第一篇：關于對創二甲核心標準情況匯總

關于對創二甲核心標準情況匯總

第一部分（100分）

1.核心指標一1.3.2（6分）科室綜合考核目標中無發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標；無考核不得分，已建立，未實施，扣3分。

2.核心指標二2.1.1（10分）中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60﹪或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60﹪，但比上年度增長超過了5.0個百分點。每低于標準1個百分點，扣1分。比例未達到60﹪但比上年度增長超過了5.0個百分點。

3.核心指標三3.1.2（10分）臨床科室建設中醫院命名不符合規定（電腦登記中仍出現中醫科字樣）；醫院命名不規范不得分科室命名不規范每科室扣4分。4.核心指標四3.9.2（6分）制定至少2個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色。

5.核心指標五3.9.2（6分）采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人數的比例≥10﹪；每低于標準1個百分點，扣0.5分。

6.核心指標六3.10.2（11分）中藥飲片、中成藥、醫院制劑處方占醫院處方總數未達到60%，中藥處方書寫不規范（2012、2011）；查閱上年度的統計資料，并抽查核實，每低于標準一個百分點，扣1分

7.核心指標七3.10.2 2012年度比2011年度中藥飲片和醫院制劑處方數/門診處方總數增長百分點數和中藥飲片處方數/門診處方總數增長百分點數未明確。

8.核心指標八4.3.1（12分）科室制定至少2個本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案。查閱兩個病種診療方案及其它相關資料。

9.核心指標九4.3.3（10分）重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點專科的2份運行病歷中，執行中醫診療方案。未執行診療方案，每份病歷扣5分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）

10.核心指標十5.3.1（5分）中藥藥事管理中應有專人、專帳管理，采購計劃、供應商資質評估應準備三年以上相關資料（由中藥房王主任和黨主任負責）；查閱相關資料無中藥采購制度或供應商資質不符合要求的，藥品中有明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。11.核心指標十一6.1.5（4分）各科室開展中醫護理技術項目不少于2項。抽查2個臨床科室，查閱相關資料并實地考核；醫院未開展中醫護理技術操作，不得分；科室開展中醫護理技術項目少于2項，每科扣1分。

12.核心指標十二7.8.2（18分）門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。中藥候藥區宣傳中藥相關知識。為宣傳中醫藥知識，每個科室扣5分；未使用中醫病名和中醫術語，每個區域扣3分；未與所在科室的中醫藥特色相結合，每個科扣2分；中藥候藥區未宣傳中醫藥知識，扣5分，宣傳不充分，扣3分。

第二部分（17.5分）

1.核心指標十三1.1.2（3分）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥80張。查閱相關資料，不符合要求，不得分。2.核心指標十四2.1.2（4分）在診療活動中，嚴格實行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。無查對制度或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。

3.核心指標十五4.3.1（3分）藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對衣物人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。通知、課件、照片等。組織不健全，人員結構不合理，職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。

4.核心指標十六5.4.1（3分）優質護理服務規劃，目標及實施方案，保障制度、激勵措施和績效考核；查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。無規劃目標及實施方案或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。

5.核心指十七6.1.3（2.5分）有具備資質專業技術人員為患者提供服務，不超范圍執業；查閱本年度人事檔案及相關材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場校驗。未制定衛生技術人員相關資格審核與執業準入相關規定，或發現非衛生技術人員從事診療活動，不得分；衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分。

6.核心指標十八6.4.4（2分）急救、生命支持系統儀器設備始終在待用狀態。實地考察。未保持在待用狀態，或無急救生命支持類監管記錄，不得分。

第二篇：二甲綜合醫院評審標準核心條款

★二甲綜合醫院評審標準核心條款

一、1.1.2.1主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服（★）

【C】

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。

5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并

1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。

二、1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】

1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）

【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。

【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

四、2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）

【C】 1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。

2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。

2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。

五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）

【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并持續改進有成效。

六、2.7.1.1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）

【C】

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。

2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。

七、3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

八、3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部

門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。

【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

九、3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛生培訓。

2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。

3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十、3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

十一、3.9.1.1主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

十二、3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）

【C】

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。

【A】符合“B”，并醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。

十三、4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）

【C】

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。

【A】符合“B”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

十四、4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

【C】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。

3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。

十五、4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。

十六、4.8.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。

2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監管職責。

十七、4.8.4.1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

【C】

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫療廢物管理相關規定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相

關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。

【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

十八、4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。

2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。

（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

十九、4.14.5.7嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”并

1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。

2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

【A】符合“B”并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）

【C】

1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并 1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。

