第一篇：自我保證聲明

我店鄭重聲明，嚴格恪守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》、《西安市藥品零售企業開辦及變更管理暫行辦法》等法律法規及各項規定，并承諾：

1、我店及本次申請所涉及的所有人員無《藥品管理法》

第76條、第83條規定的情形；

2、本次申請所涉及的企業、企業法定代表人或企業負責人、質量管理負責人無違法違規記錄；

3、我店所提交的各項資料均真實有效，我店為材料真實性承擔全部法律責任。

特此聲明

申請人簽字：

（企業公章）：

年 月 日

第二篇：自我保證聲明

GSP認證申請材料真實性的自我保證聲明

一、藥品經營質量管理規范認證申請書

二、GSP認證申報材料初審表

三、企業一證一照復印件

四、企業GSP實施情況自查報告

五、企業負責人員和質量管理人員情況表及相關證明復印件

六、企業藥品驗收養護人員情況表及相關證明復印件

七、企業設施設備情況表

八、企業所屬藥品經營單位情況表

九、企業藥品經營質量管理制度目錄

十、企業崗位設置圖

十一、企業質量管理員設置及職責

十二、藥店地理位置圖

十三、經營場所平面圖

十四、房屋租賃使用證明材料復印件

十五、企業無違規經營假劣藥品問題的聲明

十六、翁旗食品藥品監督管理局對企業無違規經營問題的證明

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，對申請材料實質內容的真實性負責。

企業公章

企業負責人簽字：

年月日

第三篇：自我保證聲明

自我保證聲明

我公司變更《醫療器械經營許可證》，保證所提交的資料均真實有效，如有虛假，本公司愿承擔一切法律責任。

企業名稱：

(法人)負責人：

年月

日

專職專崗申明

本人，受聘于，擔任，保證在營業時間內在職在崗，不在其他企業兼職。特此申明

申明人：年月日

第四篇：申報材料自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

陜西省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械產品注冊，提交如下材料：

1.《醫療器械注冊申請表》；

2.醫療器械生產企業資格證明（包括《醫療器械生產企業許可證》副本復印件及《工商營業執照》副本復印件）；

3.產品技術報告；

4.安全風險分析報告；

5.產品標準（可為國家標準、行業標準或注冊產品標準）及編制說明；

6.產品性能自測報告

7.產品注冊檢測報告；

8.臨床試驗資料：包括：臨床試驗合同（或協議）、臨床試驗方案、臨床試驗報告，或者相關文獻資料和同類產品對比說明；

9.產品使用說明書；

10.企業質量體系考核（認證）的有效證明文件。

11.產品照片

12.申請材料真實性的自我保證聲明

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第五篇：藥店員工自我保證聲明

自我保證聲明（企業負責人）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的企業負責人，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（質量負責人）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的質量負責人，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品采購員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的藥品采購員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品收貨員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的藥品收貨員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品驗收員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的藥品驗收員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品養護員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的藥品養護員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（冷藏藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的冷藏藥品專管員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明

（國家有專門管理要求的藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的特殊藥品專管員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（拆零藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的拆零藥品專管員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明

（處方審核員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的處方審核員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（處方復核員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的處方復核員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（中藥飲片調劑員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區西城藥店的中藥飲片調劑員，無《藥品管理法》第76條規定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣藥情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

簽名（蓋章）：

年 月 日