第一篇：福州肺科醫院開展醫院管理年活動應知應會 (一)

福州肺科醫院開展醫院管理年活動應知應會(一)第一部分 醫院管理年活動方案

一．醫院管理年活動的主題是什么？

“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題。二．醫院要健全哪幾項管理制度？

醫院要健全“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效三．醫院管理年活動的范圍有哪些？

全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。四．嚴格基礎醫療和護理質量管理，應強化哪些訓練？

應強化“三基三嚴”訓練。“三基”為基礎理論、基本知識、基本技能，“三嚴”為嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法

五．醫院管理年活動的工作目標和重點要求有哪些？

醫院管理年活動的工作目標有六大方面，重點要求有33條，六大工作目標是：

（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

六．醫療質量和醫療安全的核心制度包括哪些？ 主要包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。

七．醫院的投訴電話號碼是：111111 八．醫院財務應堅持什么原則？

應堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

九．加強醫德醫風教育和制度教育，樹立什么樣的衛生行業新風尚？ 樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚。十．衛生部門“八不準”有哪些內容？ “八不準”分別是為：

1.醫療機構和科室不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查等開單提成辦法。

2.醫療機構的一切財務收支應由財務部門統一管理，內部科室取消與醫務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法，不準設立小金庫。

3.醫務人員在醫療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。4.醫務人員不準接受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。

5.醫務人員不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

6.醫療機構和醫務人員不準在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用。

7.醫療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規定，對中標藥品必須按合同采購，合理使用。8.醫療機構不準使用假劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑。

十一.醫院管理年活動分為哪幾個階段？起止時間如何？

分為三個階段，分別是動員部署階段（2005年5月）、組織實施階段（2005年6月-12月）、總結階段（2006年1-3月）。十二.誰是“醫院管理年”活動的第一責任人？

要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。十三.我院開展“醫院管理活動”的主要措施有哪些？

1.提高認識，加強領導。醫院成立管理年活動領導小組，下設辦公室，院領導定期研究部署，將管理年的工作目標與重點要求進行任務分解，相關部門抓好落實，推動活動深入開展。

2.將《管理手冊》《診療常規》《護理實踐標準》中規定的各項規章制定的落實作為我院“醫院管理年”活動的重頭戲，規范醫療行為，提高服務質量，努力向管理要質量、要效率、要效益。

3.重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，繼續在抗生素、抗腫瘤藥上做文章；加強財務管理，嚴格收費標準，杜絕不合理收費。力爭達到衛生廳提出的“兩個費用零增長”目標，開展醫院管理年活動應知應會(二)第二部分 醫院管理評價指南 十四.衛生部頒發的《醫院管理評價指南》分為幾部分？

共分為醫院管理、醫療質量管理與持續改進、醫療安全、醫院服務、醫院績效、部分統計指標、三級綜合醫院指標參考值等七個部分。

十五.《醫院管理評價指南》中指出醫院管理的核心內容是什么？ 把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容。十六.醫院每年應組織幾次以上的應急演練？ 一次以上． 十七.醫院醫療質量管理相關委員會有哪些？

主要有醫療質量管理委員會、病案質量管理委員會、合理用藥指導小組、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等。十七.醫療質量管理委員會主任由誰擔任？ 院長。

十八.新入院或新轉入病人多少小時內應有主治醫師查房？危重病人住院期間多少小時內應有副主任醫師查房？病人入院多少時間內完成診療計劃？ 48小時內；24小時內；8小時內。

十九.凡遇疑難病例，由誰主持，相關人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案？ 科主任或醫療組組長主持。

二十.科間一般會診，多少時間內完全；急會診醫師多少時間內到位。48小時；10分鐘。

二十一.凡死亡病例，一般應在死亡后多久召開病例討論，特殊病例應及時討論，尸檢病例，待病理報告后多久內進行。一周；一周。二十二.急診留觀時間一般不超過多少小時？ 48小時。二十三.急診搶救工作制度主要有哪些？

主要有：院前急救預案、首診負責制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入院護送制度和急診搶救預案等。

二十四.三級綜合醫院指標參考值

法定傳染病報告率100％；重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％；臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％；完成政府指令性任務比例100％；入出院診斷符合率≥95％；手術前后診斷符合率≥95％；臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 1111111 ％；CT檢查陽性率≥70％；大型X光機檢查陽性率≥70％；急危重癥搶救成功率≥ 11111111 ％；疑難病癥好轉率≥90％；無菌手術切口甲級愈合率≥97％；無菌手術切口感染率≤0.5％；麻醉死亡率≤0.02％；尸檢率≥15％；醫院感染率≤10％；醫院感染漏報率≤10％；臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）；血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤2）；免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上；細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％；普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％；院內急會診到位時間≤10分鐘；急診留觀時間≤48小時；急救物品完好率100％；甲級病歷率≥90％；處方合格率≥95％；開展成分輸血比例≥85％；全血和成分輸血適應證合格率≥90％；掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時；檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘；平均住院日≤14天，中醫醫院≤21天；擇期手術患者術前平均住院日≤3天；病床使用率≥90％；病床周轉次數≥21次／年（中醫醫院指標為≥17次/年）；基礎護理合格率≥90％；危重患者護理合格率≥90％；醫療器械消毒滅菌合格率≥100％；病房床位與病房護士比例1:0.4；繼續教育合格覆蓋率≥85%；職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％；患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％；患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％；患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％；患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％；社會對醫療服務滿意度≥90％。

開展醫院管理年活動應知應會(三)第三部分 相關法律法規、規章制度

二十五.法律、法規

《中華人民共和國執業醫師法》（中華人民共和國主席令 第五號）

《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年8月28日第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議修訂）

