第一篇：工傷認定申請表(社保站申報工傷用)

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

聯系電話：

填表日期：

勞動和社會保障部制

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。

6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯系電話。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或在48小時內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的鑒定結論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

10、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者身份證復印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

傷害部位分類表（附表一）

第二篇：工傷認定申請表(個人用)

附件1：

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申 請 人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：

聯系電話：郵政編碼：填表日期：

勞動和社會保障局監制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7、工傷協議醫療機構一欄應填寫受傷職工治療的醫療機構，但必須從市勞動和社會保障局公布市工傷生育中心確定的武漢市工傷協議醫療機構。

8、用人單位未參加工傷保險的，個人電腦號、社保登記證號兩欄不填。

9、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應定清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

10、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；協議醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明。

有下列情形之一的，還應分別提交相應證據：

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

（二）職工死亡的，提交死亡證明；

（三）工傷時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害或工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料；

（四）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（六）上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門的證明；不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；

（七）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（八）屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（九）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

11、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

12、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。個人申報的，本欄不填。

13、工會組織代表受傷害職工申請工傷認定的，在備注欄寫明所填內容是否真實，并簽字、蓋章。

14、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料或是否受理的通知書的文書編號。

15、此表一式四份，勞動保障行政部門、經辦機構、勞動能力鑒定委員會、申請人各留存一份。

第三篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

用人單位申請工傷經辦人姓名：

經辦人辦公室電話：

經辦人手機聯系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區事業單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調查經過；

（四）、提供受傷后初次醫療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；

（六）、有關旁證材料（如：旁證、現場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯系電話；

（七）、如發生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調節書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據；

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門責任認定書及其他相關部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫療機構的搶救經過及120急救記錄；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當地公安部門或法院的判決書；

第四篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表模板及其使用說明

工傷認定申請表模板_職業社交網站美麗人生網 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業社交網站美麗人生網網友提供

第五篇：工傷認定申請表說明

工傷認定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發生事故時間一欄，職業病者，按職業病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業）一欄，企業職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業單位職工填寫職業類別。

6、傷害經過一欄，應寫清事故發生的時間、地點、傷害情況等。職業病患者應寫清從事有害作業的起止時間、診斷機構、職業病名稱等。

7、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災中或因工外出期間發生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發疾病死亡的，提交醫療衛生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發疾病，48小時內經搶救無效死亡的，提交醫療衛生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發確認證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。