第一篇：基本醫療保險金繳納管理制度

系統職工

基本醫療保險金繳納管理制度

第一條為了保障職工基本醫療需求,為職工提供優質醫療服務，不斷提高職工的健康水平。根據《市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，結合實際，制定本制度。

第二條各單位按照《市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，為所有正式職工、內退和退休職工參加基本醫療保險手續，按屬地管理原則繳納基本醫療保險金。

對新錄用的大學生、復退軍人、轉業干部、新調入的職工，從起薪當月起參加本單位職工基本醫療保險。

職工（含內退和退休人員）死亡后，從死亡次月起停繳基本醫療保險金。

第三條凡參加基本醫療保險的單位，應到社會保險經辦機構辦理由勞動保障部門統一監制的《單位基本醫療保險證》、《職工基本醫療保險證》和《職工個人帳戶儲蓄卡》。

第四條各單位須在每年1月31日前到當地社保局醫保經辦機構核定參加基本醫療保險繳費基數和參保人數。

第五條基本醫療保險基金由單位和職工個人共同繳納。單位繳費按職工本人工資的6%繳納，職工個人繳費標準：在職職工和內退職工按本人工資的2%繳納，已辦理退休手續職工，從辦理退休手續次月起，個人不再繳納2%的醫保金。

各單位的繳費標準報分局審核后，由各單位到當地社保部門繳費。

第六條各單位應按月以社保局醫保經辦機構核定的繳費標準按時繳納醫療保險金。

第七條離休人員、老紅軍不參加醫療保險，原享有的醫療待遇不變，醫療費用由本單位報銷。

第八條單位給退休人員繳納醫保金的基數，按上年度社保機構核發給本人的月平均退休金確定。

第九條職工（含內退和退休人員）死亡后，個人帳戶的結余資金可用于供養直系親屬的醫療費至用完為止。

第十條職工應定期持《職工個人帳戶儲蓄卡》，到當地社保機構指定銀行辦理個人帳戶登存手續。

職工患病應到當地社保機構每年向社會公布的，具有社保機構頒發的醫療服務資格證書定點醫院、定點藥店就醫或購藥。職工在定點醫院門診、定點社區醫院就診或在定點藥店購藥的，憑《職工基本醫療保險證》、《職工個人帳戶儲蓄卡》、就醫或購藥發票到社保機構指定的銀行或所屬儲蓄所辦理醫藥費報銷手續。

第十一條職工患病住院發生基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費，其支付辦法如下：

（一）在起付標準以下，即：550元的部分，由個人自付，也可由個人帳戶支付。在一年內多次住院的，在第一次550元的基礎上依此遞減15%。

（二）在起付標準以上，最高支付限額以下，由統籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法共同承擔。其比例見下表：

（三）超過最高支付限額，即：22001元（含）以上的部分，統籌基金不再承擔，可通過建立大病互助基金和補充醫療保險等途徑解決。

第十二條職工住院醫療費的結算

（一）職工患病確需住院治療的，憑《職工基本醫療保險證》和住院證，并預繳一定的住院押金后方可辦理住院手續，住院期間《職工基本醫療保險證》由定點醫療機構臨時保管。

治愈出院時，定點醫療機構按基本醫療保險的有關規定，核算統籌基金承擔部分和職工個人自負部分。統籌基金承擔部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算，職工個人自負部分，由職工個人繳現金與定點醫療機構結算或從職工個人帳戶中支付。

（二）職工確因病情嚴重需轉外地住院治療的，應由就醫醫院科室主任簽署意見，經分管院長批準，到定點醫療機構醫療保險管理科（室）備案后，方可轉院。返回后憑住院病歷資料（復印件）、有效發票到定點醫療機構辦理審核報銷手續。

參保人員轉外地治療期間，其《職工基本醫療保險證》仍由定點醫療機構臨時保管。凡未經批準轉外地治療者，其費用一律自理。

（三）職工出差、探親等在外地患病時，原則上只能發生個人帳戶支付的費用。病情危急確需住院治療的，應到鄉鎮（含鄉鎮）以上的醫療機構就醫，返回后憑住院病歷資料（復印件）、有效發票、單位證明和《職工基本醫療保險證》，到定點醫療機構辦理審核報銷手續。

