第一篇：工傷認定申請書(單位用)-

工傷認定申請書

用人單位

名稱

法定代表人(負責人)

單位地址

聯系電話

事故當事人性別出生年月

事故發生時間

工作崗位

家庭地址

聯系電話

事故發生經過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當事人身份證復印件；

2、醫療診斷證明書或職業病診斷證明書；

3、雙方存在勞動關系的證明材料；

4、用人單位出具的事故發生經過證明材料或現場目擊證人2人以上證明；

5、用人單位營業執照副本復印件或用人單位工商登記資料。

第二篇：單位工傷認定申請書樣本

篇一：單位工傷認定申請書范文

申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯系電話。

被申請人：公司，地址：。

法定代表人：任職務

聯系電話：

請求事項

請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是公司職工，于年月被進入該公司，在崗位工作。在年月日上班時間，發生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院治療，診斷為，現已住院治療個月，花費醫藥費元。

根據《工傷保險條例》第條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

年月日

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，漢，籍貫江蘇，住：XXXX 工作單位：XX市XX小學

請求事項

請求依法認定申請人在2010年X月XX日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是XX小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年X月XX日上午X點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在XX鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：

1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡;2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故;3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故;4，教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的;6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的;7.國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料;2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門;3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請;4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。

此致

XX市XX小學

申請人(簽字)：

二0一0年X月XX日

篇三：單位工傷認定申請相關知識

工傷認定范圍: 各類企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區勞動保險事業分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區范圍內用工的(包括異地用人單位)，由區人力資源和社會保障局進行工傷認定。

單位工傷認定申請時限：

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。

單位工傷認定申請所需材料：

1、《職工工傷事故備案表》48小時內快報;

2、用人單位事故調查報告書;

3、《職工工傷認定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個人的工傷認定申請書(用A4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復印件、家庭詳細地址、電話號碼;

7、醫療機構出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復印件】;

8、勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復印件);

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本及復印件;

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

同時屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;

6、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;

7、屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認;

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

第三篇：單位工傷認定申請書

單位工傷認定申請書

申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯系人：XXX,聯系電話：區號-66666666。

被申請人（受傷害職工）：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯系電話XXX。

請求事項

請求依法認定被申請人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人XXX是XXX有限公司職工，于2009年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致

XX省人力資源和社會保障廳

附：

1、《工傷認定申請書》2份

2、勞動合同書及身份證復印件各1份

3、疾病診斷證明書1份（需要加蓋醫院疾病證明專用章）

4、病歷復印件1份

5、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

6、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

7、營業執照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份

申請人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

第四篇：工傷認定申請書

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第五篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業打工，開始在井下當把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復生產，當天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。同班工人楊生云救起后，被礦區的保安人員開車送往馬營利民醫院急救，在利民醫院住院半個多月，礦部給報銷了醫療費。后因頭痛、行走不便又在礦部醫科院治療到9月份。后礦部不再承擔任何費用。而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關法律法規給予適當幫助和處理為盼。

申請人：李炳達二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復生產，當天我和李炳達上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達在皮帶尾部處理事故，當時李炳達被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。我把他救起，后礦區的保安人員開車把他送往馬營利民醫院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日