第一篇：工傷申請表

工傷認定申請表

申請單位、申請人： 聯系電 話： 受傷害職工： 聯系電話：

申請人與受傷害職工關系： 申請人地址： 郵政編碼：

福鼎市勞動和社會保障局制

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病初次確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過程。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應分別提供相關的證明材料：

⑴因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人 民法院的判決書或其他有效證明。

⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提 交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。⑷在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

⑸屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。⑹屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

⑺未參加保險的，提交用人單位工營業執照復印件或工商部門出具的查詢證明。⑻個人申請提交與用人單位存在勞動關系的相關證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

工傷認定提供材料

一、用人單位申請

1、工傷認定申請表；

2、與用人單位存在勞動關系的證明材料（包括事實勞動系）；

3、初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（初次定診）；

4、單位工傷事故報告。

5、企業營業執照復印件；事業單位編制手冊復印件；

6、本人身份證復印件。

二、個人申請

1、工傷認定申請表；

2、與用人單位存在勞動關系的證明材料（包括事實勞動關系）；

3、初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（初次定診）；

4、用人單位營業執照復印件；

5、本人身份證復印件；

6、受到事故傷害經過有效證明（證人、證言等）

第二篇：工傷申請表

工傷認定申請表

編號：

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期： 年 月 日

職工姓名 性別 出生日期 年 月 日

身份證號碼 聯系電話

家庭地址 郵政編碼

工作單位 聯系電話

單位地址 郵政編碼

職業、工種或工作崗位 參加工作時間

事故時間、地點及主要原因 診斷時間

受傷害部位 職業病名稱

接觸職業病危害崗位 接觸職業病危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年 月 日

用人單位意見：

經辦人簽字（公章）

年 月 日

社會保險行政部門審查資料和受理意見

經辦人簽字：

年 月 日

負責人簽字：（公章）

年 月 日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

附件2：

工傷認定申請受理決定書

編號： _______：

你（單位）于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。

（蓋章）年 月 日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件3：

工傷認定申請不予受理決定書

編號： _______：

你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。

經審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規定的受理條件，現決定不予受理。

如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向

申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（蓋章）年 月 日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件4：

認定工傷決定書

編號：

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

事故時間： 年 月 日

事故地點：

診斷時間： 年 月 日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害（或患職業病），符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定（或視同）為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認定專用章）

年 月 日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

附件5：

不予認定工傷決定書

編號：

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

____年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認定專用章）

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份。

第三篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

用人單位申請工傷經辦人姓名：

經辦人辦公室電話：

經辦人手機聯系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區事業單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調查經過；

（四）、提供受傷后初次醫療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；

（六）、有關旁證材料（如：旁證、現場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯系電話；

（七）、如發生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調節書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據；

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門責任認定書及其他相關部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫療機構的搶救經過及120急救記錄；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當地公安部門或法院的判決書；

第四篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表模板及其使用說明

工傷認定申請表模板_職業社交網站美麗人生網 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業社交網站美麗人生網網友提供

第五篇：工傷認定申請表說明

工傷認定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發生事故時間一欄，職業病者，按職業病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業）一欄，企業職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業單位職工填寫職業類別。

6、傷害經過一欄，應寫清事故發生的時間、地點、傷害情況等。職業病患者應寫清從事有害作業的起止時間、診斷機構、職業病名稱等。

7、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災中或因工外出期間發生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發疾病死亡的，提交醫療衛生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發疾病，48小時內經搶救無效死亡的，提交醫療衛生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發確認證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。