醫(yī)療差錯事故防范及應急預案

醫(yī)療差錯事故防范及應急預案1

一、總則

1．為維護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案》。

2．本預案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關科室。

二、防范預案

1．各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞患者第一、醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2．各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫(yī)務處有權根據(jù)臨床急救需要進行調配。

3．從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4．任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

5．加強對下列重點患者的關注與溝通：

（1）低收入階層的患者；

（2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

（3）在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者；

（4）預計手術等治療效果不佳者；

（5）本人對治療期望值過高者；

（6）對交代病情中表示難以理解者；

（7）有感染征兆或已發(fā)生院內感染者；

（8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；

（9）住院預交金不足者；

（10）已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

（11）需使用貴重自費藥品或材料者；

（12）由于交通事故有可能推諉責任者；

（13）患者選醫(yī)師診療者；

（14）特殊身份的患者。

6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7．各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的'適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。

9．重視院內感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。

10．輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7d后方可銷毀。

11．各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30min內出具結果（個別檢查項目除外）。急診X線、心電圖檢查必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

12．病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

（1）首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質量。

（2）科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責。

（3）各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3d內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

（4）住院病歷必須在24h之內完成。

（5）主治醫(yī)師必須在24h內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

（6）急診患者入院2d之內、門診患者入院3d之內必須有科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

（7）住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）執(zhí)行。

（8）主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

（9）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成。

（10）死亡病歷討論必須在2周之內完成。

（11）手術記錄必須在手術后24h之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

（12）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h內據(jù)實補記，并加以注明。

（13）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

（14）杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

（15）禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。

（16）保管好住院病歷，防止丟失。

門診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

（2）處方必須符合相關規(guī)定。

（3）門診病歷交由患者保管。

（4）門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

13．收治病人

（1）收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

（2）對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。

（3）凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

（4）患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

14．兩級查房及會診

（1）兩級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

（2）對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任（副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。

（3）對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

（4）對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務處，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

（5）收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。

（6）各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

（7）急會診必須在10min內到位。

15．術前討論：

（1）住院期間的大、中手術病例必須經(jīng)過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

（2）禁止以術前討論代替三級查房。

16．患者的知情同意內容如下：

（1）疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。

（2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

（3）手術中需留置體內材料。

（4）醫(yī)療費用中自付費用情況。

（5）手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。

（6）手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。

（7）術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。

（8）危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

（9）輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。

（10）其他需患者或家屬了解的內容。

上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應急預案

1．一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2．由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因。

3．由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。

4．科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理。

5．醫(yī)政職能部門結合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內容。

6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7．如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8．如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9．當事科室須在24h內就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務處。

10．任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

四、附則

1．本預案由醫(yī)務處負責解釋。各科室根據(jù)本預案制定適合本科室的醫(yī)療風險防范及應急預案。

2．預案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

醫(yī)療差錯事故防范及應急預案2

一、目的

1、為維護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案》。

2、本預案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關科室。

二、防范預案

l、各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2、各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調配。

3、從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4、任何情況下，迸修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

5、加強對下列重點患者的關注與溝通:

(1)低收入階層的患者;

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者;

(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者;

(4)預計手術等治療效果不佳者;

(5)本人對治療期望值過高者;

(6)對交代病情中表示難以理解者;

(7)有發(fā)生征兆或己發(fā)生院內感染者;

(8)病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者;

(9)住院預交金不足者;

(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者;

(11)需使用貴重自費藥品或材料者;

(12)由于交通事故有可能推諉責任者;

(13)患者選醫(yī)師診療者;

(14)特殊身份的患者。

6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

7、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將唾諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。

9、重視院內感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。

l0、輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7d后方可銷毀。

11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后3Omin內出具結果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。

藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

12、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷:

(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質量。

(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責。

(3)各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3d內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

(4)住院病歷必須在24h之內完成。

(5)主治醫(yī)師必須在24h內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)急診患者人院2d之內、門診患者人院3d之內必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其它內容參照《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)執(zhí)行。

(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

(9)科主任的'終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成。

(10)死亡病歷討論必須在2周之內完成。

(11)手術記錄必須在手術后24h之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h內據(jù)實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬末經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。

(16)保管好住院病歷，防止丟失。

門診病歷:(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

(2)處方必須符合相關規(guī)定。

(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

13、收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

14、三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。

(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。

(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

(7)急會診必須在lOmin內到位。

15、術前討論:

(1)住院期間的大、中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。

16、患者的知情同意內容如下:

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留置體內材料。

(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。

(7)術中需切除術前末曾向患者交代的器官組織時。

(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

(9)輸血、造影、介人、射頻、氣管切開、化療等。

(10)其它需患者或家屬了解的內容。

上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應急預案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2、由醫(yī)務科組織科室負責人查找原因。

3、由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。

4、科室主任與醫(yī)務科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理。

5、醫(yī)務科結合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內容。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7、如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9、當事科室須在24h內就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務科。

