第一篇：南京市工傷認定申請提交材料要求

南京市工傷認定申請提交材料要求

一、提出申請

填寫工傷認定申請表，將事故發生的時間、地點、原因以及個人受傷害程度等基本情況書寫明確，并準確提供當事人和用人單位的直接聯系方式和地址以及當事人身份證復印件。

二、提供勞動關系或者事實勞動關系證明材料

1、用人單位與職工簽訂的勞動合同或者協議；

2、未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料；

加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系）等；

3、用人單位與受傷者簽訂的書面協議；

4、與受傷職工有關的，加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

5、當事人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動監察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。

三、醫療診斷證明

事故發生日門診醫療機構出具的診斷證明，同時包括醫療機構出具的原始病歷、影像報告或者一周內復診病歷和輔助檢查報告，因救治住院醫療的，應提交出院記錄；患職業病的應提交職業病證明書（或者職業病診斷鑒定書）。提供的所有醫學資料請到救治醫院的主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室經審核后蓋章，并加蓋“醫務處”章或者“醫療診斷章”。

四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫療機構搶救病歷和醫學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷（亡）事故情形還應當提交以下相應材料：

1、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

2、發生交通事故而傷（亡）的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明；

3、因工外出發生事故傷（亡）的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據（如：會議、調研、座談會等通知）；

4、職工為維護國家利益、公共利益而傷（亡）的，應提交公安機關或者有關部門的認定或結論意見；

5、診斷為職業病的，應提交職工職業病證、職業史、職業健康監護檔案等；

6、職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

7、因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致傷（亡）的，應提交醫學證明表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發生。

六、事故現場目擊證人的證明

包括事故發生時間、場所、原因及當時情形的書證等，并留下他們便捷直達的聯系方式和身份證明復印件等。

七、委托律師代理

律師受委托代理申請工傷認定，應攜帶律師證、委托函和律師所在事務所與當事人簽訂的委托協議或者合同。

第二篇：工傷認定申請提交材料清單

工傷申請案件收表要求： 1.申請表

2.事故報告（要蓋公章）3.身份證

4.勞動關系證明（勞動合同、工作證等）

5.考勤記錄（受傷前1個月的考勤，包括受傷當日，一定要有上下班的具體時間。員工簽名按指紋，公司蓋公章。）6.營業執照

7.首診病歷（盡量要求提供所有病歷復印件）、診斷證明書 8.交通事故責任認定書、路線圖、居住證明、駕駛證 9.證人證言（要員工簽名按指紋，聯系電話、日期）、證人身份證

10.委托書（單位、個人）、委托人身份證

注意：1.所有表格的“日期”一定要填上，不能空。2.員工簽名的地方要求按指紋。

3.申請表上公司意見處：要求法人簽名蓋公章的，一定要法人簽名蓋公章，如果法人不在公司，可以只蓋公章。4.委托書：送達地址是填寫單位的地址，委托人和被委托人簽名后一定要按指紋，日期一定要填上。

第三篇：提交工傷認定申請必備材料

提交工傷認定申請必備材料

1.企業營業執照（副本）復印件；

2.職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；

3.醫療機構出具的加蓋醫療機構公章的受傷害時初診診斷證明書和其他就診資料，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書），復印件請加蓋醫療機構鮮章；

4.受傷職工居民身份證復印件；

5.事故發生時相關證人身份證復印件及證言；

6.證人的勞動聘用合同文本復印件或者其他建立勞動、人事關系的有效證明； 7.交通事故和治安事件還須提供交通事故認定書和公安機關有效證明材料。8.有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（2）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（5）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（6）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人、舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

證人證言（樣本）

本人姓名×××，家住××××××，現在×××工作，身份證號碼為×××××××××××××，現就×××受傷情況做如下證言：

受傷職工×××是×××廠（公司）職工，從事×××工作。該職工于×××年××月××日，在×××地方從事×××工作時，由于××××××原因，導致其×××受傷（具體受傷部位和受傷程度，例如頭部受傷，死亡等）。

