（五）發生醫療不良事件后，組織討論，初步定性，并在24小時內書面向醫務科報告。

（六）每月召開住院病人座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療糾紛的隱患。

第十條 醫院辦公室、醫務科、護理部、感染科等應當對所聘用人員、進修實習人員等實行準入管理制度，加強醫護人員的執業資格管理和進修生、實習生的培訓和管理。

第十一條 醫務科要加強新技術、新項目開展的準入制度建設和管理。

第十二條 醫院感染科應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。

第十三條 預防保健科、感染科及相關科室應當認真做好傳染病的監控工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行；

第十四條 醫院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛生管理法律法規的規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥品管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定。醫務科應當認真做好麻醉藥品臨床使用和管理工作，做好藥品臨床研究管理工作。

第十五條 采購中心要嚴把醫療儀器和衛生材料等醫療用品的準入和質量關，并由醫療設備管理委員會進行監控。對于不符合《產品質量法》和《醫療器材標準管理辦法》的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經醫院審批同意的醫療器械、衛生材料和藥品。

第十六條 醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。總務科要把好病房膳食供應質量關。

第十七條 相關科室應當做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵守法律法規及安全防護規章制度。

第十八條 醫務人員在日常醫療活動中要要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，特別是三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、疑難及死亡病例討論制度等，以確保醫療安全；要遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象。

第十九條 各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療事故的意識，把抓醫療安全納入日常工作中，特別強調病歷書寫的及時性和準確性；醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系，在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者，認真執行醫院規定的各種知情談話制度。

第二十條 嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《江蘇省醫療文書規范與管理》及其 4

補充規定，對病案進行科學管理和利用。病歷的復印和封存嚴格按照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及我院有關規定執行。

第二十一條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須經血庫統一配送，臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。

第二十二條 醫務人員外出會診應經醫務科辦理有關審批手續，嚴格遵守《醫務人員外出會診的管理規定》。

第二十三條 醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急危患者的急救處置，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

第二十四條 醫務人員要恪守職業道德，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或藥商的藥物回扣。醫務部、人力資源部、綜合辦公室、黨辦等部門要定期督察。

第二十五條 門診部應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證普通門診和專家門診按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。

第三章 醫療不良事件的處理預案

第二十六條 醫務科是負責處理醫療事故爭議的指揮部門，各相關科室，特別是當事科室，要積極參與配合；單純的服務投訴和收費爭議由財務科協調相關科室處理。

第二十七條 發生醫療不良事件后，嚴格按照《醫療事故處理條例》的程序進行。具體方法如下：

（一）發生醫療不良事件后，如果病人需要搶救或治療的，科室負責人應立即組織力量采取有效治療措施，必要時由醫務科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診，盡可能減輕由此給病人造成的損害；同時負責向病人或家屬進行溝通，做好解釋工作，盡量做到把爭議化解到最小程度；如解釋后不接受，應陪同病人或家屬到醫患糾紛辦公室，由醫院出面解決。存在下列情況，科室應立即向醫務科報告：（1）存在醫療缺陷，可能構成醫療事故的。（2）雖然不存在醫療缺陷，但醫患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。并組 5

織科內討論，對事件作出初步定性，24小時內書面報告。

（二）醫務科接到醫療事故爭議后，立即組織人員對患方和當事科室進行調查，事件性質清楚的，在3個工作日內與有關科室協商定出處理意見；事件性質不清的，5個工作日內召開醫院安全醫療管理小組專家開會討論，一般的爭議必須在一周內將初步答復意見與患方溝通。下列情況作為重大醫療事故爭議事件，醫務科應當在6小時內向市衛生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）死因有爭議，需要尸體解剖。

（三）醫務科在與患方溝通時，當事科室主任必須參與，盡量爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可以通過行政調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任、當事人和醫務科工作人員參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由醫務科牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。

（四）發生醫療事故爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院保衛科。醫院保衛科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，確保處理醫療事故爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療事故爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，保衛科必須有保衛人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況，必須立即報請公安機關協同處理。在與病人家屬協商過程中，保衛科應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。