《中華人民共和國藥品管理法》（中華人民共和國主席令 第十八號）《中華人民共和國獻血法》（中華人民共和國主席令 第九十三號）《醫療機構管理條例》（中華人民共和國國務院令 第149號）《醫療事故處理條例》（中華人民共和國國務院 第351號令）《突發公共衛生事件應急條例》（中華人民共和國國務院令第376號）《中華人民共和國中醫藥條例》（2003年4月7日中華人民共和國國務院令）《中華人民共和**嬰保健法》（1994年10月27日中華人民共和國主席令 第33號）《計劃生育技術服務管理條例》（2001年6月13日國務院令第309號）《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》（中華人民共和國國務院令第308號）《醫療廢物管理條例》（中華人民共和國國務院 第380號令）

《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（中華人民共和國國務院令2004年11月5日 國務院第69次常務會議通過）二十六.規章、制度

《醫療機構病歷管理規定》（衛生部、國家中醫藥管理局關于印發《醫療機構病歷管理規定》的通知 2002年8月2日）

《全國醫院工作條例 醫院工作制度與醫院工作人員職責》（中華人民共和國衛生部）二十七.規范、操作規程

《醫院感染管理規范(試行)》（衛生部衛醫發[2000]431號）

《病歷書寫基本規范（試行）》（衛生部、國家中醫管理局2002年8月16日）《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》（國家中管局文件）《臨床輸血技術規范》（中華人民共和國衛生部2000年6月）《醫院信息系統基本功能規范》（中華人民共和國衛生部2002年5月）《抗菌藥物臨床應用指導原則》 《醫院感染診斷標準(試行)》 二十八.管理辦法

《中華人民共和國護士管理辦法》（衛生部令 第31號 1993年3月）《醫療機構基本標準(試行)》（衛生部衛醫發〔1994〕30號）《醫師執業注冊暫行辦法》（中華人民共和國衛生部令 第5號1999年7月16日）《處方管理辦法（試行）》（衛生部衛醫發〔2004〕269號）《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部衛醫發[1999]第6號）《性病防治管理辦法》（衛生部令 第15號 1991年8月12日）

《醫療機構藥事管理暫行辦法》（衛生部國家中醫藥管理局文件 衛醫發[2002]24號）《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》（國家中醫藥管理局發1996年5月10日）《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》（中華人民共和國衛生部令 第24號1992年10月7日）

《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》（衛規財發[2004]474號）

開展醫院管理年活動應知應會(四)第四部分 解讀法律法規、規章制度

一．有關醫療衛生管理的法律、法規主要有哪些？

主要有醫療衛生法律、行政法規、部門規章等三個層次，如：《執業醫師法》《傳染病防治法》《藥品管理法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《獻血法》《醫療廢物管理條例》《醫院感染管理規范》《全國醫院工作條例》《醫院工作制度》《護士管理辦法》《處方管理辦法》《醫師外出會診管理暫行規定》 二．《中華人民共和國執業醫師法》

1．《執業醫師法》規定的兩個核心制度是什么？

一是國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。二是國家實行醫師執業注冊制度。取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。2．參加執業醫師資格考試要符合哪些條件？

具有下列條件之一的，可以參加執業醫師資格考試：

（一）具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的；

（二）取得執業助理醫師執業證書后，具有高等學校醫學專科學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿二年的；具有中等專業學校醫學專業學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿五年的

3．根據《執業醫師法》及有關規定，醫師分為幾級，幾個類別？具體是哪些？ 醫師分為三級，兩個類別。三級為住院醫師、主治醫師、主任醫師（副主任醫師），兩個類別為執業助理醫師、執業醫師。

4．遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫師應當服從哪個部門的的調遣？ 縣級以上人民政府衛生行政部門。

5．醫學生（包括研究生、博士生）在讀期間，能否在醫院臨床科室獨立值班？ 不能。三．醫療機構管理的有關規定

1．申請設臵醫療機構，應當提交哪些文件？

需提供的文件有：

（一）設臵申請書：

（二）設臵可行性研究報告；

（三）選址報告和建筑設計平面圖。

2．醫療機構執業登記的主要事項有哪些？

主要有：

（一）名稱、地址、主要負責人；

（二）所有制形式；

（三）診療科目、床位；

（四）注冊資金。

醫療機構改變名稱、場所、主要負責人、診療科目、床位，必須向原登記機關辦理變更登記。

3．醫療機構評審制度是什么？

國家實行醫療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫療機構評審辦法和評審標準，對醫療機構的執業活動、醫療服務質量等進行綜合評價。醫療機構評審辦法和評審標準由國務院衛生行政部門制定。

4．醫療機構診療科目的意義是什么？診療科目分為幾級？

診療科目是醫療機構執業登記的主要事項之一，醫療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，并可以根據情節處以3000元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。診療科目分為“一級科目”和“二級科目”。一級科目一般相當臨床一級學科，如“內科”、“外科”等；二級科目一般相當臨床二級學科，如“呼吸內科”、“消化內科”等。四．醫療事故處理的有關規定 1．醫療事故分哪幾級？

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級。一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務院衛生行政部門制定。

2．發生醫療事故的，醫療機構應當按照什么樣的規定向所在地衛生行政部門報告？ 發生下列重大醫療過失行為的，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

（二）導致3人以上人身損害后果；

（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

3．醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，要承擔什么責任？

主要的責任有：由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。

4．發生醫療事故爭議時，有哪幾種解決途徑？

發生醫療事故爭議時，可以由醫患雙方當事人選擇自行協商、行政調解和民事訴訟等三種解決途徑。

5．醫療事故中的醫療過失行為責任程度分為哪幾類？ 醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：

（一）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。

（二）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。

（三）次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。

（四）輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。五．傳染病防治有關規定

1．傳染病防治法規定的傳染病有哪幾類？

傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類2種，分別為鼠疫、霍亂；乙類25種，分別是為傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；丙類10種，分別為流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。2．法定傳染病的報告時限如何規定？ 甲類：城鎮2小時以內，農村6小時以內； 乙類：城鎮6小時以內、農村12小時以內； 丙類：24小時以內。

