第一篇：抗生素分級管理制度

灌云縣南崗鄉衛生院2012年抗菌藥物使用

專項整治實施方案

為了加強對我省醫院抗感染藥物合理應用的管理，遏制抗感染藥物日趨嚴重的濫用，特制定抗感染藥物使用管理規范。

一、抗感染藥物使用原則

1．嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2．嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3．制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4．密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物。

5．注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

6．已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。

7．對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。8，凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。

9．使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

10．一般情況下，用藥48－72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

11．聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是：(1)病原體未明的嚴重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；

(6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量。

12．嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。

13．嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14．嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。

(1)避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30－60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

15．強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

16．護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準確執行醫囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

17，重視藥物的相互作用，特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理

18．組織設置

醫院成立藥事領導小組，院長任組長，全面負責此項工作，分管院長、醫療組長、護士長、藥劑科主任為成員，藥事領導小組下設抗感染藥物管理辦公室，辦公室設在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任，由藥劑科全面負責日常工作。

19．職責

(1)藥事領導小組根據醫院抗感染藥物管理的目標、任務和要求，制定具體工作計劃并組織實施與監督，并根據實際情況進行動態調整。藥劑科全面負責抗感染藥物應用管理，定期總結、分析和通報其應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴格執行

抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。組織專家對全院抗感染藥物應用進行指導和咨詢。有條件的應開展血藥濃度監測工作。

(2)醫務部門督促、指導醫護人員嚴格執行抗感染藥物合理應用的相關制度。協助組織醫務人員的相關培訓。參與檢查與考核。

(3)感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。負責相關內容的培訓，定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。

(4)護理管理部門協助組織培訓。督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。

（5）臨床科室藥物管理小組負責科室抗感染藥物使用現狀的收集，井協助抗感染藥物管理辦公室進行臨床抗感染藥物使用情況調查、藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查，感染現狀的調查及信息反饋。

20．相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫生處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物，住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報醫務處(科)備案。

(2)聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告，且須經科主任批準并報醫務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1－4次對感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查，將調查結果向藥事管理委員會報告，并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。

(4)三級醫師查房應含有抗感染藥物應用內容；臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，主動為臨床用藥服務，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學評估。

(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫師的處方。

21．管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入醫生績效考核。

(2)抗感染藥物使用率：嚴格控制門診、病房抗感染藥物使用率。

(3)臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培訓。

(4)本實施方案納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫務處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。

附：《一、二、三線抗感染藥物名錄》一、二、三線抗感染藥物名錄

* 限三級醫院使用，二級醫院經院內會診后方可使用

一線用藥

(一)抗生素類

1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。

2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。

3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4．氯霉素、四環素類：氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5．大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。

6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。

(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。

(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。

(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥

二線用藥

1．青霉素類：氨芐西林／舒巴坦聯合制劑、替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。

2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。

4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。

三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉、頭孢美唑。

附件：本院開展抗感染藥物使用專項整治領導小組成員名單

附件

灌云縣南崗鄉衛生院2012年抗菌藥物使用專項整治

活動領導小組成員名單

組長：高善超

副組長：印良超 田維祝

成員：王建國 潘寧寧 何維前 吳靠山 陳樹鳳 沈華梅 潘冬梅

本院深入開展抗菌藥物使用專項整治活動領導小組下設辦公室。辦公室主任由陳樹鳳同志兼任，常務副主任由梁志才同志兼任。活動辦公室設在藥劑科。

第二篇：江蘇省抗生素分級管理制度

江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范

(2011版)

江蘇省衛生廳

為了加強對我省醫院抗感染藥物合理應用的管理，遏制抗感染藥物日趨嚴重的濫用，特制定抗感染藥物使用管理規范。

一、抗感染藥物使用原則

1．嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2．嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3．制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4．密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物。

5．注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

6．已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。

7．對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。

8，凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。

9．使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

10．一般情況下，用藥48－72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

11．聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是：(1)病原體未明的嚴重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；(6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量。

12．嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。

13．嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14．嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。

(1)避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30－60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

15．強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

16．護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準確執行醫囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

17，重視藥物的相互作用，特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理

18．組織設置

(1)醫院藥事委員會全面負責抗感染藥物管理，作為主任委員的院長(或分管院長)全面負責此項工作。醫務處主任、感染科主任及感染管理科主任應為藥事委員會成員。藥事委員會下設抗感染藥物管理辦公室，辦公室設在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任。由藥劑科全面負責日常工作(按國家規范要求應為藥劑科負責，目前藥劑科暫不具備管理能力的醫院，可由醫務處負責，以后逐步過度到藥劑科)。