（四）異地安置的退休人員，其《職工基本醫療保險證》、《職工個人帳戶儲蓄卡》由社會保險經辦機構代管。其住院醫療費用報銷，以上年度退休人員的平均醫療費用為標準，實行定額管理。當年定額醫療費結余的50%劃入職工個人帳戶，超過部分自理。醫療費用報銷由所在單位負責每季度到社會保險經辦機構辦理審核報銷手續。

第十三條本制度由分局（公司）負責解釋。

第十四條本制度自印發之日起實施。

第二篇：深圳市基本醫療管理制度

深圳市基本醫療管理制度

第一章醫療機構協調、調度管理制度

第一節緊急情況及重大醫療事件報告制度

【制度】

1.醫院接到重大災害事故急救報告時，有關科室應立即報告市急救指揮中心。急 救中心應及時調度全市急救力量參與搶救，并立即報告市衛生行政主管部門。

2.醫院突然同時接收大批傷病員（10人以上）時，應立即報告衛生行政主管部門。

3.嚴格執行傳染病報告制度。醫院內短期成批接診傳染病人時，要及時報告。

4.醫院發生醫療事故及重大醫療糾紛時，有關科室應立即報告院主管部門，主管部門再逐 級報告院領導及衛生行政主管部門。

5.需盡快做尸檢以明確死因的醫療糾紛，應及時逐級報至衛生行政主管部門。

6.醫院內一周內發生同源性感染超過3例者，應按規定立即報告衛生行政主管部門。

7.醫院接診救治一級速診以上保建對象要及時向保建辦及有關局領導報告。

8.涉及醫院安全、正常秩序受嚴重影響事宜要及時向上匯報。

【監督檢查】

1.各有關科室對應報告的事件應有制度，做到責任落實到人，不得相互推諉，不得故意隱 瞞不報。對報告不及時或隱瞞不報的人員應有處理措施。

2.各醫院必須建立“緊急情況及重大醫療事件登記本”并認真登記。

3.對不及時報告及隱瞞不報者按責任程度分別追究當事人責任，直至撤職、解聘。

第二節醫療急救指揮調度工作制度

【制度】

1.各級醫療單位必須服從市急救醫療中心指揮調度室（電話120）的統一調度。

2.市急救中心指揮調度室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，嚴格執行交接班制 度，認真填寫值班日志和交接班記錄。

3.值班人員必須嚴格執行《緊急情況及重大醫療事件報告制度》，并認真做好各項記錄。

4.所有固定臺、手機必須24小時連續開機。司機上車執行任務時，必須打開車載臺，并隨 時檢查對講機的通話情況，確保急救指揮暢通無阻。

5.各醫療單位要嚴格執行急診首診負責制。

二、三級醫院必須確保院前急救設備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內出車。

6.要嚴格實行就近、就地搶救的原則。急、危、重病人，生命體征不穩定時不得轉院；首 診醫院因病床、設備和技術條件所限確需轉院而病情又允許的患者，由首診醫院負責與轉往 醫院聯系，妥善安排后方可由專人護送至轉往醫院。雙方醫護人員必須進行病情交接。

7.各醫院急救指令任務執行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經過如實詳細記錄并 及時電話反饋給市急救中心指揮調度室。

8.市急救醫療中心每半年召開一次由各級急救網絡負責人參加的急救指揮調度協調工作會 議，通報、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報市衛生局醫政處。

【監督檢查】

1.各醫院要加強急診科的建設，要有固定的人員編制，充實技術骨干，配備必需的搶救 設備，提高應急能力。

2.各醫院必需建立健全急診規章制度，制定急診診療規范和技術操作規程。

3.各醫院對違反規章制度及技術操作常規、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細等違 規人員要堅決給予行政或經濟處罰。

