第一篇：安全醫療管理制度

醫療安全管理制度

國務院頒發的《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫療事故重在預防的思想，根據《條例》及其配套文件的精神，結合我院實際情況，現對我院一九九八年下發的《醫療安全管理條例》做相應修訂，使其能更有效的規范醫療行為，保障醫療安全，進一步提高醫療服務質量，防止醫療事故的發生。

(一)加強職業道德教育，認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》和《職業醫師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫“的行業風尚，遵守職業道德，盡職盡責為病人服務。

(二)積極開展普法和醫療衛生管理法律法規宣傳教育，提高醫務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執業，認真履行工作職責，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權益。

(三)嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規，部門規章制度和診療護理規范，各科室部門結合具體工作，認真學習相關的醫療衛生法律法規，并認真貫徹落實。各級醫務人員要認真執行各種診療操作常規和醫務工作管理制度等，堅持做到醫療護理技術科學化、標準化、規范化。

(四)醫務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫療服務質量監控，建立醫療質量考核制度，組織質量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫務人員對各項規章制度，診療護理操作常規等執行情況，考評醫療質量。組織實施醫護人員的法律法規、職業道德和診療規范、操作技術常規等專業技術的培訓，努力提高醫務人員的自身素質和醫療技術水平。

(五)加強醫療安全教育，強化醫務人員崗位責任制，重視醫療事故防范措施的具體落實，特別強調：

1．門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認真執行三級醫師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫囑，嚴格遵照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范(試行)》以及衛生廳《病歷書寫規范(修訂版)》的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規范要求，手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養、腦脊液常規檢查等)應由醫務人員送檢。

3．做好院內感染監控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全。

一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫師，上級醫師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫務處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區別對待，嚴格執行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規定，不能因機械地執行規章制度而推諉病人。對發病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規定的時間內到達，及時進行處置并向上級醫師匯報。

6．施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫療美容)等各種具有一定醫療風險的創傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應向科主任、醫務處或院總值班報告，批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。

7．嚴格執行院內病人轉運的規定，各種過敏反應、突發意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項，經接班人確認簽字后方可離去。

8．醫務人員在醫療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規定執行，病區應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區時，病區應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執行醫院“病歷檔案管理規定“。醫務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據與病情不符及有關健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執行處方管理制度，配方后要進行核對，發藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執行“五專“制度(專門進藥，專人保管，專人負責，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規程，堅持標準做好室內質控，不斷完善條件提高室問質控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發送到科室要有簽字手續，做好廢水廢物的無害化處理。發送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執行獻血法的有關條款，對獻血者必須嚴格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復核血型才發血。

12．放射科要嚴格按照申請單的要求進行x片檢查和攝片，技術部實行讀片評議x片質量，確保甲片率達40％，廢片率在20％以下，各種導管造影介入放射技術均應嚴格執行無菌技術和心電監護，做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現錯號、錯攝部位等差錯，加強各項檢查，實行技術部、診斷部雙

重質控，堅持集體讀片，上級醫師復核、修改后簽發報告，加強臨床隨訪，門診病人攝片2小時發報告。

13．麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執行消毒技術規范的操作規程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診，術前麻醉談話簽字，根據麻醉種類作好人員安排，了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過程，交代蘇醒前后的處理，并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位，手術進入深部組織或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。

14．病理科、心電圖室、超聲波室、各內窺鏡室等醫技科室必須嚴格執行相關的標準要求。應優先為急、重、危和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。

15．各科室要加強對研究生、進修醫生，實習醫生的帶教和管理，實習醫生從事醫療活動，必須在帶教老師直接指導下進行，研究生、進修醫生必須在上級醫師指導下開展工作。

16．各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作，對影響工作的關鍵設施(如水、電、氧氣等)加強定期保養、維修，保證醫療工作的正常運轉。醫院總值班及醫務處、護理部做好各項搶救醫療任務的調度，各部門應服從裁決，有不同意見時執行后再反映、討論，但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。(六)醫療事故爭議的處置：

1．在醫療活動中一旦發生醫療事故爭議，或可能出現引發醫療事故爭議時，當事人及發現者一定要立即向本科室負責人報告，并隨即向醫務處或總值班報告。

2．科室負責人接到報告，是醫療事故爭議處理的當然責任人，全面負責病人的救治、康復等診療工作，要立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴大，盡可能減輕病人損害程度。

3．醫務處或總值班接到報告，要向醫院領導及時報告，還應按有關規定負責向衛生廳醫政處(衛生廳總值班)報告。并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議，要隨即到達現場開展工作，負責組織有關人員和協調院內各科室部門共同實施處置工作。

(1)各科室部門及任何人員接到有關請會診、協助處理醫療事故爭議的通知，應無條件予以積極配合，并快速做出反應措施，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。

