第一篇：商業養老健康保險建議

商業養老健康保險將是保險行業發展的未來，是保險行業最大的利潤蛋糕，是最有潛力、最具有市場廣闊前景的行業，抓住這個牛鼻子，就能把握未來的戰略要地，快速健康發展這個事業，就會掌控企業千秋偉業、百年風云的發展新時代。

商業養老健康保險發展要從戰略規劃、組織架構、制度及職責、專業投資咨詢及評估、社區建設及運營、品牌建設、產品載體、運營模式、市場隊伍與渠道建設及培訓管理、投資運營及兼并收購融資等主要事項來操作。

商業養老健康保險主要采用事業部管理體制，下屬分公司、子公司、養老院、健康養生園、投資融資機構、產品研發和推廣等實體組織。

商業養老健康保險采取具有資本活力的現代服務業運營機制，在人力、勞動、資本、核算、資源配置要借鑒國外先進經驗消化吸收外為我用，細化運營和風險管控流程，積極而不偏激，穩健而不沉穩，適應市場和時代發展需要。

第二篇：我國商業健康保險經營形式的探討

我國商業健康保險經營形式的探討

來源：作者：日期：10-08-1

2隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在建立健全我國多層次的醫療保障體系方面發揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風險控制能力、經營技術以及服務能力方面都還十分薄弱，與我國經濟和社會的發展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應。本文將對各種商業健康保險經營方式進行比較分析，并探討我國經營方式選擇的具體措施。

一、各種商業健康保險經營形式的比較

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務;二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務;三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系[1][2].(一)由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險(產險)形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險(產險)公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互代理、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源;子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

(二)專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了企業的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現代保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30%.依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

(三)合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫院，雇傭醫生;由醫療保險公司組織發起;由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構(保險公司)與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現;其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤;其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益;其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小;籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

(一)我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營規律，因此，都難以實現健康險業務的健康持久發展。

(二)我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式;另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法》修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定;業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理;市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保

險的經營構成了巨大威脅;另一方面，由于我國在經濟發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農村、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

第三篇：保險 醫養 泰康重塑健康養老觀

保險+醫養重塑健康養老觀

作為保監會批準的首個投資養老社區的保險企業，泰康人壽秉持?醫養融合?理念，創新?文化養老?，在全國八城布局連鎖醫養社區，重塑國人健康養老價值觀。

2015年8月15日，保監會主席項俊波調研泰康運營的首個醫養社區——泰康之家?燕園之后表示，要培育和發展養老產業，解決老年服務和資源不足的問題，保險業未來在這方面有很多工作可做，而泰康養老社區正在創造一個很好的模式。

從2007年萌生養老事業夢想、2009年獲準成為保險行業第一個養老投資試點、到2012年北京燕園社區破土動工、2015年燕園社區開業、2016年7月上海申園社區運營，再到2016年底廣州粵園社區也將投入運營，泰康用9年時間不但完成了北京、上海、廣州、三亞、蘇州、成都、武漢和杭州八地的養老布局，形成了?三亞看海、陽澄觀湖，龍塢望山?的布局特色，還以創新的商業模式和優質的醫養服務在醫療養老領域形成了?泰康現象?。

人壽保險關心人的生老病死，醫養是自然延伸，泰康希望影響中國老年人對生命的態度，對生命質量的追求。在一流的硬件環境的基礎上，通過醫養融合實現對老人身體的照護和心靈的關懷。?醫療、養老是最具人文關懷的產業，泰康所做的這一切都是誠心誠信為老人服務，讓人們可以富足而退、優雅一生。這是一種嶄新的生活方式。? 泰康人壽董事長兼CEO陳東升說。

?保險+醫養?創新模式

與如今人們常常在談到?風口行業?時提及醫療養老不同，早在9年前，泰康便預見到中國正經歷一個從新興工業國向后工業化國家轉型、從制造經濟向服務經濟轉型的過程，以娛、教、醫、養為代表的服務業將會得到大發展，日益增長的中產人群及家庭需要全方位健康和財富管理與服務。

陳東升率團隊先后前往日本美國考察，他用?興奮無比?形容當時的心情，美國活力養老社區顛覆了傳統的養老院模式，以家為核心，社區內的老年大學相當于保健醫療的康復中心，住在里面的老人充滿活力，完全在享受老年生活。那一剎那強烈的沖擊讓陳東升下決心把這個方式帶回國內，改變中國老年人生命的態度和生活方式。