【A】符合“B”，并

1.常規診斷報告準確率≥99%。

2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

二十一、4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十二、4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】 1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十三、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

①患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

②查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。③肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

④用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十四、4.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）

【C】

1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。

2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。

2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。二

十六、5.3.3.1優質護理服務落實到位。（★）【C】

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。

二十七、6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

【C】

1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。

二十八、6.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。

【A】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。

二十九、6.4.2.1衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。

3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并

1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。

三

十、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

【B】符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）【C】

1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。

3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。

【B】符合“C”，并職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。

3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。

【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。

第三篇：創二甲實施方案

超聲醫學科創二甲實施方案

為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫學科根據《寶雞市第五人民醫院管理規范》和《二級綜合醫院評審標準實施細則》文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導思想、縱觀全局：

以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實科學發展觀，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。

二、目標任務、逐步實施：

超聲醫學科創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科主要解決項目公示、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責任到人：

根據“評審細則”和醫院要求，科室成立了“質量控制小組”，并規定了質控小組成員職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，質控小組成員要定時向科室總負責人以書面方式匯報情況。

四、明確職責、強化制度：

科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫療質量的安全。

五、工作要求

（一）統一思想 提高認識

創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義。科室全體職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署保持高度一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責

創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行科主任負責。科室高年資醫生及科室先進工作者要在創建工作中起好模范帶頭作用，要發揮無私奉獻精神，團結全科職工，提升醫院品牌，提高科室質量，為創二甲醫院作出貢獻。

（三）精心布置 狠抓落實

創建二級甲等醫院工作是我院今年最重要的中心任務之一。科室要按照醫院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。

（四）反復督查 失分問責

創建二級甲等醫院工作時間緊任務重，全科職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質保量的完成這一艱巨任務。質控小組要反復督導，檢查落實情況。對于拒不執行醫院及科室科室下達的任務，而造成的失分行為，一律按醫院的有關規定問責。

六、步驟清楚、一一落實：

科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與：從現在到三月底，要多次召開科室會議，組織學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科室人員的積極性和主動性；

2、分解任務、組織實施：因為創二甲時間緊任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務指標分解到個人。以科室形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。

3、科室人員安排：

二甲組長：李濤

二甲副組長：李乃俠

質控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會議記錄資料員：李娜

學習記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補缺：相當于科室創二甲最后階段，本階段，科室成員在負責人的帶領下，要對科內所有的創二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫院二甲辦對科室的創二甲工作進行檢查和指導，查漏補缺，保證工作質量。

七、嚴格要求、專人負責：

創二甲工作時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創二甲工作穩定、有序地開展。故而，科室將創二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅持“誰負責、誰完成；不完善、必追責”的工作責任制，要求全科人員在創二甲工作中切實履行職責、真抓實干、不走過場。全科人員要統一思想、統一認識、統一行動，確保科室及醫院創二甲活動的順利進行及圓滿通過。

超聲醫學科

2017年3月16日

第四篇：創二甲思路

創建二甲醫院中評審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫院評審是衛計委評審組對醫院總體質量的量化評價和動態監管，體現基礎質量、環節質量及終末質量的評價與監控，并形成持續改進的良性循環的發展機制，新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進但無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，資料制作和管理是二甲創建的基礎的工作，也是展示成果和持續改進的主要方式。

“二甲”醫院創建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫院各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反映了醫院的管理水平的高低。新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進。這表面上似乎淡化了對醫院材料準備的要求。然而無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐；同時，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規范、管理記錄等臺帳資料的佐證。此外，臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，是可“觸摸”、“可視化”的持續改進痕跡。因此，資料準備在醫院評審中是一個關鍵環節。為此，構建醫院二甲評審材料在醫院二甲創建中顯得尤為重要。通過反復深入學習等級醫院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料，把構建醫院二甲評審資料過程的思路作一簡單的梳理。構建醫院二甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據

來源于衛生部《二級綜醫院等級評審標準實施細則(2012版)》，《各科室建設與管理指南》、《各科室建設標準WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標準》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管基本規定》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《統計法》、《醫療廢物管理條例》

