第一篇：南京市職工工傷認(rèn)定申請表

寧勞社工認(rèn)字[]第號

職工工傷認(rèn)定申請表

申請類型：□單位□個人 □直系親屬 □工會組織 □代理人

單位法定代表人單位地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話手機參保代碼單位性質(zhì)行業(yè)風(fēng)險類別事故類型

傷（亡）職工姓名聯(lián)系電話家庭住址郵編事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間月 勞動保障卡號工種身份證號

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、傷（亡）職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。

四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷（亡）事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而傷（亡）的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證正本、副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故傷（亡）的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議、調(diào)研、座談會等通知）；

（四）職工為維護國家利益、公共利益而傷（亡）的，應(yīng)提交公安機關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；

（六）職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷（亡）的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進行核對（復(fù)印件使用A4規(guī)格紙張），并由申請人按工傷認(rèn)定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。

注：此頁由用人單位填寫。

復(fù)

注：此頁由受傷職工填寫（要求手寫不得打印），受傷職工因體能原因不能書寫，可由直系親屬代筆并簽

名注明，同時提交代筆人身份證復(fù)印件。

第二篇：南京市《工傷認(rèn)定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認(rèn)定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業(yè)/工種□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認(rèn)定申請人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否

□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運輸工人

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病

受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。

四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或處理結(jié)論；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

復(fù)

第三篇：工傷認(rèn)定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）、《工傷認(rèn)定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；

（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；

第四篇：工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表模板及其使用說明

工傷認(rèn)定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供

第五篇：工傷認(rèn)定申請表說明

工傷認(rèn)定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時間、地點、傷害情況等。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事有害作業(yè)的起止時間、診斷機構(gòu)、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關(guān)系的證明材料、身份證復(fù)印件。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。