第一篇：申請材料真實性自我保證聲明 22

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申報材料真實性自我保證聲明

北京市海淀區食品藥品監督管理局：

我單位申請 企業名稱變更、變更企業負責人、《藥品經營許可證》換證，提交如下材料：

1.《北京市藥品零售企業變更申請表》1份，2.《北京市藥品零售企業換證申請表》1份，3.《藥品經營許可證》正、副本復印件各1份，4.營業執照副本復印件1份，5.《藥品經營質量管理規范認證證書》復印件1份，6.企業注冊地址地理位置圖、營業場所平面圖各1份，房屋產權證明和使用證明復印件各1份，7.企業法定代表人、質量負責人的個人簡歷、學歷證明、身份證復印件各1份，企業負責人的個人簡歷、學歷證明、身份證復印件各1份，質量負責人的執業資格證明復印件1份，8.企業負責人任免決定書1份，9.藥學專業技術人員資格證書復印件及聘書各1份，10.企業質量管理文件目錄、存儲設施、設備情況各1份，11.申請材料真實性自我保證聲明1份，我單位保證：

□提交的申請材料內容真實、有效；

□本次申請的藥品（醫療器械）行政審批事項，不具有《藥品安全“黑名單”管理規定（試行）》（國食藥監辦[2012]219號）第七條規定的行業禁入情況。

法定代表人簽字：企業公章 年月日年月日

第二篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議

及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章

2012年2月08日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明（范文模版）

申報材料真實性自我保證聲明

XX省食品藥品監督管理局：

我單位申請二類醫療器械經營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業現有經營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業法人營業執照》正本復印件；

3、企業注冊場所、經營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協議及產權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）；

5、企業管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業公章 2012年2月08日

第四篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請藥品經營質量管理規范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經營質量管理規范認證申請書》1份；

3、企業實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業一年內有無經銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業驗收、養護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業經營設施、設備情況表1份；

8、企業所屬藥品經營企業情況表1份；

9、企業藥品經營質量管理制度目錄1份；

10、企業管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業營業場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業營業場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業公章

2009年 8 月30日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調兵山市食品藥品監督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日