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎資料目錄和二甲辦公室的醫院評審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料索引。如臨床科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、科室培訓計劃、實習輪轉教學計劃、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、各種流程、預案、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、整改成效、科室有關的護理和院內感染等。總之，科室目錄要求盡量基礎、系統、完整，體現質量控制螺旋式上升。作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準C、B、A類指標要求制定，C類指標目錄按基礎指標，B類指標目錄按必達指標，A類指標經努力可達到。目錄則分解成行政、臨床、醫技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映醫院工作的全貌。二甲辦對各科室上交的評審材料，要求內容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、業務數據報表、病歷、院務會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質材料統一用A4紙，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明。將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行處置，并根據等級醫院評審標準要求分別進行整理、分類、標識和組卷。盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記，盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運行病歷質量。特別是重點病種和重點手術病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫療糾紛病歷，新技術、新業務病歷，非預期再次手術病歷，住院超過30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預防應用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實施人工材料植入、置換手術病歷。2.醫療質量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結分析和改進效果必須要有數據集材料支撐作為基礎。重點記錄科室管理與安全控制指標和監測數據庫（科室各種運行指標和檢測指標數據不僅僅有數據資料、提倡增加表單及圖表形式說相應指標的變化規律）；對科室質量自查和檢查發現的問題；針對數據指標變化和存在問題提出的改進措施以及措施的落實情況改進效果跟蹤評價。3.病歷一級質控記錄本：內容要真實、有內涵，能體現對病歷質量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學查房病例代替，但要注明為教學查房病例；內容要體現出學術水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內容要體現出學術水平，主持人小結要有3個重點內容（診斷是否明確、診療搶救過程是否符合規范、死亡原因和經驗教訓）。6.術前討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；內容要體現出學術水平，主持人小結要有以下重點內容（手術指征是否明確、手術方案及術中可能出現意外的防范、術后注意事項）。7.醫生交接班記錄本：交班內容要簡明扼要、重點突出、要有針對性，表現出對患者的高度責任心；手術/操作的患者一定要交接手術/操作是否順利，需要嚴密注意的事項。出現意外的要具體交代。8.科研教學（含人才培養計劃和實施、業務學習）記錄本：內容包括科研教學相關制度，科室科研立項、成果，發表論文，進修學習，院內、科內業務學習，實習、進修教學等內容。其中學習培訓要涵蓋三基培訓、診療規范培訓、法律法規培訓、制度職責培訓等內容。每位醫生的記錄內容要和科室存檔的資料相符；院內組織的各種學習可代替科內業務學習。各種培訓的原始資料（培訓課件、簽到表、考卷、考試成績、效果評價等）可另行分類保存。9.會診登記本：急危重搶救登記本、危急值登記本、醫療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡介、發展規劃、工作計劃和總結（年、半年、季度、月）、三基培訓考核（每季度要有理論、技能培訓和考核）人員資質（科室人員名單、資格證、執業證、專業技術職務資格復印件；排班表整理和資質審查； 醫療文書簽名的資質審查；手術、高風險診療操作等各種分級授權管理）的材料醫院及科室制訂的各種法律法規、制度職責、規范指南、流程、應急預案手冊等

科室各種上報材料（住院超過30天、非計劃再次手術、重大手術、外請會診手術、院內感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對科室醫務人員的履職情況有考評資料

四、評審通過走訪、追蹤（個案追蹤系統追蹤）、查看（設施設備安全訪查、其他不確定檢查其中現場檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對醫院綜合實力進行綜合評判，除去21項單項否決外，評分累加。反映醫院當前水平，甲等醫院必須達到 ： 基本標準36條核心條款

PDCA則是醫院不斷進步的內在機制。體現在資料上則是持續改進。其次，監控指標數據化、數據庫羅列計數計量資料，圖表形式表達其變化趨勢，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科學有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數據

2.魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創意 4.排列圖（Pareto)-抓重點 5.散布圖(Scatter)-看相關 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評審實行動態監管，資料動態追蹤。

四、評審新關注點: 醫院系統管理和整體服務水平科室質量管理的作用 質量監控指標數據的使用 持續質量改進的機制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強化了以下內容。

一、思想上有足夠重視，清楚認識現狀

我院管理規范，有一整套較為完善的規章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問題也不少，表現在記錄不及時，無內容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現象。個別工作計劃、總結等日常工作與《細則》要求不一致，后按《細則》要求補充或完善。初始歸檔材料不及時、不完整，在科室管理中雖然有制度職責，但在實際工作中缺乏獎懲措施。各級人員對資料重視程度不夠，甚至認為只要工作干好，資料收集、整理無關重要。還有人認為這些工作是重復勞動，花費時間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質量也不一樣。

