第一篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調兵山市食品藥品監督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日

第二篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業公章

年 月 日 年 月 日

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經營許可證，提交如下材料：

1、工商營業執照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業人員健康管理制度。

5、與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。

我保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業名稱預先核準證明或工商營業執照復印件

2、房產證明或租房協議食品經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規程、衛生檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業法定代表人或企業負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內容真實、有效，并對申請資料實質內容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數據丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第五篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請藥品經營質量管理規范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經營質量管理規范認證申請書》1份；

3、企業實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業一年內有無經銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業驗收、養護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業經營設施、設備情況表1份；

8、企業所屬藥品經營企業情況表1份；

9、企業藥品經營質量管理制度目錄1份；

10、企業管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業營業場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業營業場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業公章

2009年 8 月30日