2009年11月19日，中國保監會正式批準泰康人壽提出的養老社區股權投資計劃，獲得中國保險行業首個養老社區投資試點資格。獲得這張重要批文意味著，在保險公司投資養老社區這條跑道上，泰康人壽成功搶到了第一棒！

2012年，泰康推出中國保險業第一個虛擬保險與實體養老社區相銜接的?幸福有約?養老計劃，確定?幸福有約?的客戶在年輕時通過購買養老保險，享受保險公司專業理財服務，年老時可以入住泰康養老社區，通過保險金自由安排自己的養老生活。這一養老計劃的落地，標志著全新的養老商業模式在中國落地。?以前人們一直認為，人壽保險就是生老病死的方案，但今天我們已經進入到實體，進入到服務領域。因此，今天泰康醫養融合的模式，提出的虛擬保險和四位一體相結合的模式，不再是一個人壽保險的范疇，它是大健康工程、大民生工程、大幸福工程。?陳東升說。

作為管理資產超9000億元、累積服務客戶超1.67億人的大型保險金融服務集團，泰康在全國醫養實體總投資已達203億元、占保險業總投資1/3。不少人曾經問陳東升，作為一家保險企業把這么多資本投入到養老社區中值不值得，何時才能賺錢。對此陳東升的回答是，養老社區是重資產、長周期、低回報的產業，養老社區未來有了生產力和回報，相當于發行了一個長期、固定、穩定回報的債券。保險業有價值觀和理念的支撐，有長線資金配臵的需求，相較于其他資本，兩個產業的聯合是‘天配’。?泰康堅定地把養老當成核心戰略產業，我們看的是未來的30年、50年。?

時至今天，很多企業在做養老、做醫療，均受到泰康的啟發，陳東升對此很自豪。

醫養融合

在把虛擬的保險、金融與現實的醫養實體相結合的過程中，泰康一方面學習美國等世界上先進的養老社區建立的新型養老社區模式，一方面又在創造性地探索中提出了?醫養?概念，整合大健康產業鏈，一手抓支付環節，大力發展商業健康保險；一手抓消費環節，整合醫療服務資源。制定以長期健康管理為核心的醫養融合戰略，著力發展養老與醫療兩大事業。

事實證明，這樣的做法不但具有預見性，更是和國家政策倡導方向高度一致。在中國社會加速老齡化的背景下，從2009年至今，民政部、衛計委、保監會等多部委不斷出臺政策，鼓勵包括保險資金在內社會資本進入養老服務業，提出推動醫養融合發展，探索醫療機構與養老機構合作的新模式。

老齡化社會的到來，除了帶來社會性的養老需求，也對醫療開支形成巨大挑戰。由于老年人群中高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性病十分普遍，需要常年吃藥，通常老年人的醫療費用是中青年醫療費用的5-8倍。這部分控制不好，會對社會尤其是醫保造成沉重負擔。

在國外，保險與醫療服務對接成功、保險公司擁有自己醫院的情況并不罕見：美國有?醫療+保險?的?凱撒模式?；臺灣的國泰人壽擁有自己的醫院；韓國三星生命人壽旗下的三星醫院更是韓國排名前三的頂級大型醫院。以美國凱撒醫療集團為例，通過保險與醫療服務，將供方與需方的利益進行整合，借助商業保險、技術推廣、激勵機制等三大要素，對醫療成本進行有效控制。

泰康正是借鑒美國?凱撒模式?，實行醫療保險與醫療服務一體化管理，有利于提高衛生資源的利用效率，更好地控制醫療費用，也是國際發展趨勢。

2015年9月29日，泰康人壽戰略投資南京仙林鼓樓醫院，泰康創新的醫養融合模式將獲得來自人才和技術層面的雄厚支持。2016年4月9日，泰康與南京大學、南京仙林鼓樓醫院簽約，南京仙林鼓樓醫院正式掛牌南京大學醫學院附屬醫院，著力建設醫教研一體化的綜合性醫院。同時，泰康在武漢、廣州、成都的醫院布局也正在?跑步前進，馬不停蹄?。

結合國情與中國老人需求，泰康率先在燕園養老社區引進國際領先的CCRC即持續照料退休社區模式，根據不同程度的養老服務需求，社區分為獨立生活區、協助生活區、專業護理區、記憶照護區，可根據老人不同階段需求，提供相應程度的照護服務。

泰康人壽副總裁兼泰康之家CEO劉挺軍介紹，其實醫療的成分，一部分是治療，還有很大一部分應是護理。國外把醫療保健產業叫?health care?，翻譯本質上是?健康照顧?，除了藥物上對身體的治療和保健，更強調心靈上的撫慰。