(2)保衛處負責組織人員維護正常醫療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規定及時處理，立即移放醫院太平間。對死因有異議的，應告知患方可提出進行尸檢的要求，尸檢應在死亡后48小時內進行。

(3)依據《醫療事故處理條例》規定，發生醫療事故爭議，患方有權復印客觀性病歷資料，科室應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印，可由醫務處或總值班主持，保衛科協助，在醫患雙方共同在場的情況予以封存，通常封存的病歷資料為原件，如果發生醫療事故爭議時病人的治療過程尚未終結，也可以封存復印件。如系搶救病人，可以在搶救結束后6小時內，及時據實補記搶救過程等有關病歷，并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛科保管。

(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議，保衛科協助醫患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協作，妥善保存。

(5)醫務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由，調查核實相關情況，在科室負責人協助下共同向病人或家屬通報對事件調查的情況、初步結論和處理意見，還應耐心細致地作好解釋疏導工作，防止醫患矛盾激化，并告知醫療事故爭議處理的相關程序。

4．醫務處負責對醫療事故爭議事件的調查核實工作，當事科室主任要積極配合，抓緊時間組織科室討論，提出結論和處理意見報醫務處，醫務處及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫務處共同向病人或家屬解釋事件發生的原因、已經采取的處理措施，以及可能將會對病人造成的影響等。

5．醫療事故爭議需經醫院科學技術委員會討論判定是否屬醫療事故。討論會由委員會主任主持，當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見，匯報完畢后回避，科學技術委員會本著實事求是的科學原則，就醫患雙方提出的問題及調查材料，進行深入充分討論后提出委員的各自意見，由醫務處集中后按照到會委員半數以上的意見為結論性意見，指導糾紛處理。

6．患方愿意就醫療事故爭議協商解決的，醫務處及當事科室負責人共同負責有關協商事宜，如需申請醫療事故技術鑒定，或申請衛生行政部門調解處理、或提起民事訴訟的，當事科室主任負責或指定專人作好相關材料整理等各項準備工作。

(七)醫療事故爭議的當事科室及當事人的處理：

1．醫療事故爭議無論是經協商、調解、訴訟處理解決，凡涉及到的民事賠償，由醫療風險基金和負責人共同承擔(具體見“醫療風險基金及其管理辦法”)。

2．凡經醫療事故技術鑒定為醫療事故者，將依據《醫療事故處理條例》中的有關規定，對當事科室及當事人建議衛生行政部門追究其責任，做出行政處罰、處分，情節嚴重者按有關規定由司法部門依法追究刑事責任。

3．發生醫療事故爭議的科室，在爭議處理結束后，應及時進行討論，吸取教訓，制訂整改措施。凡有醫療事故的，都將與科室或科室負責人及個人評優、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見將由醫院醫療護理質量管理委員會討論建議。

4．凡未及時報告醫療事故爭議的當事人或科室，發生醫療事故爭議未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后果擴大；接到請協助處理醫療事故爭議通知，未快速反應或不予配合的科室或人員，均將予以扣除科室或當事人的獎金500～3000元的處罰，具體金額由醫療護理質量管理委員會討論決定。造成嚴重后果的還將按有關規定予以其它處理。

(八)認真貫徹落實本醫療安全管理制度，全年無醫療事故爭議發生的科室；發現有可能引發醫療事故爭議，經積極主動采取有效措施，避免爭議發生者；在處理醫療事故爭議中快速反應、積極協助，有效減輕病人損害程度的科室或當事人，醫院均將予以一次性經濟獎勵。

第二篇：醫療安全管理制度

醫療安全管理制度

一、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

二、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實《醫療安全責任書》簽屬工作。

三、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。

四、嚴格執行衛生部和浙江省病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。

五、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

六、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

七、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

八、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態。

九、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。

十、嚴格執行院感的有關規定。

十一、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。

十二、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

十三、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

十四、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。

十五、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

十六、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防范。

十七、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

十八、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

第三篇：醫療安全管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各種工作中。

二、醫院要建立件齊全醫療質量保證體系，即建立醫療質量管理委員會、質量管理科、科室醫療質量控制小組三級質量管理組織、職責明確，配備專職人員，負責質量管理工作。

1、醫院設置的質量管理與改進組織要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2、院長作為醫院醫療質量管理第一負責人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能，其他醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

5、各級負責人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理分析技能。

三、醫療質量管理委員會、質量管理科、科室醫療質量控制小組三級質量管理組織要根據上級相關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門、重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評級及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位管理。

四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度。

1、核心制度包括首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度等。

2、對病例質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、1

分析、評級、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評級結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》質量對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

