第一篇：工傷認(rèn)定申請表(個(gè)人用)

附件1：

編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申 請 人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：

聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期：

勞動(dòng)和社會保障局監(jiān)制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄應(yīng)填寫受傷職工治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但必須從市勞動(dòng)和社會保障局公布市工傷生育中心確定的武漢市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

8、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，個(gè)人電腦號、社保登記證號兩欄不填。

9、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)定清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

10、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)合同或者其他建立勞動(dòng)關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

（二）職工死亡的，提交死亡證明；

（三）工傷時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害或工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料；

（四）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（六）上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門的證明；不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明；

（七）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（八）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（九）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

11、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

12、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。個(gè)人申報(bào)的，本欄不填。

13、工會組織代表受傷害職工申請工傷認(rèn)定的，在備注欄寫明所填內(nèi)容是否真實(shí)，并簽字、蓋章。

14、勞動(dòng)和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的通知書的文書編號。

15、此表一式四份，勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會、申請人各留存一份。

第二篇：工傷認(rèn)定申請表

個(gè)人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）、《工傷認(rèn)定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；

（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明；

（四）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；

第三篇：工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表模板及其使用說明

工傷認(rèn)定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供

第四篇：工傷認(rèn)定申請表說明

工傷認(rèn)定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時(shí)間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害情況等。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事有害作業(yè)的起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、身份證復(fù)印件。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的疾病死亡證明書；在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動(dòng)能力鑒定委員會所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

第五篇：南京市《工傷認(rèn)定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認(rèn)定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時(shí)間年月日

受傷時(shí)的職業(yè)/工種□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認(rèn)定申請人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會個(gè)人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否

□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運(yùn)輸工人

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間年月日時(shí)分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機(jī)械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個(gè)）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病

受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)

南京市勞動(dòng)和社會保障局印制

填報(bào)要求

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。

二、勞動(dòng)關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動(dòng)

合同書》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。

四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護(hù)國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或處理結(jié)論；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)（場所）、當(dāng)時(shí)所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個(gè)人申請方填寫。

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