2015年11月，泰康燕園康復醫院投入運營，標志泰康探索創新的醫養模式正式落地。燕園康復醫院創新性地提出?1+N?醫養綜合服務模式，即?管家式醫療?，為社區居民量身定制醫療服務，通過借鑒公立醫院的?主治醫師責任制?和?私人醫生?優勢，根據老年人的健康照護特色，建立全過程醫療護理模式，在社區實現精準化醫療。

泰康創新的?保險產品+醫養社區?的商業模式持續開花結果，?幸福有約?保險產品銷售額劇增，養老社區入住率穩步增長。自2015年6月泰康燕園養老社區運營以來，一批企業高管、高校教授先后入住養老社區，對養老社區生活很滿意。賣掉房產將家搬到養老社區的北大知名學者錢理群教授談到養老體會時說：?我將書房搬到養老社區，現在終于可以安靜地寫書了。?琴棋書畫樣樣精通的劉葆鍇、孟繁敏夫婦，入住泰康之家燕園社區后，自發組織居民傳授技藝，教授更多的居民進行創作。?看到每位居民都能做出心儀的作品來，就覺得高興。?

全國布局

經過多年的摸索與實踐，陳東升對泰康醫養大戰略業已謀定，并布局了三個發展層次。第一層次：要在全國核心城市進行布局，建立以醫教研為核心的頂級三甲醫院資源；第二層次：在泰康養老社區建立康復醫院，提供基本護理、醫療咨詢、康復醫療等服務；第三層次：參股特定的醫療機構資源，擴充以醫為主的養老服務保障范疇。同時他指出，泰康對公立醫院的參與投資方式，并不局限在控股型投資，還會采取改制、收購、托管等方式參與公立醫院和企業醫院的投資。

陳東升說，泰康人壽將建立大學的附屬醫院、教學醫院，比如南京大學醫學院附屬醫院等，解決醫生未來職業生涯的發展難題；下一階段，泰康將與美國約翰霍普金斯醫院合作，聯手南京鼓樓醫院，全面引入美國住院醫師規范化培訓認證體系。在與南京鼓樓醫院合作過程中，將引進國際一流醫療機構的經驗，打造醫教研一體化的國際醫學中心，比鄰醫學中心建設醫養社區；同時，發展商業醫療保險、參與社會基礎醫療保險管理，構建保險、醫院為一體的新型醫療服務網絡，真正做到醫養與保險融合，形成區域性的健康維護組織（HMO），創新實踐中國區域的?凱撒模式?。

依托醫、教、研一體化區域國際醫學中心，泰康還將建設O2O醫療平臺，建立線上線下協同的醫療服務體系，為客戶提供全方位的醫療服務，為泰康醫療體系輸送人才、技術和品牌，構建泰康醫療產業生態鏈。在深耕大健康產業的道路上，充分發揮泰康醫學中心作為醫療、教育、科研一體化平臺的價值。

在陳東升看來，改革開放30多年以來，保險業發展有兩種模式：一種是走?金融寬帶?的模式，銀行、證券、保險，以資本運作為手段；還有一個模式是走專業化道路，以保險為核心，深耕壽險產業鏈。泰康發展醫養產業的本質是，推動實體養老社區與泰康保險產品的結合，利用保險長線資金匹配長期投資，打造全生命產業鏈，這一商業模式創新具有長期生命力。?泰康走的路正好契合中國改革進程中的中對高端醫療、活力養老、終極關懷，以及居民理財的需求，泰康提供的‘四位一體’的產品服務，也就是大健康、大民生、大幸福工程。?

陳東升的目標是打造中國醫養第一品牌，真正把醫養融合和人壽保險結合起來，提供‘從搖籃到天堂’全方位服務體系。這樣的模式不僅符合供給側結構改革需要，也符合中國老齡化社會到來對新型生活服務方式、生命態度的重新認識。?泰康要成為這種新生活方式的引領者。?陳東升言語中充滿憧憬與自信。

