第一篇：申報材料真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請執業藥師變更注冊，提交如下材料：

1.執業藥師變更注冊申請表2份

2.執業藥師資格證書1份

3.執業藥師注冊證1份

4.《藥品經營許可證》（正本）復印件1份

5.身份證明原件及復印件各1份

6.《申報材料真實性的自我保證聲明》1份

7.1寸免冠正面半身彩色照片3張

我單位保證：

□提交的申請材料內容真實、有效；

□本次申請的藥品（醫療器械）行政審批事項，不具有《藥品安全“黑名單”管理規定（試行）》（國食藥監辦[2012]219號）第七條規定的行業禁入情況。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第二篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經營許可證，提交如下材料：

1、工商營業執照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業人員健康管理制度。

5、與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。

我保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業公章

年 月 日 年 月 日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議

及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章

2012年2月08日