4.市衛生局每年對各醫院的急救調度工作和急救應急能力進行不定期抽查。

第三節醫療事故及醫療差錯內部通報制度

【制度】

1.各醫療機構對本單位發生的醫療事故及醫療差錯應及時上報衛生主管部門，并對當事人 進行相應的處理。

2.市、區衛生局對轄區內發生的醫療事故及嚴重醫療差錯作為醫療工作質控的一部份，以 內部文件的形式通報。

3.通報發至各級、各類醫療衛生機構。

4.通報列為秘密級文件，可在各區衛生局、醫療單位內部會議宣讀，但不得外傳。

【監督檢查】

1.被通報的醫療機構應對自身存在的問題進行整改并在接到通報之日起７個工作日內將整 改措施上報市、區衛生行政主管部門。

2.各醫院應組織學習通報內容,認真討論、總結經驗教訓，以利提高質量。主管部門要定 期抽查學習討論情況。

第四節醫務（政）科長例會制度

【制度】

1.市、區衛生局每半年召開一次轄區醫務（政）科（處）長例會。

2.市、區衛生局醫政處（科）應提前一周通知開會內容和地點。

3.會議主要內容：

(1)討論制定、修訂醫療質量管理計劃；

(2)醫院醫療質量現狀及存在的問題；

(3)各種投訴及糾紛的處理情況；

(4)日常醫療質量管理工作中存在的困難和對策；

(5)醫療質量控制工作的開展情況；

(6)怎樣當好醫務科長。

4.各單位必須根據會議通知的要求內容準備好書面總結或發言材料。

5.市、區衛生局對醫務（政）科長的工作給予綜合評價并通報。

【監督檢查】

1.醫務（政）科長要認真學習醫療質量、醫療安全有關文件及法規。對目前醫

院存在的問題應有客觀公正的態度。

2.醫務（政）科長要有計劃、有步驟地抓好醫療質量。

3.醫務（政）科長必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。

第五節醫療質量通報制度

【制度】

1.市、區衛生局對轄區醫療機構醫療質量實行不定期通報制度。

2.通報內容：

(1)經市、區醫療事故技術鑒定委員會鑒定，結果不是醫療事故，但院方確存在著醫療質 量、醫德醫風或醫院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但

事實上對病人的不良后果也負有一定責任的病例。

(2)對于反映各醫院有關醫療質量問題的投訴，經調查確定的病例。

(3)院方與病人家屬協調解決而未提請醫療事故技術鑒定的醫療糾紛。

(4)經衛生行政主管部門檢查或由其它途徑發現的醫療安全隱患。

3.通報形式：

以文件或會議形式通報。

4.通報范圍：

各區衛生局及全市各級各類醫療機構。

【監督檢查】

1.通報原則上每半年一期，特殊情況隨時通報。

2.各有關單位在接到通報后，必須由單位“醫療缺陷鑒定委員會”對事件的性質作出鑒定，對有關當事人做出嚴肅處理。并在接到通報后15天內將處理意見報上級衛生行政主管部 門。

3.不涉及通報的單位要組織有關部門及科室學習，吸取經驗教訓并有記錄備查。

第三篇：100-270繳納基本醫療保險費的人員范圍是什么

問：繳納基本醫療保險費的人員范圍是什么？

答：

我國旨在建立全民參保的基本醫療保險制度，目前正在推進與擴大基本醫療保險的覆蓋面。根據《社會保險法》和相關法律規定，目前需要繳納基本醫療保險費的人群具體有：

? 國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其它城鎮企業及其職工，國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員；

? 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以

及其他靈活就業人員；

? 領取失業保險金的失業人員；

? 仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，和關閉、破產國有企業的退休人員（包

括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員）；

? 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民；

? 各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所(以下統稱高校)中接受普通

高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生；

? 農村居民（參加新型農村合作醫療保險）。

此外，鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險及具體辦法，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

參考法規：

1.《社會保險法》第23條、第24條、第25條、第27條；

2.《社會保險法》第48條；

3.《社會保險費征繳暫行條例》第3條第2款；

4.《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》第2條第1款；

5.《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》第3項；

6.《關于領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險有關問題的通知》第1條；

7.《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》第2條第1項；

8.《勞動和社會保障部關于妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見》第1條第3項、第4項；

9.《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》第18項。

例：

2008年8月3日，騰訊新聞中心從新華網轉發摘自《河北日報》一條新聞“邢臺市靈活就業人員可參加基本醫療保險”，摘要如下：

記者從邢臺市勞動和社會保障局了解到，邢臺市靈活就業人員自2008年8月1日起可以參加基本醫療保險了。

靈活就業人員是指：現戶口在邢臺市區的城鎮靈活就業人員，在法定勞動年齡范圍內具有勞動能力的個體經濟組織業主（含個體工商戶）及其從業人員；自由職業者；與用人單位解除勞動關系的人員；檔案寄存期間經勞動人事部門批準退休人員。

靈活就業人員可以持本人戶口、身份證、個體經營的執照（與用人單位解除勞動關系證明、就業失業登記證）等相關證明，到邢臺市勞動和社會保障局稽核征繳中心或指定的人事代理部門辦理參保手續。