第四篇：我國商業健康保險發展的制度環境分析（模版）

我國商業健康保險發展的制度環境分析

我國商業健康保險的界定

關于健康保險的概念，國內外理論界尚無統一的定論。美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”。中國臺灣保險學家袁宗蔚認為：“健康保險，原系疾病保險之別稱，亦包括傷害保險在內。故所謂健康保險者，乃被保險人因意外傷害或罹患疾病所需住院及醫療費用，以及因不能工作所致收入之損失，由保險人負責給付或補償之保險”。廣義上說，凡是以人的健康作為保險標的的保險業務均可稱為健康保險。健康保險按照組織實施方式可以劃分為社會醫療保險和商業健康保險，習慣上，廣義的健康保險應涵蓋社會醫療保險和商業健康保險兩個部分，狹義的健康保險一般特指醫療保險。由于歷史原因，我國商業健康保險出現較晚，而社會醫療保險主要采取醫療費用補償的方式，因此長期以來人們將醫療保險等同于健康保險，包括近年來的一些研究文獻也未進行明確區分。根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，我國社會基本醫療保險主要包括由政府主導實施的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型合作醫療和城鄉醫療救治，主要采取醫療費用補償的方式。我國的工傷保險與美國的失能收入損失保險功能比較接近，但是工傷保險在我國屬于一個相對獨立的社會保險單元，并未劃入社會基本醫療保險范疇。根據中國保監會2008年頒布的《健康保險統計制度》，我國商業健康保險按照業務范圍可劃分三個領域：健康保險業務、健康保障委托管理業務和健康服務業務。根據中國保監會2006年頒布的《健康保險管理辦法》定義，商業健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。其中：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險；醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險；失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險；護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

因此可以看出，我國商業健康保險主要是指疾病保險、醫療保險、護理保險和失能保險，這是我國商業保險公司主要經營的健康險種。社會醫療保險和商業健康保險共同構成我國社會醫療保障體系（見圖1）。

社會醫療保障制度與商業健康保險

商業健康保險在社會醫療保障體系中的定位是保險經營者關心的一個重要問題，這決定了商業健康保險經營面臨的政策風險和發展空間。在改革開放之前，我國實行的是公費醫療、勞保和農村合作醫療制度，籌資來源于國家財政或集體，這一階段沒有商業健康保險供給。改革開放之后至二十世紀末，隨著經濟體制由計劃經濟向市場經濟轉型，醫療保障制度也發生了相應變化，公費醫療和勞保制度得以延續，而農村合作醫療制度逐漸解體，以致2000年世界衛生組織報告認為中國的健康籌資公平性位列191個被調查國的188位，健康系統總績效列144位（所謂公平性反映的是醫療保險的普及程度，如果一個國家的居民大部分采用現金支付醫療費用，得分就低，如果普遍使用保險支付醫療費用，得分就高）。這一時期社會醫療保障體系處于探索階段，伴隨著并不穩定的社會醫療保障制度，新興的商業健康保險重新登上歷史舞臺：首先是1982年中國人民保險公司與上海市政府合作，經辦職工健康保險；之后隨著平安、太平洋、新華、泰康等一批保險公司的相繼開業，以及1992年美國友邦公司將保險營銷員制度引入大陸，我國商業健康保險隨著整個國內保險業的發展而快速發展，陸續推出了醫療保險、重大疾病保險等，商業健康保險產品種類逐步豐富并被消費者了解認識。二十世紀末至新世紀前十年，我國社會醫療保障制度仍處于探索調整階段：1998年實施了城鎮職工基本醫療保險改革，2003年實施新型農村合作醫療制度，2003至2005年期間逐步建立起了城鄉醫療救治體系，2007年開展城鎮居民基本醫療保險，對于將公費醫療納入城鎮職工基本醫療保險也在這一時期進行了試點和探索；這一時期商業健康保險與政府頻繁開展合作，如參與城鎮職工大額醫療保險（廈門模式）、參與新農合（新鄉模式）等。然而，2005年7月《中國醫療衛生體制改革》課題組的研究報告指出，中國的醫療衛生體制改革基本是不成功的，主要反映在醫療提供的公平性下降和衛生投入的效率低下。雖然社會基本醫療保險制度建設廣為詬病和質疑，但這一時期商業健康保險迎來了快速的發展，相繼成立了專業健康保險公司，頒布實施了《健康保險管理辦法》，商業健康保險產品數量也達到數千款，人們對商業健康保險接受程度顯著提高。

二十一世紀前十年我國商業健康保險雖然有了長足發展，但是由于整個社會醫療保障體系處于探索調整階段，社保與商業保險定位并不清晰，再加上醫療服務機構存在效率低下等諸多弊端，商業健康保險面臨的制度環境并不穩定。

