醫療質量安全管理制度

一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

二、按照《醫療事故處理條例》、《陜西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。

提高醫療質量，保障醫療安全。

四、按照衛生部、陜西省衛計委、寶雞市衛計局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

五、尊重患者的知情同意權。

應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

醫療風險預警、防范、追溯機制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生，實行醫療風險的預警，對于提高醫療質量，減少醫療糾紛，及時發現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導原則：

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。

三、預警標準（以下情況應當預警）：

1、危重病人搶救及高風險手術病人；

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規章或操作規程，可能發生醫療風險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的；

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫療風險的；

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、識別醫療風險方法：

（一）門診風險

1、門診管理風險

①專科門診銜接管理制度不完善。如專科病人就診找不到專科醫生，職能不清；門診專家外出開會不通知門診部或醫務科。

②執行新政策法規不熟悉。門診專科醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數等。

③開展新業務新技術風險。

2、門診診療風險

門診診斷風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷;

②延誤診斷;

③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;

②手術，各種穿刺損傷及并發癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;

④輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）；

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫護人員自身風險

①超常門診量

②三級檢診少

各醫院門診部普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新難

門診醫護人員一人一個工作點，不能脫產并難以參加院內業務學習，醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障

有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）門診規避風險的措施

1.增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育

所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度

強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及專科診治制度

凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫務科）聯系會診。

④門診醫療文件書寫規定

要求內容詳實，字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品均需簽字留底封存。

（二）監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整

由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫生、護士組成質量控制小組。

②堅持風險點跟班

門診重點在內科診斷、微創、過敏試驗。

③及時處理糾紛

對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好。

（三）環節質量監控

抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監控人力不足。

五、預警程序：

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

六、預警響應：

對于可能發生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、預警處理：

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫院投訴處理制度

為更好的貫徹執行《侵權責任法》，暢通醫患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷提高醫療服務質量，維護醫院形象,根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。

按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發醫患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫院醫務科直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度，同時，根據投訴內容的不同聯系相關職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。

6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。

7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫療事故技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛科報告，必要時向警務室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責任追究辦法

1、發生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責任，對每個環節中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。