全員努力創“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標準，堅持“三定”：即定職責，定位置，定方案。確保在整個迎評過程中職責清晰、定位分明，整改有效；醫院將進行“三模”，做到一模面，全院性摸底檢查；二模點，突出重點，把握關鍵環節；三模優，力爭取得優異的成績。做到“三講：講整體，講依據，講分數，確保醫院順利通過評審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評審中來；（2）各科室必須認真精讀評審標準，條文分解，責任到人，確保準備好臺賬資料；（3）通過全院培訓、全員培訓，真正做到二甲評審思想通、認識通、語言通、行為通、業務通和信息通；（4）對于在等級醫院評審過程中大家的辛勤付出，醫院將在通過評審后給予全員獎勵、高分獎勵，而對于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴格落實獎懲措施。

二、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領準備資料也有一個認識一準備一再認識一再準備的過程。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方，向上級醫療行政部門請教。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責

醫院成立醫院二甲辦公室和各科成立專科小組。二甲辦成員全程負責全院等級醫院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。各專科小組成員負責各科室的基礎資料的建立和收集。科室成立創二甲工作小組負責具體工作。

總之，醫院二甲評審資料構建是一項復雜而龐大的工作，我們把準備資料設為一條線，把評審的其他各項工作統領起來，把資料制作過程、二甲創建過程作為各項工作的推手，二甲創建成功作為階段性目標，促進科室各項工作的整體推進，并出色完成醫院二甲的創建。

第五篇：創二甲工作總結

創“二甲”工作總結

——藥劑科工作總結

7月16日，在莊院長帶領下，帶著圍繞創建三級甲等醫院，學習先進經驗的目的，到樂山人民醫院進行了參觀學習。下面就我院目前創建情況，通過對比，查找差距，談談我的一點體會。

1.領導重視，組織保證。樂山醫院在創三甲過程中，成立創建領導小組，院長唐劉紅擔、黨委書記劉洪剛任組長，親自抓創建工作。醫院分為管理、醫療、護理、院感、醫技五個專業組，每一組都有一名院領導牽頭負責，抓各專業組的創建實施、自查整改、評審迎檢工作。目前，各種因素致使我院創三甲工作仍停留在準備階段，組織架構中尚未成立專業組及相應負責領導人，臨床、醫技、職能科室的創建工作缺乏相應的督導，各科室創建工作進展緩慢。為此，我院應該在條件允許下，盡早完善組織結構，結合自身特點，建立相應的督導組，加快創建步伐。