10、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

四、附則

1、本預案由醫(yī)務科負責解釋。各科室根據(jù)本預案制定適合本科室的醫(yī)療風險防范及應急預案。2、預案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

醫(yī)療差錯事故防范及應急預案3

一、目的

1、為維護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本預案。

2、本預案適用于醫(yī)院各相關科室。

二、防范預案

1、各臨床、醫(yī)技及其它相關科室必須遵照“質量第一、患者至上”的服務宗旨，認真落實各項規(guī)章制度，完善醫(yī)療質量和醫(yī)療安全保障工作。

2、各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行統(tǒng)一調配。

3、從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、門急診與病房之間應相互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科、抬高自己等不符合醫(yī)學道德的行為。

4、任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

5、加強對下列重點患者的關注與溝通：

(1)低收入階層的患者;

(2)孤寡老人或雖有子女但家庭不睦者;

(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者;

(4)預計治療效果不佳者;

(5)本人對治療期望值過高者;

(6)對交代病情中表示難以理解者;

(7)有發(fā)生征兆或己發(fā)生醫(yī)院感染者;

(8)病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者;

(9)住院預交金不足者;

(10)已經(jīng)拖欠醫(yī)療費用者;

(11)需使用貴重自費藥品或材料者;

(12)由于交通事故有可能推諉責任者;

(13)患者自選醫(yī)師診療者;

(14)特殊身份的患者。

6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員未經(jīng)科主任授權不得隨意解釋病情。

7、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的`程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，對其結果要認真分析，妥善保管醫(yī)學資料。

8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將奎諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。

9、重視醫(yī)院感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的醫(yī)院感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。

10、輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，至少保存一天。

11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后3O分鐘內出具結果(個別檢查項目除外)。急診x線、CT檢查必須及時完成。藥學部門保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

12、嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》、和我院《住院病歷書寫基本要求》進行病歷書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質量。

(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責。

(3)各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

(4)入院記錄必須在24小時之內完成。

(5)主治醫(yī)師必須在48小時內對新入院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)患者入院72小時之內必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其它內容嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求執(zhí)行。

(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內完成。

(10)死亡病歷討論必須在1周之內完成。

(11)手術記錄必須在手術后24小時之內完成，術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱病案。

(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。

(16)保管好住院病歷，防止丟失。

門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

(2)處方必須符合相關規(guī)定。

(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷。

13、收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的病區(qū)不得以任何借口拒絕接受其他科借床患者。

14、三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任)醫(yī)師每周查房1～2次。

(3)對于重點患者和危重患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術前須請兒科會診。

(6)緊急會診必須在10分鐘內到位。

15、術前討論:

(1)住院期間的大、中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。

16、患者的知情同意內容如下:

(1)疾病的診斷，擬實施的檢查、治療措施、預后，難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留置體內材料。

(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。

(7)術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。

(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。

(10)其它需要患者或家屬了解的內容。

上述第(3)～(10)條均應有文字記載以及患者、監(jiān)護人或被委托人簽字。

三、應急預案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天報告醫(yī)務科，夜間報告總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。

由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2、由醫(yī)務科、護理部組織科室負責人查找原因。

3、由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。

4、科室主任與醫(yī)務科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為處理差錯、事故或糾紛的第一責任人，其它任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理。

5、醫(yī)務科根據(jù)情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內容。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7、如患者死亡，應動員家屬進行尸檢，并在病歷中記錄。

8、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9、當事科室須在24小時內就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務科。

10、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案

一,目 的

1.為維護患者和醫(yī)務人員的合法權益,保障醫(yī)療安全,最大限度地減少醫(yī)療差錯事故,根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》,《醫(yī)療機構管理條例》等政策法規(guī),特制定《醫(yī)療風險差錯,事故防范及應急預案》.2.本預案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關科室.二,防范預案

