第一篇：7.申請材料真實性自我保證聲明 3

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，提交如下材料：.《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)(體外診斷試劑批發(fā))變更申請表》一式兩份.醫(yī)療器械報備系統(tǒng)中的企業(yè)基本信息頁面.《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》正、副本復印件.《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件.質(zhì)量管理人身份證、學歷證明或職稱證明的復印件及個人簡歷。在職在崗證明材料（勞動合同、在本企業(yè)的個人社保證明）.企業(yè)擬變更內(nèi)容的情況說明.企業(yè)負責人的身份證明，學歷證明或職稱證明，任命文的復印件和工作簡歷

8.質(zhì)量管理人員在崗自我保證聲明和申請材料真實性的自我保證聲明1份，包括申請材料目錄和企業(yè)對材料作出如有虛假承擔法律責任的承諾

9.授權(quán)委托書

10.變更《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》確認書

其他材料：

（公司名稱）法定代表人保證本企業(yè)已認真閱讀以下相關(guān)法律責任并鄭重

承諾，此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人簽名：

年月日

相關(guān)法律責任：

1、申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的，省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或者接受委托的設(shè)區(qū)的市級（食品）藥品監(jiān)督管理機構(gòu)對申請不予受理或者不予核發(fā)《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，并給予警告。申請人在1年內(nèi)不得再次申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號）第三十六條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的，（食品）藥品監(jiān)督

管理部門應當撤銷其《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，給予警告，并處1萬元以上２萬元以下罰款。申請人在3年內(nèi)不得再次申請《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號）第三十七條）。

第二篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請二類醫(yī)療器械經(jīng)營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營條件及質(zhì)量管理能力的說明；

2、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正本復印件；

3、企業(yè)注冊場所、經(jīng)營場所及倉庫的有關(guān)證明（房屋租賃協(xié)議

及產(chǎn)權(quán)證、平面圖等相關(guān)資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術(shù)職稱、身份證（復印

件）；

5、企業(yè)管理、質(zhì)量負責人、技術(shù)人員學歷證明、技術(shù)職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養(yǎng)設(shè)施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料 內(nèi)容的真實性負法律責任。

企業(yè)公章

2012年2月08日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明（范文模版）

申報材料真實性自我保證聲明

XX省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請二類醫(yī)療器械經(jīng)營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營條件及質(zhì)量管理能力的說明；

2、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正本復印件；

3、企業(yè)注冊場所、經(jīng)營場所及倉庫的有關(guān)證明（房屋租賃協(xié)議及產(chǎn)權(quán)證、平面圖等相關(guān)資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術(shù)職稱、身份證（復印件）；

5、企業(yè)管理、質(zhì)量負責人、技術(shù)人員學歷證明、技術(shù)職稱、身份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養(yǎng)設(shè)施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料 內(nèi)容的真實性負法律責任。

企業(yè)公章 2012年2月08日

第四篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書》1份；

3、企業(yè)實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業(yè)一年內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業(yè)負責人和質(zhì)量管理人員情況表，職稱或?qū)W歷證書復印件1份；

6、企業(yè)驗收、養(yǎng)護人員情況表，職稱或?qū)W歷證書復印件1份；

7、企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表1份；

8、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營企業(yè)情況表1份；

9、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄1份；

10、企業(yè)管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖1份；

11、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業(yè)公章

2009年 8 月30日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調(diào)兵山市食品藥品監(jiān)督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日