第一篇：工傷認定申請表填寫時要注意什么問題

工傷認定申請表填寫時要注意什么問題

工傷認定申請表在填寫之前，先看下下面的內容：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

4、發生事故時間一欄，職業病者，按職業病初次確診(鑒定)時間填寫。

5、工種(職業)一欄，企業職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業單位職工填寫職業類別。

6、受傷情況一欄，應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清從事何種工種有害作業、起止時間、診斷機構。

7、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。職業病的，填寫職業病名稱。

8、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);受傷害(或患職業病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復印件。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，應提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，應提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

有法律問題，上法律快車http://www.tmdps.cn/(6)屬于因戰、因公負傷致殘的專業、復員軍人，舊傷復發的，應提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明。

(7)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(8)職工死亡的，提交死亡證明。學習是成就事業的基石

(9)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。

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第二篇：《工傷認定申請表》填寫范例

4、《工傷認定申請表》填寫范例

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

（單位申請時）/（個人申請時）申請人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××

申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請人地址：中山市××鎮××街×號

郵政編碼：5284××

聯系電話：88×××××

填表日期：2005年×月×日

勞動和社會保障部制

工傷認定文書送達地址及代收人確認書

為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

送達地址：湖南省常德市××村××組××號 郵政編碼：×××××× 聯系電話：88×××××

代收人姓名：張××

代收人身份證號碼：×××××××××××××××××× 聯系電話： 13×××××××××

送達地址：廣東省中山市××鎮××村××號

傷者或直系親屬簽名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日

第三篇：樣本-工傷認定申請表

填報說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關系：勞動關系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮XX路X號

郵政編碼：313000

聯系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制

第四篇：工傷認定申請表(DOC格式)

編號：

工 傷 認 定 申 請

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 申請人地址：

郵政編碼：

聯系電話：

填表日期：

佛山市勞動和社會保障局表制

填表說明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中收到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

第五篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表

姓名:性別:出生年月:年月 身份證號碼:是否參加工傷保險: 用人單位:

單位地址:

法定代表人(或負責人):

事故發生時間:

事故發生原因:

人員傷害程度:

申請人:

年月日 備注：提請工傷申請時應提交下列材料：

(一)工傷認定申請表。

(二)與用人單位存在勞動關系的證明材料。

(三)工傷報告和醫療診斷證明有關材料。

(四)身份證明（身份證復印件）和其它有關材料。