第一篇：柳州市工傷認定申請表 word版本

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年月日

柳州市人力資源和社會保障局監(jiān)制

填 表 說 明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位，在首頁申請人處加蓋公章。

3、受傷害部位一欄填寫明受傷害的具體部位。

4、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

7、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證； 醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當提供相關的證明材料：

（一）用人單位未參加本統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

（二）職工死亡的，提交死亡證明；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安部門的證明或人民法院的判決或者其他有效證明。

（四）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或相關部門的證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（五）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他相關部門有效證明，此外還須提供出勤記錄等證明。

（六）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（七）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的有效證明。

（八）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認證明。

8、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

11、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

第二篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；

（六）、有關旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調節(jié)書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門責任認定書及其他相關部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機構的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當?shù)毓膊块T或法院的判決書；

第三篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表模板及其使用說明

工傷認定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供

第四篇：工傷認定申請表說明

工傷認定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應寫清事故發(fā)生的時間、地點、傷害情況等。職業(yè)病患者應寫清從事有害作業(yè)的起止時間、診斷機構、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發(fā)確認證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

第五篇：南京市《工傷認定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機學歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學 □初中 □小學 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業(yè)/工種□單位負責人□專業(yè)技術人員□辦事人員認定申請人與工傷職工關系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否

□商業(yè)服務業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運輸工人

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病

受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞或相關旁證及其身份證。

二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷人有關的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據(jù)進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機構醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經(jīng)住院治療的應出具出院記錄、手術記錄；醫(yī)療診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務部門章”。

四、申請因工死亡認定，還應當提交醫(yī)療機構出具的搶救記錄、醫(yī)學死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應分別提交以下相應材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據(jù)（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應提交公安機關或有關部門的認定或處理結論；

（五）診斷為職業(yè)病的，應提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具的有關法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導致受傷的，應提交醫(yī)學證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明；委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

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