報告程序為臨床醫生詳細填寫傳染病報告卡及傳染病登記簿后送防保科簽收，由防保科疫報人員進行網絡直報。六．獻血輸血管理有關規定

1．國家提倡健康公民自愿獻血的年齡范圍如何？ 國家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿獻血。2．臨床輸血什么情況下要履行報批手續，如何辦理？ 臨床輸血一次用血、備用量超過2000亳升要履行報批手續。由科室主任簽名后報醫務部批準。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

3．根據有關規定，三級醫院成份輸血使用率要達到多少以上？輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存多久？ 85% 十年。七．《處方管理辦法（試行）》有關規定 1．處方格式有哪幾部分組成？

處方的格式有三部分組成。

（一）前記：包括醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規格、數量、用法用量。

（三）后記：醫師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。

2．處方有幾種，印刷用紙分別為什么顏色？

處方有麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方等四種，其印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

3．處方一般不得超過幾日用量；急診處方一般不得超過幾日用量？處方保存期限如何？

處方一般不得超過7日量，急診處方一般不得超過3日用量。處方由調劑、出售處方藥品的醫療、預防、保健機構或藥品零售企業妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。

開展醫院管理年活動應知應會(五)第四部分解讀法律法規、規章制度

1．醫療機構應當對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等工作的人員和管理人員，進行哪方面的培訓？ 應進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。2．醫療廢物專用包裝物、容器有哪些要求？

醫療廢物專用包裝物、容器應能防滲漏、防銳器穿透或者密閉，應當有明顯的警示標識和警示說明。

3．醫院感染管理委員會由哪些人員組成？

由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。4．醫院感染流行、暴發的報告是如何要求的？

出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

5.有哪些情形的，醫療機構不得提出會診邀請? 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；省級衛生行政部門規定的其他情形。

6.有哪些情形的，醫療機構不得派出醫師外出會診? 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；省級衛生行政部門規定的其他情形。

第二篇：醫院管理年應知應會

**醫院管理年活動應知應會

第一部分 醫院管理年活動方案

一．醫院管理年活動的主題是什么？

“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題。二．醫院要健全哪幾項管理制度？

醫院要健全“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制。

三．醫院管理年活動的范圍有哪些？

全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。

四．嚴格基礎醫療和護理質量管理，應強化哪些訓練？

應強化“三基三嚴”訓練。“三基”為基礎理論、基本知識、基本技能，“三嚴”為嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法

五．醫院管理年活動的工作目標和重點要求有哪些？

醫院管理年活動的工作目標有六大方面，重點要求有39條，六大工作目標是：

（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

六．醫療質量和醫療安全的核心制度包括哪些？

主要包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。

七．醫院的投訴電話號碼是：醫療投訴電話：（醫務部）**

服務態度問題投訴電話：（副院長辦公室）** 醫療收費問題投訴電話：（財務科）**

八．醫院財務應堅持什么原則？ 應堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

九．加強醫德醫風教育和制度教育，樹立什么樣的衛生行業新風尚？ 樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚。

十.我院醫院管理年活動分為哪幾個階段？起止時間如何？

33號，1995年6月1日起施行）

《計劃生育技術服務管理條例》（2001年6月13日國務院令第309號）《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》（2001年6月20日，中華人民共和國國務院令第308號）

《醫療廢物管理條例》（中華人民共和國國務院 第380號令）《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（中華人民共和國國務院令2004年11月5日 國務院第69次常務會議通過）

二十三.管理辦法

《中華人民共和國護士管理辦法》（衛生部令 第31號 1993年3月）《醫療機構基本標準(試行)》（衛生部衛醫發?1994?30號）《醫師執業注冊暫行辦法》（中華人民共和國衛生部令 第5號1999年7月16日）

《處方管理辦法》（2006年11月27日衛生部53號部長令）《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部衛醫發[1999]第6號）《性病防治管理辦法》（衛生部令 第15號 1991年8月12日）《醫療機構藥事管理暫行辦法》（衛生部國家中醫藥管理局文件 衛醫發[2002]24號）

《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》（國家中醫藥管理局發1996年5月10日）《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》（中華人民共和國衛生部令 第24號1992年10月7日）

《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》（衛規財發[2004]474號）

二十四.規章、制度

《醫療機構病歷管理規定》（衛生部、國家中醫藥管理局關于印發《醫療機構病歷管理規定》的通知 2002年8月2日）

《全國醫院工作條例 醫院工作制度與醫院工作人員職責》（中華人民共和國衛生部）

二十五.規范、操作規程

《醫院感染管理規范(試行)》（衛生部衛醫發[2000]431號）

《病歷書寫基本規范（試行）》（衛生部、國家中醫管理局2002年8月16日）

《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》（國家中管局文件）

《臨床輸血技術規范》（中華人民共和國衛生部2000年6月）

《醫院信息系統基本功能規范》（中華人民共和國衛生部2002年5月）

《抗菌藥物臨床應用指導原則》

《醫院感染診斷標準(試行)》

開展醫院管理年活動應知應會(四)

第四部分 解讀法律法規、規章制度

一．有關醫療衛生管理的法律、法規主要有哪些？ 主要有醫療衛生法律、行政法規、部門規章等三個層次，如：《執業醫師法》《傳染病防治法》《藥品管理法》《獻血法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《醫療廢物管理條例》《醫院感染管理規范》《全國醫院工作條例》《醫院工作制度》《護士

吸內科”、“消化內科”等。

四．醫療事故處理的有關規定 1．醫療事故分哪幾級？

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級。

一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務院衛生行政部門制定。

2．發生醫療事故的，醫療機構應當按照什么樣的規定向所在地衛生行政部門報告？

發生下列重大醫療過失行為的，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

（二）導致3人以上人身損害后果；

（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

3．醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，要承擔什么責任？ 主要的責任有：由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。