第二十八條 發生醫療不良事件后各部門的職責如下：

（一）當事科室及負責人：

1、負責搶救治療病人，減少病人的損害；

2、做好與患方溝通，盡量科內解決爭議；

3、及時向醫院報告；

4、積極配合醫務部的調解工作，科主任全程參與；

5、及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據，準備醫學鑒定材料，參加醫學鑒定和法院訴訟。

（二）醫務科：

1、組織調查和討論，確定初步答復意見；

2、負責與患方溝通、解釋，爭取相互理解、達成共識，爭取和解或協商解決；

3、重大醫療事故爭議的上報工作；

4、律師咨詢和聘請；

5、參與醫學會鑒定；

6、參與法院訴訟；

7、負責聯系保險公司；

8、聯系尸體解剖。

（三）保衛科：

1、堅決執行衛生部、公安部頌布的《關于維護醫療機構秩序的通告》，維護醫院和科室的正常秩序；

2、確保醫護人員和解決糾紛人員的人身安全；

3、聯系公安部門；

4、超過時間不處理的尸體強制移至殯儀館的相關工作。

第四章 獎懲制度

第二十九條 醫療不良事件結案后，醫院根據不良事件的性質、本事件醫療的風險程度、工作人員的責任心等方面對當事科室和當事人進行經濟處罰，具體參照《丹陽市衛生局醫療糾紛處理及責任追究實施方案》文件規定執行；同時根據醫院有關規定進行安全積分的扣除，每年分數的積累與晉升、聘任、個人先進的評選掛鉤。

第三十條 對嚴格執行衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理常規、規范，沒有醫療不良事件發生的科室年終評與安全醫療優勝科室，給予物質和精神獎勵。

第五章 附則

第三十一條 本預案自印發之日起試行。本預案印發前的有關醫療質量和醫療安全的規定與本預案規定不一致的，以本預案為準。

第三十二條 醫院醫療質量管理委員會和醫療質量控制小組對本預案有解釋權。

二〇一二年一月三十日

第二篇：護理不良事件防范處理應急預案

護理不良事件防范處理應急預案

一、防范措施

1、當發生護理不良事件時，當事者立即向科室負責人報告，科室負責人在24-72h內向護理部報告并填寫護理不良事件報告單，情況特殊的應立即報告，護理部再更具情況逐級報告。

2、當發生護理不良事件時，除積極上報并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果，造成不良影響時，做好善后工作。

3、發生護理不良事件時，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷的 藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

4、對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應，組織有關人員會同患方對現場實物封存和啟封，需檢驗的，用雙方指定的檢驗機構檢驗。

5、發生護理不良事件后，科內組織討論和分析發生的原因、安全隱患、存在的問題，針對問題及時整改，使護理質量持續改進。

二、處理流程

出現事件→報告護士長→填寫護理不良事件報告表→護理部→了解跟蹤事件發展情況、分析原因、安全隱患→根據情況上報主管院長。

第三篇：護理不良事件分析與防范

護理不良事件的分析與防范

一、臨床護理工作的特點

（一）護理工作與病人安全息息相關：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發生與護理相關的不良事件，因此護理人員應在病人診療過程中及病房安全設施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進行生活護理、功能鍛煉、衛生宣教，心理護理中要加強安全意識的教育，提高安全護理的水平。

（二）護理工作需要各方密切配合：在護理工作中，經常需與醫生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準確性。杜絕用藥治療錯誤發生，同時還要加強與營養師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護理工作各個環節的安全性。

（三）護理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導致用藥錯誤；輸血的各個環節如處理不當，也可能會發生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發生燙傷等不良事件；危重患者可能會發生管路滑脫；醫囑處理過程中可能會出現處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導致病人錯誤的事件的發生；病情觀察方面未能意識到可能發生的風險。

（四）護理工作風險：給藥錯誤、患者受傷、因護理工作失誤或技術不到位發生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業安全問題和醫院感染問題的發生，這些風險隨時都有可能發生，需要護理人員充分認識和加強防范。

二、不良事件的定義與護理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉歸無關，但與醫療處置相關，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護理不良事件：一般包括護理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標本采集及治療手術過程中出現的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發生輸血輸液反應。

三、護理不良事件發生的原因

（一）護士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認識到自己的法律責任；

⒉ 專業思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態度不嚴謹，違反操作規程； ⒊ 操作技術不精湛，經驗不足，不能正確執行醫囑或不能發現醫囑中存在的問題； ⒋協作能力不強，延誤病人的治療，護士語言生硬，行為不當，導致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設備和環境方面