據介紹，辦理基本醫療保險費的費用，以上邢臺市區在職職工社會平均工資為繳費基數。參保人員或以選擇兩種參保形式：一是按8%的比例繳納基本醫療保險費，建立個人賬戶；二是按5.2%的比例繳納基本醫療保險費，不建個人賬戶，但是參保人員都要參加大額醫療保險。

參保人員連續繳費滿6個月，可從第7個月起享受相應醫療保險待遇。建立個人賬戶基金的可在市醫療保險定點醫院、藥店用IC卡結算門診醫藥費、藥店購藥費；未建立個人賬戶的門診藥費、藥店購藥費由個人負擔。

解：

本例提示了以下法律要點：

? 靈活就業人員可以自己參加城鎮職工基本醫療保險；

? 靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的形式較為靈活，如：繳費基數統一按上

本地區職工平均工資，繳費比率可以自行選擇；

? 靈活就業人員在享受基本醫療保險待遇的時間條件上不同于企業參保職工。本例中，2008年8月1日起，刑臺地區對企業不負有繳費義務的靈活就業人員開放了城鎮職工基本醫療保險費的自行選擇繳納，方便靈活就業人員的參保，靈活就業人員參加基本醫療保險在繳費基數、繳費比率、享受時間條件上都采取了較為靈活、現實的規定，這也是邢臺地區在基本醫療保險全社會推進工作上的一大進步。

操作提示：

基本醫療保險制度是目前我國正在逐步推進、目標覆蓋全社會的社會保險制度的一部分。企業應按法律規定的義務積極配合行政主管部門做好相關的核定、繳費事務，這有利于企業規范化發展，有利于企業員工的穩定。

第四篇：100-280企業應當為哪類員工繳納基本醫療保險費

問：企業應當為哪類員工繳納基本醫療保險費？

答：

根據法律規定，企業應為與企業建立固定勞動關系的全日制員工（包括在中國境內合法就業的外籍員工）繳納基本醫療保險費。

對于非全日用工，除了工傷保險屬于企業必須繳納的外，其他社會保險待遇，目前法律規定不太明確，多數地方沒有將其包括在企業繳納基本醫療保險范圍內，但目前不少省市也已在陸續出臺有關用人單位非全日制用工參與社會保險的相關規定與通知，有的地方，如福建省，直接規定非全日制用工的基本醫療保險按照當地城鎮職工基本醫療保險有關政策執行。地方法院判例中，直接依據《勞動法》判決企業賠償未給非全日制用工參加社會保險的損失，或者直接依據勞動和社會保障部《關于非全日制用工若干問題的意見》判決企業不承擔非全日制用工社會保險繳納義務的都有。

因此，只要當地社保機構允許，對與企業簽訂勞動合同、勞動關系比較固定的非全日制員工，企業最好也為其繳納基本醫療保險費。

此外，對于醫療保險制度改革前退休、退職員工，企業為其繳納全額的基本醫療保險，職工個人不再承擔繳費義務；但員工退休時繳費年限未達法定期限的，企業和員工可以繼續繳費至法定年限。

參考法規：

1.《社會保險法》第23條；

2.《社會保險費征繳暫行條例》第3條第2款；

3.《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》第2條第1款、第6條第3款；

4.勞動部辦公廳“對《關于臨時工等問題的請示》的復函”第1條；

5.《勞動和社會保障部關于非全日制用工若干問題的意見》第3條；

6.北京市社會保險基金管理中心《關于對職工退休時一次性補繳醫療保險繳費年限的交費方式進行調整問題的通知》第1條；

7.福建省人民政府辦公廳《關于退休人員未達到繳費年限補交基本醫療保險費有關問題的通知》第3條；

8.上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室《關于本市達到法定退休年齡但繳費年限不足的部分參保人員補繳城鎮職工基本醫療保險費有關問題的通知》；

9.福建省勞動和社會保障廳“轉發勞動保障部《關于非全日制用工若干問題的意見》的通知”第3條。

例：

2001年1月23日，李某到一家中外合資公司市場部應聘，崗位是負責公司某省市場營銷工作，雙方口頭約定：試用期兩個月，試用期滿經考試合格才簽訂正式勞動合同，并享受各種福利待遇，試用期間只發給月基本工資800元。

