第一篇：2015年 申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

北京市***食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請 《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證》，提交如下材料：

1、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書》1份；

2、《藥品經(jīng)營許可證》及《營業(yè)執(zhí)照》正副本復(fù)印件1份；

3、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》復(fù)印件及上次認證檢查或追蹤檢查《不合格項目情況》復(fù)印件1份；

4、企業(yè)實施GSP情況綜述1份；

5、企業(yè)一年內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品情況的說明1份；

6、企業(yè)負責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表，簡歷、任職證明、身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件1份；

7、企業(yè)驗收、養(yǎng)護人員情況表，簡歷、身份證明、學(xué)歷證書復(fù)印件1份；

8、企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表1份；

9、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營企業(yè)情況表1份；

10、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄1份；

11、企業(yè)管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖1份；

12、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的方位圖1份；

13、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的平面布局圖1份； 我單位保證：

□提交的申請材料內(nèi)容真實、有效；

□本次申請的藥品（醫(yī)療器械）行政審批事項，不具有《藥品安全“黑名單”管理規(guī)定（試行）》（國食藥監(jiān)辦[2012]219號）第七條規(guī)定的行業(yè)禁入情況。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章 年 月 日 年 月 日

第二篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經(jīng)營許可證，提交如下材料：

1、工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、法定代表人（負責(zé)人）的身份證明（復(fù)印件）。

3、符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料。

4、從業(yè)人員健康管理制度。

5、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件。

6、設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經(jīng)營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

我保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風(fēng)縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務(wù)許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預(yù)先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖表

3、法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料（復(fù)印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓(xùn)材料水質(zhì)合格證明：

6、使用自來水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等文件

7、餐飲服務(wù)食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責(zé)人委托授權(quán)書

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風(fēng)縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務(wù)許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預(yù)先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖表

3、法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料（復(fù)印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓(xùn)材料水質(zhì)合格證明：

6、使用自來水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等文件

7、餐飲服務(wù)食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責(zé)人委托授權(quán)書

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章

年 月 日 年 月 日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請二類醫(yī)療器械經(jīng)營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營條件及質(zhì)量管理能力的說明；

2、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正本復(fù)印件；

3、企業(yè)注冊場所、經(jīng)營場所及倉庫的有關(guān)證明（房屋租賃協(xié)議

及產(chǎn)權(quán)證、平面圖等相關(guān)資料）。

4、法定代表人、負責(zé)人的學(xué)歷證明、技術(shù)職稱、身份證（復(fù)印

件）；

5、企業(yè)管理、質(zhì)量負責(zé)人、技術(shù)人員學(xué)歷證明、技術(shù)職稱、身

份證（復(fù)印件）和培訓(xùn)證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養(yǎng)設(shè)施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料 內(nèi)容的真實性負法律責(zé)任。

企業(yè)公章

2012年2月08日