第一篇：申請材料真實性自我保證聲明

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理《醫療器械經營企業許可證》，提交如下材料：

1、《申請表》一式二份。

2、《營業執照》復印件一份。

3、《醫療器械經營企業許可證》正、副本原件、復印件各一份。

4、企業法定代表人、企業負責人、質量管理人身份證復印件各一份。

5、企業負責人、質量管理人學歷復印件一份。

6、企業負責人、質量管理人個人簡歷各一份。

7、企業負責人、質量管理人培訓記錄復印件各一份。

8、經營場所合同復印一份。

9、質量管理人員在崗自我保證聲明一份。

其他材料：

本企業各項工作準備就緒，可隨時接受現場檢查；現場檢查時有關人員在崗、文件資料、設施設備齊全；現場檢查時能夠提供相關證明文件原件（人員學歷證明、職稱證明、注冊地址和生產地址租賃合同等。本企業已對專業技術人員的資質（學歷、職稱）進行了真實性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時間內接受現場檢查，同意申請撤回申報資料。

潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿易部負責人廖春岳保證本企業已認真閱讀以下相關法律責任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內容均經本企業核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人 簽名：

年月日

相關法律責任：

1、申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請《醫療器械生產企業許可證》的，省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門不予受理或者不予批準，并給予警告，申請人在一年內不得再次申請《醫療器械生產企業許可證》。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫療器械生產企業許可證》的，由原發證機關撤銷《醫療器械生產企業許可證》；已進行生產的，依照《醫療器械監督管理條例》第三十六條處罰；申請人在三年內不得再次申請該行政許可。（《醫療器械生產監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

第二篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請藥品經營質量管理規范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經營質量管理規范認證申請書》1份；

3、企業實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業一年內有無經銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業驗收、養護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業經營設施、設備情況表1份；

8、企業所屬藥品經營企業情況表1份；

9、企業藥品經營質量管理制度目錄1份；

10、企業管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業營業場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業營業場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業公章

2009年 8 月30日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監督管理局：

我單位申請執業藥師變更注冊，提交如下材料：

1.執業藥師變更注冊申請表2份

2.執業藥師資格證書1份

3.執業藥師注冊證1份

4.《藥品經營許可證》（正本）復印件1份

5.身份證明原件及復印件各1份

6.《申報材料真實性的自我保證聲明》1份

7.1寸免冠正面半身彩色照片3張

我單位保證：

□提交的申請材料內容真實、有效；

□本次申請的藥品（醫療器械）行政審批事項，不具有《藥品安全“黑名單”管理規定（試行）》（國食藥監辦[2012]219號）第七條規定的行業禁入情況。

法定代表人簽字：企業公章

年月日年月日

第四篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

西安市食品藥品監督管理局：

我單位申請《醫療器械經營企業許可證》新開辦，提交如下材料：

1、申請書。

2、《醫療器械經營企業許可證申請表》（一份）。

3、《營業執照》副本復印件

4、擬辦企業注冊地址、倉庫地址的地理位置圖、平面圖（注明套內面積）、房屋產權證明和租賃合同，物業開具的加蓋公章的證明。

5、人員花名冊（內容應包括姓名、性別、學歷、專業、職稱、崗位、從事醫療器械年限）。

6、擬辦企業法人身份證、學歷證、個人簡歷；企業負責人身份證、學歷證、個人簡歷；質量管理負責人的身份證、學歷證、職稱證、個人簡歷、離職證明、工作經歷證明。

7、擬辦企業組織機構與職能。

8、擬辦企業產品質量管理制度目錄。

9、設施設備目錄。

10、擬辦經營范圍及產品的相關證明文件。

11、申請材料真實性的《自我保證聲明》。

12、授權委托書（被委托人需為管理者代表）。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字企業公章

年月日年月日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

汝州市公路運輸管理所：

1.《河南省機動車駕駛培訓教練員從業資格考試申請表》原件二份；

2.《相應車型駕駛經歷聲明》原件二份；

3.交警部門出具的《機動車安全駕駛經歷證明》原件、復印件各一份《機動車安全駕駛經歷聲明》原件二份附二位證明人身份證復印件4份交警部門出具的《事故信息查詢單》原件、復印件各1份；

4.學歷證書或技術職稱原件附復印件2份；

5.《身份證》原件附復印件2份；

6.《機動車駕駛證》原件附復印件2份；

以上1、2、3項材料（包括該《申報材料真實性自我保證聲明》）件、復印件存檔。4、5、6項材料原件拍照后退回，復印件存檔。

我單位（個人）保證以上提交的材料內容真實、有效。并對申請材料實質內容的真實性負責并愿意承擔相應的法律責任。

申請人或委托代理人簽字：

年月