李某求職心切，在沒有和公司簽訂任何書面協議也沒有約定具體考核辦法的情況下開始正式上班。

同年4月8日，李某的試用期結束。可公司通知李某：經考核，李某不能勝任公司市場營銷工作。解除了和李某的勞動關系，并結算工資2,000元，基本醫療保險也沒有繳納。李某不服，來到當地的勞動保障部門咨詢，勞動保障部門的答復是，公司應為李某繳納基本醫療保險。李某于是向勞動監察部門投訴了公司，在勞動監察部門的審查與督促下，公司向醫保中心申請為李某補繳基本醫療保險，并不得不接受行政部門的處罰。

解：

本例提示了以下法律要點：

? 試用期員工也屬于企業員工，企業有為其繳納基本醫療保險的義務；

? 企業不履行為員工繳納基本醫療保險義務的，不僅最終要補繳相應保險費用，而且

還會受到行政主管部門的處罰。

本例中，李某應聘的合資公司，不僅沒有與李某簽訂合同，而且沒有為李某繳納法定的基本醫療保險，誤以為試用期員工不是企業職工，可以不承擔相應法定義務，結果不僅要給李某申請補辦，還受到了勞動行政部門的處罰，對企業來說是損失更大。

操作提示：

1）基本醫療保險屬于企業必須為員工繳納的社會保險，是企業的法定義務。

2）企業在為員工個人繳納基本醫療保險時，同時要向員工個人說明，員工個人也有繳納義務，由企業代扣代繳，以免員工誤解基本醫療保險全部應由企業繳納。

3）基本醫療保險在一些地方不能補繳費，但員工可以要求企業賠償未繳基本醫療保險的損失，因此企業應依法為員工繳納基本醫療保險費，以減少相關爭議處理成本。

第五篇：基本醫療保障制度

基本醫療保障制度

基本醫療保障是社會保障的組成部分。醫療保障制度的建立與發展，對保障人民群眾基本醫療需求，提高人民群眾健康水平，促進經濟社會發展，維護社會和諧穩定，實現全面小康的目標，有著重大意義。黨中央、國務院對此十分重視，自十四屆三中全會以來陸續做出若干重大決策，加強組織推動，積極穩妥地推進了各項醫療保障制度建設，取得了明顯進展。

簡介

（圖）基本醫療保障制度

1993年，黨的十四屆三中全會確定在城鎮建立社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫療保險制度。

國務院從1994年起，在江蘇鎮江、江西九江進行城鎮職工醫療保險制度改革試點；后來擴大到20多個省區的近40個城市。

1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國范圍全面進行職工醫療保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，到2010年在全國農村基本建立起這一制度。

從2003年開始，國務院按照“財政支持、農民自愿、政府組織”的原則組織進行試點。2006年，黨的十六屆六中全會《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出要“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。

2007年7月，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，并召開全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議，決定啟動城鎮居民基本醫療保險試點，將城鎮非從業居民納入醫療保險范圍，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。在推進基本醫療保險制度改革的同時，積極探索建立城鄉醫療救助制度，完善補充醫療保險制度，推動商業健康保險發展。總體來看，醫療保障制度改革成效顯著。

成績

總體來看，醫療保障制度改革成效顯著。主要體現在以下方面：

一、醫療保障體系框架基本形成

經過十多年的改革和探索，中國特色的多層次醫療保障體系框架已基本形成，分為三個層次：一是基本醫療保險體系，是主體層次，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，分別從制度上覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村居民。2007年底，城鎮職工基本醫療保險參保人數18020萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數4291萬人。二是城鄉醫療救助體系，是最低層次，由政府財政提供資金，主要是為無力承擔進入基本醫療保障體系的個人/家庭繳費責任以及進入后無力承擔共付費用的城鄉貧困人口提供幫助。2007年底，農村醫療救助制度已經所有涉農的縣（市、區），90%的縣（市、區）都建立了城市醫療救助制度，2007年城鄉醫療救助1171萬人次，救助資金支出了46.1億元。三是補充醫療保障體系，包括補充醫療保險、商業健康保險等，主要解決參保人員基本醫療保障之外多層次的醫療需求。

二、醫療保障制度初步顯現

醫療保障制度的建立和發展，從根本上解決了過去公費勞保醫療單位管理醫療費用，職工醫療待遇“苦樂不均”，部分職工醫療費用長期無法報銷的問題。為適應人口流動和就業方式的轉變，完善政策，將農民工、靈活就業人員等納入了醫療保險體系。加大財政對個人繳費參保補助力度，幫助城鎮非就業居民和農村居民參加醫療保險，解決了他們的基本醫療保障問題，促進了社會公平。在完善制度的同時，醫療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫藥服務機構的監管和調控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫療需求得到保障，醫療費用過快增長的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負擔減輕，基本醫療保險的制度效應明顯。