2.創建辦公室職責明確，成員經驗豐富，分工細致。樂山醫院把創建辦定位為職能科室常設機構，等級評審時全面負責醫院創建工作，制定創建實施方案及各階段工作安排;組織、指導各科室學習綜合醫院等級評審標準;督查、指導各部門、各科室的創建;負責創建資料的收集、整理。等級評審后，與質控科共同負責醫院醫療、醫技、護理及行政后勤質量綜合目標管理及考核工作，把各科室的醫療質量管理和持續改進作為工作重點。因此，在創二甲、三乙醫院等級基礎上，積累了豐富的經驗和大量的原始資料。其次，醫院聘請了長期負責質控工作和有多次創建經驗的一位退休主任在創建辦做工作指導，極大提高了工作效率。相比之下，我院二甲創建時間距離現在已有 10多年，中間停頓時間長。創建辦成立時間短，成員缺乏創建經驗，因此，創建辦成員要在學習中鍛煉，善于總結，不斷積累經驗。由于廣東省醫院等級評審標準終稿尚未出臺，我們在努力研讀評審標準討論稿同時，隨時注意最終稿是否出臺并及時找出與討論稿的區別，制定切實可行的實施方案及各階段的工作計劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對有創建經驗主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級醫院學習成功的創建經驗，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經，及時掌握評審方面的新動向，以便及時調整工作策略，如關于三甲醫院評審方式，是否摒棄原有的以查臺帳為主的考核方式，改為專家對醫療過程的各個環節進行全方位的跟蹤檢查。是否重點考核制度建設、醫療流程、質量的持續改進、和醫療安全。總之，我們應盡早邀請廣東省有豐富評審經驗的專家給我們介紹經驗和解讀標準，并長期保持聯系。宣傳到位，人人重視，全員參與。樂山醫院在創建工作啟動前廣泛聽取意見，并經職工代表大會通過。啟動時，召開全院動員大會，深入踐行醫院“仁愛濟世、精誠行醫”理念，要求全院職工從思想上、行動上給予高度重視。營銷科利用網站、宣傳欄、簡報、及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會議，組織科室人員學習，以“人人都是評價對象，事事都是評價重點”為工作指針，扎扎實實開展創建工作。相比之下，目前我院存在領導層面熱，中間層面溫，基層冷現象。雖然通過召開三甲會議、撰寫簡報、舉辦三甲知識學習班，職工對醫院創三甲有了一定的認識，但認真解讀評審標準的不多，有人甚至認為創三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫院要進一步加大宣傳力度，尤其是醫院動員大會，時機成熟，盡早召開，讓職工看到領導層的決心。醫院組織的三甲會議、學習班要有計劃性、連續性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍。科室要組織人員每周學習評審標準，提高認識，領會創三甲重要性，增強信心，努力尋找差距，持續改進。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認真解讀標準，還親自帶隊，組織骨干人員到南山醫院藥劑科學習三甲創建經驗。評審指標分解詳細，責任落實，考核嚴格，獎懲分明。樂山醫院創建辦把評審指標按專業、科室要求詳細分解后，逐條落實，責任到人。堅持誰主管，誰負責的責任制，科室主任為第一負責人。區別對待臨床技術指標，通過努力可以完成的項目，指派專人負責，限期完成。差距較大的項目，把困難向職能部門上報，并列出相應的達標措施。職能部門除了做好自身達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業達標情況，加強指導和幫助解決實際困難。醫院把創三甲列入綜合目標管理，堅持職能科室—支部—科室的三級考核管理。每月都有督查考核，成績全院公示排名，考核結果嚴格按醫院獎懲制度執行，并與職工晉升掛鉤。因為人人有責，極大提高了行政部門的執行力。相比之下，我院目前指標雖已落實分配到科室負責人，但缺乏相應的考核和獎懲制度，科室執行不得力，工作進展緩慢。因此，我們很有必要學習樂山醫院的每月考核和獎懲制度，職能部門更應該負起指導、監督責任。利用醫院內網平臺，公示科室三甲工作進展，介紹先進經驗和分析落后原因，責令整改。資料歸檔規范、完整，記錄詳細、真實。樂山醫院平時在工作中各科室、各部門嚴格執行各項管理工作并及時記錄在案。質控辦嚴把質量關的同時，注意各科室記錄的規范性、真實性。有了平時原始資料的積累，并在三乙創建、復審和醫院質量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創建中資料的完整、連續和規范。相比之下，我院管理規范，有一整套較為完善的規章制度。通過“醫院管理年”活動，醫院管理水平再上一個臺階。標準討論稿要求的各種管理內容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時職能部門監督不嚴，對記錄的真實性和規范性沒有很好的督導，獎懲力度不大，以致科室平時不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時，甚至有目錄無內容記錄。為了檢查應付過關，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現象嚴重。為此，我院在資料的準備方面要狠下功夫。首先，思想上要認識到資料準備是醫院全員的事, 可以說資料幾乎涉及到每一個人。例如醫護交班報告, 重病人搶救記錄，醫技科室出具的檢查報告, 甚至維修工人的記錄。因此要強調每一位職工都應認真書寫自己的資料。只有人人負責, 人人把關, 才可能確保資料的完整、準確。其次，資料準備必須樹立正確的態度, 即以實事求是的態度進行。假資料、假數據比沒有資料、沒有數據危害更大。如果沒有這項資料工作可以從頭去做、去補。而有了假資料, 這項工作就混過去了。統計數據必須真實準確，如果原始統計就不真實, 層層統計上來經統計室匯總處理, 得出的結果肯定偏差很大, 既不能給領導決策提供準確的依據, 在評審中也難以過關。因為評審員都是各專業的專家, 在查資料時, 是從原始資料查起, 評審員看幾項原始數據一計算就知道指標的真實可靠性了。同時作假資料, 會把作風搞壞, 這種危害比什么都嚴重。最后，強調科室原始資料是基礎，科室創建小組成員要認真解讀標準討論稿，對已有資料符合標準要求的繼續保留，不完整的, 如缺時間、缺項目、內容不全歸類不明確的，應按標準要求分門別類整理;對開展了工作, 無資料可查到的或記載丟失，要及時補漏;對沒開展工作列為空白項目, 開專題會議, 進行專項研究, 建立工作程序并運行起來, 積累資料。如技術項目攻關、三基考核、一些特殊新項目指標的建等。

總之，參觀樂山市人民醫院，不但學到了先進的三甲創建經驗，也堅定了我們信心。我們堅信，通過全院職工的共同努力，醫院的面貌將煥然一新，創建三級甲等醫院的目標一定能夠實現。