包括醫療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴、缺乏相應措施；規章制度不健全、不完善；護理制度沒有落到實處；護理人員嚴重缺編，護士超負荷工作；護理人力安排不合理；醫療設備陳舊或維護不佳。

（四）環境與衛生方面 ⒈醫院的基礎設施及格局不合理：醫院地面過滑導致病人跌倒，病床無床擋導致病人墜床，隔離措施不到位造成環境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫護人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴重的不良事件，對未發現的隱患要做到有效防范。對所有的風險事件進行收集，并通過分析制定出相對應的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發。

（二）轉變觀念

⒈預防：工作中加強對各種不良事件發生的預防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發生病情變化沒有觀察到，可能會發生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態度以及技術的缺失造成病人的投訴發生醫療糾紛。

⒉預防再發生：針對可能會再次發生的同類事件，近似意外事件加強預防。建立患者身份識別系統，持續改進護理質量管理。

（三）控制風險環節

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環節，只要病人住院了，每個環節都和護士息息相關，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術搶救、功能鍛煉、健康教育、轉科出院等各個環節風險的控制。

⒉重點環節重點提示：

⑴醫院病區安全重視控制院內感染，規范醫療行為及醫療用品，在有風險的環境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護理，在基礎護理、轉科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；

⑶對于手術、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環節；

⑷護士安全方面也應控制護患的關系，在護生教學中重點提示風險防控。

（四）建立預案

⒈基于應急管理的重要性，國務院于 2004 年 2 月 28 日 發布了《國家突發公共衛生事件應急預案》等 4 個專項應急預案；

⒉按照規定，各級醫療機構是突發公共衛生事件應急處理的專業技術機構，是最基礎的機構，處于應急管理的前沿陣地和核心環節，也是應急事件的多發地帶。

（五）落實并修訂應急預案

⒈護理應急預案具有重要意義，在衛生部、醫院整體應對突發事件預案的基礎上，針對護理工作的專業性、特殊性而制訂。⒉其中首當病人意外情況發生的應急預案和護理操作意外的應急預案。因為此類事件的發生重要的當事人、責任者是護士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發生，應如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執行醫囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護理記錄書寫規范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護士的能力、責任心和相互之間的關系進行排班以保證安全。

⒊用好《護理工作手冊》，熟悉《專科護理常規》，熟練掌握護理突發事件應急預案，對不同層次護士做好分層培訓。

⒋對歷年來不良事件要進行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護士參加考試和病房活動的時間段應該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發生的風險，提前制定預案并進行演練，對演練發生不符的項目進行修改，結合科室的特點制定個性化的風險預案，如針對患者突發心跳驟停，醫生無法到場時以及呼吸機在機械通氣過程中發生故障時應該有針對性的預案，并對護理人員進行培訓，并要求掌握。

（七）提供工作防護屏障：設立安全屏障，應用各種分類方法，給護士充足的時間增加所有操作緩沖環節，增設警示標志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護士應急能力培養

⒈臨床護士是應急預案的直接操作者，應強化應急意識，理解各種護理應急預案是保證病人生命安全有效行使職業責任、社會責任的保證措施；

⒉應熟練掌握，高度的職業責任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔相應的法律責任，做為職業護士應做到效執業、安全執業。

第四篇：醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案

黃 河 三 門 峽 醫 院

醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案

一、目的

1.為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度的減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規，特制定《黃河三門峽醫院醫療風險差錯、事故及群體性糾紛事件防范應急預案》。

2.本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。

二、防范預案

1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救設備公用的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

3.從維護全局出發，科室之間、醫技之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

4.任何情況下,進修和實習醫師不得獨立參加各種會診。5.加強對下列重點患者的關注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫務人員接觸中已經有不滿情緒者；

(4)預計手術等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有發生征兆或已經發生院內感染者；(8)病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；(9)住院預交金不足者；(10)已經產生醫療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故可能推諉責任者；(13)患者選醫師診療者；(14)特殊身份的患者。

6.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序和順序。重視對于疾病的轉歸及預后有指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應癥，嚴禁濫用抗生素。

9.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服

從專業人員的技術指導。

10.輸血時必須進行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管，7天后方可銷毀。

11.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗在接到標本后30分鐘內出具結果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。

藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。12.病例書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病例。

住院病例：

(1)首葉的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》（試行）要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。