三、醫療保障責任逐步清晰，公共財政作用不斷加強

隨著中國社會主義市場經濟不斷完善，醫療保障體系中政府、單位（雇主）、個人（家庭）等的責任逐步清晰，公共財政對醫療保障的投入不斷加大。主要體現在：一是解決國有關閉破產企業退休人員醫療保障等歷史遺留問題。一些省市陸續出臺政策，通過加大政府投入、企業盡責等辦法，解決了相當部分困難企業、關閉破產國有企業職工和退休人員的醫療保障問題。2007年11月，國務院從2007年財政增收中拿出80億元專門用于解決關閉破產國有企業退休人員醫療保障問題。目前，國務院有關部門正在研究通過多渠道籌資，加大財政投入等辦法，盡快解決關閉破產國有企業退休人員醫療保障等歷史遺留問題。二是對農民和城鎮未就業居民參保繳費給予補助。政府對參加城鎮居民基本醫療保險和參加新型農村合作醫療的城鄉居民，給予每人每年不低于80元的補助，其中中央財政對中西部地區按人均40元給予補助，對東部地區適當補助。部分省份對不同財力狀況的市（縣）給予不同標準補助。這既有利于調動城鄉居民參保積極性，也有利于建立穩定、可持續的基本保障制度。三是提供醫療保險管理費用，醫療保險管理費用不從基金中提取，由財政承擔醫療保險基金全部用于支付參保人員醫療費用，減輕了基金支付壓力。四是政府對醫藥衛生的投入，特別是社區衛生服務的投入不斷增加，方便了參保患者，降低了醫療服務成本。

四、醫療保險促進了醫藥衛生體制改革

醫療保險覆蓋面不斷擴大，籌資和保障水平逐步提高，為醫療機構的發展提供了穩定的資金來源。醫療保險經辦機構通過優化內部管理流程，不斷縮短與醫療機構結算周期，對參保人員在醫療機構發生的合理費用及時足額支付，改變了公費勞保醫療長期拖欠醫療機構醫療費問題，促進了醫療機構的健康發展。醫療保險通過建立定點管理制度，利用協議對醫療機構的醫療服務行為進行監督，規范了醫療服務行為，提高了服務質量，控制了醫療費用不合理上漲，促進了醫藥衛生體制改革。

目標原則

（一）目標任務。堅持以人為本，著眼于促進社會公平，完善基本醫療保障體系，對未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保險進行制度安排，基本實現全覆蓋。

（二）基本原則。屬地管理原則，籌資水平、保障標準要與經濟發展水平和各方承受能力相適應；大病統籌原則，城鎮居民按規定參保繳費，重點保障城鎮居民大病醫療需求；權利與義務相對應原則，資金籌集以個人和家庭繳費為主，實行醫療費用分擔；統籌安排原則，逐步做好各類醫療保障制度之間基本政策、籌資和待遇水平及管理措施的銜接。

政策框架（圖）基本醫療保障制度

一、城鎮職工基本醫療保險

1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國范圍全面進行職工醫療保障制度改革。

（一）覆蓋范圍

城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業人員、農民工、非公有制經濟組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際上覆蓋了城鎮全體從業人員。

（二）籌資標準

醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。

（三）統籌層次

原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，京津滬原則上在全市范圍內實行統籌。

（四）待遇支付

城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自負部分以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用于支付符合規定的住院醫療和部分門診大病醫療費用。起付標準為當地職工年平均工資的10%，最高支付限額(封頂線)一般為當地職工年平均工資的4倍左右。

（五）補充醫療保障政策

目前主要有公務員醫療補助、大額醫療費用補助和企業補充醫療保險制度。公務員醫療補助：公務員在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上實行醫療補助。補助經費主要用于支付封頂線以上、個人自付和超過一定數額的門診醫療費用。

大額醫療費用補助：為解決封頂線以上的醫療費用，各地普遍采取了職工大額醫療費用補助的辦法，補助資金由單位和/或職工定額繳納，一般為60～100元/每年，資金由社會保險經辦機構管理。補助資金對職工超出封頂線以上的醫療費用按一定比例支付。

企業補充醫療保險：國家鼓勵效益好的企業為職工建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分稅前列支。