在總結前期醫改經驗和教訓的基礎上，2009年，中共中央、國務院頒布《中共中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革的若干意見》，新醫改的序幕正式拉開，這是我國醫療衛生改革中具有里程碑意義的重要事件。新醫改明確了未來我國醫療衛生制度的基本方向、思路和政策框架。與商業健康保險相關內容主要包括以下幾個方面：第一，明確了政府主導的基本醫療保障制度將覆蓋城鄉全體居民，其特點是“廣覆蓋、保基本、可持續”，商業健康保險作為多層次醫療保險體系的組成部分。第二，在制度中明確提出在保證基金安全的前提下，積極倡導以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險公司經辦各類醫療保障管理服務。第三，突出了加強公共衛生服務的重要性，新醫改提出加強健康促進和教育，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，提高群眾的健康意識和自我保健能力。公共衛生服務作為前端管理，立足于提高群眾健康意識和健康生活方式，力爭從源頭上緩解醫療保障的壓力。第四，提出公立醫療機構為主體、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，制度上進一步放開非公立醫院門檻，非公立醫院將在未來醫療服務的提供上扮演更重要角色。

至此，未來商業健康保險面臨的社會保障制度政策環境和發展定位已比較明確，政策風險基本消除，新醫改實施使商業健康保險的業務范圍更加明確，對商業健康保險豐富風險管理手段有促進作用，商業健康保險與政府、醫療機構、參保人等主要關聯方的關系出現新的變化，如表1所示。

保險行業制度與商業健康保險

從1982年保險業務恢復算起，我國商業保險已有三十余年發展歷程，但相比歐美等保險發達國家，我國保險制度建設還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業健康保險由于和社會醫療保障體系關聯密切，涉及民生問題，經營管理的環節多，因此在制度建設上比壽險更為復雜，在協調性、可及性上需考慮問題更多。總的來說，與我國商業健康保險有關的保險制度包括以下內容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經營活動等做出了詳細規定，為規范保險活動、保護保險當事人的合法權益、促進保險業發展提供了全面的法律依據。2002年，為了適應加入世貿組織后保險業內外部環境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當修訂。2009年，為了適應保險業的快速發展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發了與新保險法相配套的司法解釋

一、司法解釋二。現行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責任和義務，主要體現在：一是增加了保險人對保險代理人越權代理行為的法律責任，保險人要為銷售人員誤導行為買單，但是可以追訴代理人責任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔保險責任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權利的，法院可認定為無效條款。可見，目前保險法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經營風險相對加大，倒逼保險公司必須加強經營管理和風險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監會頒布的健康保險管理辦法是我國商業健康保險的基本法，對健康保險業務經營管理做出了系統全面要求，從產品分類、經營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導保險公司健康保險業務經營管理走專業化道路，對保險公司經營健康保險業務的條件進行明確規定：保險公司對健康保險業務應建立單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度、數據管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業務風險管理、專業化經營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執行，目前保險業在健康保險風險管理研究和實施技術方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經營條件進行了規定，另一方面也在產品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業務風險管理的難度。在產品方面加大管理難度的規定主要包括：第一，疾病保險與醫療保險不得包含生存責任；只有長期疾病保險可以包含死亡責任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續保的產品，續保時保險公司不得調整保險責任和責任免除范圍；第三，對于條款內容，保險人應尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標準，應符合通行的醫學診斷標準，被保險人于合同生效后根據當時通行醫學標準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規定包括：第一，保險人應高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫療和疾病專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務的相關制度

2008年中國保監會頒布的健康保險統計制度，將保險公司經營的健康保險業務明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業務和健康服務業務，該制度第一次明確了保險公司可以經營健康服務類業務。2012年8月，保監會又下發了《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》，對于在保險產品中健康服務的提供方式、健康服務費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規定，為保險公司在產品設計中加入健康服務內容提供了合規依據，監管政策體現了對“健康保險+健康服務”模式的鼓勵。2013年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出通過調動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系，健康服務業總規模力爭達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業內部，還是上升到國家發展戰略，保險公司發展健康服務業務面臨前所未有的利好制度環境，這為保險業務進行保險產品和服務創新奠定了制度基礎。

（四）保險公司投資醫療機構制度

保險公司與醫療機構最有效的合作是在股權層面結合，通過股權滲透，有利于控制醫療過程風險。2008年，《國務院辦公廳關于當前金融促進經濟發展的若干意見》中指出，推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構和養老實體；2009年4月，中國保監會在《關于學習貫徹〈關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉和〈醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業積極探索興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務院辦公廳轉發了國家發改委、衛生部等《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫療機構，支持舉辦盈利性醫療機構”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫療機構掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫療機構的盈利，而且可以通過參與所投資醫療機構管理，為健康保險業務風險管理提供支持，實現“雙贏”效果。