本人保證以上證言屬實，自愿對以上證言承擔一切法律責任。如因虛假證言引起的一切法律后果，概由本人承擔。

證人：×××（加蓋手印）

日期：

（證人聯系地址：××××××，聯系電話：××××××。）附注：1.證人須附其身份證正反復印件一份；

2.一人一證，至少提供兩人以上證言（不能兩人在同一證言上簽字）。

參加工傷保險的用人單位或受傷職工需要注意的：

1.所有手寫材料必須用鋼筆或簽字筆書寫；

2.以上所有復印件必須將其原件提交工傷認定部門與原件核對；

3.死亡或一次性受傷三人以上的事故必須24小時之內報告，一般事故3天之內報告；報告必須一式兩份，一份交工傷認定部門，一份交工傷待遇審核部門；

4.參加了工傷保險的用人單位必須在事故傷害發生或者被診斷為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請，否則，在此期間發生符合工傷保險條例規定的工傷待遇等有關費用由用人單位自行承擔。

未參加工傷保險的受傷職工需要注意的：

1.所有手寫材料必須用鋼筆或簽字筆書寫；

2.以上所有復印件必須將其原件提交工傷認定部門與原件核對；

3.用人單位未按規定提出工傷認定申請，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生或者被診斷為職業病之日起1年內，可直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

第四篇：南京市《工傷認定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯系人聯系電話手機學歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學 □初中 □小學 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業/工種□單位負責人□專業技術人員□辦事人員認定申請人與工傷職工關系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質□非農業□本地農業□外地農業農民工□是□否

□商業服務業人員□農林牧漁水利生產人員□生產運輸工人

事故發生(或職業病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業病

受傷人聯系地址郵編受傷人聯系人聯系電話手機

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現場證人證詞或相關旁證及其身份證。

二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協議；

（三）與受傷人有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動保障監察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。

三、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（職業病診斷鑒定書）。醫療診斷材料包括事故發生日，經門急診治療出具的醫療機構醫療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經住院治療的應出具出院記錄、手術記錄；醫療診斷證明應加蓋醫院“醫療專用章或醫務部門章”。

四、申請因工死亡認定，還應當提交醫療機構出具的搶救記錄、醫學死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應分別提交以下相應材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發生交通事故而受傷的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發生事故受傷的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應提交公安機關或有關部門的認定或處理結論；

（五）診斷為職業病的，應提交申請人職業病證、職業史、職業健康監護檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規定的，應提交法院、公安等相關部門出具的有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致受傷的，應提交醫學證明表明受傷人醉酒，或者有證據表明受傷人在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明；委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細記錄事故發生的經過，包括：事故發生的時間、地點（場所）、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

復

第五篇：工傷認定申請應當提交的材料

工傷認定申請應當提交的材料

(1)工傷認定申請表。(包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況);

(2)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料。在實踐中，勞動者沒有與用人單位簽訂勞動合同，如果勞動者又不能證明有事實勞動關系的存在，勞動者發生工傷事故后，勞動保障行政部門以沒有勞動合同或無法證明存在事實勞動關系，無法確定勞動關系而拒絕認定工傷。所以，為了維護自己的合法權益，勞動者應當及時與用人單位簽訂勞動合同。如果因為各種原因無法簽訂勞動合同的，也應在平時注意收集相關證據用以證明跟單位之間事實勞動關系的存在，以便在一旦出現工傷事故時及時維護自己應當享有的權益。職工如果想證明事實勞動關系成立在平時應得注意收集以下證據：

①用人單位和勞動者符合法律、法規規定的主體資格;②用人單位依法制定的各項勞動規章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理，從事用人單位安排的有報酬的勞動;③勞動者提供的勞動是用人單位業務的組成部分。同時下列憑證可作為認定雙方存在勞動關系時參照憑證：①工資支付憑證或記錄(職工工資發放花名冊)、繳納各項社會保險費的記錄;②用人單位向勞動者發放的“工作證”、“服務證”等能夠證明身份的證件;③勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄;④考勤記錄;⑤其他勞動者的證言等。參照憑證中，①、③、④項的有關憑證可在發生爭議時要求用人單位提供，②、⑤項的有關憑證則應得由職工自己提供。勞動者與用人單位符合以上情形的，勞動者可以要求用人單位補簽勞動合同，勞動合同期限由雙方協商確定。協商不一致的，任何一方均可提出終止勞動關系，但對符合簽訂無固定期限勞動合同條件的勞動者，如果勞動者提出訂立無固定期限勞動合同，用人單位應當訂立。

(3)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。發生工傷的職工進行治療時應當保留好各種醫療單據，以便在進行工傷認定或要求工傷賠償時對自己因工傷而花去的費用能提供確切的證據。