九、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標，結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

第四篇：醫療安全管理制度

醫療安全管理制度

一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

二、按照《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及上級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。

提高醫療質量，保障醫療安全。

四、按照醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

五、尊重患者的知情同意權。

應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

醫療風險預警、防范、追溯機制

一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。

醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生，實行醫療風險的預警，對于提高醫療質量，減少醫療糾紛，及時發現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導原則：醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。

對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。

三、預警標準（以下情況應當預警）：

1、危重病人搶救及高風險手術病人；

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規章或操作規程，可能發生醫療風險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的；

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫療風險的；

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、識別醫療風險方法：

(一)門診風險

1、門診管理風險

①專科門診銜接管理制度不完善如專科病人門診輸液反應找不來專科醫生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。

②執行新政策法規不熟悉專科醫生門診不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

③開展新業務新技術風險

2、門診診療風險門診診斷風險表現在如下幾個方面：

①錯誤診斷；②延誤診斷；③遺漏診斷；④顛倒主次診斷；⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）；②手術，各種穿刺損傷及并發癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）；③輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）；④過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）；⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫護人員自身風險

①超常門診量②三級檢診少

各醫院門診部普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。③助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。④知識更新難門診醫護人員一人一個工作點，不能脫產并難以參加院內業務學習，醫學繼續教育不落實，知識老化。⑤人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（一）門診規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。②落實醫患溝通制度

強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。③會診及專科診治制度

凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫務科）聯系會診。④門診醫療文件書寫規定

要求內容詳實，字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

（二）監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整

由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫生、護士組成質量控制小組。②堅持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。③及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好。

（三）環節質量監控抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監控人力不足。

五、預警程序：對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

六、預警響應：對于可能發生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。

必要時，由醫務科組織醫療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、預警處理：對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。

對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫院投訴處理制度

為更好的貫徹執行《侵權責任法》，暢通醫患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷提高醫療服務質量，維護醫院形象，根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。

按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發醫患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍由醫院辦公室直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度，同時，根據投訴內容的不同聯系相關職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推委扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。

6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。

7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫療事故技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛科報告，必要時向警務室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責任追究辦法

1、發生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責任，對每個環節中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。

3、確系因服務態度、職業道德等引起的非技術性投訴，未引起經濟賠償的，醫務人員被投訴一次者，由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉，并由科室對責任人予以批評教育；醫務人員被投訴兩次者，視情節輕重對責任科室或責任人給予罰款50—100元；醫務人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學習1個月，罰款200元，當年不能參加評優。有經濟賠償的按《保定市第二中心醫院醫療風險管理及醫療糾紛責任追究辦法》處理。

4、因醫療技術、護理技術等方面內容引起的技術性投訴，經我院醫療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉歸等引起的投訴，責任人或責任科室不承擔相關責任；確系因責任人缺乏責任心，未盡到告知義務等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規定處理。

第五篇：醫療安全管理制度

威遠同心醫院

醫療安全管理制度

一、加強《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》等相關法律法規的學習，依法行醫，杜絕違法違規行為，提高醫療安全意識。

二、加強對員工的法律、法規培訓，全員培訓每年不少于1次，對臨床醫生的培訓不少于2次，并作為新進人員崗前教育的重要內容進行考核，考核合格后方可上崗。

三、接診任何患者均必須完善各種手續，嚴禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴禁私自請會診或外出會診，嚴禁私購藥品和器材給病人使用，嚴禁當著病人或病人家屬對外院的診療經過進行不負責的評價。

四、切實改善服務態度，充分體現對患者的人文關懷。要強化對醫護人員的“四心”（細心、愛心、耐心、責任心）教育，做好面對患者的“四個一”（一個眼神、一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。

五、充分尊重患者的知情權、選擇權和同意權，自覺履行醫護人員的告知義務。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權委托人簽字。告知內容必須科學、嚴密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，按《病歷書寫基本規范》第10條的規定處理。

六、強化證據意識，做好病歷資料的保存工作。醫護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（包括膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應由醫院或科室保存，如需交給病人，應在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據收入病歷。

七、制度切實可行的醫療糾紛事故防范措施和處理預案。將防范措施的落實情況作為醫院及各科室醫護質量控制的重要內容進行定期檢查，充分做到防患于未然。

八、實行重大醫療事件報告制度，及時報告醫療安全狀況。

九、法定節假日期間，各科室、部門必須按醫療糾紛預警方案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫師查房等方面逐一嚴格自查，對有潛在醫療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報醫務科。醫務科、質控辦、護理部等職能部門應常規檢查全院臨床、醫技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改進并作好記錄。

十、各科室重要儀器、設備一旦出現故障，就上報醫院并立即聯系設備科及時維修。