4．發生醫療事故爭議時，有哪幾種解決途徑？

發生醫療事故爭議時，可以由醫患雙方當事人選擇自行協商、行政調解和民事訴訟等三種解決途徑。

5．醫療事故中的醫療過失行為責任程度分為哪幾類？

醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：

（一）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。

（二）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。

（三）次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。

（四）輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。

五．傳染病防治有關規定

1．傳染病防治法規定的傳染病有哪幾類？

傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類2種，分別為鼠疫、霍亂；乙類25種，分別是為傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；丙類10種，分別為流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2．法定傳染病的報告時限如何規定？

甲類：城鎮2小時以內，農村6小時以內；

染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。4．醫院感染流行、暴發的報告是如何要求的？

出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

5.有哪些情形的，醫療機構不得提出會診邀請? 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；省級衛生行政部門規定的其他情形。

6.有哪些情形的，醫療機構不得派出醫師外出會診? 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；省級衛生行政部門規定的其他情形。

第三篇：醫院應知應會試卷

應知應會考試試卷

一、填空題（每空2分，總分70分）

1、我院院訓：普愛、仁善、術專、業精。

2、我院愿景： 創群眾滿意醫院、樹立醫療行業典范。

3、醫院三重一大是指： 重大決策、重要人事、重大項目安排、大額資金使用。

4、對于無經濟能力支付的普通病人會建議其申請 慈善基金 進行救助；對于急需救治的患者，醫院采取 先救治后付費 的方式為患者進行緊急救治。

5、法定傳染病分為甲、乙、丙三類，共 39 種，其中甲類2種，乙類 26 種，丙類 11 種。

6、發生火災時的疏散流程：救人、救物、防毒面具或打濕毛巾逃生。

7、就診者和家屬投訴的方式有電話投訴（6799315/6222684）、書面投訴、口頭投訴。

8、患者在院內發生心臟驟停時，目擊人員立即實施 CPR（心肺復蘇）、同時 呼救，通知就近科室醫生，配合搶救。

9、手衛生是指醫務人員洗手、外科手消毒、衛生手消毒 的總稱。

10、我院主供電源線路為平1線、平3線。

11、我院功能任務是集醫療、科研、教學、預防保健、康復理療等于一體的綜合性醫療服務。

12、衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤ 10cfu/cm2；外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤ 5 cfu/cm2。

13、被銳器刺傷后，應立即在傷口旁邊從近心端 向 遠心端 輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，避免 來回 擠壓，同時用肥皂和流動水進行沖洗，消毒液消毒，并包扎。

14、職業暴露后應在 30 分鐘內向護士長（科主任）報告，護士長（科主任）在 2小時內報告院感科，暴露源為HIV陽性或疑似患者應當在暴露發生后 1 小時內上報院感科，節假日報總值班。

15、我院鼓勵不良事件上報，上報1例獎勵 20 元。

二、簡答題（每題10分，總分30分）

1、發生火災怎樣報警？（全部人員都要做）

2、門診患者病情突變的預警及處置有哪些？（全部人員都要做）

3、優質護理的目標及內涵？（此題只需護理人員做）

4、平安醫院建設的九點要求？（此題只需行政、計財人員做）

5、你的崗位和崗位職責是什么？（此題只需后勤人員做）

第四篇：醫院管理年活動開展情況

醫院管理年活動開展情況

為貫徹落實黨的十六大、十六屆三中、四中全會精神和2005年全國衛生工作會議精神，指導各級各類醫院進一步端正辦院宗旨和辦院方向，努力實踐“三個代表”的重要思想，全面樹立和落實科學發展觀，切實轉變服務理念，真正做到“以病人為中心”，加強科學管理，提高醫療服務質量，為人民群眾提供優質、安全、滿意的醫療服務，衛生部和國家中醫藥管理局決定，2005年在全國各級各類醫院開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。要求各省、自治區、直轄市衛生行政部門和中醫行政部門要切實加強對“醫院管理年”活動的領導和指導，按照《“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》的要求，結合本地實際對“醫院管理年”活動做出安排和部署。“醫院管理年”活動分三個階段：動員部署階段（2005年4月）、組織實施階段（2005年5月-12月）、總結階段（2006年1-3月）。衛生部和國家中醫藥管理局于2005年4月18日在京召開了全國醫院管理年工作會議。2005年8月和10月衛生部和國家中醫藥管理局組織專家分別對32個省、自治區、直轄市的醫院管理年活動進行了兩次督導。督導組將督導結果及時反饋給當地衛生行政部門，并提出了意見和建議。當地衛生行政部門和醫療機構根據督導組發現的問題進行積極整改。

一、建立組織，加強領導

全國大多數省（區、市）衛生行政部門對醫院管理年活動高度重視，將醫院管理年活動作為2005年衛生系統的中心工作和醫院工作的頭等大事，列入重要議事日程，按照活動要求，先后成立了醫院管理年活動領導小組及辦公室，由衛生行政部門主要負責同志牽頭，醫政、規財、行風、中醫、監督等多個部門共同參與，負責對醫院管理年活動的組織實施。很多醫院也成立了相應的組織機構，層層分解目標，落實責

任。

二、全面動員，廣泛宣傳

2005年4月18日醫院管理年工作會議召開后，各地緊接著召開了動員電視電話會議。

江西省衛生廳在全國醫院管理年電視電話工作會議結束后馬上召開了全省“醫院管理年”活動動員大

會，衛生廳廳長蔣如銘在會上做了講話。

上海市、陜西省分別召開了4次專題會議進行動員部署，明確不同層面的目標和要求。

湖南省、山西省在2005年2月底召開的全省衛生工作會議上，即對醫院管理年活動進行了部署，下發了通知。2005年5月16日，湖南省又召開了全省醫院管理年活動動員電視電話會議。