1.各臨床,醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一,醫(yī)療質量第一,醫(yī)療安全第一”宗旨,完善醫(yī)療質量保障工作,落實各項規(guī)章制度.2.各種搶救設備要處于良好狀態(tài),保證隨時投入使用.根據(jù)資源共享,特殊急救設備共用的原則,醫(yī)務處有權根據(jù)臨床急救需要進行調配.3.從維護全局出發(fā),科室之間,醫(yī)護之間,臨床醫(yī)技之間,門診與急診之間,門,急診與病房之間應相互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科,抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為.4.任何情況下,進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診.5.加強對下列重點患者的關注與溝通:(1)低收入階層的患者;(2)孤寡老人或雖有子女,但家庭不睦者;(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者;(4)預計手術等治療效果不佳者;(5)本人對治療期望值過高者;(6)對交代病情中表示難以理解者;(7)有感染征兆或已發(fā)生院內感染者;(8)病情復雜,各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者;(9)住院預交金不足者;(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者;(11)需使用貴重自費藥品或材料者;(12)由于交通事故有可能推諉責任者;(13)患者選醫(yī)師診療者;(14)特殊身份的患者.6.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭,科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施.安排專人接待患者及家屬,其他人員不得隨意解釋病情.7.各項檢查必須具有嚴格的針對性,合理安排各項檢查的程序及順序.重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗,其結果要認真分析,妥善保管.8.合理使用藥物,注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應,特別關注老年人和兒童的用藥安全,禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群.嚴格掌握藥物的適應證,嚴禁濫用抗生素,第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用.9.重視院內感染的預防和控制工作,充分發(fā)揮院,科感染監(jiān)控人員的作用,對于已經(jīng)發(fā)生的院內感染及時登記報告,不得隱瞞,服從專業(yè)人員的技術指導.10.輸血時必須進行HIV,HCV,HBsAg及梅毒血清抗體等檢查.輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管,7d后方可銷毀.11.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時,必須配備搶救設備,并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排.急診化驗必須在接到標本后30min內出具結果(個別檢查項目除外).急診X線,CT檢查必須及時完成.藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量,保證搶救藥品及時到位.12.病歷書寫.嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫,嚴禁涂改,粘貼,刮擦,偽造,隱匿和銷毀病歷.住院病歷:(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)要求進行填寫.各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師,住院醫(yī)師病歷質量.(2)科主任對病歷終末書寫質量負責,上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責.(3)各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷通知書,3d內對病歷進行完善,填寫整改意見答復表,以書面形式上交質控科.(4)住院病歷必須在24h之內完成.(5)主治醫(yī)師必須在24h內對新人院患者進行查房,并在病歷中體現(xiàn)查房意見.(6)急診患者入院2d之內,門診患者入院3d之內必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房,并在病歷中體現(xiàn).(7)住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)執(zhí)行.(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成.(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成.(10)死亡病歷討論必須在2周之內完成.(11)手術記錄必須在手術后24h之內完成,第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字.(12)搶救記錄如未能及時書寫完善,須在搶救結束后6h內據(jù)實補記,并加以注明.(13)各種檢驗報告,影像,病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存,不得遺失.借閱時必須登記備案,及時返還.(14)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可,隨意接觸病歷現(xiàn)象.(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷.(16)保管好住院病歷,防止丟失.門診病歷: 必須包含主訴,病史,體檢,診斷,處理等內容.(2)處方必須符合相關規(guī)定.(3)門診病歷交由患者保管.(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷,以防丟失.13.收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先,專病專治的原則.禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛.(2)對于慢性病和危重患者,各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點,不得以種種借口拒收患者.(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者.(4)患者在辦理住院手續(xù)時,簽署《住院知情同意書》和委托書,負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權.14.三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險的重要措施,各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行.(2)對于普通患者,住院醫(yī)師每日查房2次,主治醫(yī)師每日查房1次,主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次.(3)對于重點(危重)患者,必須及時查房和巡視.(4)對于危重患者和病情復雜的病例,以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者,必須及時報告醫(yī)務處,組織院內會診,必要時請院外專家會診.(5)收治14歲以下患者術前必須請兒科會診.(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員.(7)急會診必須在10min內到位.15.術前討論:(1)住院期間的大,中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診,搶救手術病例除外),病歷中要有詳細記錄,術者必須參加.(2)禁止以術前討論代替三級查房.16.患者的知情同意內容如下:(1)疾病的診斷,擬實施的檢查,治療措施,預后,難以避免的治療矛盾,門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師,主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師).(2)檢查,治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施,住院治療中必用藥物的毒副作用.(3)手術中需留置體內材料.(4)醫(yī)療費用中自付費用情況.(5)手術,麻醉及其他侵襲性操作的實施情況.(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶.(7)術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時.(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時.(9)輸血,造影,介入,射頻,氣管切開,化療等.(10)其他需患者或家屬了解的內容.上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字.三,應急預案

1.一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故,需立即通知上級醫(yī)師和科室主任,同時報告院醫(yī)政管理人員,白天為院醫(yī)務處,夜間為院總值班人員,不得隱瞞.并積極采取補救措施,避免或減輕對患者身體健康的進一步損害,盡可能挽救患者生命.由護理因素導致的差錯事故,除按上述程序上報外,同時按照護理體系逐級上報.2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因.3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診,參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師.4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員,指定專人進行病情解釋.確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯,事故或糾紛第一責任人,其他任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理.5.醫(yī)政職能部門結合情況,是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內容.6.疑似輸液,輸血,注射,藥物引起的不良后果,在職能部門人員,患者或家屬共同在場的情況下,立即對實物進行封存,實物由醫(yī)院保管.7.如患者死亡,應動員家屬進行尸解,并在病歷中記錄.8.如患者需轉科治療,各科室必須竭力協(xié)作.9.當事科室須在24h內就事實經(jīng)過寫出書面報告,同時提出初步處理意見,上報醫(yī)務處.10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用.四,附 則

1.本預案由醫(yī)務處負責解釋.各科室根據(jù)本預案制定適合本科室的醫(yī)療風險防范及應急預案.2.預案自發(fā)布之日起執(zhí)行.