結論

總的來說，我國商業健康保險的頂層設計和制度環境相對穩定完善，隨著新醫改的實施和推進，商業健康險在社會醫療保障體系的定位更加清晰明確；保險業關于健康保險的相關制度逐步趨于完善，有利于商業健康險向專業化方向發展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業利好政策頻出，商業健康保險正處于難得的發展機遇期，保險業應抓緊時機，適應現有制度環境，將主要精力用于提升健康險專業化經營管理能力，使商業健康險在整個社會醫療保障體系中發揮更加積極的作用。

第五篇：關于推廣居家護理、促進健康養老的建議

關于推廣居家護理、促進健康養老的建議

建議人：陳湘玉 南京市鼓樓醫院護理部主任、主任護師

人口老齡化是江蘇省和南京市共同面臨的重大現實問題，面對老年人口基數大、增速快、壽齡高、空巢多的新情況，如何滿足健康養老的剛性需求，特別是如何解決失能老人的長期照護問題，已成為困擾眾多家庭和上班族的心頭隱痛，也成為各級政府改善民生、創新發展的重要課題。

據中國老齡科學研究中心估算，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老人約為3300萬名，約占老年人口的19%，困擾著全國1億左右個家庭，相當于每4~5個家庭中就有一位不同程度失能的老人。我省的情況尤為嚴峻，同年我省失能老人為240萬人左右。這些失能老人的主要特點是：一是八成以上患有多種慢性病；二是失能臥床時間平均達5年左右，是老人一生最困難的階段；三是所在家庭空巢化情況多，老人長期照護的需要與其家庭實際脫節較嚴重。2013年國務院出臺的

南京中醫藥大學副教授、碩士生導師 南京護理學會理事長

倪新新 南京護理學會副理事長兼秘書長

推薦單位：南京市科協

— 1 — 《關于促進健康服務業發展的若干意見》為解決這一難題指明了大的方向，《意見》提出，發展社區健康養老服務，提高社區為老年人提供日常護理、慢病管理、健康教育等的能力，同時鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭。目前我省各類養老機構共有2286家、床位33.2萬多張，只占老年人口的2.5%，明顯不能滿足大部分人“機構養老”的需求。正是為了探索緩解這個難題的有效途徑，南京市護理學會在全省乃至全國率先進行了“居家護理”模式的學術研究和臨床實踐，取得初步成效。三年多的探索啟發我們，在更大范圍建立和完善居家護理模式，有利于充分利用現有醫療資源去滿足公眾需求，也有利于我省從容應對慢病老人的健康養老問題。為此我們提出建議如下：

一、居家護理概念和我省推廣的條件

居家護理又稱社區居家護理，主要是面向有醫療性護理需求的出院患者提供的醫療護理、康復促進、健康指導等服務。此概念最早源于1919年美國的“持續性護理照顧及轉介系統”，1973年列入美國醫院評鑒項目之一，并在西方國家得到普通推行。上世紀90年代，臺灣護理學會和護理管理協會率先將這一模式引入臺灣，經過20年的實踐和不斷完善，目前已成為該地區醫療服務和養老服務的常態化運作模式，并在新加坡等亞洲華人國家得到借鑒和推廣。居家護理模式主要包括兩個階段：第一階段是出院準備服務，即在慢性病人入院時，— 2 — 院方就選派有經驗的護士作為一對一的責任護士，對病人及其家屬進行健康管理訓練，制訂適合病情的長期照護計劃，并建立專門的信息檔案；第二階段是出院后延伸服務，即病人出院后將其檔案轉至相關社區衛生服務中心（以下簡稱社區醫院），原責任護士與社區護士就病案情況進行專門交接班，轉由社區護士對病人進行長期的技術指導和跟蹤服務；或者視情況需要將病人轉至社區醫院繼續進行康復性治療。與此同時，原責任護士會對患者定期進行電話回訪，了解康復進程和作必要的專業干預或指導。

居家護理最基本要求是需形成大醫院、社區醫院及病患照護人員間的無縫對接，使出院后的病人繼續得到安全、便捷的專業護理。目前我省推廣這一做法已經初具條件。一是因為社區醫院已經廣泛建立，有效拉近了三級醫院與病患家庭之間的距離，使居家護理有了硬件支持；二是三級醫院有大批專業技能過硬的護理人才資源，同時我省近年來對社區護士的持續性培訓，也使社區醫院的護理水平有所提高，這使居家護理有了軟件支撐。此外，我們在研究探索中形成的一些成果，如有效護理模式、成功案例和病患的高認可度，也可以為醫患雙方樹立信心和展開工作提供借鑒。