北京、內蒙古等地的部分大型醫院聯名發出倡議書，向社會公開服務承諾。

通過宣傳，全國醫院管理年活動引起了新聞媒體的關注，各地電視臺、廣播電臺、報刊等紛紛報道醫院管理年活動的相關信息，一些地方還刊發了專題、專版。部分衛生廳、局網站開辟了專欄。各地衛生行政部門編印了醫院管理年活動簡報，各醫院利用院刊、簡訊、墻報、櫥窗、電子屏幕、內部網絡等進行宣

傳。

上海市、江西省在報紙或衛生廳、局網站開辟專欄，宣傳、交流各地開展“醫院管理年”活動的做法。江西省還開展了“江西醫院管理年”專題征稿活動。

四川省衛生廳就開展醫院管理年活動的政策、相關規范、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》及《四川省醫院復查與管理評價標準（試行）》等舉辦了五期培訓班。該省將開展醫院管理年活動的情況編成簡

報，及時溝通工作信息，交流工作經驗。

湖南省被抽查的各醫院均成立了管理年活動辦公室，編印了多期專題簡報，積極營造醫院管理年活動的輿論氛圍。

三、突出重點，落實措施

各地結合自身實際，按照醫院管理年活動的總體要求，制定了活動實施方案或醫院管理評價細則；部

分地區還開展了主題活動。

北京市開展了創建人民滿意醫院主題活動。2005年8月，制定了《“醫院管理年”和“創建人民滿意醫院”考核評價標準》，內容涉及6大類，35大項，131項指標。在醫院考核標準中增設了10個單項否決

指標。

江西省開展了“群眾滿意醫院”創建活動為主題的醫院管理年活動，制定了活動實施方案、考評標準和醫院管理評價指南，從醫療質量管理、改善醫療服務、緩解看病貴和打擊非法行醫四個方面狠抓落實。今年還推出了13項措施，進一步緩解群眾看病難、看病貴。2005年底，該省授予江西省人民醫院等57所

醫院為“群眾滿意醫院”的榮譽稱號。

四川省相繼出臺了針對看病難、看病貴問題的十項舉措及一些加強醫療質量管理工作的規定。在2006年1月前，按分級管理原則，完成對所有醫院的復查和評價，凡是達不到規定分數的，該警告整改的警告

整改，該降等級的必須降等級。

重慶市衛生局在醫院管理年活動中重點堅持“四個一”，即“開展一項活動，強化一個內涵，搞好一個評價，保證一個效果”；提出了堅持“三個抓住”，在醫院管理方面抓端正辦院方向，在醫療質量方面抓落實醫療制度，在服務績效方面抓減輕病人負擔，同時建立醫療信息發布制度。

青海省衛生廳把加強合理用藥，控制藥品收入比例作為解決“看病貴”問題的突破口，制定2項硬性指標加強對醫療服務價格和藥品價格的監管，嚴格控制抗生素濫用和其它類藥物濫用：一是降低藥品收入占醫院業務收入的比例，三級醫院必須降至45%以下，二級醫院必須降至50%以下；二是降低抗菌類藥物金額占藥品總收入的比例，三級醫院不得高于35%，二級醫院不得高于30%。此外，河南、天津、廣西等省市區還通過制定懲戒和公示制度、進行抗菌藥物使用情況的定期檢查等措施，加強抗菌藥物臨床應用的管理。

天津市規定“五要五不要”，加強醫院基礎服務工作。各醫院推行人性化服務，開展患者來院有“稱呼聲”，操作前有“解釋聲”，操作失誤有“歉意聲”，合作后有“感謝聲”，患者不適有“安慰聲”，節日到來有“祝賀聲”，患者出院有“送行聲”的“七聲”服務，完善和落實醫患溝通制度，將醫患、護患談話記錄于病歷中，并納入醫療質量考核范疇。

上海市開展了“雙優”（優化管理服務、優化就醫環境）活動。

山東省在鞏固前三年開展“醫療質量效益年”活動成果基礎上，制定了8項具體措施。

陜西省向社會公布了醫療機構加強自律、嚴格管理的25項重點指標。

遼寧省開展了醫療衛生服務誠信評價工作。

四、開展督導，推動工作

衛生部醫院管理年督導組在各地開展了督導檢查。衛生部督導工作結束后，很多省、自治區、直轄市衛生廳局還按照衛生部的督導方法和標準開展了省、自治區、直轄市的醫院管理年活動督導。

北京市成立了由管理、醫療、護理、院感、醫技、財務、信息等方面的專家和社會監督員組成的市級督導組，各區縣衛生局也組成了相應的督導組。北京市分別于2005年9月和2005年12月進行了兩次督導。督導前，衛生局局長金大鵬親自到督導員培訓班作督導動員。每個檢查組分為管理、醫療、護理、院感、病案等五個專業，通過現場訪談、查閱記錄、實地考核、夜查及周末暗訪等形式對醫院依法執業、管理方式制度化、醫生在崗和急診工作開展情況、緩解群眾“看病難”、“看病貴”、基礎質量規范、醫院感染

管理等重點方面進行了檢查。

廣東省建立了省醫院管理年活動督導專家庫，每次督導從專家庫中抽取專家組成督導組。派出多個督導組對全省三級醫院進行了檢查督導，在各地召開了19次通報會，反響強烈。

四川省由趙萬華副廳長帶隊到全省各地進行暗訪和督查。專門召開衛生局和醫療機構醫政科長會議，聽取工作匯報。衛生部督導工作結束后，召開了全省通報會。會后，各地根據衛生廳要求，參照衛生部工

