第一篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請藥品經營質量管理規范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經營質量管理規范認證申請書》1份；

3、企業實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業一年內有無經銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業驗收、養護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業經營設施、設備情況表1份；

8、企業所屬藥品經營企業情況表1份；

9、企業藥品經營質量管理制度目錄1份；

10、企業管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業營業場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業營業場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業公章

2009年 8 月30日

第二篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議

及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章

2012年2月08日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明（范文模版）

申報材料真實性自我保證聲明

XX省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章 2012年2月08日

第四篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調兵山市食品藥品監督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日

第五篇：申請材料真實性自我保證聲明

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理《醫療器械經營企業許可證》，提交如下材料：

1、《申請表》一式二份。

2、《營業執照》復印件一份。

3、《醫療器械經營企業許可證》正、副本原件、復印件各一份。

4、企業法定代表人、企業負責人、質量管理人身份證復印件各一份。

5、企業負責人、質量管理人學歷復印件一份。

6、企業負責人、質量管理人個人簡歷各一份。

7、企業負責人、質量管理人培訓記錄復印件各一份。

8、經營場所合同復印一份。

9、質量管理人員在崗自我保證聲明一份。

其他材料：

本企業各項工作準備就緒，可隨時接受現場檢查；現場檢查時有關人員在崗、文件資料、設施設備齊全；現場檢查時能夠提供相關證明文件原件（人員學歷證明、職稱證明、注冊地址和生產地址租賃合同等。本企業已對專業技術人員的資質（學歷、職稱）進行了真實性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時間內接受現場檢查，同意申請撤回申報資料。

潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿易部負責人廖春岳保證本企業已認真閱讀以下相關法律責任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內容均經本企業核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人 簽名：

年月日

相關法律責任：

1、申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請《醫療器械生產企業許可證》的，省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門不予受理或者不予批準，并給予警告，申請人在一年內不得再次申請《醫療器械生產企業許可證》。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫療器械生產企業許可證》的，由原發證機關撤銷《醫療器械生產企業許可證》；已進行生產的，依照《醫療器械監督管理條例》第三十六條處罰；申請人在三年內不得再次申請該行政許可。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。