二、城鎮居民基本醫療保險

為解決學生、兒童等城鎮非從業居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，明確在79個城市開展試點，后來又增補江蘇鎮江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林全省試點，試點城市達到88個。7月中旬國務院召開全國試點工作會議進行部署，溫家寶總理出席會議并作了重要講話。2008年2月26日，吳儀副總理主持召開國務院城鎮居民基本醫療保險擴大試點電視電話會議。2008年，試點城市擴大到229個城市。主要政策有以下幾個方面。

（一）覆蓋范圍

城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民醫療保險。

（二）籌資標準

由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平，并考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。籌資標準：成年人一般在150～300元/年之間，未成年人一般在50～100元/年之間。

（三）政府補助

為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均80元/年的補助，對城鎮特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均60元/年的補助。中央財政對中西部地區補助一半，對東部地區，參照新型農村合作醫療補助辦法給予適當補助。

（四）管理制度

城鎮居民基本醫療保障原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，由勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構統一管理。在支付政策上與職工醫保的區別：一是居民醫保只建立統籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫療和部分門診大病費用。有條件的地方，也可以探索門診普遍疾病醫療費用統籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低于職工醫保而高于新農合，一般為50%左右。

國家決定2010年在全國范圍內全面建立城鎮居民基本醫療保險制度。屆時，將基本實現全民醫保的目標，中國的城鄉居民無論地域、身份、經濟狀況有何不同，都可以享受到最基本的醫療保障。

三、新型農村合作醫療制度

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療是以政府資助為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療。政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加新型農村合作醫療農民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低于40元。中央財政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。新型農村合作醫療一般采取以縣（市）為單位進行統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。新農合一般由衛生行政部門所屬的“農合辦”管理資金的籌集和支付。

截至2008年4月30日，全國建立新型農村合作醫療制度的縣(市、區)數達到2729個，已經覆蓋全部有農業人口的縣(市、區)，參加新農合人口8.15億，參合率為91.54％，如期實現了今年《政府工作報告》提出的“在全國農村全面推行新農合制度”的目標。2008年上半年，全國參合農民累計受益2.35億人次，其中住院補償2039.92萬人次，門診補償1.94億人次，體驗補償1355.84萬人次，其他（住院分娩、慢性病門診、特殊疾病治療等）390.2萬人次，參合農民的總體受益面從2007年的14.73%提高到18.13%，參合農民實際住院補償比從2007年的31%提高到35.4%，籌資標準提高的實際效果正在逐步顯現。

四、城鄉醫療救助制度

2003年，民政部、衛生部、財政部聯合制定了《關于實施農村醫療救助的意見》，對實施農村醫療救助做出了全面部署。2005年3月，國務院辦公廳轉發了民政部、衛生部、勞動保障部、財政部《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》，提出從2005年開始，在各省進行試點。這項制度主要采取財政資助、社會捐助、政府管理辦法。一是資助低保人群參加新農合和城鎮居民醫療保險。二是對部分高額醫療費用負擔重的困難人群給予現金補助。2007年，全國城鄉共救助1000萬人次，支出36億元。

醫療服務 醫療服務管理制度不斷完善目前，全國所有統籌地區，都建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構。全國定點醫療機構5萬家，定點零售藥店3.5萬家。大多數地方實現了住院醫療費用由社會保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。醫療服務管理政策主要是“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”。

（一）服務項目管理

人力資源社會保障部會同其他有關部門制定相關標準和辦法，研究確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，簡稱“三個目錄”。參保人員在“三個目錄”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。診療項目目錄采用“排除法”，列不予支付和部分支付的項目。藥品目錄采用“準入法”，使用藥品通用名稱，分為甲、乙兩類，甲類藥品由國家統一制定，使用醫療保險基金按規定予以支付；乙類藥品由國家制定，地方可以在15%幅度內調整，個人需要先自付一定比例。執行《醫療工傷保險藥品目錄》（2004年版）共有西藥品種1027個，其中甲類315個，乙類712個；中成藥823個，其中甲類135個，乙類688個。

（二）就醫管理

城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。勞動保障行政部門確定定點資格，由社會保險經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。職工在定點醫療機構就醫發生的費用，可以按基本醫療保險規定支付。職工可以選擇若干包括社區、基層醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。

（三）結算管理

統籌基金支付的費用一般由社會保險經辦機構與醫療服務機構直接結算，具體結算辦法由各統籌地區確定。目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式。

遠景目標

到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。