作方法對轄區醫院進行了再次督導。

新疆和新疆生產建設兵團組織進行醫院全面自查和交叉檢查。新疆衛生廳下發的《醫院管理年活動整改方案》中明確了醫院管理年活動中衛生行政部門與醫療機構的職責劃分。

上海市衛生局在衛生部督導工作結束后，開展了全市性的“醫院管理年”活動督查評價工作。

青海省衛生廳將2005年11月5日至12月5日定為醫院管理年活動整改月，全面抓整改。

其他如湖南、重慶、山西、云南、陜西、遼寧、甘肅、西藏、福建也開展了本省、自治區、直轄市的二、三級醫院醫院管理年活動的督導工作。

五、查找問題，及時整改

各省、自治區、直轄市高度重視衛生部督導組的反饋意見，通過召開會議、舉辦培訓班、進行區域內醫院管理年活動督導等方式貫徹督導組的建議，推動醫院管理年活動的開展。同時按照衛生部醫政司要求責成被督導醫院制定了整改方案。很多省、自治區、直轄市衛生廳局在衛生部督導后召開專門會議，部署

整改工作。

廣東省在督導結束后，分別召開了領導小組辦公室成員會議、廳黨組會議、廳長辦公會議、傳達李熙組長講話精神和督導組意見，分析存在問題，研究提出下一步工作方案。

上海市衛生局于2005年8月25日召開全市衛生系統黨政負責干部大會，通報督導情況，楊曉渡副市長在講話中對深入開展醫院管理年活動提出了要求。

重慶市根據督導反饋意見，市衛生局結合平時了解掌握的情況，進行了認真分析，歸類整理為三大方面49個問題，并列舉79個典型實例，召開了情況通報會議。

廣西衛生廳及時地整理了衛生部督導組的反饋意見，以文件形式下發到全區，要求對照衛生部督查反饋意見中指出的存在問題，查找本部門、本單位“醫院管理年”活動工作示和相關管理工作的缺陷，制訂措施，切實加以整改。到目前為止全區各級醫院都制訂了整改意見，并把整改的責任落實到人。

四川省舉辦兩期醫院管理人員培訓班，通報衛生部醫院管理年督導反饋意見，參加人員踴躍，共2000

余人參加了培訓。

河北、江蘇、山西、吉林、陜西、河南、甘肅等省市召開醫院管理年活動會議或電視電話會議，對衛生部督導檢查發現的問題進行了通報。要求各醫院對照檢查，認真查找和梳理存在問題，及時整改。（資料來源： 衛生部網站、省衛生廳網站、部分主流媒體網站等）

本文由北京兒童醫院掛號看病服務網整理轉載

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第五篇：醫院醫技科室應知應會

全員培訓項目--醫技部分

一、醫務科

第一部分：部門應知應會 【藥劑科】

1、麻醉藥品的“三級”指藥庫、藥房、病房，“五專”指專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。

2、麻醉藥品是指連續使用后容易產生依賴性、成癮性的藥品。我院常用的麻醉藥品有嗎啡注射液、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼、嗎啡片、鹽酸哌替啶等。

3、目前，我國規定的特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥物性致毒化藥品。

4、患者剩余的麻醉藥品如何處理：無償交回藥品按規定銷毀。

5、精神藥品指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生成癮性的藥品。我院常用的第一類精神藥品：氯胺酮注射液，第二類精神藥品：地佐辛注射液、咪達唑侖、阿普唑侖等。

6、為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方為1日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。

7、麻醉藥品、第一類精神藥品的處方保存期限為3年；第二類精神藥品的處方保存期限為2年。

8、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。【檢驗科】

1、急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

2、急診檢驗若需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。

3、急診檢驗的范圍（1）急診患者（2）門診危重患者（3）急診室觀察室患者或病情突然變化者（4）住院重癥患者或病情突變者。

4、實驗室應配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二級）生物安全柜為宜。

5、實驗室生物安全管理制度要求：實驗室入口須貼上生物危險標志，注明危險因子、生物安全級別、負責人姓名和電話、進人實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。

6、易燃易爆及有毒物品等危險品必須儲存在專用倉庫或儲存室內，設雙人保管；菌種、毒株由微生物室雙人保管和使用；容器或外包裝上有明顯標識。

7、劇毒試劑稱量及使用，嚴格實行雙人領用、操作、保管制度，互相監督，防止危險品的流失。

8、掌握危急值報告制度及流程，并熟練掌握檢驗科危急值范圍。

9、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品，用黑色垃圾袋裝。

10、醫療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。

11、有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗科常用消毒濃度為1500mg/L,應用3片配置1L,并用檢測試紙定期檢測。

12、檢驗科嚴重差錯：①因責任心不強，丟失或損壞重要標本，如腦脊液、心包積液、骨髓，以致不能檢驗者。②重要標本漏查或做錯項目，且標本已處理，需再次采取標本檢驗者。③血型定錯或交叉配血錯誤，已發出報告，或發錯血而未造成嚴重后果者。

13、試劑、校準品的保存應嚴格按照保存要求存放于不同試劑庫，分為常溫、4－8℃冷藏和冷凍保存。

14、試劑、校準品應根據組室按一定的規律分類，按有效期先后整齊有序地擺放在固定的位置上，為查找和取用提供方便。

15、無菌物品及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

16、接受標本必須嚴格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等的審核，所送標本必須與檢驗項目相符。

17、檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水、胃液、血液等標本，檢驗后應保存至少一周，以備查對。