二、我們的做法和主要成效

作為一個科技團體，我們涉足居家護理始于2011年中國科協交辦的海峽兩岸專題研討會。從那時起，我們在中國科協、— 3 — 省和南京市科協、市衛生局的連續支持以及省護理學會的指導幫助下，主要以學術研究和交流為載體，動員南京市__6個三級醫院、_2_個二級醫院和五個社區衛生服務中心，共同實施了居家護理研究和臨床實踐，先后使888位慢病病人受益（其中__90_%為老年人），典型病種主要包括糖尿病、腦卒中、冠心病、骨關節臵換以及圍產期母嬰護理等。通過探索，初步形成了從醫院到家庭的服務網絡，并建立了居家護理的新型模式。這項工作的主要收獲是：

1、提高了病人生存質量、和諧了醫患關系。通過這項服務，患者及家人的滿意度顯著提高、平均住院日明顯縮短、再入院率明顯降低、醫療費用明顯節省，患者的社會歸屬感和獨立性也有效增強，焦慮、抑郁等負面情緒明顯減輕；家人或陪護人員的照護能力明顯提升、精力壓力得到一定緩解。由于不論在醫院還是回家都得到了同一水平的照護，病人及家屬對居家護理的滿意率達100%。

2、培養鍛煉了隊伍，提升了護士職業成就感。這項服務使護理人員走進社區和家庭，在就近、就便、就醫和就護中，讓患者享受專業化的護理服務，因而有效拓寬了參與護士的執業場所、提高了護理工作的專業化水平；同時，通過在基層實踐中，充分展現自我、豐富技能，也增強了護士的責任心和職業認同感、自豪感，充分實現了護理工作的專業價值，這在一定程度上也推動了護理學科的創新發展。

3、構建了對接模型，形成了一批專業標準。本活動最重要的成果是將三級醫院的優質護理延伸到院外，在三級醫院、社區醫院和病人家庭之間初步構建了一種新型的護理模型，建立了責任護士、專科護士、社區護士與病人照護者之間的對接模式，并在臨床實踐與課題研究的基礎上，就工作職責、服務流程、服務規范等制定了一系列技術標準，如：居家護理病人的納入標準、三級醫院與社區的對接流程、居家護理的工作內容、參與護士的資質審核標準等，使該工作初步實現規范化。在對尿失禁患者開展的居家護理中，還形成了《尿失禁患者評估篩選標準》和《尿失禁患者居家護理指南》。

4、增進了兩岸交流與合作。我們的研究和臨床實踐始終得到臺灣護理學會、護理管理協會、臺灣大學等的密切支持與合作，臺灣立法委員、臺灣護理學會理事長李向女士等一批知名專家，三年來還多次來與我們深入交流切磋，并協助安排了我們的赴臺培訓。臺北榮民總醫院也熱情承辦了我們的在臺培訓，為我們提供了寶貴的實踐經驗。

5、引起了市場反響。三年的實踐讓我們看到，居家護理不僅能充分挖掘和利用現有醫療資源，還具有調動社會資源參與健康養老的拉動作用。隨著我們工作的推進，不斷有企業向我們表達參與合作和支持的愿望。經過反復篩選，目前一家瑞典企業正以實物資助的方式，參與 “尿失禁”患者居家護理的專題研究。

6、贏得了各級科協的重視和支持。三年來，從中央到地方的三級科協分別采取不同方式，給予我們最大的精神支持和一定的經費資助，使我們從學術研究出發，逐步明確目標、理活思路、探索途徑、整合力量，直至實現三級醫院與社區醫院的無縫對接，形成了責任制的整體護理的完整工作體系，幫助我們不僅為病人、也為國內護理模式的創新做了一點有益嘗試。因為工作取得了一點成效，中國科協書記處已初步決定，今年秋天在寧召開兩岸四地居家護理高層論壇，屆時將有國（境）內外頂尖專家共同探討居家護理的現狀與趨勢。

三、主要困難和對策建議

在研究和實踐中我們發現，居家護理在病患一方深愛歡迎，南京及周邊地區的眾多慢病患者、出院需康復患者、眾多老人及其家人，通過多種渠道向我們表達了參與其中的愿望，并對普及居家護理做法寄予很高的期待，因此我們把這項工作推至更廣范圍。同時我們也發現，推進這項工作的主要瓶頸，來自于現行的體制和機制。

