第一篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動(dòng)能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號(hào)，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項(xiàng)：

請求對(duì)申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對(duì)申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請人：王××

2006年8月20日

第二篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請報(bào)告

人力資源和社會(huì)保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項(xiàng)：

請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當(dāng)把鈎工，后在場面開震動(dòng)篩和皮帶。

本人在工作期間，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的好評(píng)。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時(shí)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個(gè)多月，礦部給報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔(dān)任何費(fèi)用。而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。本人請求勞動(dòng)局仲裁委員會(huì)依照相關(guān)法律法規(guī)給予適當(dāng)幫助和處理為盼。

申請人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動(dòng)篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時(shí)李炳達(dá)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認(rèn)定申請書

申請書范本之一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：