第一篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

上饒市食品藥品監督管理局：

我單位申請藥品零售企業GSP認證，提交如下材料：

1、藥品經營許可證（零售）認證申請材料目錄表

2、藥品經營許可證（零售）認證申請報告

3、藥品經營質量管理規范認證申請書

4、企業無違規經銷假劣藥品問題的說明

5、藥品經營許可證（正本）復印件

6、營業執照（正本）復印件

7、橫峰縣平安藥店實施GSP管理自查報告

8、員工花名冊

9、企業負責人任命、學歷證書和身份證復印件

10、質量管理負責人任命書、職稱、學歷證書和身份證復印件

11、驗收員及養護員任命書、學歷證書和身份證復印件

12、藥師職稱、學歷證書和身份證復印件

13、員工健康體檢表復印件

14、橫峰縣平安藥店質量管理制度目錄

15、橫峰縣平安藥店組織機構圖

16、橫峰縣平安藥店營業場所平面布局圖

17、業主的房屋產權證和租賃協議復印件

18、本店慎重聲明，以上材料均真實無虛假

法人代表人簽字：

企業公章：

2011年8月1日

第二篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經營許可證，提交如下材料：

1、工商營業執照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業人員健康管理制度。

5、與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。

我保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業公章

年 月 日 年 月 日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議

及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章

2012年2月08日