（一）醫保政策不配套。病人自費，不能全部參與。醫院免費，不能長久。建議：列入醫保，物價政策。

（二）醫院管理政策不配套。

三級醫院有豐富人才資源，但無入戶資質

社區醫院有入戶資質，但未作為硬性任務和人員考核內容，缺乏動力；且總體護理水平不高——缺乏能力。

— 6 — 案例：為其免費培訓，但參訓積極性不高。

建議：列入三級、二級醫院職責，授予資質；列為社區醫院剛性任務和考核目標；加強社區培訓。

（三）加強頂層設計，立法、政策等，促進護理與養老結合

（四）推動產業化

（一）護理產業化發展與社會需求不相適應。雖然省市政府對建立“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務體系高度重視并作出了相關部署，但是對在較短時間內，如何為老年慢情病人，建立可持續提供長期護理、康復、健康教育等服務的能力尚缺乏思考，特別是如何通過建立產業化運行高效規范的機制，還缺乏有效的途徑指導。

（二）醫院管理政策不配套。居家護理需要三級醫院、二級醫院和社區服務中心形式鏈條式的服務。但目前國家對三級醫院、二級醫院管理中，并沒有明確的延伸服務項目，出現了在該項目中的功能定位不清，致使各三級醫院的對接不暢，服務鏈條斷裂。最典型的是病人在三級醫院做好出院準備后，由于社區衛生服務中心技術力量薄弱、護理人員短缺、護理技術缺乏，對轉來病人無力或無興趣承接。

（三）缺乏醫保政策的支持。目前的物價和醫療保障體系

— 7 — 中尚無居家護理的項目，因此從事該項服務的醫院一方不能依法收費（參與研究的醫院和醫護人員一直是無償奉獻），病人一方由于費用只能自理，這從根本上制約了該項服務雙方的積極性。此外，由于政策和法律的欠缺，護理人員上門服務時的自身安全亦無法保護。

四、我們的建議

1、建立居家護理相關的法規體系。在我國全面實施居家護理服務尚缺乏統一的規范和相關法律政策，而發達國家如德國則有《護理保險法》促進居家護理的開展。建議衛生行政部門制定實施居家護理的相關法規和管理條例，主要包括居家護理服務功能與執業范圍、機構設臵與執業登記、人員配備與管理、執業規則與業務管理、執業監督等，以保護病人權益的同時，保證居家護理活動順利進行。

2、加快培養高水平居家護理人員。高水平居家護理人才是居家護理開展的必備條件。建議醫療管理部門和相關機構建立居家護理人才的準入制度，培養與國際接軌的高水平居家護理人才，保證服務品質。主要包括：扎實的專業功能；敏銳的評判性思維能力；良好的職業道德；優良的服務態度與溝通能力。

3、調整完善相關醫保政策。目前我國醫療保險制度不夠科學和完善，對住院費用支付比例較高、門診支付比例較低，而對一些慢性病亟需的長期護理項目尚未覆蓋，這使得許多病

— 8 — 人在本可不住院的情況下選擇了住院治療。針對城市和農村居民罹患率較高的心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病，居家護理是有效且費用低廉的康復方式，建議將居家護理項目納入醫保體系，包括醫療、護理、患者必須的醫用耗材等，按住院報銷的范疇，設定個人支持比例，如10%。

4、加快引導護理專業產業化發展進程。為解決醫療衛生資源日益突出的供需矛盾，居家護理作為優質護理延伸服務的一種模式，具有良好的成本效益。衛生行政部門應引導建立高效規范的產業化運行機制，如社會化的護理中心開展居家護理。按照承擔的職責任務，合理確定人員安排和收費標準，明確各類人員崗位職責，嚴格人員準入，加強績效考核，提高工作效率和服務質量，促進護理專業產業化進程，更好地滿足人民群眾日益增長的醫療護理服務需求。

5、加快建立準入居家護理評鑒政策與組織。（1）為了合理使用社會資源和醫療資源，必須建立“居家護理”病人納入條件，并建立審核制，符合條件者才能享有居家護理資源。如在臺灣居家護理納入條件是：帶“三管”（氣管插管、胃管、導尿管），無活動能力，家庭無能力頻繁幫助病人就診等。（2）審核經濟困難者申請獲得政策資助，如患者必須的醫療器械、設備等，如需呼吸機、吸引器等患者可自行購買或按租賃操作，個人自付一部分，醫保支持一部分或社會資源幫助一部分，患者好轉或死亡，收回后可延續他人使用。（3）審核開展居家護

— 9 — 理機構的資質和服務能力并監管。

6、三級醫院與社區服務中心做好技術對接。目前我國社區衛生服務中心技術力量較薄弱，患者出院后不愿意進入社區醫院，常常需要責任護士帶著社區護士一起服務，另社區護士還存在較大的畏難思想。建議三級醫院需要不斷健全服務網絡，提升服務能力，將護理專業技術向基層輸送，指導社區護理工作的開展，促進社區衛生機構與公立醫院合理分工。