(2)臨床科室藥物管理小組(即藥物不良反應監測小組)負責科室抗感染藥物管理，小組內可視情況派駐檢驗科人員，以協助工作。

19．職責

(1)藥事委員會根據醫院抗感染藥物管理的目標、任務和要求，制定具體工作計劃并組織實施與監督，并根據實際情況進行動態調整。藥劑科全面負責抗感染藥物應用管理，定期總結、分析和通報其應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。組織專家對全院抗感染藥物應用進行指導和咨詢。有條件的應開展血藥濃度監測工作。

(2)醫務部門督促、指導醫護人員嚴格執行抗感染藥物合理應用的相關制度。協助組織醫務人員的相關培訓。參與檢查與考核。

(3)感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。負責相關內容的培訓，定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。

(4)護理管理部門協助組織培訓。督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。

(5)檢驗科負責全院微生物學監測。開展病原體的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向藥事委員會反饋，并向全院公布。三級醫院應開展耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE)的監測。

(6)臨床科室藥物管理小組負責科室抗感染藥物使用現狀的收集，井協助抗感染藥物管理辦公室進行臨床抗感染藥物使用情況調查、藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查，感染現狀的調查及信息反饋。

20．相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫生處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物，住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報醫務處(科)備案。

(2)聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告，且須經科主任批準并報醫務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1－4次對感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查，將調查結果向藥事管理委員會報告，并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。

(4)三級醫師查房應含有抗感染藥物應用內容；臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，主動為臨床用藥服務，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學評估。(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫師的處方。

21．管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入各級衛生行政部門對醫院監督管理內容，省、市衛生行政部門應定期發布藥敏試驗結果信息，以利于指導醫療機構合理使用抗感染藥物。

(2)抗感染藥物使用率：三級醫院小于65％，二級醫院小于50％，抗感染藥物使用率列入醫院質量管理范疇。病原學檢測送檢率：三級醫院要達到80％，二級醫院要達到60％。

(3)臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培訓。住院醫生在5年規范化培訓中要增加抗感染藥物相關知識的考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續教育學分。

(4)本規范納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫務處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。

附：《一、二、三線抗感染藥物名錄》 一、二、三線抗感染藥物名錄

*限三級醫院使用，二級醫院經院內會診后方可使用

一線用藥(一)抗生素類

1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林、阿莫西林／克拉維酸鉀。

2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4．氯霉素、四環素類：氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5．大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 二線用藥

1．青霉素類：替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。

2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。

4．其它：甲氟哌酸、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬古霉素*、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉*、氨芐西林／舒巴坦聯合制劑、頭孢美唑、加替沙星。

第三篇：抗生素分級管理制度

抗感染藥物使用管理規范

一、抗感染藥物使用原則

1．嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2．嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3．制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4．密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物。

5．注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

6．已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。

7．對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。

8，凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。

9．使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

10．一般情況下，用藥48－72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

11．聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是：(1)病原體未明的嚴重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；(6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量。

12．嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。

13．嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14．嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。

(1)避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30－60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

15．強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

16．護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準確執行醫囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

17，重視藥物的相互作用，特別是新藥。

18．相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫生處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物，住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報醫務處(科)備案。

(2)聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告，且須經科主任批準并報醫務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1－4次對感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查，將調查結果向藥事管理委員會報告，并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。

(4)三級醫師查房應含有抗感染藥物應用內容；臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，主動為臨床用藥服務，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學評估。(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫師的處方。

21．管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入各級衛生行政部門對醫院監督管理內容，省、市衛生行政部門應定期發布藥敏試驗結果信息，以利于指導醫療機構合理使用抗感染藥物。

(2)抗感染藥物使用率：三級醫院小于65％，二級醫院小于50％，抗感染藥物使用率列入醫院質量管理范疇。病原學檢測送檢率：三級醫院要達到80％，二級醫院要達到60％。

(3)臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培訓。住院醫生在5年規范化培訓中要增加抗感染藥物相關知識的考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續教育學分。

(4)本規范納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫務處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。

附：《一、二、三線抗感染藥物名錄》一、二、三線抗感染藥物名錄

*限三級醫院使用，二級醫院經院內會診后方可使用

一線用藥(一)抗生素類

1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林、阿莫西林／克拉維酸鉀。

2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4．氯霉素、四環素類：氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5．大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 二線用藥

1．青霉素類：替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。

2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。

4．其它：甲氟哌酸、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬古霉素*、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉*、氨芐西林／舒巴坦聯合制劑、頭孢美唑、加替沙星。