(3)各科室必須認真對待醫務科簽發的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交醫務科。

(4)住院病歷必須在24小時內完成。

(5)主治醫師必須在24小時內對新入院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。

(6)急診患者入院2天之內，門診患者入院3天之內，必須有科主任或副主任醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。

(7)住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范》（試行）執行。(8)主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內完成。(10)死亡病歷討論必須在1周之內完成。

(11)手術記錄必須在手術后24小時內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。(15)禁止病房醫師私自借出和復印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。(2)處方必須符合相關規定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13.收治病人

(1)收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲

目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

14.三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。

(2)對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任（副主任醫師）每周查房1-2次。

(3)對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。

(6)各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。(7)急診會診必須在10分鐘內到位。15.術前討論：

(1)住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。

16.患者的知情同意如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任（主任醫師或副主任醫師）。

(2)檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留置體內材料。(4)醫療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。(7)術中需切除術前曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、介入、造影、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內容。

上述第3-10條均應有文字記載及患者或委托人簽字。

三、應急預案

1.一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師或科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師，必要時由醫政部門組織相關科室負責人參與會診。

4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參與處理。

5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

6.疑似輸血、輸液、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9.當事科室須在24小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

11.出現群體性糾紛事件，應立即報告主管部門和公安部門協助解決。

四、附

則

1.本預案由醫務科負責解釋。各科室根據本預案制定適合本科室的醫療風險防范及應急預案。

2.預案自發布之日起執行。

3.醫務科于2007年3月1日下發的《黃河三門峽醫院醫療風險

差錯應急預案》同時廢止。

黃河三門峽醫院 2010年6月1日

第五篇：不良事件報告處置制度

不良事件報告處置制度

一、所謂不良事件，是指病人在診療過程中，雖然醫、護、技均按常規、規范及藥典等規范診療，但依然發生的對病人身體有傷害的事件，此種事件即稱為不良事件。具體包括：①藥物不良反應事件；②醫療器械（植入物、介入物、一次性醫療消耗材料等）不良事件；③醫療設備不良事件；④醫療意外事件；⑤手術并發癥；⑥預防接種不良事件；⑦護理不良事件；⑧意外傷害事件—自殺、自殘、跌倒、外傷等病人傷害事件；⑨意外停電、停水、停氧、停冷暖空調事件；⑩其它非醫療致病人傷害事件。

二、報告制度：?不良事件以病區為單元統一報告，每病區確定一位報告兼職人員負責，所有工作人員發現上述不良事件后及時報給該負責人，并由該負責人及時上報。?報告形式為網絡直報，網址為：http：//192.168.1.13；遇有特殊、緊急不良事件時，應當電話直報；白天正常上班時間上報各對口職能處室，非正常上班時間上報總值班。?報告內容：住院病人包括：姓名、床號、住院號、診斷、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預措施等；門診病人包括：姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯系電話、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預措施。

三、對不良事件報告的處置原則：醫院遵循對不良事件相關醫務

類別醫務管理編號

部門醫務處生效日期2007.9.28

題目不良事件報告處置制度修改日期

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2人員采取鼓勵、非處罰、不追究個人責任的基本處置原則，每月對能夠堅持不良事件日報告制度的科室給予通報表揚。對隱瞞不報、漏報的科室，在全院中層干部會上通報批評。

四、對不良事件處置：?醫院指定兼職人員負責每日統計不良事件的網報情況，并負責將不良事件分類呈報相關職能部門。?相關職能部門接到報告后，應當根據事件對病人的損害情況，區分輕、重、緩、急給予協調處置，必要時會同醫務處、護理部及時組織相關科室人員進行會診、討論和醫療救治。?對于重大不良事件（三人以上受傷害、可能導致病人死亡的嚴重事件），各對口職能處室接到報告后要及時組織處置，并上報分管領導或院辦，由院辦分報院部領導，必要時上報藥監局、衛生局、疾病控制中心等相關行政主管部門。?藥劑科負責“藥物不良反應事件”每月匯總并上報衛生局、藥監局。?設備科負責 “醫療器械不良反應事件” 每月匯總并上報衛生局、藥監局。?不良事件處置妥當后，相關職能部門應當組織分析討論，查找原因，提出改進措施，防止類似事件發生。對于緊急事件要在處理結束后三個工作日內組織討論，對于一般不良事件每月要組織一次分析討論，以達到持續質量改。二OO七年九月二十八日