第一篇：樣本-工傷認定申請表

填報說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關系：勞動關系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮XX路X號

郵政編碼：313000

聯系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制

第二篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

用人單位申請工傷經辦人姓名：

經辦人辦公室電話：

經辦人手機聯系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區事業單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調查經過；

（四）、提供受傷后初次醫療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；

（六）、有關旁證材料（如：旁證、現場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯系電話；

（七）、如發生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調節書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據；

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門責任認定書及其他相關部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫療機構的搶救經過及120急救記錄；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當地公安部門或法院的判決書；

第三篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表模板及其使用說明

工傷認定申請表模板_職業社交網站美麗人生網 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業社交網站美麗人生網網友提供

第四篇：工傷認定申請表說明

工傷認定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發生事故時間一欄，職業病者，按職業病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業）一欄，企業職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業單位職工填寫職業類別。

6、傷害經過一欄，應寫清事故發生的時間、地點、傷害情況等。職業病患者應寫清從事有害作業的起止時間、診斷機構、職業病名稱等。

7、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災中或因工外出期間發生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發疾病死亡的，提交醫療衛生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發疾病，48小時內經搶救無效死亡的，提交醫療衛生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發確認證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

第五篇：南京市《工傷認定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯系人聯系電話手機學歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學 □初中 □小學 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業/工種□單位負責人□專業技術人員□辦事人員認定申請人與工傷職工關系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質□非農業□本地農業□外地農業農民工□是□否

□商業服務業人員□農林牧漁水利生產人員□生產運輸工人

事故發生(或職業病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業病

受傷人聯系地址郵編受傷人聯系人聯系電話手機

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現場證人證詞或相關旁證及其身份證。

二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協議；

（三）與受傷人有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動保障監察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。

三、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（職業病診斷鑒定書）。醫療診斷材料包括事故發生日，經門急診治療出具的醫療機構醫療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經住院治療的應出具出院記錄、手術記錄；醫療診斷證明應加蓋醫院“醫療專用章或醫務部門章”。

四、申請因工死亡認定，還應當提交醫療機構出具的搶救記錄、醫學死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應分別提交以下相應材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發生交通事故而受傷的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發生事故受傷的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應提交公安機關或有關部門的認定或處理結論；

（五）診斷為職業病的，應提交申請人職業病證、職業史、職業健康監護檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規定的，應提交法院、公安等相關部門出具的有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致受傷的，應提交醫學證明表明受傷人醉酒，或者有證據表明受傷人在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明；委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細記錄事故發生的經過，包括：事故發生的時間、地點（場所）、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

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