18、檢驗儀器（10萬元以上）必須有專人管理，維護；使用，保養必須有原始記錄；儀器要有明顯的狀態指示（使用、維修、停用）；科主任定期檢查。

19、熟練掌握查對制度。

20、熟練掌握不合格標本拒檢制度。

21、嚴格執行醫院規定的消毒隔離制度，污染的玻片、試管、器皿、吸管用消毒液浸泡后清洗，然后高溫干烤（180℃2小時）。

22、各實驗室人員知曉本崗位安全管理制度與流程。

23、實驗室每位工作人員必須明確消防器材的放置地點，熟練掌握使用方法、滅火常識，并會報火警。

24、發生差錯事故時，當事人應向科室領導作口頭或書面報告。及時尋找差錯原因，做好事故登記，科主任應作出處置意見。

25、工作人員發生意外事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應立即進行緊急醫學處置(根據事故情況采用相應的處理方法)。根據生物安全危害度和暴露程度，來選擇相應的處理方式并對職業暴露危害情況進行評估。

26、化學污染：在事件發生后的48小時內向有關部門匯報，并報告感染管理辦公室。

27、銳器刺傷：（1）被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應立即采用相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2）意外受傷后必須在24小時內報告有關部門，并報告感染管理辦公室。

28、各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后要浸于上述消毒液內1小時。

29、分析后質控：必須做到四對；對檢驗項目是否遺漏;對檢驗結果是否寫錯;對檢驗結果與診斷是否相符;對檢驗報告時間、簽字是否齊全。

30、急診臨檢項目30分鐘內發出報告，生化和免疫項目2小時之內發出報告。臨檢項目30分鐘之內發出報告，生化和免疫項目當天發出報告，細菌常規項目4天之內發出報告。

31、各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。

32、細菌室要求：實驗時手部污染，應立即用消毒液消毒5—10分鐘，再用肥皂洗手并沖洗干凈；如誤入口內，應立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3℅雙氧水漱口，根據實際情況服用有關藥物。

33、新的標注菌株復蘇后，傳代最多不超過3次，如超過3次將不再作為標準菌株使用。

34、熟練掌握各級人員職責。

35、熟練掌握各實驗室職業暴露后的處理。

36、熟練掌握危險化學品溢出與暴露的應急預案。【放射科、超聲科】

1、按月召開覆蓋全科80%人員的病例分析和讀片會

2、放射科、超聲科報告時限

3、科室如何進行重點病歷隨訪、反饋

4、出現緊急意外情況，科室不能獨立處理應呼叫急診科

5、熟練掌握本科危急值

6、放射安全事件應急預案

7、輻射損傷的處置流程和規范

8、心肺復蘇操作流程 【高壓氧】

1、緊急意外定義：當氧艙火災、氣源傷人、嚴重并發癥等情況之一或合并多項存在時。

2、進艙人員安全教育制度、氧濃度控制制度、醫用氧艙安全管理制度。

3、高壓氧治療適應癥、禁忌癥。

4、心肺復蘇操作流程。【介入科】

1、在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫師決定（其中至少1名為副主任醫師），并有記錄。

2、治療性介入須有術前討論。術后3天，每天有病情記錄。

3、神經血管介入診療醫師要求有3年以上臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

4、心血管疾病介入診療醫師要求有5年以上心血管疾病臨床診療工作經驗,具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

5、外周血管介入診療醫師有3年以上工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。開展三級以上外周血管介入診療手術的醫師還應當符合以下要求有5年以上工作經驗。

二級各介入診療科室主治醫師可主持。三級各介入診療科室副主任醫師可主持。四級各介入診療科室主任醫師可主持。

6、跨級申報者需符合：各科室副主任以上人員或任職資格超過5年的人員可提出跨級申請。

7、介入科實行聽班制，能提供24小時介入診療服務。

8、由手術者或者第一助手用易理解的方式向患者或近親屬進行知情同意告知。

9、知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

10、一次性介入診療器材不得重復使用。

11、熟練掌握本崗位技術操作規范。

12、介入診療醫師資質授權管理制度與流程。【病理科

1、快速病理需要5年以上工作經驗。

2、快速冰凍病理制片15分鐘內完成。

3、病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

4、病理診斷報告在5個工作日內發出≥95%。

5、申請單與病理標本應有雙標志和雙核對。

6、取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的2周。

7、剩余的病理標本按醫療廢物的規定處理，不可隨意丟棄。

8、內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片不少于6片。

9、常規切片的優良率應≥98%。

10、術中快速病理診斷準確率應≥95%。

11、每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。

12、更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

13、每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。

14、更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

15、熟練掌握本科危急值。院感部分

一、填空題：

1、手衛生為洗手、衛生手消毒 和外科手消毒 的總稱。醫務人員洗手時認真揉搓雙手至少 15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫。

2、醫院垃圾分為： 生活垃圾和和醫療廢物 兩大類。醫療廢物分為 感染性、化學性、病理性、藥物性、損傷性 五類。生活垃圾用 黑 色垃圾袋裝，醫療廢物用 黃 色專用醫療廢物袋裝，損傷性廢物置于 銳器盒 中，銳器盒使用前先蓋好蓋子，待銳器滿 3/4 時，貼上標簽，注明科室和時間，交給運送人員，送醫院醫療廢物暫存點。多重耐藥菌病人產生的生活垃圾按 醫療廢物 處理。

3、七步洗手法： 內、外、夾、弓、大、立、腕。手消毒劑開啟注明 開啟時間，有效期為 60 天。

4、無菌棉簽開啟不能超過 24 小時，安爾碘等小包裝開啟不能超過 1 周。

5、當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再 清潔 和 消毒。

6、多重耐藥菌主要是指對臨床使用的 三類 或 三類以上 抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。應在標準預防的基礎上，實施 接觸 隔離措施。

7、簡易呼吸器應 一人一用一消毒，消毒后在 6個月 內使用。

8、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組報告。在醫生工作站填報《感染病例報告表》，于24小時內通過院內網絡發送到院感科。同時在院感手冊上—醫院感染病例登記表上登記。院內感染病人出院時，主管醫生應通過院內網，登記醫院感染病例完整信息，上報院感科FTP。