第四篇：急診科抗生素分級管理辦法

急診科（ICU）抗菌藥物分級使用管理辦法

為了進一步貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)和衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛辦醫政發[2009]38號)、《云南省醫療機構抗菌藥物分級使用管理辦法》(試行)、《云南省衛生廳關于進一步加強醫療機構抗菌藥物分級使用使用管理的通知》(云衛發[2009]1l64號)等文件精神，提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，降低醫藥費用，最大限度地利用醫療資源，急診科制定《急診科（ICU）抗菌藥物分級使用管理辦法》，請急診科（ICU）醫護人員遵照執行。分級原則 ：

按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類，參照《抗菌藥物分級表》(見附件一)。

(一)第一類藥物(非限制使用藥物)：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。(二)第二類藥物(限制使用藥物)：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

(三)第三類藥物(特殊使用藥物)：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌 藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

分級使用 ：

一、臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，進行抗菌藥物治療。一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時，可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療；第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。

二、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

三、加強I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0．5—2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500m1，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過2 4小時，個別情況可延長至4 8小時。

四、具有執業醫師資格的醫師均可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫師以上專業技術職務任職資格或經 具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方； “特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，具有高級專業技術職務任職資格或經具有高級專業技術職務任職資格的醫師審核并簽名后方可開具。

五、醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。在下列緊急情況下未經會診同意可越級使用，但處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。(1)感染病情嚴重者：①菌血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DI c等合并癥；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔弓J起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者發生感染時，包括：．①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化療；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療；④血wBC<1×109／L或中性粒細胞

第七條 門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物；如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師同意并簽名；嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

六、進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

病原檢測 ：

一、重視微生物檢測與細菌耐藥監測工作，切實提高病原學診斷水平，根據細菌藥敏試驗結果，臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。

二、定期分析細菌耐藥情況，要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本院實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施；接受質量評價檢查。

監督管理 ：

一、根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”(衛辦醫政發[2009]38號)和《云南省醫療機構抗菌藥物分級使用管理辦法(試 行)》，結合本院實際情況，制定本單位《抗菌藥物臨床應用實施細則》和《抗菌藥物分級使用管理規定》，促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度。

二、按照《醫療機構藥事管理暫行規定》建立和完善管理委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導臨床合理用藥工作；依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院的《實施細則》，定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查以及本機構細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

急診科（ICU）2011.5

第五篇：廣東省抗生素分級管理實施方案

廣東省抗生素分級管理實施方案2011-6-15

粵衛辦〔2011〕29號

關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動實施方案的通知

各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位：

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，我廳組織制訂了《2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。請各單位將工作方案和工作情況及時報我廳醫政處、藥政處。

二〇一一年六月二日

（信息公開形式：主動公開）2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發在全省衛生系統深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛生行政部門健全監督管理體系，各醫療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師；

3.嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；

5.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

6.醫療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫院。

四、組織管理

省衛生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛生廳醫政處、藥政處、農衛處、婦社處、辦公室、規財處、駐廳紀檢組監察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛生行政部門和醫療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫政處。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發醫療機構許可證的醫療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統與醫師工作站、護士工作站相連，發揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發揮以上科室部門和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監管信息系統中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計功能，逐步實現抗菌藥物臨床應用監控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫療機構建立健全并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格；結合醫師職稱、經驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）；必須按本方案2011年具體目標的規定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫療機構調整本機構抗菌藥物目錄的，調整后的目錄于10個工作日內以正式文件的形式報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，及時分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監測網和耐藥菌監測與質量控制中心的工作，與全國網互聯互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監測網。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫療機構組織醫務藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛生廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構視情況依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，依據管理權限，衛生行政部門要視情節給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。各級衛生行政部門按照衛生部、省衛生廳的統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛生行政部門和醫療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬醫院將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務這一醫改目標的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

附件：1.廣東省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組

2.廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

3.2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查表 附件1

廣東省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動領導小組

組

長：廖新波

省衛生廳副廳長

成員：孫炳剛

省衛生廳辦公室副主任

甘遠洪

省衛生廳規財處處長

馮惠強

省衛生廳農村衛生處處長

黃毓文

省衛生廳婦幼保健與社區衛生處副處長

溫偉群

省衛生廳醫政處處長

彭剛藝

省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處副調研員

鐘

杰

駐省衛生廳監察室副處級紀檢監察員

附件2

廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家相關法律法規及衛生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛生廳與其核發《醫療機構執業許可證》的各醫療機構簽訂本責任書。

1．醫院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監管系統，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2．根據醫院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫療機構按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

5.按照“三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規”的規定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。

6.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫務、藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛生廳將依據責任書完成情況對醫院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛生廳、醫院各存一份。

廣東省衛生廳

示范醫院

（公章）

（公章）

簽字：

簽字：

****年**月**日

****年**月**日