9、本院《多重耐藥菌感染監測與防控規定》要求，臨床醫生懷疑患者有感染時，應盡量在使用抗菌藥物前采集標本，送細菌培養+藥敏。

10、本院“消毒滅菌與隔離管理規定”要求：“所有需要滅菌后使用的醫療器械、用品全部由供應室集中清洗、消毒、滅菌和供應。

二、問答題

1、什么是醫院感染？

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

2、發生醫院感染后，如何處理？

（1）發現醫院感染，主管醫生24小時內通過內網報告院感科。（2）科內登記本上登記

（3）根據感染傳播途徑采取控制隔離措施。（4）出院時通過內網登記感染信息。

3、什么是醫院感染暴發？

在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發定義？

在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

4、醫院感染暴發的處置與報告？

有感染病例聚集現象，立即報告兼職小組、院感科調查，確認啟動醫院感染暴發報告與處置預案。臨床科室在醫院感染暴發中的措施：

（1）加強感染源的管理：采取積極治療措施；及時隔離感染病人。（2）切斷傳播途徑：加強清潔消毒，包括環境、物品、手衛生。（3）保護易感人群：包括其他患者、醫護人員。（4）按照要求上報相關部門。

5、醫療廢物分為幾類？應怎樣處理？

（1）分五類：感染性、損傷性、病理性、化學性、藥物性。（2）感染性廢物放到黃色塑料袋內，損傷性廢物放到銳器盒內。病理科、手術室等產生的病理性廢物單獨放黃色塑料袋內，生活垃圾放黑色塑料袋內。

（3）廢物達到容器的3/4時，密封，貼標簽，由專人收集送到醫療廢物暫存站。

6、什么是標準預防？

認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和粘膜均可能含有傳染性因子，接觸上述物質必須采取防護措施。

7、什么是手衛生？

醫務人員洗手，衛生手消毒和外科手消毒總稱手衛生。

8、洗手與衛生手消毒應遵循的原則？

（1）當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時，應用洗手液和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見的污染時，使用速干手消毒劑消毒雙手。

質管辦：醫療安全（不良）事件的培訓考核試卷

一、填空：

1、醫療安全（不良）事件分級（I級警告事件）、（II級不良后果事件）、（III級未造成后果事件）和（IV隱患事件）。

2、（質量管理辦公室）為我院醫療安全（不良）事件的歸口管理部門，對全院上報的醫療安全（不良）事件進行備案、統計和分析。

3、評審細則中醫療安全（不良）事件上報是（核心）條款，C級條款要求每百張床位上報率（≥10件），B級條款要求（≥15件），A級要求（≥20件），醫護人員對上報制度知曉率為（100%）。

4、科室對發生的任何發生不良事件要及時總結，職能部門每（季度）進行總結，評價分析，質管辦每（季度）進行全院匯總分析。

5、上報方式：電話、網絡、書面等形式。

二、問答題：

1、醫療安全（不良）事件的定義？

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔，并可能引發醫療事故或糾紛，影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

2、發生醫療安全（不良）事件的報告時限？

（1）I級醫療安全（不良）事件、重大或特大醫療質量安全事件、放射安全（不良）事件即時報告質量管理辦公室及分管院長。

（2）其余醫療安全（不良）事件發生后24小時內報告質量管理辦公室。（3）夜間及節假日統一報告醫院總值班（（8527187）。

3、發生醫療安全（不良）事件報告處理流程？見內網或微信平臺。

政工科：

1、院訓：仁愛、嚴謹、求實、創新

2、醫院精神：團結拼搏、德醫雙馨

3、醫院服務宗旨：以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。

4、醫院愿景：爭做行業典范，創建一流醫院

5、發展目標

三年目標：計劃經過三年的努力，培養出一支業務精、技術硬的職工隊伍，形成3-5個具有相當實力和影響力的重點專科，培育有本院特色的醫院文化，積極推進新院建設工程，為新院整體搬遷奠定堅實基礎。

五年目標：完成新院整體搬遷，力爭5年內把醫院建設成規模適度、功能完善、環境優美、設施完備、管理規范、技術精湛、省內一流的“二級甲等”綜合性醫院，切實有效地推動醫院在新的起點上實現新跨越。

6、醫院功能任務

主要為本縣域居民提供基本醫療服務，包括推廣應用適宜技術；為基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導；開展危急重癥病人救治和部分重大、疑難疾病接診、救治和轉診等；承擔部分公共衛生服務，以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。

保衛科：

一、消防安全四個能力：

檢查消除火災隱患能力、撲救初起火災能力、組織疏散逃生能力、消防宣傳教育培訓能力。

二、“四懂”是指：

懂本崗位的火災危險性、懂預防火災的措施、懂撲救火災的方法、懂逃生的方法。

三、“四會”是指：會使用消防器材、會報火警、會撲救初起火災、會組織疏散逃生。

四、滅火器使用方法：使用前上下顛倒幾次，使筒內干粉松動。拔下保險銷，一只手握住噴嘴，另一只手用力壓下壓把，干粉便噴射出來。使用干粉滅火器滅火時，應保持2-3米的有效距離進行滅火。

五、正確撥打火警電話：

1、說清起火單位及其街、路、門牌號。

2、說清起火部位，著火物資和火勢大小，是否有人被圍困。

3、要講清報警人的姓名、所用電話的號碼，以便消防隊隨時查詢情況。

4、掛斷電話后。隨后到主要路口迎接消防車輛（人員）并帶路。

六、發生火災時如何逃生：在遇到火災后，不應使用電梯，因電梯可能應斷電而受阻，導致被困，最好的方式是選擇樓梯。在火災中，用布濕水后，捂住口鼻，弓著身體前行。如煙霧很大時，應采用匍匐前進的方式，盡量貼近于地面。對于洶涌而來的煙霧，務必緊閉門窗，并用毛巾、棉被等物品堵塞門縫，并向上潑水，頂住煙火進攻。